SD
néanmoins, comme il y a des adhérences des deux côtés, comme surtout le sommet du poumon gauche est un peu raviné,sans foyer tuberculeux appréciable, la recherche est prolongée et finit par aboutir à la découverte, à la partie moyenne de la face externe du lobe supérieur gauche, d’un petit noyau sous-pleural gros comme un grain de chènevis, noir et dur; je crois d’abord que c’est simplement un amas d’anthracose comme on en rencontre si souvent; mais sur la coupe le centre est blanc, crétacé (non pierreux). C’est donc un vieux tub. guéri.
Malgré des recherches prolongées, je ne découvre nulle part sur le cadavre d'autre trace de lésion tuberculeuse.
OBSERVATION 55 (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T. d'inhalation par foyers pulmonaires sous-pleuraux sans adénopathie similaire.
Bourdon (Charles), âgé de 59 ans, entré le 24 nov. 1895 salle Serres (Hôp. de la Pitié) pour une hémiplégie, meurt le 18 sept. 1896.
Autopsie. — Vieux foyer d’hémorragie cérébrale. Congestion intense des poumons.
Dans ce parenchyme congestionné, je trouve 3 petits tub. : l’un, à la partie moyenne du lobe supérieur g., est situé à peu de distance de la plèvre ; c’est un nodule gros comme un grain de millet, crétacé, et entouré d’une coque fibreuse d’où le grain crétacé s’énuclée facilement; le deuxième, à la partie moyenne du lobe inf. droit, consiste en une petite masse blanche, dure, faisant à la surface de la plèvre une petite tache blanche de la dimension d’une lentille, bien ronde, nettement circonscrite; apparaissant enfin, sur une coupe perpendiculaire à la plèvre, comme un nodule hémisphérique. Cette masse blanche est entourée d’un cercle anthracosique. A l’examen histologique, dans une coque fibreuse épaissie, à faisceaux concentriques, très pauvre en noyaux, est un petit bloc caséeux renfermant des débris crétacés qui n’avaient pas été sentis en coupant le noyau au bistouri. Un troisième tub., à la partie moyenne du lobe sup. droit, est représenté par un noyau gros comme un grain de chènevis, aussi dur que le précédent, mais noir en totalité à la surface et sur la coupe; il renferme de petits grains crétacés. Au sommet droit, adhérence pleurale assez forte sans lésion pulmonaire.
Les ganglions interbronchiques et médiastinaux ne présentent pas d’altération apparente.
Nulle part ailleurs dans les organés trace de T.
Cette obs. est un exemple de T. d’inhalation constituée par trois nodules tub. du poumon sans adénopathie similaire, Elle montre de plus que des tub. pulmonaires peuvent être arrivés au même stade évolutif sans revêtir un aspect identique.
OBSERVATION 56 (personnelle).
Tubercules d'inhalation multiples sans réaction ganglionnaire chez un homme de quarante-quatre ans.
Cherbardon (Marcelin), âgé de 44 ans, mort d’occlusion intestinale par torsion du mésentère.
A l’autopsie, tub. crétacés sous-pleuraux dans les deux lobes inf. Pas de T. ailleurs.
Lobe inf. g. Grain crétacé isolé, gros comme un grain de chènevis, entouré d’une petite coque anthracosique, situé dans la languette costo-diaphragmatique, sous-pleural des deux côtés, surtout sur la face inf. où la plèvre est ravinée et blanchâtre, tandis qu’on ne voit rien sur la face externe.
Près du hile, deuxième noyau crétacé sous-pleural, plus petit que le précédent.
Lobe. inf. droit. Deux petits points sous-pleuraux, crétacés, minuscules, entourés d’anthracose, situés à distance l’un de l’autre.
Sommet gauche. Assez nombreuses petites plaques blanchâtres entourées de zones anthracosiques.
Ganglions. Les ganglions du médiastin sont tout petits : aucun n’est crétacé ; les ganglions du hile droit et du hile gauche sont normaux, de même que les ganglions interbr.
OBSERVATION 57 (personnelle).
Service de M. A. Rogin.
Tub. pulmonaires et hépatique latents chez une femme morte de cancer généralisé. — Difficultés de l'interprétation étiologique de ces lésions.
Thérèse Deleplace, âgée de 49 ans,meurt le 23 mars 1896 d’obstruction intestinale par péritonite cancéreuse.
Autopsie. — Cancer du corps de l'utérus (épithélioma cylindrique infiltré) propagé aux ovaires et aux ganglions inguinaux et iliaques, avec métastases hépatiques, mésentériques, péritonéales et péricardo-pleurales.
En examinant attentivement les poumons de cette femme j'y ai trouvé une T. ancienne partiellement guérie disposée de la manière suivante :
4° Dans le lobe inf. droit, au niveau de la languette pulmonaire antérieure, petit nodule sous-pleural très dur, qui, étant comprimé, laisse sortir une cupule pierreuse de 2 mm. de diamètre. Non loin de ce tubercule guéri, il y en a un second,plus volumineux, très dur, difficilement séparable des parties voisines, impossible à énucléer, et transformé en totalité en une masse anthracoso-crétacée.
20 Le sommet gauche présente une cicatrice froncée, formée au microscope d’une bande anthracoso-scléreuse sans éléments embryonnaires, ni zones caséifiées. Pas d’autre lésion des sommets.
3° Le lobe sup. g. montre à quelques cent. du sommet, au niveau du bord post.,un petit noyau dur gros comme un grain de chènevis,absolument noir, formé sur les coupes d’une masse centrale blanche, dure et sèche entourée d’une zone anthracosique épaisse d'environ un demi-millimètre. A l'examen histologique, c’est un bloc caséeux, au centre duquel on voit distinctement les contours de 2 ou 3 bronchiales totalement caséifiées ; ce bloc est bien enkysté par une coque fibreuse très pauvre en noyaux, en dedans ef en dehors de laquelle l’anthracose dessine une couronne noire.
4° À la partie inf. du bord post. du poumon g., on trouve un deuxième noyau dur, également sous-pleural, bien limité : il est plus volumineux
que le précédent (grosseur d’un pois), et présente sur les coupes macroscopiques et microscopiques un aspect identique.
Ganglions du médiastin. Aucun d’eux ne renferme de tub. : ils sont anthracosiques et ont leur volume normal.
Dans le reste de l'organisme, la T. n’est rencontrée qu’au niveau du foie ; celui-ci renferme de nombreux noyaux cancéreux avec leur structure caractéristique, il y a de plus de la sclérose biliaire avec cancer, ct, près de la veine cave, un noyau caséeux, non cancéreux, du volume d’un petit pois, consistant en la substance caséeuse enkystée par du tissu fibreux pauvre en éléments embryonnaires. L’infestin et le mésentère sont inexplorables en raison d’une péritonite cancéreuse qui agglutine les anses intestinales.
Réflexions. — Ainsi, d’une part, deux vieux tub. guéris par calcification à la base droite ; d'autre part, deux tub. moins anciens (caséeux) dans le poumon gauche et un tub. du même âge (caséeux) en plein parenchyme hépatique :l’absence de toute adénopathie similaire, la subordination non évidente de ces lésions les unes aux autres, rendent toute interprétation étiologique de l’ensemble des lésions douteuse et par trop hypothétique. On ne saurait affirmer que les B. sont arrivés dans tous ces foyers par la voie aérienne, puisque la forme habituelle de la T. d’inhalation n’est pas réalisée et que l’existence d’une péritonite cancéreuse n’a pas permis d’affirmer l'intégrité du mésentère quant à la T.
OBSERVATION 58 (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T. d'inhalation ancienne (exception à la loi de Parrot). — Poussée maigre de granulie pulmonaire, quériemomentanément. — Réveil ultérieur de la T. ; infection pulmonaire et méningée mortelle. — À aucun moment, le malade n'a été un « tuberculeux » au sens clinique du mot.
Boudet (Ernest), âgé de 45 ans, atteint depuis longtemps d’une hémiplégie g., meurt subitement après deux jours de délire accompagné de paralysie du côté sain, puis de coma.
A l’autopsie. — Méningite tuberculeuse de toute la surface convexe et inférieure du cerveau ; d’autre part, sur la coupe du noyau lenticulaire droit, cavité grosse comme une noix, remplie de liquide trouble.
En plus des méninges, les seuls organes touchés par la T. sont les poumons et les ganglions du médiastin.
Poumon droit. Le premier ganglion interbr. est changé en une masse complètement crétacée.
On trouve en outre: 4° au sommet, un amas de 8 à 9 petits tub. caséeux secs ; 2° dans le bord antérieur du lobe inf., 5 à 6 petits tub. caséeux secs groupés ensemble ; 3 dans le lobe sup., une poussée de T. récente.
Poumon gauche. Au sommet, groupe d’une dizaine de noyaux caséeux secs
dont quelques-uns sont au début de la crétification. Dans le reste du lobe, T. récente.
Les ganglions interbr. sont les uns mous, d’autres très durs ; quelques-uns sont parsemés de petits tub.
Médiastin. Les ganglions intertrachéo-br. sont augmentés de volume et atteints de T. récente ; les autres ganglions du médiastin sont normaux.
En somme, T. d’inhalation ancienne, consistant en un ganglion interbr. crétacé sans lésion pulmonaire correspondante.
Ultérieurement, il s’est fait une poussée aiguë discrète de granulie pulmonaire, ayant laissé comme résidus trois groupes de tub. caséeux-secs en voie de guérison; ces nodules tub. étaient encore virulents, car c’est évidemment de l’un d'eux qu'est partie l'infection de la dernière heure, pulmonaire et méningée, qui a tué le malade.
OBSERVATION 59 (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T1. d'inhalation guérie par calcification ; le foyer d’origine pulmonare n'existait pas ou n'a pas élé trouvé. — Tub. fibreux du poumon gauche résultant sans doute d'un reflux lymphatique à partir du foyer médiastinal précédent.
Colment (Joseph), âgé de 68 ans, meurt d’hémorragie cérébrale le 5 mai 1896. A l’autopsie, T. latente quérie, pulmonaire et médiastine, tout le reste de l'organisme, minutieusement examiné à ce point de vue, ne présentant pas trace de tub.
Poumon droit. Au sommet, cicatrices déprimées au niveau desquelles on trouve de toutes petites masses fibreuses ; léger emphysème. Les ganglions interbronchiques qui répandent aux lobes moyen et inf. sont crétacés; dans la zone pulmonaire correspondante, on ne sent absolument aucun noyau dur: mais il faut observer que ce lobe est fortement congestionné et * densifié, en sorte que sa palpation est très difficile.
Médiastin. Le groupe i.t. br. est formé par trois ganglions volumineux à centres crétacés gros comme un haricot (pour l’un d'eux}, comme un pois (pour les deux autres).
Les autres ganglions du médiastin ne sont pas crétacés: quelques-uns, tout petits, sont scléreux; voici le détail de ces lésions fibreuses:
Le groupe p. t. br. droit est formé de 6 à 7 petits ganglions extrêmement noirs ; l’un d’eux, dur à la palpation, renferme un petit bloc fibreux blanc (c’est histologiquement du tissu fibreux pur): les autres sont mous.
Le groupe latéro-trachéal g. renferme un petit ganglion scléreux.
Le groupe p. t. br. gauche est normal, mais le ganglion sus-bronchique g. voisin est complètement scléreux.
Poumon gauche. Sommet, mêmes lésions que le sommet droit. Près du sommet, tub. fibreux sous- pleural gros comme un pois.
A la face interne, font saillie, vers la partie moyenne, sur le trajet d’un même lymphatique épaissi aboutissant au hile, deux petits tub. fibreux.
Un 4° tub. fibreux se rencontre sous la plèvre du lobe inf,, à la partie pos-
téro-externe du lobe.
Le ganglion interbr. le plus élevé du poumon g. a subi la transformation fibreuse.
Réflexions. — L'origine de la T. ganglionnaire crétacée trouvée à l’autopsie de ce vieillard est certainement aérienne; la disposition des lésions, qui affectaient uniquement les ganglions interbr. des lobes. moyen et inférieur et les ganglions sous-bronchiques droits correspondants, est suffisamment caractéristique pour montrer que les B. sont arrivés par le lobe inférieur ou moyen : si la lésion pulmonaire originelle n’a pas été trouvée, cela tient peut-être à l’existence d’une densification du tissu pulmonaire, qui rendait les recherches fort pénibles.
L'étiologie des tub. fibreux du poumon g. est moins évidente ; la multiplicité de ces tub. répartis sur divers points du revêtement pleural, le faible retentissement ganglionnaire correspondant, l’existence d’une T. médiastine bien plus ancienne et volumineuse, rendent vraisemblable l'hypothèse d’uneinfection simultanément ganglionnaire et pleurale par des leucocytes bacillifères partis du premier foyer : nous savons en effet que les reflux de la T. du médiastin dans les ganglions voisins sont possibles, et la disposition de deux des tub. pulmonaires sur le trajet d’un lymphatique épaissi allant au hile, indique nettement leur origine lymphatique.
Quant aux petites masses fibreuses cicatricielles des deux sommets, elles résultent fort vraisemblablement d’un processus lymphangitique contemporain de la même poussée tuberculeuse.
OBSERVATION 60 (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T. d'inhalation ancienne quérie par calcification. — Interprétation difficile de la marche des lésions.
Alexandre Cail, âgé de 50 ans, meurt de brightisme.
A l’'autopsie, T. localisée au thorax, revêtant la forme représentée dans la figure ci-jointe.
Il faut observer qu’une broncho-pneumonie des bases rendait l’exploration complète des lobes inférieurs très difficile.
Si on considère ce cas isolément, on peut l’inferpréter de deux manières différentes : 1° T. médiastine irradiant aux poumons et refluant vers les ganglions interbronchiques; 2° T. débutant des deux côtés par les nodules pulmonaires les plus éloignés du hile, se dirigeant de là vers le pédicule
Kuss. D:
pulmonaire à la.fois par la voie sous-pleurale et par la voie lymphatique
Fig. 31 (Schéma). — Poumons de A. Carz (obs. 60).
juxta-bronchique. La connaissance de la marche habituelle de la T. d’inhalation doit faire accepter plutôt cette deuxième hypothèse.
Fig. 32 (Schéma). — Poumons de SIEFFERT (obs. 61)..
A. Petits nodulessous-pleuraux blancs, durs, non enkystés, non anthracosiqués. — Bet C. Tub. caséeux durs, enkystés dans une masse anthracosique. — D. Tub. guéris par transformation fibreuse avec plèvre ravinée à leur niveau. — E. Nodules souspleuraux anthracoso-crétacés. Les deux nodules E du lobe sup. droit se commandaient l’un l'autre, étant sur le trajet d’un même lymphatique épaissi. — F. Ganglions durs, noirs sans blocs fibreux, ni transformation caséeuse ou crétacée. — H. Ganglions petits et mous. , lé col
OBSERVATION 61 (personnelle).
Service de M. A. RoBin.
T. d'inhalation dont les étapes successives sont impossibles à interpréter avec certitude.
Sieffert (Marguerite), meurt de cancer stomacal Le 20 octobre 1896.
Autopsie. — Les recherches les plus miautieuses ne font pas trouver d'autre T. que celle qui s’est développée dans les organes thoraciques : cette T. affecte une disposition assez compliquée figurée exactement dans le schéma ci-joint.
Interprétation. — Qu'il s’agisse d’une T. d’inhalation, cela ne saurait être contesté ; nulle part ailleurs dans l'organisme il n’existait de T. et d’ailleurs la crétification des deux ganglions interbr. du lobe sup. g. est la signature de la pénétration des B. par les voies respiratoires. Mais comment se sont formés les divers tub.? Trois hypothèses, entre autres, sont possibles : 4° Noyaux d'inhalation multiples représentés par les 4tub. E, le noyau sup. g. ayant eu seul un retentissement ganglionnaire; poussées ultérieures aboutissant à la formation, d’abord des tub. D, puis des tub. A, B, C. 2° La T. d’inhalation primitive était bornée au tub. E du lobe sup. g. et aux ganglions interbr. crétacés correspondants, les 3 noyaux E du poumon droit résultant d’une localisation secondaire réalisée presque aussitôt? 3° Localisation primitive de la’ T. dans les ganglions interbr., d’où elle irradie dans les poumons par poussées successives ?
