TI. — BASES THÉORIQUES DE L’HIBERNATION ARTIFICIELLE
Les conceptions qui ont amené H. LABORIT à préconiser l’hibernation artificielle ont été exposées dans de nombreux articles. Elles se trouvent rassemblées dans son ouvrage sur la « réaction organique à l’agression et choc ».
Nous ne ferons que les résumer brièvement.
Ce qui caractérise les êtres les plus évolués de l’échelle animale, et l’homme en particulier, c’est d’être pourvus d’un mécanisme qui, réagissant aux incitations du milieu extérieur, tende à conserver au milieu intérieur sa constance, lutte pour le maintient de l’homéostasie. |
Placés dans des conditions défavorables à la vie (température excessive, sécheresse), alors que les êtres inférieurs, aliénant leur liberté, réduiront leur train de vie pour sauvegarder leur existence (en s’enkystant, en hibernant.…), les êtres plus évolués, par la mise en jeu de mécanismes régulateurs qui leur
+ sont propres, assurent la constance de leur milieu intérieur, ce qui leur permet de ne rien changer à leur comportement habituel.
* Etudiant les réponses de l’organisme à l’agression, LABORIT -apporte la notion nouvelle de « réaction oscillante ».
Si l’agression est peu importante et l'organisme vigoureux, la réaction oscillante post-agressive s’amortit et la position d’équilibre est rapidement retrouvée. La réaction est alors dite harmonieuse. Si l’agression est trop violente, ou l’organisme épuisé, celui-ci tente malgré tout de réagir. Non seulement
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cette réaction n’atteint pas son but qui est le maintien de l’héméostasie, mais encore elle précipite la faillite de l’organisme.
Lorsqu'un organisme doit subir une agression dépassant ses possibilités réactionnelles, deux attitudes préventives sont théoriquement possibles : l’entraînement ou, à l'inverse, l'adaptation. L'adaptation, c’est l’hibernation artificielle ;
elle cherche à amortir les régulations homéostasiques.
Le point de départ de ces régulations étant avant tout neurovégétatif, c'est un blocage du système autonome aussi étendu que possible ‘que LABoriT et HUGUENARD ont cherché à obtenir par une action lytique sur tous les médiateurs chimiques connus, réalisant une inhibition multifocale de ce système.
La déconnexion devra porter davantage sur le système
adrénergique, système de défense homéostasique par excellence, système de « luxe », apparu le dernier dans l’évolution des espèces, le dernier constitué chez l'embryon.
IT. — PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES DES PRODUITS UTILISÉS DANS LA TECHNIQUE ACTUELLE DE L’HIBERNATION ARTIFICIELLE.
L’hibernation artificielle est avant tout une méthode pharmacodynamique.
Multiplier les drogues dont l’action est synergique, c’est poursuivre le double but d'obtenir un blocage neuro-végétatif plus parfait parce que multifocal et de réduire la toxicité, les doses de chaque substance employée se trouvant nettement diminuées.
Il n’est pas dans notre intention de faire une étude complète des produits utilisés ou utilisables dans l’hibernation.
Laissant de côté la procaïne et l’amide procaïnique, le sulfate de magnésie, le sulfate de spartéïne, l’hydergine.…, nous n’étudierons que les dérivés de la phénothiazine et le dolosal. Ce sont incontestablement, à l'heure actuelle, les principaux éléments du « cocktail lytique ».
Les dérivés de la phénothiazine ont en commun un certain nombre de propriétés que chacun d’eux possède à des degrés divers. Leur effet périphérique est certain, mais leur action centrale semble plus importante encore. Tous, mais inégalement, accroissent la réceptivité de l’organisme vis-à-vis des agents neuro-dépresseurs. :
Nous allons rapidement passer en revue les principales
propriétés de produit que la technique actuelle de l’hibernation artificielle utilise.
. Prométhazine 3277 R.P. (Phénergan).
Avant tout, antihistaminique. Du point de vue central, c’est un hypnogène assez puissant. Il est également myorésolutif, analgésique et hypothermisant. [Il abaisse le métabolisme basal.
Enfin, un de ses effets les plus importants serait de diminuer la perméabilité capillaire.
Notons, comme inconvénient, l’histaminémie secondaire qui peut être à l’origine d’une bronchorrhée, d’une poussée urticarienne ou d’une montée tensionnelle.
Posologie pour 24 heures : 0 gr. 05 - 0 gr. 15.
Diethiazine. 2.987 R.P. (Diparcol).
C’est un vagolytique puissant, sympatholytique mineur. Il diminue faiblement la susceptibilité de l’organisme vis-à-vis de l’adrénaline et de l’acétylcholine. Il tarie les sécrétions.
Faiblement antjhistaminique.
Du point de vue central, il est myorésolutif et anticonvulsivant (l'excitation périphérique des nerfs moteurs donne des réponses normales, alors que les réflexes tendino-musculaires sont déprimés). à
Il est également hypnogène (moins cependant que le phénergan) et analgésique. |
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Abaisse légèrement le métabolisme de base.
Signalons enfin son action eupnéique et antispasmodique bronchique.
Comme inconvénients, notons les secousses de toux qui peuvent se produire au début de l'injection. On peut également observer des tachycardies.
Posologie pour 24 heures : 0 gr. 25 - 0 gr. 75.
Chloropromazine : 4560 R.P. (Largactil) (1). | C’est un vagolytique mineur, sympatholytique puissant. Il inverse ou inhibe de nombreux effets de l’adrénaline.
De point de vue central, il est hypothermisant et antipyrétique, anticonvulsivant, antiémétique.
Il potentialise l’action d'agents neuro-dépresseurs centraux, qu’il s'agisse de sédatifs, d’hypnotiques, d’anesthésiques ou d’analgésiques. À noter que la combinaison morphine-largactil est à proscrire en raison de la potentialisation par le 4560 des effets antidiurétiques de la morphine.
Il modifie transitoirement le psychisme provoquant un état d’indifférence et de désintéressement au milieu ; il supprime les réflexes conditionnés.
Enfin, il abaisse le métabolisme de base, est anesthésique local et possède une action antichoc spécifique.
Comme inconvénients, notons son acidité qui le rend très irritant pour les veines. Signalons aussi que son injection, même à faibles doses, peut provoquer chez certains sujets un brusque effondrement tensionnel.
Posologie pour 24 heures : 0 gr. 05 - 0 gr. 15.
Péthidine (Dolosal).
Succédané synthétique de la morphine, il est analgésique central, et amnésiant.
(1) Nous tenons à remercier la Maison « Specia » pour la documentation et pour les produits qu’elle a bien voulu mettre gracieusement à notre disposition.
N’a pas les propriétés antidiurétiques et émétisantes de la morphine.
C'est un vagolytique, sans que la sécrétion salivaire soit très diminuée ou la pupille dilatée.
Légèrement hypotenseur, il déprime très fortement la respiration. -
Notons cette dépression respiratoire dans les inconvénients.
Posologie pour 24 heures : 0 gr. 10 - 0 gr. 30.
Nous ne décrirons pas la technique standard de l’hibernation artificielle. Elle a été publiée dans différentes revues médicales.
À propos de technique, signalons que, dans les observations rapportées plus loin, nous employons le terme de mélange lytique. Il désigne le mélange obtenu en aspirant dans une même seringue :
— une ampoule de 2 cc. de dolosal (100 mgr.),
— une ampoule de 2 cc. de phénergan (50 mgr.),
— et une ampoule de ? ec. de largactil (50 mgr.).
L’HIBERNATION ARTIFICIELLE DANS LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ESSENTIELLE PAR L'OPÉRATION DE SMITHWICK
L'inefficacité habituelle des méthodes médicales dans le traitement de certaines formes de l'hypertension artérielle a suscité de nombreuses tentatives thérapeutiques et, à côté des multiples traitements médicaux, sont nées des techniques . chirurgicales.
L’ischiémie rénale, l’hyperépinéphrie, l’hypertonie sympathique ont été mises en cause dans la genèse de l'hypertension artérielle. Aussi est-ce à partir de ces hypothèses pathogéniques-qu’ont été élaborées les premières méthodes chirurgicales proposées.
Mais, actuellement, l’imprécision des concepts pathogéniques amène les chirurgiens à réaliser des interventions agissant simultanément, non sur l’un des facteurs incriminés, mais sur plusieurs à la fois. L'opération de Smithwick et White (1940) en est un exemple. Elle consiste en une splanchnectomie associée à une sympathectomie dorso-lombaire bilatérale étendue. Cette intervention se pratique en deux temps, par voie sus et sous diaphragmatique, avec exérèse des relais ganglionnaires depuis L ? en bas jusqu’à D 8 ou D 9 en haut.
Ainsi se trouvent réséquées, non seulement des fibres adrénalino-sécrétrices, mais aussi des fibres centripètes et des fibres vasomotrices d’un vaste territoire vasculaire. Les améliorations obtenues peuvent être différemment interprétées.
Par l’énervation de la surrénale, les sécrétions de cette glande, et en particulier l’adrénalino-sécrétion d’origine médullaire, se trouvent diminuées, mais non supprimées.
Par-la section des fibres centripètes qui empruntent la voie des splanchniques, non seulement l’irritabilité du sympathique se trouve réduite dans son ensemble, mais encore sont diminués les réflexes ayant pour origine l'excitation des viscères, des vaisseaux ou des muscles, et générateurs de vasoconstriction viscérale (rénale en particulier) ou de décharge adrénalinique.
Par la section des fibres vasomotrices, la vascularisation rénale se trouve améliorée.
Peut-être aussi est-il possible d'interpréter les résultats heureux de cette intervention en considérant que le volumineux réservoir sanguin que constitue le réseau vasculaire des viscères abdominaux, dès lors dénué de contractilité, mais qui conserve son élasticité, sert d’amortisseur aux à-coups hypertensifs.
S'il nous est difficile de donner une explication sûre aux améliorations constatées, ces améliorations existent et c’est là le point essentiel ; elles justifient le traitement chirurgical de certaines formes d’hypertension. « Incontestablement, écrivait déjà R. LERICHE en 1946, malgré les indications contraires de l’expérimentation, le traitement chirurgical de l'hypertension donne des résultats valables qui transforment l’état de certains malades, même quand ils sont au seuil des complications. »
Mais toute médaille a son revers et si les sympathectomies élargies (dont le type est l’opérätion préconisée par SMirawicxk et Wuire) semblent avoir conquis la grande majorité des chirurgiens, parce qu’elles se sont avérées les plus efficaces, il faut reconnaître qu’elles ne sont pas toujours aussi anodines qu’on veut bien le dire et qu’elles sont grevées d’une mortalité opératoire assez lourde,
Les médecins le savent bien; aussi comprend-on leur rélicence à confier aux chirurgiens des malades dont l'avenir
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est fortement compromis, mais qui, temporairement, supportent encore tant bien que mal leur hypertension.
Quelques chirurgiens ont publié à côté de leurs réussites, leurs échecs. Nous citerons une communication faite en mai 1952 par M. le Professeur P. BrousTer et G. DuBourc. Les auteurs font état de quatorze malades opérés. « L'opération est restée unilatérale dans cinq cas, elle a été réalisée complètement dans neuf cas. Sur ces quatorze malades, nous comptons cinq décès post opératoires. »
Une douzaine de fois, un collapsus a été observé et quatre de ces décès lui sont imputables : deux décès lors du premier temps, les deux autres lors du second temps.
Les accidents opératoires sont tous survenus (mis à part le cas d’un malade mort d’hémorragie cérébrale le soir de l'opération) dans des conditions identiques. Succédant à la section de la chaîne sympathique (faite cependant sous novocaïnisation), on observe une chute brutale de la tension artérielle, alors que les temps opératoires précédents, y compris la dissection et la libération de la chaîne, n’avaient eu aucune incidence sur les chiffres tensionnels. Ce collapsus qui paraît être étroitement lié à la section de la chaîne sympathique, ne peut, à coup sûr, être réduit à temps.
Sans doute, ces résultats semblent-ils moins satisfaisants que ceux obtenus outre-Atlantique, mais il convient de noter deux faits :
D'une part, les résections pratiquées chez les malades dont il est question dans la communication précédente sont, afin d’avoir une efficacité maximum, très étendues, jamais inférieures à dix-huit centimètres, s'étendant de D 6 - D 7 à L 3 (au lieu de D 8 - D 9 à L ? comme dans la technique employée par SMITHWICK).
D'autre part, les Américains écartent de l'opération les sujets trop atteints ou d’un âge trop avancé, alors qu'en France, comme le font remarquer P. WERTHEIMER et M. BÉRAR»D,
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«le traitement chirurgical de l'hypertension est habituellement sollicité pour des malades parvenus à un stade avancé de leur évolution hypertensive, alors que la fonction rénale est compromise, le taux d’urée sanguine croissant, les altérations du fond de l’œil avancées, le cœur hypertrophié, l'accident cérébral menaçanb ». à
Mais s’il est souhaitable que les risques opératoires courus par les hypertendus ne soient pas plus élevés en France qu'ailleurs, refuser l'opération aux malades graves ne constitue
pas la clé du problème.
En conclusion à leur communication de mai 1952, M. le Professeur BRoUSTET et G. DuBourG faisaient entrevoir une solution : « Peut-être, disaient-ils, de nouveaux procédés d'opération sous hypotension et sous hibernation éviteront-ils ces chocs? »
L'emploi de l’hibernation artificielle semble en effet indiqué dans cette intervention. ;
Sans doute l’opération de SmiTHwicx n'est-elle pas tellement longue, sans doute ne donne-t-elle lieu qu’à une spoliation sanguine minime, mais elle n’en est pas moins extrêmement choquante. À cela, nous voyons deux raisons : d’une part, le chirurgien intervient directement sur dés nerfs végétatifs importants ; d'autre part, les malades sont des hypertendus et présentent, à ce titre, une instabilité vasomotrice considérable qui semble donner aux modifications tensionnelles une amplitude inaccoutumée. On aura recours à lhibernation artificielle parce que cette méthode s'oppose efficacement au choc, quelle que soit son origine. |
Dans le cas particulier de l’opération de SMITHWICK on peut imaginer que l’hibernation artificielle sera bénéfique, non seulement par l’inhibition du système neuro-végétatif, mais aussi par la réduction des métabolismes. L’inhibition du système neuro-végétatif doit, par la sympathectomie pharmacodynamique qui précède la section de la chaîne sympathique, étaler dans le temps, en les atténuant, les conséquences de cette
- section ; elle doit aussi empêcher l'instabilité vasomotrice des hypertendus de se manifester. La réduction des métabolismes, mis à part le fait qu’elle facilite l’anesthésie, permet aux cellules, dans l’éventualité d’un collapsus, de mieux résister à l’anoxie. |
Depuis le mois de mai 1952, sept opérations de SMrrawick ont été faites par le Docteur G. DuBourG, sous le couvert de lhibernation artificielle. Ce sont les résumés des observations . de ces malades que nous rapportons maintenant.
OBSERVATION ÎI
(due à l’obligeance de M. le Docteur Dubourg el de M. le Docleur Duhart)
Mme À... 54 ans.
Tension artérielle 26-16. Orthodiagramme et électrocardiogramme : hypertrophie ventriculaire gauche.
Fond d’œil : artérite évidente, exudats, dégénérescence rétinienne. Albuminurie : 0 gr. 10 0/60. Urée sanguine : 0 gr. 49 0 Jo.
Opération de Smithwick. — Premier temps le 12 mai 1952, sous hibernation artificielle ; l’hibernation est conduite par le Docteur LABORIT. g
Second temps en juillet 1952 sous hibernation artificielle ; - l’hibernation est conduite par le Docteur BAHUET.
Ces deux interventions se sont déroulées sans incidents.
