G. Simon. Loc. cit

2. Ahfeld. Wandeimiere ; Hydronephrose ; Operation; Anlegen einer 'Sierenheckenfistel; Genesimg; in Archiv. für klin. Gynæk., 1819, T. XV, p. 114.

3. Schramm. Zwei Laparotomîen innerhalb eines Jahres an der selben Patientin ausgeführt bei hydronephrotischer Wanderniere; Anlegung einer Nierenbeckenfistel; Ileiliing; in Berl. Klin. Woch., 10 septembre 1883, n° 37, p. 561.

4. Gzerny. Zur Extirpation retroperitonealer Geschwülste ; in Arch. f. Klin. Chir, p. 859, 1880, XXV (voir p. 860, cas 111). — Centr. f. Chir., n° 45, 1879.

0. Wagner. Verhandlungen der med. Gesell. in Leipzig; in Berl. Klin. Woch. 1881, n® 16. ’

6. Winckel. Berl. Klin. Woch., 13 août 1877, n® 33, p. 482. — En réalité, ce diagnostic avait été porté sans preuve à l’appui; mais une laparotomie faite ultérieurement (Ja/ires6cHc/i^ rZer Gesellsch. f.Natur. undlleilkunde, Dresde, 11 nov.1882) a montré qu’il y avait bien hydronéphrose dans un rein devenu mobile.

7. Martin. Centr. f. Gynæk., 1890, n° 4, 25 janv., p. 67. {Soc. d'Obst. et de Gynéc. de Berliîi.)

8. Le cas de Pernice-Lôbker {Arch. f. Gyn., B. XIV, p. 455, 1879) a été cité par L. Landau {Wanderniere der CVauen, p. 66) comme une hydronéphrose compliquant un rein mobile; d’après Schramm (loc. cit.), ce serait à tort.

^ 9. En 1888, Newrnan, sur 665 cas d’hydronéphrose ordinaire, avait noté 17 fois 1 existence concomitante d’un déplacement du rein. A rapprocher de ces faits les constatations anatomo-pathologiques de Sandifort {Obs. anat. path., Lyon, 1777 1. IV, ch. VI, p. 54) et de Haller {Gotting. Anz. von Gelehrtsachen, 1777, p. 1194)^ cités par L. Landau {Wanderniere der Frauen, p. 65). ^

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

tables relations de cette affection avec l’hydronéphrose et surtout avec la forme clinique dont nous nous occupons. C’est lui qui le premier insista, dans ce travail d’ensemble, sur la relation qu’il affirma exister très fréquemment entre les reins mobiles et l’hydronéphrose intermittente. Allant d’emblée un peu trop loin, comme tous les novateurs, il voulut même considérer comme pathognomonique do la genèse de l’hydronépbrose par un rein mobile ce syndrome clinique, qui, nous l’avons vu, peut être dû, quoique bien rarement, à d’autres causes.

Avant Landau, Eger seul avait attiré l’attention sur ce point, mais sa très intéressante observation était presque passée inaperçue ; et sept ans plus tard, en 1888, étudiant spécialement l’hydronéphrose intermittente dans une communication à la Société de médecine berlinoise, L. Landau revenait longuement sur ce sujet et sur les rapports de cette forme clinique avec le rein mobile. Kœhler l’a suivi dans cette voie; mais déjà, dans ses Leçons, Newman en Amérique traitait le même sujet avec la même largeur de vue. Aussi ne craignons-nous pas de répéter que parmi les considérations pathogéniques que nous allons maintenant exposer pour expliquer les relations de ces deux affections, on trouvera un certain nombre de points déjà bien mis en relief par ces auteurs et surtout par L. Landau.

Les nombreuses observations que nous avons colligées n'ont fait que démontrer la réalité des rapports qui unissent l’hydronéphrose intermittente aux reins mobiles. D’abord au point de vue clinique, sur une soixantaine (exactement 66 d’IIydronéphroses intermittentes paraissant acquises (apparition des accidt«its à un âge assez avancé), dans presque la moitié des cas environ (28 cas), on a noté la coexistence d’un rein mobile du même côté; et, dans l'autre moitié (28 cas) -, il est fort probable, comme nous l’avons déjà dit, qu’il y a un bon nombre d’hydronéphroses qui ne reconnaissent pour cause que cette lésion. Il suffit, pour s’en convaincre d’ailleurs, de remarquer que ces 28 derniers cas d’hydronéphroses, de cause restée indéterminée, se rapportent presque exclusivement à des femmes (22 cas sur 28), et siègent surtout du côté droit, c’est-à-dire ont été observées dans les conditions habituelles du rein mobile, bien plus fréquent chez la femme que chez l’homme et surtout à droite.

1. Des 70 cas rapportés il faut retrancher en elTet celui de Morris (cas I) et 3 cas d’apparence congénitale.

2. Des 38 cas qui restent, il faut en effet retrancher de suite au moins les 3 de Smith (Obs. XV, XVI, XVII), qui ne sont que de simples citations; puis les 6 cas de M. Lancereaux et celui de Rockwell, qui se rapporteraient à des calculs de l’uretère. 11 y en a donc bien 28 seulement.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

L. Landau d’autre part, ayant montré que les lésions que nous avons constatées à l’autopsie ne sauraient être d’origine congénitale ^ qu’elles étaient parfaitement acquises et s’étaient développées à un âge assez avancé, on comprend que nous n’hésitions pas à admettre, à son exemple et à celui de Newman, l’hypothèse suivante, qui doit être considérée comme tout à fait démontrée aujourd’hui : Dans la très grande majorité des cas^ V Hydronéphrose intermittente n'est quune complication des reins mobiles.

Reste à savoir maintenant comment se produit l’Hydronéphrose intermittente dans de telles conditions.

2° Pathogénie de V Hydronéphrose intermittente dans les déplacements des reins.

L. Landau est le seul auteur qui ait tenté d’aborder cette question ; il l’a étudiée avec soin dans son dernier mémoire de 1888 ; mais les constatations anatomiques, que nous avons pris soin de relever avec détails dans un précédent chapitre, viennent donner encore plus de poids à ses affirmations, basées sur la clinique seule.

Si une hydronéphrose est la conséquence d’un déplacement du rein, l’obstacle qui vient gêner l’écoulement des urines doit siéger à l’extrémité supérieure de l’uretère. Par suite, les lésions, qu’à l’examen des reins nous avons constatées en ce point, doivent représenter celles qui sont la conséquence véritable des déplacements rénaux. La preuve en serait manifeste si nous possédions plusieurs obsecvations, détaillées et bien prises, dans lesquelles les constatations suivantes auraient été faites de la façon la plus formelle : Rein mobile, puis hydronéphrose intermittente ; à l’autopsie : hydronéphrose, rein mobile et lésion de V extrémité supérieure de Vuretère. Malheureusement, il n’en est pas ainsi, et nous ne possédons jusqu’à présent que deux observations aussi démonstratives (Terrier, cas II; Quénu); aucun des autres cas publiés ne réalise au complet ce desideratum. De plus, nous connaissons à peine les lésions de la partie supérieure de l’uretère dans les reins mobiles, non compliqués d’hydronéphrose, puisque tout ce qu’on a dit sur ce sujet a bien rarement été vérifié sur le cadavre. Notre démonstration

1. On sait, depuis Virchow, que les lésions de l’extrémité supérieure de l’uretère peuvent être congénitales; mais elles le sont très rarement. Dans la plupart des cas, elles sont acquises : ce qui le prouve, c’est que, s’il n’en était pas ainsi, on devrait rencontrer bien plus souvent qu’on ne l’observe réellement, îors d’autopsies de nouveau-nés, des altérations de l’extrémité pyélique de l’uretère.

DE L’HYDRONÉPHROSE INTERIVIITTEINTE

appuyée seulement sur deux cas probants, devra donc être un peu indirecte et la discussion serrée de près.

Pourtant deux autres faits, qui sont aussi fort importants, doivent être tout d’abord rappelés ici : ce sont le cas de Wilse (Obs. VIII) et celui de Rechter rapporté précédemment.

Dans l’observation de "Wilse, qui serait sans doute démonstrative si l’autopsie en était faite de nos jours, on avait bien diagnostiqué chez la malade un rein mobile et l’on a bien trouvé une lésion de l’extrémité supérieure de l’uretère; mais le rein hydronéphrotique ne fut plus trouvé mobile au cours de l’examen cadavérique; ajoutons de suite que cela ne prouve pas grand’chose. Ne sait-on pas qu’un rein mobile peut ne plus l’être à un moment donné, de même qu’une hydronéphrose mobile peut se transformer en tumeur bien fixée (Obs. XXIX, XXXVII, etc.)? Ne sait-on pas en outre que bien des déplacements du rein peuvent disparaître sur le cadavre ’ ?

Quant au cas de Rechter, il peut servir très nettement de trait d’union entre ceux où une hydronéphrose intermittente a présenté des altérations de l’origine de l’uretère dans le bassinet, sans que l’existence d’un rein mobile ait été reconnue (cas décrits au chapitre d’anatomie pathologique) et ceux, bien plus nombreux, où l’on a noté la co’incidence, seulement en clinique, d’un rein mobile et d’une hydronéphrose intermittente. En effet, dans ce fait où le rein était déplacé, se trouvaient réalisés les caractères anatomo-pathologiques habituels de l’hydronéphrose temporaire par lésions de l’extrémité supérieure de l’uretère.

Si, nous basant sur ces quatre faits (deux absolument nets, les deux autres plus discutables) et non plus sur de simples considérations théoriques comme les auteurs qui nous ont précédés, nous admettons que les altérations anatomo-pathologiques que nous avons décrites plus haut — à savoir la coudure de l’uretère ou sa 'pénétration oblique dans le bassinet — sont bien la résultante de déplacements du rein, comment expliquer d’abord le développement de ces lésions; puis l’apparition de V Hydronéphrose intermittente elle-même; enfin la possibilité de sa transformation en hydroyiéphrose définitwe?

A. — Lésions primitives.

a. Pénétration oblique de Vuretère dans le bassinet. — Nous avons vu de quelle façon, anatomiquement parlant, on devait consi-

1. Potain. Assoc. française p. Vav. d. Sciences, Congrès de Limoges, 1890.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

dérer le bassinet, quelles étaient ses connexions avec l’uretère. Dès lors, l’extrémité supérieure de ce conduit étant supposée fixe, si le rein se déplace, le point de sortie de furine — c’est-à-dire le point précis de la jonction de l’uretère et du bassinet — est déplacé luimême; par suite, l’écoulement du liquide excrété ne se fait plus dans les mêmes conditions.

Si le rein se déplace par glissement, descend vers la fosse iliaque, sans subir d’autres mouvements, comme cela se voit parfois, cet orifice se trouve, de ce fait, plus ou moins remonté et ne correspond plus à la partie la plus déclive du bassinet : d’où stagnation de furine en amont de ce point, dans des proportions variables, en rapport avec le degré de prolapsus rénal; puis dilatation plus ou moins marquée au niveau de la confluence des calices, c’est-à-dire développement d’un réservoir urinaire entre le rein et l’uretère.

C’est très probablement dans les cas de ce genre que l’orifice uretériii se trouve très remonté sur la paroi du bassinet. Au lieu de déboucher à sa partie la plus basse, l’uretère s’ouvre plus haut que d’ordinaire, sur une de ses faces latérales, et son extrémité pyélique semble cheminer sur une étendue de quelques millimètres, dans l’épaisseur de la paroi correspondante. En tous cas, c’est cette lésion qui a été constatée une fois à fautopsie d’un malade de Thompson (Obs. IV) et qui a reçu le nom de ■pénétration oblique de V uretère dans le bassinet.

Il est assez facile de comprendre les conditions de son développement, si l’on se rappelle qu’une fois la dilatation pyélique commencée, celle-ci se poursuit surtout par la partie inférieure du bassinet. A mesure que cette partie du réservoir s’étend et descend, l’orifice de f uretère remonte et le trajet intrapariétal de ce conduit augmente à mesure que l’hydronéphrose elle-même acquiert des dimensions plus grandes.

b. Coudure ou flexion de V uretère. — Cette descente du rein par glissement se complique souvent d’antéversion notable et forgane devient presque horizontal (Potain); d’autres fois, à cette chute en avant se joint un certain degré de rotation du rein sur son axe vertical h Dans ces divers mouvements, la partie la plus élevée de fure-

1. En réalité, le rein ne semble pas présenter généralement, comme le disent les auteurs, une face antérieure et une face postérieure. M. Poirier, sur des coupes de corps congelés, a parfaitement constaté que cet organe avait plutôt un bord antérieur, correspondant au hile, et une face interne appliquée sur les faces latérales de la colonne vertébrale. Quant à nous, nous avons remarqué bien des fois, au cours de néphrectomies ou de néphropexies lombaires, que la partie du rein que l’on rencontrait tout d’abord sous le bistouri était ordinairement un bord et non une face.

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

1ère subit des déplacements marqués; elle se coude très souvent et se tord parfois ; d’où stagnation de l’urine et dilatation du bassinet.

Les pièces anatomiques que nous avons figurées (Obs. Terrier, cas II; Quénu) montrent d’une manière indiscutable \e pvemiQv sidide de rhydronéphrose dans ces cas-là, tous les autres faits rapportés au chapitre précédent ayant trait, par contre, à des lésions plus avancées et plus complexes, et représentant à la fois et l’altération primordiale de l’uretère et des lésions surajoutées — conséquences de rhydronéphrose elle-même, — lésions sur lesquelles nous reviendrons bientôt L

1. Ce travail était rédigé depuis longtemps quand nous avons pu prendre connaissance de la communication de M. Tuffier au dernier Congrès de Chirurgie {Résultats éloignés de la néphrorrhaphie pour rein mobile; in Congrès français de Chirurgie, 5^ session, avril, Paris, 1891, p. 317). Voici ce qu’on y lit à propos de rhydronéphrose intermittente dans les reins mobiles :

« J’ai présenté à la Société anatomique, et j’en ai fait l’histoire dans une communication à la Société de Biologie, à propos de l’action de l’urine sur le péritoine (mai 1890), un fait expérimental où le mécanisme de la lésion a été pris sur le fait.

« Dans une série de recherches expérimentales sur le chien, je suturai l’uretère à la séreuse péritonéale... Tous mes animaux succombaient... Un seul d’entre eux survécut... Après six semaines d’observation, je sacrifiai l’animal. La séreuse était absolument normale et la suture avait parfaitement tenu. J’explorai l’orifice urétéral ouvert dans le péritoine; il était parfaitement perméable... Mais je cathétérise l’uretère et je sens ma bougie arrêtée un peu au-dessous du rein. Je dissèque alors le conduit urétéral et je trouve une brusque coudure à 5 centimètres au-dessous du bassinet; en même temps le rein est fortement abaissé et dilaté. Une injection poussée par le bassinet s’arrête juste à la coudure; pas une goutte ne tombe dans le péritoine.

« Voici l’explication de ce fait. Pendant mon opération de suture de l’uretère au péritoine j’avais eu la plus grande peine à trouver le conduit urétéral. Pour y parvenir, j’avais dû remonter jusqu’au rein, dénuder la glande de sa capsule o-raisseuse et suivre le bassinet et son canal. Dans ces manœuvres la glande avait perdu ses moyens de fixité; elle était devenue mobile et s’était abaissée. L’uretère relativement fixe s’était coudé; il avait gardé ses nouveaux rapports par suite d’adhérences. La dissection minutieuse du canal nous montra que la muqueuse faisait valvule au niveau de la coudure et obstruait la lumière du conduit. »

Nous avons recherché dans les C. R. hebd. des séances et mémoires de la Soc. de Biologie de 1890, à la date indiquée, le passage auquel M. Tuffier faisait allusion- à notre grand étonnement, nous n’avons rien trouvé. Dans les C. R. de la Soc.'anat. de 1890, rien non plus. Dans ceux de 1889 (Bull, de la Soc. anat. de Paris mars 1889, p. 182, t. III, V® série), nous n’avons rencontré que cette brève mention, sous le titre Sutm'e des Uretères : « M. Tuffier présente des uretères de chien sur lesquels il a pratiqué la suture expérimentale; la cicatrisation est parfaite et la perméabilité conservée. »

Quoi qu’il en soit, ce fait expérimental a une très grande portée et c’est pour cela que nous n’avons pas hésité à le rapporter ici in extenso. Il constitue une preuve de plus à l’appui de la thèse de L. Landau. Remarquons toutefois que la lésion constatée par M. Tuffier a trait à une hydronéphrose déjà fermée ou mieux à une hydronéphrose devant être considérée comme fermée et non pas à une hydronéphrose intermittente type. C’est un point à ne pas perdre de vue. L’un de nous avait d’ailleurs eu l’intention, il y a un an, de tenter des expériences de

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

La coudare semble se faire assez souvent à une petite distance du point de confluence des calices de premier ordre, au point où le calibre de l’extrémité supérieure de l’uretère est notablement rétréci ^ ; il en résulte qu’il y a parfois au-dessus du point de flexion quelques millimètres de ce canal. Dans ce dernier cas, cette partie du conduit fait bientôt partie intégrante du bassinet et se dilate avec lui.

B. — Lésions secondaires.

Valvule de Vorigme de Vuretère. — Nous avons vu que dans quelques cas on avait noté l’existence, en même temps que la flexion uretérine, d’une sorte de valvule au niveau de V ostium pelvicum de ce conduit. Cette valvule ne paraît pas constante; elle est donc, comme nous l’avons dit déjà, de formation secondaire, accessoire ^ Mais, comme tel n’est pas l’avis de la majorité des auteurs, il est intéressant de discuter quel peut être son mode de développement, d’autant plus que, sur l’existence de cette valvule, semble être étayée toute une théorie de l’hydronéphrose que nous ne pouvons admettre, quoiqu’elle ait été soutenue par le créateur de la chirurgie rénale, Simon, d’Heidelberg.

Par tout ce qui précède on voit que, pour nous, V hydronéphrose compliquant les reins mobiles est uniquement la conséquence de lésions de V extrémité supérieure de Vuretère. Nous sommes loin, dès lors, de l’hypotbrèse classique à l’étranger et formulée par Simon, d’après laquelle V hydronéphrose serait la lésion primitive., les altérations de l’uretère (flexion, valvule etc.) n’étant que secondaires. A notre avis, toute l’histoire clinique de l’hydronéphrose intermittente type plaide contre cette théorie fameuse, adoptée et défendue en Allemagne, même par Hansemann, avec une sorte d’admiration pieuse . Sur ce point , nous allons plus loin que L. Landau qui n’a pas osé brûler complètement ce qu’ont adoré tous ses compatriotes, puisqu’il dit encore : « On doit donner raison à Simon quand il admet que c’est la dilatation du bassinet seule qui

ce genre et il en avait entretenu M. Tuffier avant le Congrès de Chirurgie; c’est la connaissance de nos recherches qui sans doute a engagé cet auteur à ajouter la note que nous venons de reproduire au texte de sa communication au Congrès. M. Tuffier a rappelé encore cette observation tout récemment {Formes cliniques et diaqnostic du rein mobile; in Sem. médic., 16 septembre 1891, n°46, p. 380).

1. Ce point paraît correspondre à peu près à l’intersection de l’uretère et d’une ligne horizontale passant par le bord inférieur du rein, d’après les recherches anatomiques de l’un de nous.

2. Le fait expérimental de M. Tuffier plaide en faveur de cette opinion; la valvule qu’il a notée était nettement la conséquence de la coudure de l’uretère.

DE l’iIYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

détermine la formation de la valvule ». Certes, nous ne nions pas le développement de cette valvule, constatée à l’autopsie; nous ne nions pas non plus qu’elle soit la conséquence de l’hydronéphrose (nous allons montrer comment dans un instant) ; mais, nous ne pouvons comprendre le développement de cette hydronéphrose que par l’existence préalable d’une coudure ou d’une torsion de l’uretère.

A moins de faire comme les auteurs allemands, qui partent de l’hydronéphrose sans essayer de déterminer sa raison d’être, qui n’expliquent rien ^ et se bornent à invoquer simplement une cause transitoire^ non déterminée^ il n’y a pas moyen de sortir de ce mauvais pas. Procéder comme eux, c’est — qu’on nous pardonne cette expression — mettre la charrue avant les boeufs ou se payer de mots.

Ceci étant bien admis, nous acceptons très volontiers l’explication théorique, ébauchée par Simon, défendue et précisée par Hansemann, eu ce qui concerne le développement du repli valvulaire qu’on a rencontré parfois à l’extrémité supérieure de l’uretère. L’hydronéphrose se traduisant au début par la dilatation de l’extrémité inférieure du bassinet, cette distension localisée amène une sorte de tiraillement sur la partie de ce réservoir située au-dessous de l’orifice de l’uretère et exerce une traction en bas sur la moitié inférieure du pourtour de cet orifice lui-même. Or, si Von suppose fixée la partie la plus élevée de Vuretère, il en résulte, dans la moitié supérieure de la circonférence de cet ostium pelvicum, la formation d’une arête vive, tranchante, d’une valvule en un mot, dont le bord libre regarde en bas, c’est-à-dire dans le sens de la traction ^

Nous ne suivrons pas plus loin l’auteur allemand, car il ajoute que la coudure uretérine est la conséquence naturelle de l’apparition de ce repli valvulaire et que les deux phénomènes sont proportionnels l’un à l’autre. Nous avons vu, au contraire, que, pour nous, la coudure était la lésion primordiale et capitale.

Mais que, sous l’influence seule du développement graduel du bassinet, la lésion uretérine puisse s’aggraver, se compliquer à son tour, nous sommes bien loin de le nier. C’est même là, à notre avis, la raison d’être de la transformation ultérieure d’une hydroné-

1. Nous laissons ici de côté, bien entendu, tout ce qui se rapporte aux malformations, point sur lequel nous allons revenir, aux hydronéphroses par calcul du bassinet, etc.

2. Pour bien saisir la théorie que nous résumons ici (développement de cette valvule), il est indispensable de se rapporter aux schémas de la note de Hansemann {loc. cit.,) et de lire très attentivement la partie initiale, assez obscure, de ce mémoire.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

phrose, d’aboi'd intermittente, en hydronéphrose définitive, et parfois de la transformation d’une hydronéphrose en pyonéphrose véritable.

2'^ Rôle des lésions péripyéliques {Évolution aseptique). — Sous rinfluence de l’oblitération passagère de l’uretère, de la coudure ou de la torsion de ses parois, les vaisseaux qui serpentent et qui descendent du bassinet se trouvent, comme nous Pavons fait déjà remarquer, comprimés au niveau de la lésion uretérine : d’où stase veineuse dans les parois du bassinet. Cette stase, dans les cas où il n'y a pas infection ascendante des voies urinaires \ suffit pour déterminer, à la longue, une irritation prolongée, une sorte d’inflammation chronique non suppurée des parties conjonctives qui constituent la paroi du bassinet : d’où, au début, épaississement simple des parois de cette poche, puis épaississement avec induration du tissu cellulaire voisin (Péripyélite chronique), et enfin développement de brides ou de tractus fibreux entre la partie coudée de l’uretère et la face latérale du bassinet (voir pathol.), finissant par empêcher tout redressement de l’uretère, par s’opposer au retour, à un moment donné, de la perméabilité de ce conduit, autrement dit favorisant la transformation de V Hydronéphrose intermittente en Hydronéphrose définitive.

Nous insistons beaucoup sur ces lésions secondaires de l'extrémité supérieure de l'uretère^ parce qu’elles' n’ont pas été mises en relief, autant qu’elles le méritent, par L. Landau lui-même, et parce que cette façon d’envisager les choses réduit à néant quelques objections faites à la théorie du gynécologiste berlinois.

C’est là un processus capable d’expliquer aussi, dans un grand nombre de cas, les altérations inflammatoires et même péritonitiques {Péritonite chronique péri-rénalé) qu’on observe si fréquemment dans les reins mobiles et que souvent on a même considérées comme la cause efficiente des déplacements de cet organe (Mosler, etc.). Certes nous ne voulons pas dire par là que ces lésions péritonéales ne puissent, dans aucun autre cas, être dues à un mécanisme différent ; mais nous avons voulu simplement attirer Tattention sur un phénomène qui jusqu’ici n’avait pas été mis en relief et qui semble jouer un rôle assez important.

3° Rôle de l'infection dans l' Hydronéphrose {Évolution septique). — Si, à un moment donné, des agents infectieux viennent à péné-

1. Cette infection paraît bien plus fréquente qu’on ne pourrait le croire tout d’abord; il est vrai qu’elle peut être légère et plus ou moins passagère, et dans la majorité des cas publiés sous le titre d’IIydronéphrose, le liquide du sac a été trouvé trouble, au moins à un moment donné.

Terrier et Baudouin.

DE l’hYDROWÉPHROSE INTERMITTENTE

trer dans le bassinet, soit à l’occasion de ponctions non aseptiques, soit plutôt par ascension des germes occupant les voies urinaires inférieures (blennorrhagie antérieure, infections non instrumentales, spontanées, de la vessie ^ ou d’origine génitale chez la femme et remontant de l’urèthre ou de la vessie le long de l’uretère), on conçoit sans peine les modifications qui pourront survenir dans le sac hydronéphrotique. Mais, en dehors de ces faits très fréquents {Infection 'périphérique), il nous semble que du pus peut apparaître aussi dans * un bassinet dilaté à la suite d’une infection générale de l’organisme par l’intermédiaire de la circulation sanguine et de la sorte transformer une Hydronéphrose intermittente en Pyonéphrose intermittente {Infection centrale). Les microbes contenus dans le sang, à leur arrivée dans les vaisseaux congestionnés des paroi» du bassinet, sont susceptibles de trouver là un milieu de culture favorable au libre développement de leurs colo)iies et de déterminer l’apparition d’une pyélite, plus ou moins intense, d’une durée plus ou moins longue, et dont l’importance peut varier avec le temps pendant lequel l’uretère reste oblitéré, c’est-à-dire avec l’état des vaisseaux qui rampent sous la muqueuse du bassinet et dont la circulation est plus ou moins gênée suivant le degré de coudure de l’uretère.

C’est ainsi, croyons-nous, qu’on pourrait expliquer certains cas de transformations d’Hydronéphrose en Pyonéphrose pendant la convalescence de fièvre typhoïde, etc. (voir Obs. XI). Cependant, nous le reconnaissons sans peine, ce ne sont là que des hypothèses’; mais il sera facile de les vérifier ultérieurement, à l’aide d’examens bactériologiques. Il importait donc de signaler cette manière d’envisager ces faits, car, jusqu’à présent, l’étude de ce processus pour les affections rénales n’a pas tenté beaucoup les chercheurs.

Insistons encore sur ce point qu’entre l’Hydronéphrose aseptique et la Pyonéphrose, il existe souvent des phases intermédiaires, surtout quand l’affection a une allure intermittente. Dans ces cas, le liquide du bassinet n’est plus clair; il devient trouble, laiteux, comme cela a été plusieurs fois constaté, surtout après les accès. C’est là une lésion mixte, une hydronéphrose qui se complique d’une très légère pyélite passagère. C’est une forme de transition : tant il est vrai qu’entre deux états bien caractérisés, qui sont susceptibles de se succéder, tous les types intermédiaires peuvent se rencontrer.