M. Baudouin assiste à l’opération

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

en pressant sur l’abdomen. Son bord externe se présente dans la profondeur de la plaie. (On ne voit pas la face postérieure.) Les parties con- ‘ jonctives qui l’entourent semblent légèrement enflammées ; des adhérences fibreuses assez solides le rattachent aux parties voisines qui saignent facilement. La périnéphrite est manifeste, mais peu intense. Le bord postérieur du rein, seul vu au cours de l’opération, paraît normal ; on n’y remarque aucune bosselure notable. On résèque sur une étendue de 3 centimètres carrés la capsule propre du rein au niveau de la partie moyenne de ce bord et suture cette capsule à l’aponévrose du carré des lombes. Les fils passent à travers la capsule au niveau des limites de la partie réséquée.

Réunion sans drainage.

Suites opératoires très bonnes. La malade urine de 700 à 800 grammes, le 7, le 8, le 9 et le 10. Le 11, 900 grammes; le 12, 1200 grammes; le 13, 1100. Le 14, 1400 grammes. Pas de douleurs. La malade se croit complètement guérie.

Suites. — Le 10 mai, nouvelle crise douloureuse ; 38®, 4 le soir. Le 11 , T. m., 39®, 2; le soir, 40®, 2. Le 12, 38®, 5.

Le 13, tout revient à la normale; mais les urines restent purulentes, à partir de cette crise. C’est la première fois qu’on constate du pus dans les urines dans l’intervalle des accès. Biborate de soude.

En mai, analyse des urines : 1500 grammes en vingt-quatre heures. Coloration jaune pâle, mais trouble. Réaction acide; 12 grammes d’urée.; Pas de sucre; 0,40 centigrammes d’albumine. Quantité notable de pus,

10 juin 1891. — L’un de nous examine cette malade avec soin. Elle est à nouveau désolée, persuadée que son rein s’est décroché complètement et qu’une autre opération sera nécessaire. Malgré cela, elle souffre beaucoup moins qu’avant la néphropexie.

Le rein est parfaitement fixé dans sa loge et n’est pas mobile. Il est logé sous le foie et on ne sent que sa partie inférieure. Il n’y a pas trace de tumeur dans la région de l’hypocondre droit, comme auparavant. Douleur à la pression au niveau de la partie inférieure et interne du rein, surtout près du hile; mais la malade prétend que la douleur qu’elle ressent spontanément siège plutôt en arrière, dans la région lombaire, vers le milieu de la cicatrice de la néphropexie. Cette douleur est profonde et n’a rien à voir avec cette cicatrice. Quand on appuie en ce point, on l’exagère notablement.

11 y a en outre un autre point douloureux spontanément; il siège dans la fosse iliaque à trois travers de doigt au-dessous du rein. Il semble placé sur le trajet de l’uretère droit. Le malade accuse une douleur assez vive quand on palpe cette région et déprimejla paroi abdominale, qui est souple d’ailleurs. Pas de tympanisme et exploration facile à cause du peu d’embonpoint de cette paroi.

Les urines sont toujours troubles, mais contiennent moins de pus qu’il y a quinze jours.

Depuis cette époque jusqu’au 27 juin (la malade est sortie de l’hôpital

Terrier et Baudouin. 4

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

depuis quelques jours), il n’y a pas eu de nouvelle crise. Les urines sont de moins en moins troubles. Elles l’étaient à peine quand elle a quitté le service : l’iiretéro-pyélite semble avoir presque disparu. Les règles n’ont eu aucune influence depuis l’opération.

Nouvelle entrée à Cochin le 20 juillet 1891.

Cette malade, depuis sa sortie de l’hôpital, a eu une crise il y a quelques semaines.

Mais les douleurs persistent et, une ébauche de crise ayant eu lieu encore ces jours derniers, elle vient demander à nouveau une intervention chirurgicale.

En présence de la persistance des crises, de l’uretéro-pyélite installée à demeure malgré son peu d’intensité, en raison de l’état général de cette malade qui ne se remonte pas et de son état nerveux, aggravé par la crainte continuelle des accès, M. Quénu se décide à faire une néphrectomie lombaire.

III. 2« Opération. — Néphrectomie lombaire, le 22 juillet 1891, par M. Quénu. M, Baudouin assiste à l’opération. — Anesthésie chloroformique mouvementée. Cette malade, très nerveuse, s’endort très lentement. L’insensibilité totale n’est obtenue que difficilement; arrêts de la respiration à chaque instant.

Incision verticale, parallèle au bord externe du carré des lombes, étendue de la 12® côte vers la crête iliaque, oblique en avant vers le bas. Au cours de la section des tissus sous-cutanés et des muscles de la région lombaire, on retrouve intacts les fils de soie qui avaient servi à faire la néphropexie; mais quelques-uns semblent résorbés, car on ne les retrouve pas à leur place.

Le rein est très bien fi.xé: sa surface extrême adhère sur une étendue de plusieurs centimètres aux parties musculaires sus-jacentes; ces adhérences doivent être détachées au préalable avant de chercher à isoler le rein. Comme la néphropexie a été faite après âblation d’un morceau quadrilatère de la capsule fibreuse, cette brèche est restée grande ouverte et pendant les manœuvres de décortication au niveau du point fixé les doigts s’y égarent, de telle sorte qu’on parvient à séparer le rein des parties voisines, mais on opère entre l’organe et sa capsule propre L On ne s’en aperçoit que lorsque la décortication est complète. On se trouve de la sorte avoir fait une néphrectomie sous-capsulaire. Le rein ne tient plus que par les organes qui pénètrent dans son sinus. Au fond de la plaie, l’uretère est recherché, détaché, isolé des vaisseaux et dénudé sur une étendue aussi considérable que possible : 6 à 8 centimètres. Deux pinces à ligament large sont placées très loin sur ce conduit qui est sectionné entre ces deux pinces. La surface des deux sections est cautérisée au thermocautère. Les vaisseaux sont isolés et l’on place sur eux une ligature en chaîne, à la soie; puis ils sont sectionnés et le rein

1. La capsule n’adhérait pas au rein, ce qui explique pourquoi la décortication sous-capsulaire a été rapidement faite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

enlevé. L’uretère est lié à son tour, et le fil de soie de la ligature sert à le fixer au fond de l’angle inférieur de la plaie lombaire. Il reste une cavité profonde, au fond de laquelle apparaissent les ligatures posées sur les vaisseaux du hile du rein; c’est une poche hermétiquement close de tous les côtés et dont la coque est constituée par la capsule propre de l’organe. Drainage; suture des bords de la capsule aux bords de la plaie lombaire; suture des muscles et de la peau. Pansement à la gaze iodoformée.

Suites opératoires. — Très bonnes.

IV. Examen de la piège. — Une dissection minutieuse de la pièce * est faite sous l’eau par M. Baudouin. Après avoir isolé l’uretère des vaisseaux sanguins qui se trouvent dans le sinus du rein, en respectant avec grand soin la tunique celluleuse lâche qui enveloppe ce conduit, on constate sur l’uretère, flottant librement dans l’eau, l’existence de deux coudes. Le premier siège au niveau de son union avec le bassinet : il est très net. Le second est à 2 centimètres et demi plus bas : ce dernier est bien moins marqué. Le premier coude forme un angle dont l’ouverture correspond à l’extrémité du rein qu’il encadre. Le second est situé dans un plan incliné à 45° sur celui du premier; ce deuxième angle a son sinus dirigé en arrière. Ici la coudure est très légère ; il n’y a en somme qu’une sorte d’inflexion tandis qu’au niveau de l’extrémité inférieure du bassinet la flexion de l’uretère est très visible. Il résulte de cette disposition que le bassinet et l’uretère réunis forment un S majuscule tordu sur lui-même, la boucle supérieure de S représentant le bassinet dilaté.

a. Examen extérieur : 1° Voies d' excrétion de Vurine. — Étudions successivement : le bassinet; le coude de l’extrémité supérieure de l’uretère, l’uretère lui-même.

Le bassinet a la forme d’une ampoule dont le grand axe (fond du sinus rénal au coude de l’uretère) mesure 5 centimètres et demi. L’axe vertical, parallèle au hile, mesure 6 centimètres et demi > au niveau de la partie moyenne de l’ampoule une ligne unissant les confluents des calices supérieur et inférieur n’a que 4 centimètres. En prenant le bassinet entre les doigts, on reconnaît que ses parois sont très notablement épaissies : leur épaisseur est certainement 2 à 3 fois plus grande qu’à l’état normal

1. Le soir même de l’opération, M. Quénu présentait le rein extirpé à la Société de Chirurgie. M. Bazy fit remarquer qu’on aurait peut-être dû enlever ce rein lors de la première intervention, puisqu’il était malade. M. Quénu et M. Terrier répondirent qu’au cours d’une néphropexie il est difficile de savoir si le rein qu’on a à fixer, est malade; alors même qu’il est bosselé, cela n’est pas une preuve suffisante. 11 vaut mieux, quand la maladie est douteuse et le rein mobile fixer d’abord l’organe. S’il y a échec, il sera toujours temps de songer à la néphrectomie. (Voir Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., n° 8, septembre 1891, p. 553.)

2. Sur la pièce complètement disséquée et conservée dans l’alcool cette disposition a disparu, elle avait pour cause une légère rétraction localisée du tissu conjonctif péri-uretérin.

3. Il faut se rappeler que la paroi d’un calice normal semble à la palpation extrêmement mince, mince comme une feuille de papier.

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

Au niveau du coude de V extrémité supérieure de Vuretère, on trouve comme on le voit en A sur la Figure ci-jointe (voir Fig. XIII) des brides celluleuses insérées d'un part à la partie la plus inférieure du bord inférieur du bassinet, d’autre part à l’uretère, à 3/4 de centimètre du sommet de l’angle formant le coude.

Ces tractus conjonctifs semblent la raison d’être de ce coude; en effet ils empêchent d’amener l’axe de l’uretère sur le prolongement direct du

Fig. XllI. — Bassinet hydronéphrotique (Observation de M. Quénu). — On voit sur cette figure quelques-unes des bosselures de la face postérieure de ce rein droit. L’uretère est dilaté à sa partie supérieure. Au niveau de son origine dans le bassinet, en A, on a représenté l’aspect de la bride conjonctive qui, lors de la dissection de la pièce, était très nette et qui avait occasionné en ce point une légère coudure du canal vecteur de l’urine.

grand axe horizontal du bassinet. Ils sont très friables; on les déchirerait certainement si l’on voulait exercer une traction assez forte sur l’uretère pour redresser sa partie supérieure. Certainement aussi, si la dissection de cette partie du rein enlevé n’avait pas été faite avec précaution, on aurait détruit ces tractus fibro-celluleux en cherchant à, libérer l’uretère et l’on en aurait conclu que ce conduit ne présentait pas de coudure à son extrémité pyélique. Cette bandelette conjonctive semble être le résultat d’une irritation, localisée au niveau du collet du bassinet, de l’espèce de gaine celluleuse très lâche qui entoure normalement l’uretère et enveloppe le bassinet.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La partie de Turetère enlevée avec le rein est dilatée et tortueuse, infléchie comme nous l’avons déjà signalé. Les parois sont épaissies comme celles du bassinet, conséquence évidente de l’uretéro-pyélite diagnostiquée pendant la vie.

2“ Le Rem droit a 11 centimètres de long sur 6 centimètres de large, dans sa partie la plus grande, et 3 centimètres d’épaisseur. Son poids, avec le bassinet, est de 130 grammes. La surface est très bosselée, comme dans une hydronéphrose ou plutôt comme dans un rein foetal L Sur la face postérieure on note quelques plaques de congestion avec coloration ecchymotique ; à la partie supérieure de cette face ce phénomène est plus marqué. Au-dessous, on voit les points où avait été faite la fixation; cette partie, adhérente aux muscles voisins, a été isolée avec une certaine peine au cours de l’opération ; la substance rénale est un peu déchirée à son niveau suivant une ligne verticale située à peu de distance du bord externe. Sur la face antérieure quelques points rouges saillants. Ces points sur une coupe correspondent à de petits cônes rougeâtres dont la base est superficielle et la coloration vive. A l’œil nu ils ne ressemblent pas à des tubercules; on dirait plutôt de petits infarctus.

b. Examen intérieur : 1° Rein. — Le rein ouvert par son bord externe suivant la coupe classique montre une altération de la substance corticale et de la substance médullaire. Sur la coupe ces deux substances n’ont que 3 centimètres d’épaisseur : l’atrophie est manifeste.

Le tissu rénal est dur, comme sclérosé. L’hydronéphrose étant très peu considérable, il n’y a pas de points très atrophiés, de dépressions profondes dans la substance médullaire.

2° Bassinet. — Quand on verse une petite quantité d’eau dans le bassinet, qui en reçoit peut-être 50 grammes environ, cette eau s’écoule par l’uretère sectionné, mais beaucoup plus difficilement que d’habitude (ce qui tient à l’existence du léger coude mentionné), malgré la dilatation de l’uretère. Quand on emploie très peu d’eau, c’est-à-dire quand la pression due au poids du liquide au niveau du coude est peu considérable, l’écoulement est très lent et il faut quelques secondes pour que quelques centimètres cubes d’eau puissent s’échapper. La muqueuse du bassinet paraît normale; aucune saillie, aucun repli, aucun corps étranger. Pas de veinosités sur la muqueuse au niveau du collet, ce qui indique que la coudure n’a pas entravé la circulation veineuse; on note seulement de fins plis radiés au niveau du coude et en un point, au collet même, une petite tache ecchymotique, de la largeur d’une lentille. Au-dessous, à quelques millimètres, autre tache semblable, sous-muqueuse également, plus petite encore. Pas la moindre valvule au niveau de la coudure ; on remarque seulement la présence de ces deux ecchymoses dans cette partie de l’uretère.

1. Les lobules, par leur groupement, semblent former trois lobes : un supérieur, un moyen et un inférieur.

DE l’iIYDROiNÉPIIROSE IINTERMITTENTE

Les calices sont dilatés, mais légèrement. En somme il y a dilatation des voies d’excrétion de Tiirine, mais elle est tout à fait au début.

Au niveau du point de confluence des calices, il y a sur la face interne du bassinet un cercle qui indique le point d’union. Sur la face interne de la muqueuse des calices on note l’existence de petites saillies grosses comme une tête d’épingle, comparables à de fins grains de semoule, de la même couleur que la muqueuse qui est pâle.

La muqueuse de la partie supérieure de l’uretère est normale aussi; aucune valvule; sa surface interne est simplement plissée (plis longitudinaux fins, anastomosés), ce qui lui donne un peu l’aspect d’un intestin de poulet.

En somme Turetéropyélitc constatée pendant la vie était très superficielle et fort peu intense.

Les autopsies de MM. blansemann et de Rechter se rapportent à des faits de même genre au point de vue anatomo-pathologique. Au risque de nous répéter et de sortir de notre sujet, puisqu’on pourra nous objecter qu’il ne s’agit pas là d’hydronéphroses intermittentes absolument démontrées, nous croyons devoir relever pourtant les passages suivants de leurs observations.

Dans un des cas d’Hansemann, le bassinet du rein gauche avait la grosseur du poing. L’uretère l’abandonnait au niveau du centre même de son angle inférieur, puis se dirigeait horizontalement, pour se courber 1 centimètre plus loin, de façon à se diriger en arrière et en bas; il n était pas dilaté. On pouvait remplir le bassinet par la vessie, et, en le pressant avec force, on pouvait faire sourdre quelques gouttes de liquide : l’uretère était donc encore perméable. Au niveau du point de flexion, il y avait un repli valvulaire.

La constatation, faite par de Rechter, est tout à fait analogue : L’uretère, non dilaté et perméable, était accolé au bassinet et présentait une flexion à angle aigu à son point d’origine; cette flexion avait aussi déterminé une véritable valvule oblitérant la lumière du canal.

Voici d’ailleurs la relation détaillée de ces autopsies.

Observations anatomo-pathologiques.

Obs. I. Hansemann (Résumé b-

Hydronèphrose gauche (par flexion de l’uretère) passée inaperçue. Atrophie du rein droit. — Autopsie.

Guillaume J..., cinquante-neuf ans, mort d’attaque d’apoplexie. Pas de douleurs dans les reins. Albumine dans les urines.