Lancereaux. Union médicale

2. Rockwell. New-York. med. Journal, 17 novembre 1888, p. 546.

3. F. Legueu. Des calculs du rein et de l'uretère. Thèse de Paris, 1891, p. 16, 42 et 70.

4. Dans les observations de M. Lancereaux, il n’est pas dit que les malades aient jamais présenté des graviers dans l’urine.

Tehrier et Baudouin. c;

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

pliquées de lithiase rénale; or l’opération a prouvé qu’il n’y avait aucun calcul dans le rein et la guérison radicale a démontré qu’il ne pouvait en être resté dans l’uretère. L’on conçoit parfaitement d’ailleurs que la gravelle ou un calcul puisse s’observer dans un rein flottant comme dans tout autre rein L De même, dans le cas de Cole, rien ne vint montrer la nature de l’obstacle temporaire.

De plus, quand il y a ainsi calcul du bassinet ou de l’uretère, les symptômes cliniques ne sont pas tout à fait aussi nets, aussi typiques que ceux de l’hydronéphrose intermittente ordinaire. Il y a des phénomènes surajoutés : en particulier les névralgies réflexes et surtout l’hématurie L Si l’on compare le cas de Cole et ceux de M. Lancereaux à celui de Rockwell ^ on jugera facilement de la différence; de meme, si on les rapproche de celui de von Oppolzer, où le calcul du bassinet donna lieu à une hydronéphrose dans un rein mobile ^ celle-ci disparut vite et ne revint jamais ; elle fut aiguë et non intermittente, parce que sa disparition coïncida avec l’élimination du calcul. Rappelons enfin que dans deux autres cas d’Hydronéphrose intermittente, plus ou moins analogues à ceux de Cole et de Lancereaux et où l’on avait porté le diagnostic de calcul rénal (Thompson, Braun), ce diagnostic ne fut pas confirmé par l’examen anatomique des reins.

'1. Dans un cas de von Oppolzer (voir plus loin), on trouva à l’autopsie une hydronéphrose (qui n’avait pas été réellement intermitlente), avec un calcul du bassinet et un rein mobile. — Dans un cas de Sacré (RoulTart. Observ. chirurg. recueillies dans le service de M. Sacré; in Journal de Médecine^ Chirurgie et Pharmacie de Bruxelles, 1890, XC, p. 759), on a noté un calcul du bassinet dans un rein mobile au cours d’une néphrectomie abdominale; mais il n’y avait pas d’hydronéphrose. — Voir aussi Andrew Mac Cosh (Nephrolithotomy, in Neto- York. med. Journ., 14 avril 1888, p. 406), pour ce qui a trait à la coïncidence des reins mobiles et des calculs rénaux, déjà signalée comme possible par Morris.

2. Pourtant l’hématurie n’est pas un symptôme suffisant pour affirmer l’existence d’un calcul du rein, s’il y a des crises de douleur.

3. Dans l’observation de Rockwell, nous avons relevé surtout la répétition des hématuries, ayant débuté dès Venfance, remontant, par conséquent, aux débuts mêmes de la maladie (caractère qui permet de distinguer ces hématuries de celles qui surviennent dans l’hydronéplirose intermittente à la période terminale [cas de Fürbringer, de BakerJ), les phénomènes réflexes, les névralgies, etc.

4. A en croire certaine phrase du chapitre des reins mobiles (p. 574) dans l’ouvrage de M. le professeur Le Dentu : « La lithiase (dans le rein mobile) a fait l’objet d’un récent travail de Jordan Lloyd», et un passage de la thèse de M. Legueu (p. 86), on pourrait penser que l’auteur anglais a rapporté quelques cas de reins mobiles présentant de la lithiase. Nous avons parcouru ce mémoire (J. Lloyd. Practical observations on Kidîiey stone and on Kidney mobility ; in The Praclilionner, vol. XXXIX, 1887, 2“ p., p. 171), et nous avons constaté qu’il s’agissait là simplement d’observations de calculs rénaux d’une part, de reins mobiles d’autre part, mais sans le moindre rapport les unes avec les autres. C’est le titre, en réalité amphibologique, de ce travail, qui semble avoir induit en erreur M. le Professeur Le Dentu et M. Legueu.

ÉTIOLOGIE ET PATllOGÉNIE

En présence de pareils faits, on comprendra qu’il faille aujourd’hui encore être très réservé, un peu plus même que M. Legueu, sur les rapports de l’ Hydronéphrose vraiment intermittente avec les calculs du bassinet. Nous reconnaissons que l’existence de cette cause est probable, admissible même; mais, nous ne craignons pas de répéter que ce sont là de véritables raretés cliniques, qui méritent d’être étudiées à la lumière de l’anatomie pathologique et de la bactériologie. M. Fr. Rockwell, dont nous approuvons la grande réserve, a dit lui-même à la fin de son observation : a C’est là un nouveau cas d’hydronéphrose intermittente, en supposant que le diagnostic se confirme dans l'avenir ». On ne saurait être plus prudent et l’on comprendra que nous n’ayons pas voulu être plus affirmatif que celui qui semble avoir observé le seul cas, non contestable, d’hydronéphrose intermittente par calcul de l’uretère.

Si nous avons été obligés de faire d’aussi grandes réserves pour l’hydronéphrose intermittente, non infectée, d’origine calculeuse, à l’exemple de M . Legueu d’ailleurs pour l’hydronéphrose calculeuse fermée (il n’y aurait de démonstratifs que les cas de Antona et de Butler Smith-Steavenson), il n’en est plus ainsi pour la Pijonéphrose, intermittente ou non, due à des calculs du rein. Cette affection est si fréquente que nous n’avons pas cru devoir nous en occuper ici et la rapprocher de l’autre forme de pyonéphrose intermittente non calculeuse dont nous avons rapporté, dans notre tableau synthétique, quelques observations h Nous renvoyons pour son étude à la thèse de M. Legueu, qui en a fait une description suffisante.

c. Caillots sanguins. ■ — Si d’ailleurs l’on voulait établir la pathogénie de l’hydronéphrose ou de la pyonéphrose intermittente sur des bases aussi peu solides, qui empêcherait d’admettre aussi le mécanisme suivant : V obstruction de l'uretère par un caillot sanguin, d’origine rénale, à la suite d’une contusion rénale? Ci. Lucas a bien invoqué ce mécanisme pour les deux cas d’hydronéphrose définitive rapportés par Goodhart ^ ! On pourrait donc très bien soutenir, a priori, que des caillots puissent obstruer momentanément l’uretère ® et reproduire le type intermittent par leur arrivée

1. Les seuls cas de pyonéphroses intermitteutes, que nous ayons analysés dans ce travail, paraissent être réellement des hydronéphroses intermittentes infectées, comme nous le montrerons plus loin. En tous cas, elles n’ont rien à voir avec les calculs du rein.

2. Goodhart. Guérison spontanée de l’hydronêphrose traumatique. Communica-

tion à la Soc. clin, de Londres, 28 nov. 1890. (Anal, in Mercredi médical, 10 déc. 1890 p. 622, n” 49, et surtout in Sem. méd., 18 déc. 1890, p. 457, n° 55.) ’

3. Le cas de M. Socin, rapporté dans la thèse de Moser (E. Moser. Ueber Hydronephrose in Folge suôculaner Mierenverletzung . Inaug. Diss., Basel, 1882, p. 32),

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successive et leur arrêt passager dans ce conduit, à quelques jours d’intervalle...

d. Bouchons purulents. — Nous verrons plus loin qu’un certain nombre de pyonéphroses non calculeuses — qui pour nous ne sont guère que des hydronéphroses infectées — peuvent être intermittentes. En se basant sur des considérations analogues à celles qui précèdent, il était à supposer que l’on regarderait aussi comme possible l’oblitération passagère de l’uretère par de véritables bouchons purulents, formés probablement près des papilles rénales et qu’on remarque dans les urines des malades atteints de pyonéphroses, au milieu d’autres flocons moins denses! On n’y a point manqué et M. Albert Robin ^ écrivait en effet récemment :

(( On doit probablement à ces bouchons de pus la rétention des urines dans le bassinet. Ils obstruent l’uretère, soit dans son trajet, soit à son orifice, provoquant à la suite de la douleur, le développement d’une tumeur, etc., puis, sous l’influence de la vis a tergo, le bouchon tombe, livrant passage à l’écoulement des urines purulentes. Les symptômes locaux et généraux s’amendent et disparaissent pour reparaître de nouveau dans la suite s’il survient une nou velle obstruction par le même procédé. »

Tout le monde reconnaîtra là, certes, le tableau de la pyonéphrose intermittente; mais, malgré le précédent auteur, on nous permettra de rester dans le doute sur l’hypothèse qu’il invoque, car ce mécanisme aurait besoin d’être démontré expérimentalement ou contrôlé par des recherches nécropsiques.

e. Spasme de l'uretère. — S’aventurant encore plus loin dans le domaine de la théorie, L. Landau, imité récemment par Zawisza, s’est demandé en outre si un spasme de l'uretère, d’une durée plus ou

et rappelé par Arnould {loc. cit. plus loin), fait qui nous avait échappé au début de nos recherches et que depuis nous avons étiqueté dans nos tableaux sous le n° 80 (Obs. LXXX, cas II de Socin pour nous, alors que pour Arnould c’est avec raison le cas I), doit être cité ici. Mais nous inclinons à penser, comme M. Arnould, que dans ce cas le traumatisme a probablement agi en déplaçant le rein ; de sorte que cette observation, à première vue un peu spéciale, rentrerait dans la classe des hydronéphroses intermittentes consécutives à un rein mobile (déplacement traumatique ou plutôt sorte de déclanchement momentané). Il s’agit en effet d’un homme et d’une hydronéphrose gauche. Or l’hydronéphrose intermittente par rein mobile siège chez l’homme, nous le démontrons plus loin, surtout du côté gauche. Quant à la pathogénie invoquée par Moser, elle nous semble tout à fait discutable. Les preuves à l’appui de son hypothèse manquent totalement; mais sa théorie n’est pas à négliger et il faut attendre avant de se prononcer définitivement sur les faits de ce genre, qui s’éloignent un peu des cas typiques.

1. A. Robin. Diagnostic et Traitement des py élites. Leçon recueillie par Georges Baudouin; in la Médecine moderne, 14 mars et 4 juin 1891, n« 20, p. 377 et 431 (voir p. 379).

ÉTIOLOGIE ET P4THOGÉNIE

moins longue, ne serait point capable de produire des phénomènes tout à fait analogues à ceux que l’on désigne sous le nom d’hydron éphrose intermittente. Disons de suite que cet auteur n’a pas attribué à ce spasme * une signification bien importante, puisqu’il le considère comme incapable de déterminer une accumulation notable d’urine dans le bassinet, à supposer même qu’il se répétât souvent.

f. E^iroulement de V uretère autour des vaisseaux rénaux. — Fautil parler de l’enroulement de l’uretère autour des vaisseaux rénaux, hypothèse mise en avant par Newman? Nous n’en voyons pas la nécessité, car, là aussi, la moindre constatation anatomique ferait bien mieux l’affaire. Il est d’ailleurs assez difficile de comprendre comment cette torsion vasculaire pourrait amener une hydronéphrose.

Et si nous avons rapporté encore cette opinion, c’est plutôt pour montrer à quels abus, en- fait d’inventions pathogéniques, les médecins peuvent se laisser entraîner quand ils disposent d’une imagination un peu vive.

II. — Hydronépliroses dues à une lésion de l’extrémité inférieure de l’uretère.

a. Lésions de la vessie. — L’un de ces faits, unique d’ailleurs mais indiscutable, nous a obligés à créer cette catégorie spéciale. C’est le premier cas publié par Morris (de Londres). L. Landau, comme nous l’avons déjà fait remarquer, a même voulu l’éliminer du cadre elinique de l’hydronéphrose intermittente et lui réserver une dénomination toute particulière : nous avons dit pourquoi nous ne pouvions admettre cette manière de voir.

Le fait de Morris, type des lésions de l’extrémité inférieure de l’uretère, est le suivant : une tumeur de la vessie amène une infiltration de la paroi au niveau de la terminaison des uretères dans le trigone. A un moment donné, une portion du néoplasme oblitère temporairement, d’une façon plus ou moins complète, l’orifice vésical de l’uretère; il se produit une hydronéphrose. Cette partie de la tumeur se détruit; alors l’uretère devient libre et l’urine reprend son cours normal.

1. Landau admet que le spasme de l’uretère doit exister chez l’homme à la suite d’excitations mécaniques ou réflexes. Cela est fort probable et les choses doivent se passer ici comme dans l’intestin, organe pour lequel ils sont démontrés; mais, ce n’est point là une raison suffisante pour le croire capable de provoquer une hydronéphrose. Landau aurait observé sur le cadavre, quelques heures après la mort, ce spasme, qui est d’ailleurs bien connu en physiologie depuis les recherches de Vulpian. (Voir, pour les constatations expérimentales, la tn0S6 U6 113.1169 p. 33.)

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

Le mécanisme de l’hydronéphrose intermittente est, dans ces cas, d’une indiscutable netteté. Inutile d’ajouter qu’on ne l’observera que fort rarement.

b. Lésions de Vutérus, du vagin^ etc. — Un cancer de l'utérus ou du vagin, envahissant les tissus rétrovésicaux, pourrait parfaitement donner lieu à des phénomènes analogues; il n’y aurait meme rien d’étonnant à ce que pareille supposition puisse se trouver vérifiée un jour à l’autopsie.

Mais peut-il en être de même d’autres lésions agissant aussi sur l’extrémité inférieure de l’uretère? Ainsi, on sait qu’un prolapsus de Vutérus peut donner lieu à de l’hydronéphrose (Virchow, etc.). Or cette affection produit-elle aussi une hydronéphrose intermittente? Un cas de Newman (Obs. XXX) semble, a priori, favorable à cette idée. Il s’agit d’une femme ayant eu sept enfants et atteinte d’un prolapsus de l’utérus et du vagin. Elle avait des accès d’hydronéphrose intermittente des deux côtés, à chaque fois que le prolapsus n’était plus réduit. D’après l’auteur américain , l’affection utérine serait indubitablement la cause de ces crises. Il n’y aurait rien eu à dire à cette manière de voir — et nous aurions bien facilement admis une telle pathogénie, d’autant plus que la lésion était double — si l’utérus seul avait été déplacé. On comprend parfaitement en effet que l’utérus prolabé puisse momentanément comprimer les deux uretères ou les presser contre les arcades du pubis (Landau), ou que les uretères se plient à leur extrémité inférieure pendant la descente du fond de la vessie (Newman), et que tout puisse revenir à l’état normal dès que l’utérus a été remis en place. Malheureusement, il est très nettement dit aussi dans l’observation de Newman qu’il existait précisément une mobilité anormale des deux reins. Dans ces conditions, quel organe incriminer? Nos tendances personnelles, qui s’appuient d’ailleurs sur les faits que nous allons exposer, nous engagent plutôt à mettre en cause les reins et à ne pas accuser l’utérus h II y a tant d’utérus prolabés qui ne s’accompagnent pas d’hydronéphrose intermittente, même à la longue et, d’autre part, il paraît y avoir tant de reins mobiles anciens qui se compliquent de la sorte, que le doute nous semble bien permis; et, plutôt que de trancher la question sans preuves suffisantes, il vaut mieux, nous semble-t-il, la laisser sans solution pour l’instant et considérer, à ce point de vue, l’observation de Newman comme

1. Dans le cas I de Landau (Obs. XXXIII), il y avait aussi prolapsus utérin. Or, cet auteur n’a pas songé un seul instant à le mettre en cause : il est vrai que Thydronéplirose n’étàit pas double et ne datait que de dix ans, alors que le prolapsus avait vingt-quatre ans de date.

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE

fort discutable. D’ailleurs prolapsus utérin et rein mobile pourraient bien n’avoir que la meme cause et la chute de l’utérus n’être que la cause occasionnelle des crises.

Les variétés d’Hydronéphroses que nous venons d’énumérer sont celles que L. Landau voudrait plus spécialement désigner sous le nom d' Hydronëpliroses récidivantes . Le mot, on le sait, ne nous a pas paru acceptable; nous lui avons préféré un terme qui exprimât plutôt leur mode spécial de production : ITydronéphrose intermittente par lésions de V extrémité inféy'ieure de Vuretère. Il est plus explicite, plus précis et plus significatif, bien que plus difficile à placer dans la phrase. Il s’agit d’ailleurs d’une espèce étiologique, si rare eu ce qui concerne les variétés bien établies (cas de Morris), si discutables par les autres (affections de l’utérus : tumeur, prolapsus, etc.), qu’on peut bien, jusqu’à plus ample informé, ne point songer à chercher une dénomination plus courte.

m. — Hydronéphrose intermittente dans les reins mobiles.

Toute cette discussion nous a éloignés de notre véritable sujet, l’hydronéphrose intermittente reconnaissant en réalité pour cause, dans l’immense majorité des cas, une tout autre lésion ; et cette lésion n’a qu’une lointaine analogie avec une oblitération temporaire de l’uretère par un calcul, par un caillot, par une production néoplasique quelconque, ou par une compression momentanée d’un des points de ce conduit. Cette cause, dont le rôle est capital, c’est le Rein mobile.

1“ Relations cliniques entre les reins mobiles et V hydronéphrose.

Les chirurgiens français, jusqu’à ces dernières années, ont laissé volontairement de côté, comme s’il s’agissait d’une affection d’ordre purement médical, le rein mobile; et la première phrase du chapitre que M . le professeur Le Dentu consacre à cette affection dans son récent traité est l’écho manifeste de cette tendance M « Il s’agit, dit-il, d’extraire de l’histoire des reins mobiles tout ce qui intéresse spécialement le chirurgien ». M. Le Dentu n’a donc pas pensé, même en 1889, que désormais toute ITiistoire du rein flottant allait devenir exclusivement du domaine de la chirurgie. Aussi lui a-t-il