II. — Hyclroncplirose întepiniltente ordinaire

A. — Début. •

Etant donnés les rapports de cette catégorie d’hydronéphrose avec les reins mobiles, la question du début meme des accès d’hydronéphrose intermittente soulève un problème très intéressant, mais entouré encore d’une grande obscurité, nous voulons parler des relations de ces accès avec ceux qu’on a désignés dans l’étude des déplacements rénaux depuis Dietl (1864) sous le nom d' Etranglement aigu des Reins mobiles. Mais ces relations ne pourront être mises en lumière que quand nous connaîtrons bien la symptomatologie et la physiologie pathologique des crises que nous avons à décrire; nous nous bornons donc à cette remarque que nous nous efforcerons de justifier. Tout porte à croire, en effet, que la plupart des accès de douleurs observés chez les malades atteints de reins mobiles ne sont en réalité que des crises d’hydronéphrose intermittente tout à fait au début, ayant pour point de départ une obstruction temporaire de Turetère.

Nous ajouterons que, dans presque toutes les observations, l’affection a débuté à un âge peu avancé ’ par des malaises passagers, des douleurs vagues et fugaces, mais revenant assez souvent, des phénomènes névralgiques variés, parfois des frissons avec un peu de fièvre, des nausées ou des vomissements, c’est-à-dire des symptômes tout à fait analogues aux crises qu’on a notées dans les reins mobiles.

1. Remarquons que les reins mobiles commencent à se montrer de bonne heure, souvent vers quinze à seize ans, surtout chez les femmes (voir Obs. de M. le prof. Guyon, de Zawisza, etc.); mais ils ne semblent devenir douloureux que sept à huit ans plus tard, vers vingt-cinq ans.

DE l’iIYDRONÉPHROSE IM’ERMITTEINTE

Dans ces cas-là, les troubles remontent souvent presque jusqu’à l’enfance. D’autres fois, au contraire, la maladie a commencé directement par une attaque analogue, quoique moins intense, à celles qui surviennent au cours de cette affection; puis les attaques se sont répétées et rapprochées de plus en plus.

La région où l’hydronéphrose apparaîtra ultérieurement peut être dans quelques cas, tout à fait au début des accidents, le siège d’une sensibilité exagérée et la moindre pression y réveille une douleur sourde.

L’hydronéphrose évolue parfois avec ce minimum de symptômes pendant plusieurs mois ou même quelques années, et dans ces conditions la vie est parfaitement supportable; l’état général n’est pas atteint et le malade vaque, sans trop d’ennuis, à ses occupations habituelles.

On pense d’abord à des coliques néphrétiques, quoiqu’il n’y ait pas encore de troubles dans la sécrétion urinaire. Mais, bientôt, en questionnant avec plus de soin les malades, on apprend qu’il y a déjà eu des ébauches d’accès d’hydronéphrose intermittente et, au bout de peu de temps, la maladie est définitivement constituée.

On note, dans certaines observations, que l’affection est apparue après un refroidissement, un accident, une chute de cheval ou de voiture, un coup porté sur la région lombaire, des exercices très violents (équitation ou danse exagérées); mais il ne faut pas attribuer à ces causes occasionnelles une trop grande importance. Elles ne font souvent qu’attirer l’attention des malades dans une région où il existe déjà des troubles assez marqués, jusque-là restés inaperçus. La grossesse mérite peut-être plus de considération ; mais, nous le répétons, elle est rarement seule en cause; il est vrai qu’elle peut agir de différentes façons sur le déplacement du rein L

Il est bien rare que, dans cette forme, contrairement à ce qui a lieu généralement pour celle que nous avons déjà décrite, l’attention des malades ne soit pas attirée dès le début de l’hydronéphrose par des symptômes douloureux plus ou moins marqués, et nous ne connaissons, jusqu’à aujourd’hui, aucun cas où la maladie ait été reconnue pour la première fois lors de la constatation d’une tumeur.

1. Nous n’insistons pas sur le mode de début pour le cas où il ne s’agit pas d’hydronéphrose intermittente compliquant les reins mobiles. En pareille occurrence, tout dépend de l’alîection causale et le cas I de Morris (Obs. X) en est un exemple frappant. Gomme ce dernier est unique en son genre, il serait superflu de lui accorder une importance clinique exagérée et d’insister davantage.

ÉTUDE CLINIQUE

B. — Affection constituée. — Evolution clinique.

Les malades atteints d’hydronéphrose intermittente constituée peuvent se présenter au médecin dans deux conditions bien différentes :

V Soit dans Vintervalle des accès^ alors que l’urine sécrétée par le rein malade s’écoule plus ou moins librement au dehors, comme s’il n’existait rien ou presque rien d’anormal du côté du bassinet;

2° Soit pendant les crises d'hydronéphrose, alors que l’uretère est totalement obstrué ou peu s’en faut.

Il est indispensable, on le conçoit sans peine, de décrire l’état du patient dans ces deux circonstances, fort différentes d’ailleurs.

|o — Intervalle des accès.

a). Etat général. — En dehors des accès, dans l’immense majorité des cas et dans les premières phases de la maladie, Vétat général reste bon et même très bon ; les malades, les femmes surtout, vaquent comme d’ordinaire à leurs occupations ; elles ne se croient point atteintes jusqu’au jour où un accès vient les clouer au lit pour quelque temps et leur rappeler qu’il existe c( une épine dans Iç côté, prête à leur jouer un mauvais tour ». L’accès passé, tout est oublié. Dans ces cas-là, il n’y a pas de fièvre, pas de frissons. Ainsi commence l’hydronéphrose intermittente dans un rein mobile chez une femme bien portante. Mais quand l’affection se développe sur un terrain plus impressionnable, chez des nerveuses, ce ne sont que plaintes continuelles, craintes exagérées, en attendant le retour des accès.

La température, prise avec soin, montre qu’il n’y a jamais d’élévation; elle oscille aux environs de 37°; autrement dit, elle reste normale. Il en est même ainsi quand il existe un très léger degré de pyélite, si toutefois les urines s’écoulent très librement au dehors ; on a pu se rendre compte de ce fait dans l’observation de M. Terrier (cas II) et chez la malade du service de M. Quénu, comme dans bien d’autres cas d’ailleurs.

Quand l’affection est plus invétérée et les accès plus fréquents, on peut noter un certain degré d'amaigrissement (Newman), de V anémie (Landau) ; mais ces symptômes semblent en rapport autant avec le rein mobile coexistant qu’avec l’hydronéphrose elle-même.

h). Etat local. — Au point de vue local, l’attention n’est attirée que par la persistance, dans l’intervalle des crises, de deux symptômes d’ailleurs non constants. Ce sont : 1° des douleurs, plus ou moins vagues, dans la région rénale; 2° parfois une tuméfactiony à

Terrier et Baudouin. 7

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limites indécises, au niveau du rein du même côté; ou bien un rein mobile.

1° Douleur. — La douleur est localisée h la région atteinte ou irradiée vers d’autres organes; mais elle ne siège qu’au point malade dans la grande majorité des cas. Si elle existe du côté opposé, plus ou moins intense, deux suppositions sont possibles : ou bien il y a un début d’hydronéphrose intermittente de l’autre côté (Hare, Obs. III), et ce rein lui-même, si on l’examine, peut être trouvé légèrement mobile; ou bien, il s’agit d’un phénomène réflexe, rentrant dans la série des phénomènes réflexes d’origine rénale, étudiés par M. le professeur Guyon, c’est-à-dire d’un réflexe réno-rénal \ Ces troubles subjectifs du côté d’un rein resté sain devraient indiquer presque sûrement une hydronéphrose intermittente due à un calcul du bassinet ^ pour le côté malade ; malheureusement pareille coïncidence ne semble pas avoir été encore notée. Toutes les fois où l’on a constaté de la douleur dans les deux régions rénales, on a trouvé à l’examen clinique l’existence d’une hydronéphrose double (Hare, Newman).

a). Douleur locale. — La douleur localisée se manifeste de différentes façons; mais elle peut manquer, au début surtout, ou être presque insignifiante. Quand elle existe, elle est caractérisée par une sensation de malaise, de gêne ou de pesanteur du côté du rein malade. Très rarement elle est assez intense pour empêcher tout travail ; elle est supportable, sourde, « parfois accompagnée d’une sorte d’inquiétude ». Elle occupe soit le bas du dos, soit la partie inférieure du ventre, soit plus spécialement la région lombaire du côté atteint, et siège dans les parties profondes. Ce malaise, rarement continuel, est plus accusé à certains moments, sans que pour cela il s’agisse d’un véritable accès.

La pression sur la région malade provoque ordinairement une douleur assez vive, surtout quand celle-ci existe d’une façon spontanée et quand il y a un pQu&e py élite et péripy élite. Cette douleur est instantanée, cesse après l’exploration et est assez intense pour que les muscles abdominaux se contractent avec force pour défendre l’approche de la région douloureuse. La douleur à la pression doit être recherchée comme d’ordinaire, par la palpation bimanuelle de la région rénale dans le décubitus latéral.

On le voit, cette douleur est tout à fait différente de la douleur des calculs du rein ou de l’uretère, bien décrite par M. Legueu. En