CHAPITRE X

T. DES GANGLIONS, DES OS, DES ARTICULATIONS, ET DES ORGANES NE POUVANT RECEVOIR LES BACILLES DE L'EXTÉRIEUR.

Sommaire. — Difficultés soulevées par le mystère étiologique de ces formes de T.; on les rapporte volontiers à une infection intra-utérine. — T. primitive du système lymphatique. — T. localisées des organes situés à distance des portes d’entrée du B. Hypothèse des contagionnistes, difficile à admettre. Hypothèse de Koch.

Origine aérienne de la majorité des T. chirurgicales ; elles sont consécutives à une lésion médiastino-pulmonaire, ce qui, du reste, n’est en aucune manière la réédition de la loi de Louis. Les T. chirurgicales n’en restent pas moins, dans un certain nombre de cas, des T. locales.

Les partisans de l’hérédité sont unanimes à regarder comme un argument décisif en faveur de l'apport congénital du germe, les T. osseuses, ganglionnaires et, d’une manière générale, les T. de tous les organes qui ne peuvent recevoir directement les B. de l'extérieur ; ils font observer, fort justement d’ailleurs, que le siège de ces tub. est trop éloigné des voies d'introduction habituelles du virus, pour être aisément explicables par une contagion exogène. Or, ajoutent-ils, ces organes sont Justement ceux dans lesquels les bacilles ont le plus de tendance à se localiser lors des infections fœtales ; il y a donc lieu d’en rapporter l’origine première à la vie intra-utérine.

Pour discuter cette opinion, il nous faut successivement étudier l'étiologie de la T. étendue du système lymphatique, et d’autre part, celle des tub. localisés dans les organes que la contagion ne saurait atteindre.

En 1892, Pasca et Lesace (827) ont tenté de décrire à part comme une maladie spéciale la T. du système lymphatique. Dans cette affection, point de lésions d'organes; tous les viscères sont in-

demnes ; on n’y trouve absolument rien malgré les plus minutieuses recherches; il y a eu une porte d'entrée, mais on n’en découvre aucune trace. Ce type de T. lymphatique ne doit pas être confondu, d’après Lesage et Pascal, avec l’adénopathie similaire; /s'agit de quelque chose de tout à fait différent ;lebacille, une fois pénétré dans le système ganglionnaire, a proliféré, s’est

étendu et a envahi peu à peu tout ou partie des voies lympha-

tiques, à tel point que tous les ganglions atteints présentent un volume à peu près égal entre eux et sont également pris. Il est probable que la T. lymphatique généralisée peut survenir aussi à la suite de la généralisation de l’adénopathie similaire, toutefois ul n'en existe aucune observation.

Telle est la description donnée par Pascal de la polyadénite

primitive ; voyons maintenant sur quoi il s'appuie pour créer cette nouvelle entité morbide :

Sa thèse est basée sur 8 obs. Trois d’entre elles, empruntées à Queyrat et à Northrup, sont tout simplement des cas d'adénopathie caséeuse médiastine sans lésion pulmonaire apparente : je ne vois pas très bien pourquoi Pascal a choisi ces 3 obs. entre toutes celles de ce genre si nombreuses que renferme la littérature médicale; elles ne contiennent aucun détail qui doive les faire ranger à part et rentrent par suite dans la catégorie des faits signalés plus haut.

Une remarque semblable s'impose pour l'observation III, qui peut être résumée de la manière suivante : — Enfant de sept mois ; ganglions tuberculeux dans le médiastin et le mésentère (le degré de cette T. n’est même pas spécifié!). Méningite tuberculeuse. Pas de T. hépatique ni splénique (comme il n’y a pas eu d'examen histologique, cette affirmation est fort sujette à caution). Plusieurs petits ganglions des aines, des aisselles, du cou présentent des points grisâtres à la coupe et renferment des bacilles. — Que des organes divers, des ganglions entre autres, commencent à se tuberculiser au cours d’une granulie plus ou moins étendue attestée par une méningite tubérculeuse, cela ne peut surprendre personne.

Une 5° obs. a trait à une 7°. probablement congénitale (adénite inguinale tuberculeuse isolée chez un tout jeune enfant).

Une autre obs. est un cas net de T°. d'ingeslion (ganglion mésentérique caséeux sans lésion intestinale apparente). Ces faits sont connus et classés depuis fort longtemps.

Restent deux observations, dans lesquelles, chez des enfants de cinq

à six mois, Pascal a trouvé de la T. commencçante (modifications microscopiques minimes, bacilles, inoculations positives) dans une série de groupes ganglionnaires (médiastin, mésentère, aines, aisselle): il considère qu'il s’est agi de T. localisée primitivement à la plus grande partie du système lymphatique, sous prétexte qu'il n’y avait de T, dans aucun autre organe, qu'en particulier les poumons étaient sains de même que l'intestin. Cette conclusion ne peut être adoptée ; d’abord pour affirmer la localisation lymphatique, il eût fallu inoculer des fragments des divers organes et non pas.se borner à le faire pour des ganglions à peine lésés à l’œil nu; en second lieu quand les ganglions médiastinaux ont des lésions tuberculeuses minimes, non encore caséeuses, 1l est à peu près impossible de retrouver dans le poumon la lésion parenchymateuse concomitante qui à ce stade d’évolution sera confondue nécessairement, si de longues recherches histologiques n'ont pas lieu, avec des lésions banales.

En résumé, la thèse de Pascal renferme un cas de T. sans doute congénitale, un cas de T. d’ingestion, 4 cas d’adénopathie médiastine banale avec exception à la loi de Parrot, et 2 observations incomplètement étudiées. Cela estinsuffisant pour entraîner une conviction. |

Si la T. primitive du système lymphatique, maladie spéciale existant à côtéet en dehors de l'adénopathie similaire, semble devoir être repoussée, est-ce à dire que le système lymphatique ne soit pas un des appareils frappés de préférence par laT., un de ceux où, chez l’enfant, elle se localise le plus volontiers sinon uniquement, et où elle atteigne les proportions les plus considérables? Évidemment non. Il n’a jamais été dans la pensée des partisans de l'adénopathie similaire de nier l'importance énorme de la T. ganglionnaire; bien au contraire, leurs recherches établissent avec une précision très grande le rôle considérable joué par les ganglions, puisqu'elles aboutissent à la démonstration de ce fait: lésion viscérale minime, négligeable au point de vue symptomatique, importante seulement au point de vue du mécanisme de l'infection lymphatique; lésion ganglionnaire similaire quant à son aspect, contemporaine ou postérieure quant à son âge, mais hors de proportion quant à son étendue et son intensité avec la lésion de l'organe correspondant. A dire vrai, il semble n’y avoir ici qu'une simple discussion de mots ; tout le monde admet

la prédilection énorme que la T. manifeste chez l'enfant pour le système lymphatique, tout le monde admet que c’est là surtout qu'il faut chercher les T. latentes si communes à cet âge; mais tandis que les uns pensent et démontrent que la B., pénétrent dans les ganglions, a imprimé la trace de son passage au niveau ou au voisinage de la porte d'entrée, les autres prétendent que cette lésion initiale manque d'ordinaire.

Or, sans revenir à nouveau sur des points qui ont été longuement examinés, il nous semble établi que, dans tous les cas où le B. est apporté par la contagion exogène, on peut, par une étude minutieuse des lésions, remonter à l’origine du mal et retrouver la porte d'entrée; si le B. a pénétré par la peau, le chancre d'inoculation est là pour en témoigner; s’il est venu par la voie respiratoire, le nodule d'inhalation avec sa pléiade ganglionnaire affirme ce mode de pénétration : s’il est arrivé par l'intestin, une adénopathie mésentérique à disposition rayonnée, quelquefois aussi une lésion de la muqueuse, vient l’attester; s’il a envahi l’économie au niveau du nez, de la bouche, du pharynx, on trouve. tout au moins, une lésion ganglionnaire de la partie supérieure du cou. L'adénopathie initiale reste localisée, ou s'étend au loin, gagnant une grande partie du système lymphatique; mais au point de vue étiologique, ces cas, différents cliniquement, se rangent dans la même catégorie ; pour tous, l'explication du mode de contagion est facile à donner et très plausible.

Pour les autres groupes ganglionnaires, pour les os, pour les articulations, pour les viscères de l'abdomen, pour le cerveau, l'explication contagionniste banale n’est plus aussi claire. On se contente, la plupart du temps, d’une hypothèse fantaisiste; on admet que le B. est entré n'importe où et qu'il est venu se localiser au point malade, sans avoir laissé sur son passage nulle trace visible.

Cette manière de voir soulève les plus grandes difficultés et paraît tellement contraire à la connaissance précise de la marché de la T. dans l'organisme, que l'hypothèse d'une hérédité bacillaire semble plus logique. | avé

Mais, entre ces deux théories, aussi peu satisfaisantes TS

Re

que l’autre, prend place une troisième hypothèse, toute simple, toute naturelle; c’est l'existence, antérieurement à la T. qu'il s’agit d'expliquer, d'un foyer latent, qui serait la première localisation dans l’organisme des B. venus du monde extérieur; ce foyer latent revêtirait une des formes que l'étude de la contagion nous à fait connaître. Il faut remonter jusqu’à Kocn (4 bis) pour trouver la première indication de cette hypothèse : « De même, dit-il, que dans la T. miliaire aiguë, on trouve presque toujours un foyer caséeux générateur de la poussée nouvelle, de même dans tous les cas de T. localisée d’un organe interne, d’un os ou d'une articulation, on doit sans doute pouvoir découvrir à l’autopsie quelque tub. ganglionnaire ancien d’où est partie l’infection du sang. »

Kossez (207) adopte l'opinion de Koch. « Je suis convaincu que chez les enfants atteints de T. articulaire ou osseuse, on pourrait facilement trouver à l'autopsie des foyers tuberculeux dans les ganglions qui dépendent des tractus pulmonaire et digestif. »

Norrarup (285) considère que les tuberculoses chirurgicales sont précédées habituellement d’une T. médiastine latente, et il cite 2 autopsies confirmant cette manière de voir.

Neumanx (287) n’a eu occasion de voir que 4 cas de T. articulaire ou osseuse : dans tous ces’ cas, il existait une T. ganglionnaire médiasline plus ancienne.

M. Lecroux (11) admettait que la T. osseuse ou viscérale est précédée d'une T. ganglionnaire.

Mais quelle que soit la vraisemblance de cette hypothèse, il ne semble pas qu’elle ait eu beaucoup de succès, mème parmi les contagionnistes, et on continue à parler d’une pénétration bacillaire par les érosions de la peau ou par les muqueuses, sans lésion locale à l’origine.

Je n’ai pas rencontré un nombre suffisant de T. osseuses pour apporter ici une démonstration complète de l'hypothèse de’ Koch, et je reconnais que des recherches multiples sont nécessaires pour résoudre définitivement la question; néanmoins, je ferai observer que dans les 8 autopsies de T. osseuses que j'ai

rassemblées (7 cas personnels et 1 observation que je dois à l’obligeance de mon collègue et ami H. Meunier), l'existence d'une T. d'inhalation antérieure s’est vérifiée d’une manière constante; on ne saurait prétendre que la marche des lésions se soit faite en sens inverse et que les organes thoraciques aient reçu le B. du foyer tuberculeux périphérique; dans tous les cas, l’âge respectif des lésions et leur disposition sont tels que l’origine aérienne de la T. est absolument certaine.

A l'appui de cette manière de voir, j'invoquerai encore une remarque fort intéressante, qui a été faite bien souvent par mon cher maître M. Kirmisson : c'est la fréquence avec laquelle il a relevé dans les antécédents des malades atteints de coxalgie ou de mal de Pott une pleurésie précédant de un, deux ans ou davantage l'apparition de la T. locale. J’ai entendu maintes fois M. Kirmisson insister sur ce point dans son enseignement clinique. Une observation semblable a été faite par M. Gaxcocpue (304).

Nous avons donc des raisons très valables de concevoir de la manière suivante, l’éliologie de ces T. osseuses, viscérales, ganglionnaires, cérébrales... que la contagion directe est incapable d'expliquer :

Les B. pénètrent dans l'organisme, comme c’est la règle, par les voies respiratoires : ils créent tout d’abord une T. d’inhalation quirevêt la forme anatomique dont il est parlé au chapitre VIIT; cette première localisation de la T. dans l'organisme peut du reste se borner à très peu de chose, à un petit nodule pulmonaire avec une adénopathie minime, lésions parfaitement curables, et dont l’exiguité est telle que même à l’autopsie on les méconnaît facilement quand on ne sait pas où et comment on doit les rechercher. Mais ce foyer primaire, si insignifiant soit-il, est néanmoins capable d'envoyer dans le sang des leucocytes bacillifères : dans une intéressante expérience, Dor et Courmonr ont réalisé des arthrites tuberculeuses, en injectant dans les veines d’un lapin des cultures à vitalité minime de T. aviaire ; le même mécanisme est en cause dans la production des T. locales; elles se forment par suite d'infection hématogène ayant pour point de départ une /ésion thoracique. Les T. chirurgicales ne sont, pour

ainsi dire, jamais des T. primitives, mais représentent une affection consécutive à une T. médiastino-pulmonaire, ou plus rarement à une T. mésentérique. Si les auteurs classiques ne font pas mention de cette théorie, c’est que, dans les autopsies, on néglige à peu près toujours la recherche des tub. d'inhalation.

Nous n'avons en aucune manière l'intention de reprendre, en l’appropriant aux besoins de notre cause, la célèbre loi de Louis, dont tout démontre l'inexactitude: Louis parlait de T. pulmonaire banale; nous avons en vue, au contraire, une forme spéciale de T. thoracique, bien différente de l’autre, non seulement au point de vue anatomique, mais encore et surtout au point de vue de l'évolution et du pronostic ; aussi la notion des T. chirurgicales, maladies locales, reste-t-elle tout entière : il peut se faire que le foyer pulmonaire ou ganglionnaire, qui est le point de départ de la T. chirurgicale, soit constitué par une forme caséeuse grave, impossible à diagnostiquer, et pourtant immédiatement sérieuse pour le malade; c’est dans ces cas, que l’on peut voir des opérations, qui s'adressent à une T. périphérique en apparence primitive, être suivies de vrais désastres, par suite d’un coup de fouet donné à la T. latente par le traumatisme chirurgical. Mais il arrive aussi que la T. d'inhalation soitinsignifiante. et même, qu'après avoir envoyé dans la circulation les B. qui ont colonisé dans les os, elle guérisse complètement: dans ce cas la T. chirurgicale sera devenue une T. locale dans le vrai sens du mot. Il est malheureusement impossible de savoir, cliniquement, quel est, chez un enfant atteint de T. externe, l’état exact des lésions thoraciques.

Voici, pour appuyer cette manière de voir, l'exposé de toutes les T. chirurgicales que nous avons autopsiées :

OBSERVATION 74 (personnelle).

Service de M. HuTiINEL.

Spinas ventosas multiples. — La pénétration de la T. dans l'organisme

s'est faite par les poumons; en effet, il y avait sous la plèvre du poumon droit, dans la scissure interlobaire, un petit tub. crétacé; à ce foyer primi-

tif correspondaient, dans le hile droit, deux ganglions caséeux. — Dans les derniers temps de la vie, généralisation de la T.

Hassenfratz (Juliette), née le 20 août 1894, est amenée à l’hôpital le 23 juillet 1895, dans un état général très grave, et meurt le surlendemain.

Autopsie. — Auhile du poumon droit, est un vieux ganglion caséeux, gros comme une noisette, et à côté de lui un autre ganglion caséeuxæ, plus petit.

Sous la plèvre du poumon droit, dans la scissure interlobaire, petite masse tuberculeuse du volume d’un grain de millet, crétacée.

Le poumon g. ne renferme pas de tub.

L'intestin paraît sain, mais le mésentère contient un ganglion à centre caséeux peu étendu.

Rate. Tub.et périsplénite.

Foie. Tub. disséminés dans tout l’organe.

Cerveau, reins. Pas de T.

Spinas ventosas multiples.

OBSERVATION 75 (personnelle).

Service de M. KiRMISs0N.

T. d'inhalation latente, très ancienne, caséo-crétacée — Tumeur blanche du genou — Tub. plus récent isolé de la rate.

Tellier (Louis), âgé de 4 ans, fils d’une phtisique, est atteint depuis deux ans d’une tumeur blanche du genou (à un moment il a été mis dans un plâtre pendant quatre mois). Il meurt le 27 avril 1897.

Autopsie. — Genou droit. Ankylose serrée : cicatrices violacées, déprimées, au niveau du creux poplité, répondant à deux fistules guéries. — Abcès froid sous-périosté à la partie inférieure du fémur. L’articulation n’a pu être ouverte (enfant en dépôt). La partie supérieure du fémur et la hanche sont saines.

Plèvre gauche. Adhérences assez solides : en arrière, à la partie moyenne, près de la colonne, il y a sous la plèvre pariétale une masse dure, longue de 4 centimètre, épaisse de 2 à 3 millimètres, caséo-crétacée.

Poumon droit. Sain, de même que les ganglions interbr. correspondants.

Poumon gauche. 1° Deux petits grains crétacés sous-pleuraux près du hile; 2° foyer caséo-crétacé bien enkysté, gros comme un pois, logé dans la languette pulmonaire ant. du lobe supérieur, à égale distance des deux surfaces pleurales ; 3° ganglions interbr. sains.

Médiastin. Le ganglion p. t. br. droit est fibro-crétacé ; il est formé d’une gangue fibreuse bourrée de matière caséo-crétacée. Au-dessus de lui est un petit ganglion crétacé.

Au-devant de la bifurcation de la trachée, petit ganglion crétacé très adhérent. |

L’aorte ascendante est entourée d’une gangue compacte, épaisse, fibroadipeuse, au milieu de laquelle sont deux petits ganglions crétacés.

Rate. 45 gr. Grosse. Petit tub. sous-capsulaire.

Foie. 770 gr. Pas de T. apparente.

Intestin. Mésentére. Reins. Ganglions inguinaux. Pas de T.

RÉFLEXIONS. — La T. a envahi l'organisme par les voies aériennes, constituant à l’origine un nodule pulmonaire primitif d’où les B. ont irradié par la voie lymphatique, les uns pour infecter les ganglions du médiastin, les autres pour déterminer plusieurs localisations pleurales du même âge (nodule de la plèvre pariétale, grains crétacés sous-

Fig. 33. — (Échelle 1/2.) Poumons de TeLLter (obs. 15).

T. d'inhalation expliquant une tumeur blanche du genou.

A. Foyer primitif caséo-crétacé, bien enkysté, logé dans la languette pulmonaire antérieure, en plein parenchyme, à égale distance des deux revêtements pleuraux. — B. Petit grain crétacé punctiforme sous-pleural. — C. Ganglions crétacés. — D. Gros ganglion fibro-caséo-crétacé.

pleuraux voisins du hile). Étant donnée l'existence de ces tub. souspleuraux et l'intégrité des ganglions interbronchiques, il est probable que les B. partis du foyer primitif du lobe supérieur ont suivi, pour arriver au médiastin, non pas les voies lymphatiques adjacentes aux bronches, mais les voies lymphatiques sous-pleurales.

Ultérieurement, s’est faite une colonisation bacillaire dans l’articulation du genou.

Plus récemment encore, quelques B. étaient venus créer dans la rate un petit foyer tuberculeux.

Ainsi l’étiologie dé la T. articulaire de ce malade est nettement éclairée par l'existence de.très vieilles lésions médiastinales et pul- monaires.

OBSERVATION 76 (personnelle).

Service de M. KiIRMISSON.

Petit tubercule pulmonaire isolé, fibro-caséo-calcifié. — Adénopathie similaire médiastine constituée par de volumineuses poches caséeuses avec points crélacés. — Coxo-tuberculose; caséification des ganglions voisins ; abcès ossifluents volumineux. — Foie amyloïde. — Mort par cachexie.

Besmard (Berthe), âgée de 11 ans et 7 mois, atteinte de coxalgie avec abcès iliaque et pelvien, meurt de cachexie le 14 octobre 1895.

Coxalgie. Volumineux abcès de la fosse iliaque qui se prolonge jusqu’au fond du petit bassin en décollant le péritoine ; il existe aussi du pus à la partie supérieure de la cuisse dans la région des adducteurs.

L'os iliaque est dénudé et nécrosé dans une très grande étendue ; l’éminenceilio-pectinée, la branche ischio-pubienne sont formées de tissus osseux mollasses, où le couteau pénètre facilement : nulle part de foyer tuberculeux circonscrit.

Altérations très étendues dans la cavité cotyloïde; elle est remplie d’esquilles adhérentes qui appartiennent à la tête du fémur soudée avec la cavité.

A l'extrémité supérieure du fémur, dénudation osseuse qui se poursuit sur une étendue de #4 à 5 centimètres. Le canal médullaire de cet os étant sectionné sur toute sa longueur, on n’y aperçoit nulle part de point suppuré ou de foyer tuberculeux; !a moelle est seulement rouge lie de vin. Le périoste se laisse décoller avec la plus grande facilité.

Les ganglions inguinaux et iliaques sont caséeux mous, sans trace de calcification.

Poumons. Les deux poumons sont absolument sains en apparence, il y a seulement au sommet gauche un léger emphysème.

Dans le lobe inférieur droit, sous la plèvre, en arrière, existe un noyau tuberculeux isolé, visible et tangible, du volume d’un pois, blanc, dur, qui sur les coupes macroscopiques se montre formé d’une enveloppe fibreuse grisâtre autour d’une masse blanche centrale grosse comme une tête d’épingle; cette masse est sèche, plâtreuse; en apparence elle ne renferme pas de grains crétacés. Mais l’examen histologique a prouvé que sa portion centrale était calcifiée.

Médiastin. Immédiatement au-dessous de la branche droite est un ganglion volumineux, transformé en une poche remplie de matière caséeuse dure, épaisse; dans ce caséum se rencontrent de très petits grains crétacés.

Dans l’angle p.t. br. droit, entre la trachée en arrière, la veine cave en avant, la crosse aortique à gauche, il y a une grosse masse caséeuse, très adhérente à la trachée, très dure, formée de plusieurs ganglions caséeux renfermant de petits points crétacés.

Les autres ganglions du médiastin ne sont pas tuberculeux, ceux du bord postérieur du hile droit sont petits et anthracosiques; ceux du groupe p. t. br. gauche sont gros comme des pois, à demi noirâtres et à demi translucides; les sus-bronchiques g. forment une chaine de trais petits ganglions noirs, gros comme des lentilles : la sous-bronchique g. et li. t. br. sont formés d’une substance d’un gris translucide, infiltrée de dépôts noirâtres.

Foie. 860 gr. Dégénérescence amyloïde. Pas de T.

Rate. 85 gr. Non tuberculeuse.

Reins. Intestin. Mésentère, normaux.

Les ganglions du cou sont gros, mous et d’un blanc cireux; pas de T.à

l’examen histologique.

EN RÉSUMÉ, la T. s’est localisée chez cet enfant en deux endroits, dans la hanche et dans le thorax, la lésion articulaire étant plus récente que la lésion médiastino-pulmonaire.

Le foyer fibro-plâtreux à centre calcifié de la base droite est du même âge que les ganglions caséeux avec points crétacés du mé-

Fig. 34. — (Schéma.) T. d'inhalation chez une coxalgique (obs. 76).

Le foyer primitif est représenté par un tubercule isolé du volume d’un pois, bien enkysté, caséeux, sec, avec calcification centrale. Les ganglions médiastinaux correspondants sont caséeux; dans ce caséum dur, épais, se rencontrent de très petits grains crétacés. — Les ganglions qui environnent le foyer coxalgique sont caséeux, mous, sans trace de calcification.

diastin ; dans les deux cas il s’agit de vieux processus tuberculeux en voie de guérison; mais tandis quele noyau pulmonaire, bien enkysté dans une épaisse barrière fibreuse, et réduit à une petite masse sèche, pouvait pratiquement être considéré comme inoffensif pour l’organisme, les volumineuses poches caséeuses du médiastin, qui commençaient seulement à subir «ne calcification partielle, représentaient une menace permanente, et auraient pu à un moment donné devenir l’origine d’une généralisation tuberculeuse.

OBSERVATION 77 (personnelle).

Service de M. KIRmISSON.

hi Foyer tuberculeux ancien à la base du poumon droit (pierre) — Gan-

glions crélacés correspondant à ce foyer, dans le médiastin — Coxalgie — Mort par pyonéphrose non tuberculeuse.

Kieffer (Eugène), n° 125942, âgé de 9 ans 1/2, entré dans le service de chirurgie de l’hospice des Enfants- Assistés, pour une coxalgie droite qu’il avait Aauis au moins deux ans, meurt le 29 janvier 1897 après avoir présenté des phénomènes nerveux faisant penser soit à l’urémie, soit à une méningite

Fig. 35. — T. d’inhalation {obs. 71).

Pierre du poumon enkystée dans une coque fibreuse. — Ganglions plâtreux avec grains calcaires. ;

tuberculeuse. Le premier diagnostic est le plus vraisemblable, car cet enfant est atteint depuis quelque temps d’incontinence d’urine avec pyurie ; l’examen bactériologique des urines a montré qu’elles étaient infectées par des microbes variés, mais il n’y avait pas de bacilles de Koch.

Autopsie. — Voies urinaires. La vessie renferme un volumineux calcul urique sur lequel elle est contractée; elle contient une petite quantité d’urine trouble, sa musculature est hypertrophiée, mais sa muqueuse parait saine.

Les deuxuretères sont très dilatés etles reins forment deux poches aréolées pleines de pus, qui ont l’aspect habituel des pyonéphroses. Les ganglions voisins sont notablement hypertrophiés, rougeâtres et mous.

A l’examen histologique de la paroi des poches rénales et de deux ganglions, on voit qu'il s’agit non pas de T., mais d’une infection ascendante suppuratrice par des pyogènes divers (leur étude bactériologique complète n’a pas été faite). Testicules sains.

Coxalgie. La hanche malade est en ankylose fibreuse serrée; le fond de la cavité cotyloïde est usé presque totalement, de sorte que la tête fémorale n’est plus guère séparée de la cavité pelvienne que par le périoste. — Les lésions tuberculeuses les plus avancées sont bornées à un nôyau tuberculeux, du volume d’un gros pois, caséeux, mou, enkysté dans l’éminence ilio-pectinée qui est très hypertrophiée. Les ÉRIOE voisins n’ont RS des altérations minimes.