Hansemann. Loc. cit., p

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

paroi, avant de venir s’ouvrir sur la muqueuse du bassinet, à une notable distance de son point de pénétration à la surface externe de la poche. Il y avait donc là une sorte de tunnel creusé entre la muqueuse et la couche fibreuse constituant le bassinet. Thompson ne trouva pas d’autres lésions capables d’expliquer l’intermittence des symptômes : pas le moindre calcul des voies urinaires, comme il l’avait cru avant la mort de son malade, etc. Aussi ajoute-t-il à la relation de l’autopsie la remarque suivante : « La disposition de l’uretère, pénétrant obliquement à travers la paroi de la poche hydronéphrotique, explique suffisamment l’oblitération passagère de ce conduit; il suffisait que la poche fût distendue outre mesure pour que l’urine, pressant violemment sur les parois et comprimant l’extrémité intra-pariétale de l’uretère, ne puisse plus s’écouler au dehors. »

c). Remarques sur les lésions de Vextrémité supérieure deVuretère. — Ici encore, on le voit, la lésion ne porte qu'à V extrémité pyélique de V uretère; le reste du canal vecteur des urines est tout à fait normal, comme dans les cas où il y a flexion. Sa partie supérieure n'est pas notablement dilatée ; souvent même elle ne l'est pas du tout : ce qui prouve bien que la cause de l’hydronéphrose se trouve exactement à la jonction du bassinet et de l’uretère. Nous insistons à dessein sur ce point, car nous allons voir qu’il n’en est plus ainsi quand le véritable obstacle urétéral siège beaucoup plus bas.

Remarquons-le aussi, pas plus dans ce cas que dans ceux où la flexion de l’uretère a été formellement notée, on n’a constaté, à l’autopsie ou à l’examen de reins enlevés par la néphrectomie, que la lésion primitive de l’extrémité supérieure de l’uretère consistait exclusivement en un repli formé par la muqueuse du bassinet. Si, dans quelques cas, où il y avait d’ailleurs flexion manifeste de l’uretère, on a noté l’existence d’un tel repli, il ne s’agissait que d’un phénomène secondaire, nous le répétons, exclusivement dû à ce que la coudure de l’uretère avait lieu à son origine même : d’où l’apparition en ce point d’une légère saillie, en dedans, de la paroi du sac hydronéphrotique. Certes, nous ne prétendons pas qu’un jour pareille constatation, l’existence d’une valvule véritable sans coudure uretérine primitive, ne puisse être faite : une telle disposition n’est pas, a priori, impossible à admettre ^ ; mais nous tenons à noter qu’elle

1. On sait combien elle est fréquente dans les uretéro-pyélites. (Voir les planches de la thèse de Halle, surtout la planche pour les plis valvulaires du collet dn bassinet.)

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

n’a jamais été signalée seule dans les relations d’autopsies d’hydronéphrose intermittente publiées jusqu’à ce jour *.

Cette remarque, d’ordre négatif, a pour nous une réelle importance. Elle montre d’abord que l’hypothèse de Küster, déjà critiquée par Hansemann, ne repose jusqu’ici sur aucune constatation anatomique, pour riiydronéphrose intermittente pure du moins. On sait en effet que cet auteur, s’appuyant sur certaines affirmations de Virchow et surtout de G. Simon, a prétendu que l’hydronéphrose acquise, en général, pouvait être due à l’oblitération de l’extrémité supérieure de l’uretère par un pli valvulaire, qu’il y ait ou non un autre obstacle à l’urine, et que cette valvule devait avoir pour cause immédiate une tuméfaction inflammatoire de la muqueuse du bassinet (Py élite), susceptible de déterminer une invagination appréciable de cette muqueuse.

On pourra certes dire que cette tuméfaction peut diminuer après la mort malheureusement l’examen des reins enlevés par la néphrectomie réduit à néant cette objection. On devrait sur ces pièces, immédiatement après l’opération, pouvoir retrouver cette tuméfaction — à supposer qu’elle existât — et le repli valvulaire qu’elle doit déterminer. Or, jusqu’ici, on n’a jamais rien constaté de semblable. Il suffit d’ailleurs de lire les descriptions si minutieuses de Hallé sur les plis valvulaires des uretéro-pyélites pour voir qu’il s’agit là, quoi qu’en pense Küster, de lésions toutes différentes de celles de l’hydronéphrose non infectée.

De plus, cette même remarque, à savoir la possibilité deVexiste^ice d'une coudure de Vuretère, sans valvule à son orifice dans le bassinet, démontre que l’hypothèse, proposée par Hansemann lui-même pour remplacer ou préciser celle de Küster, ne saurait être considérée jusqu’ici comme une véritable théorie, au sens propre du mot, puisqu’elle ne répond pas à la réalité des faits.

On sait que, pour cet auteur, c’est fhydronéphrose une fois constituée qui amène d’abord le développement de la valvule : la flexion de l’uretère ne serait que la conséquence de l’apparition de ce repli à son embouchure. Pour lui, en effet, il y aurait formation d’une valvule toutes les fois que l’orifice de l’uretère correspondrait au point diamétralement opposé à la partie du bassinet qui supporte le

1. Nous laissons, à dessein, de côté ici l’hydronéphrose congénitale.

2. Hare note expressément, dans son observation I, si précise et rédigée avec tant de soin, qu’il n’y avait pas la moindre lésion de la muqueuse du bassinet du côté atteint d’hydronéphrose intermittente, au moment de la mort. De même Johnson (cas II), quoique les urines aient eu l’apparence laiteuse; mais il nous semble qu’il faut être plus réservé pour cette observation, moins probante.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

niaximuni de pression de l’urine, c’est-à-dire au point où la tumeur a son maximum de développement. Et cela aurait lieu par conséquent quand ce maximum siégerait à la partie supérieure du rein. La valvule se développerait par refoulement excentrique ou plutôt par glissement d’un des bords de l’orifice au-devant de cet orifice lui-même.

Mais cette théorie, qui a le grand défaut d’être obscure et de s’appuyer sur des considérations d’ordre mécanique fort discutables, est, comme on l’a vu, contredite par plusieurs observations anatomopathologiques, celle de M. Terrier entre autres (Obs. LXVI). Nous n’insistons donc pas davantage.

Dans le chapitre suivant, en développant notre manière de voir sur la pathogénie de l’hydronéphrose intermittente, nous expliquerons avec des détails circonstanciés pourquoi nous avons dû considérer les Lésions de Vextrémité supérieure de Vuretère, la flexion surtout, et non pas la valvule de l’orifice du bassinet, comme étant la cause principale de cette variété d’hydronéphrose. Et, comme nous montrerons en même temps que la grande majorité des hydronéphroses fermées ou définitives doivent être au début des hydronéphroses ouvertes ou plus ou moins intermittentes, au point de vue anatomo-physiologique au moins, sinon clinique, on voit tout de suite que ces simples constatations nécropsiques viennent détruire les théories proposées, pour les hydronéphroses acquises, par Simon, Küster, Hansemannet bien d’autres, théories qui s’appuient certainement sur des faits réels, mais, croyons-nous, mal interprétés.

Avant de clore ces remarques sur les lésions de fextrémité supérieure de l’uretère, nous tenons encore à mettre en relief le point suivant, qui a un réel intérêt, comme on le verra dans un instant; dans aucune des autopsies faites jusqu’à présent, il n’a pas été possible de constater de visu, les organes étant en place , les rapports qu’il pourrait y avoir entre l’hydronéphrose intermittente et les reins mobiles h C’est là une lacune fort regrettable à la vérité. En tous cas, de ce que l’anatomie pathologique reste muette sur ce point, il faut bien se garder d’en inférer que ces relations n’existent pas. La clinique va suppléer ici largement aux constatations cadavériques; nous en donnerons bientôt la preuve.

1. Nous ne considérons pas comme absolument probante l’affirmation deM.de Rechter, quoiqu’elle soit basée sur une constatation anatomique, puisque nous ne savons pas quelle fut la symptomatologie de l’hydronéphrose qu’il découvrit à l’autopsie; mais remarquons que, dans ce cas, M. de Rechter admet formellement l’existence d’un déplacement du rein. De plus, dans le cas de Wilse, on diagnostiqua bien cliniquement un rein mobile; mais, au cours de Tautopsie’ on ne décrivit pas cette mobilité. ’

2®. — Lésions de V extrémité inférieure (vésicale) de Vuretëre.

Théoriquement il y aurait, à ce point de vue, disent les auteurs, plusieurs cas à distinguer. On verra, si l’on ne veut pas se payer de mots et de théories, qu’il y en a, en réalité, fort peu jusqu’à présent.

Oblitération momentanée par une production néoplasique (cancer de la vessie, etc.).

La fermeture passagère de l’uretère à son extrémité inférieure par un néoplasme quelconque de voisinage doit bien rarement être la cause d’une hydronéphrose intermittente. En fait, nous n’en connaissons qu’un exemple : il est vrai qu’il est très probant. Le cas de M. Morris est vraiment le prototype des lésions de ce genre.

Chez sa malade, il y avait hydronéphrose double; mais celle de droite seulement ayant été intermittente, nous ne mentionnerons que les altérations constatées de ce côté. La vessie était le siège d’une tumeur épithéliale, volumineuse, et il y avait, plus spécialement au-dessus de l’orifice de l’uretère droit, une masse ovale, non pédiculée, bourgeonnante, s’étendant vers la partie postéro-latérale droite du réservoir urinaire. A un moment donné, c’est cette partie de la tumeur qui devait comprimer l’extrémité inférieure de l’uretère droit; mais c’est là tout ce qu’apprit l’autopsie.

Nous discuterons d’ailleurs plus loin le mécanisme de l’intermittence dans les hydronéphroses dues à pareille cause. Il importe seulement d’ajouter que dans les cas de ce genre, comme cela se comprend facilement, tout Vuretere lui-même doit être plus ou moins dilaté, malgré la variété d’hydronéphrose à laquelle on a affaire ici. Or, dans le cas de Morris, cette dilatation était en effet assez considérable.

Remarques. — Tel est le bilan des huit examens anatomo-pathologiques que nous avions à analyser. Il est facile dès maintenant de voir que les sept premiers forment un groupe très caractérisé, qu’ils se rattachent manifestement à un même ordre de faits, et qu’ils doivent vraisemblablement constituer, au point de vue pathogénique, une catégorie spéciale d’hydronéphrose intermittente. Quant au dernier, unique jusqu’ici en son genre, il doit rentrer anatomiquement dans une classe à part dont il restera toujours le type.

C’est pour cette raison, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, que L. Landau se refuse à voir là un cas d’hydronéphrose intermittente vraie. Malgré l’avis de ce gynécologiste et avec Morris, nous persistons cependant à croire que, cliniquement au moins, la différence entre ces ordres de faits n’a pas de raison d’être; dans les deux cas, il y a bien Hydronéphrose à symptômes intermittents,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

quelles que soient les nuances du tableau clinique. Mais nous n en reconnaissons pas moins qu’il s’agit là de lésions causales tout à fait différentes. Aussi bien, pour désigner ces derniers cas, suffit-il de faire intervenir la notion anatomo-pathologique, la cause qui les produit, au lieu de recourir, comme Landau, au terme d’ « Hydroné-' phrose récidivante », qui est, en réalité, synonyme d’hydronéphrose intermittente, qui ne saurait être que la source de distinctions cliniques imaginaires et qui a le grand défaut de ne rien expliquer au point de vue pathogénique.

3° — Absence de lésions.

Enfin nous ne devons pas oublier de rappeler que, lors de l’examen fort soigné de certaines pièces pathologiques, ayant trait à des hydronéphroses manifestement intermittentes, on ne trouve aucune lésion de l’uretère capable d’expliquer les phénomènes cliniques. Tels seraient, par exemple, les cas I de Lloyd (Obs. XXIII), de W. Fell (Obs. XXVIIJ et de Fürbringer (Obs. XL). Est-ce à dire que, pendant la vie au moins, l’uretère n’était pas coudé, infléchi ou tordu"! Évidemment nous n’en savons rien, et c’est surtout pour ce qui concerne la torsion qu’il faut être réservé, car celle-ci disparaît facilement au cours d’une autopsie ou d’une néphrectomie. Nous avons rappelé que, sur la pièce de l’observation de M. Terrier (Obs. LXVI), l’uretère était légèrement tordu sur son grand axe L Eh bien, nous n’hésitons pas à déclarer ici que, si nous n’avions pas examiné, de suite après l’opération, l’uretère avec un soin tout particulier, cette lésion aurait pu très bien nous échapper. La preuve c’est qu’aujourd’hui, sur la pièce conservée, elle est à peine appréciable. Mêmes réflexions au sujet de la coudure de l’uretère pour le cas de M. Quénu. On le voit, il faut donc aujourd’hui rester dans le doute

Aussi, à notre avis, il ne faudrait pas attribuer à ces faits négatifs une valeur qu’ils n’ont pas jusqu’à nouvel ordre. Une flexion, qui peut être parfois peu accentuée, et surtout une torsion de l’uretère peuvent avoir été détruites au cours d’une opération pénible, ou dans une autopsie exécutée trop rapidement, ou même avoir échappé à des médecins n’ayant pas encore eu l’attention attirée sur des cas semblables.

4° — Lésions supposées théoriquement.

Si quelques médecins n’ont trouvé aucune altération capable

1. C’est même le seul cas, connu de nous, où la torsion ait été nettement constatée.

2. Fürbringer dit lui-même d’ailleurs que, dans son cas, l’uretère était très tortueux.

DE l’hYDROISÉPHROSE INTERMITTENTE

d’expliquer l’affection, d’autres auteurs, sans raisons suffisantes, ont voulu faire jouer à certaines lésions, bien constatées dans des cas d’hydronéphroses fixes, un rôle dans la pathogénie de l’hydronéphrose intermittente. Nous tenons à noter, en terminant, que l’anatomie pathologique n’a apporté jusqu’à présent aucun appui à ces théories.

a. Oblitération par compression d'origine extrinsèque et traction directe exercée sur cette extrémité inférieure. (Prolapsus utérin.) — Virchow a cité en 1846, comme cause possible de l’hydronéphrose, une compression d’origine extrinsèque exercée sur l’extrémité inférieure de l'uretère. Il a rapporté à cette occasion une autopsie montrant nettement la réalité de l’existence de cette compression et Philipps aurait publié un fait analogue : un utérus prolabé comprimait les uretères et les appliquait contre l’arcade des pubis. Dans ces cas, comme dans celui de Morris, les uretères étaient eux-mêmes dilatés et avaient participé à la distension du bassinet.

Se fondant sur ces faits, L. Landau a dit qu’on devait prendre aussi en considération un tel mode d’occlusion de l’uretère, combiné à la traction directe \ comme cause de l’hydronéphrose intermittente, mais il n’a cité aucun fait clinique ou anatomo-pathologique à l’appui de son dire. Newman le premier (Obs. XXX) a tenté de démontrer cliniquement l’influence de cette cause en interprétant d’une certaine manière un fait de sa pratique, comme nous le verrons bientôt; mais, qu’on veuille bien le remarquer, il n’existe jusqu’à présent aucune autopsie établissant la réalité de l’hypothèse de Landau.

b. Oblitération de l'uretère par un corps étranger (calcul, caillot sanguin, parasite, vésicule hydatide, etc.). — Quelle que soit l’opinion que l’on ait sur les assertions théoriques de MM. Gole, Rockwel Lancereaux, etc., croyant à un calcul du bassinet chez leurs malades, on doit remarquer que jusqu’à présent, aucune constatation anatomique de ce genre n’a été faite chez un sujet ayant succombé à une hydronéphrose réellement aseptique et à type franchement intermittent.

C’est tout ce que nous devons dire ici sur ces différents points que nous allons discuter plus à fond dans le paragraphe suivant. Il importait cependant de faire ces simples remarques pour réduire de suite à leur juste valeur certaines hypothèses, trop faciles à imaginer, mais aussi par trop difficiles à démontrer.

1. D’après Landau, le prolapsus déterminerait une traction sur les uretères, et cette traction entraînerait une diminution de calibre de ces conduits, de la même manière que s’il s’agissait d’un tube de caoutchouc. Nous trouvons la comparaison un peu forcée ; en tous cas, ce n’est là qu’une hypothèse.

2. Dans ce cas de Rockwel, il n’y a pas eu d’autopsie; mais ce fait paraît cependant assez probant au point de vue clinique.