Voir Legueu. Loc. cit., p

2. Legueu dit pourtant avoir constaté le réflexe réno-rénal même dans le rein mobile.

ÉTUDE CLINIQUE

analysant ses caractères avec minutie, il semble presque possible, même en se basant sur ce seul symptôme, de reconnaître si une hydronéphrose intermittente doit avoir pour cause un rein mobile ou un calcul.

h). Douleurs irradiées. — Quand il existe quelques autres p/imomènes douloureux, tels que douleurs testiculaires ou rétraction du testicule, névralgie génito-crurale ou autre, etc., il y a probablement un calcul dans le bassinet; mais ces douleurs irradiées, dans l’intervalle des crises, 'constituent la grande exception et, comme nous l’avons dit, il n’y a que dans le cas de Rockwell où l’on ait pu vraiment songer à un tel diagnostic. Peut-être, dans ces cas-là, pourraiton observer un peu d’hématurie, mais cette constatation clinique reste à faire d’une façon précise.

2° Tuméfaction rénale. — Dans l’intervalle des accès, on peut constater qu’il existe, au niveau de la région rénale, douloureuse ou non : a. aucune tumeur appréciable, le rein étant bien en place; b. un rein nettement déplacé, très souvent mobile; c. une tuméfaction vague, à limites indécises, une sorte de poche flasque ou de tumeur à parties plus dures et plus saillantes que d’autres, à surface raboteuse.

a. Dans le premier cas on a affaire à une hydronéphrose tout à fait au début; le rein peut être mobile, au moment des crises, mais, celles-ci terminées, il reprend sa place. A cette phase, la nature de l’affection reste souvent méconnue (Cote, Fell, Landau (cas III), Fürbringer, Kappe, Kôhler, Terrier (cas I), etc.).

h. D’autres fois, et c’est là le cas le plus fréquent, on constate tous les symptômes objectifs d’un rein déplacé ou mobile. C’est une masse dure, assez régulière, ordinairement bien mobile, absolument semblable à un rein (Newman (cas II), Landau (cas III et V), Israël, Lindner (cas I et II), Zawisza, Guyon, etc.). Il existe à la vérité, dès cette époque, qui correspond à une période de la maladie plus avancée que la précédente, un certain degré de dilatation du bassinet; mais il passe inaperçu, car l’examen clinique est impuissant à nous le révéler. On peut le soupçonner, l’entrevoir pour ainsi dire à la palpation bimanuelle, quand on dispose d’une main exercée à ces sortes de recherches; mais, en réalité, il n’existe encore à ce moment, aucun signe physique bien appréciable et indiscutable, permettant d’affirmer une hydronéphrose au début.

c. Il n’en est plus de même plus tard et dans certaines formes plus particulièrement. Parfois, quand l’affection remonte à plusieurs années, alors même que le bassinet est vide ou presque vide, on peut sentir plus ou moins nettement dans un des flancs, une poche flasque,

DE L'HYDRONÉPIIROSE INTERMITTENTE

à parois épaisses, sans limites bien circonscrites, présentant en général à sa partie externe des parties plus dures, des bosselures plus ou moins marquées. Mais plus souvent, cette poche restant en partie pleine, c’est une tumeur plus ou moins nette, globuleuse, que l’on perçoit (Wilse, Newman (cas I), Landau (cas I), Socin, Hahn, etc.).

3° Urines. — Les urines ont en général leurs caractères normaux. Elles sont restées claires, limpides, dans un grand nombre d’observations (voir Obs. Cole, Fagge, Fell, Desnos et Barié, Newman (cas II), Landau (cas III), Fürbringer (cas III), Socin, Kappe, Braun, Terrier, etc.).

Mais, quand la maladie existe depuis un certain temps, il n’est pas rare de voir les troubles qu’elles présentent pendant les accès persister dans leur intervalle (Fowler, Quénu). En réalité, dans ces cas, il s’agit déjà de légère pyonéphrose, c.-à-d. d’hydronéphrose accompagnée tout au moins d’une pyélite au début. L’hydronéphrose dès lors, au point de vue symptomatique, cède, entre les crises, le pas à la pyélite. Les urines ne contiennent pas de graviers, à moins de lithiase rénale concomitante, ce qui est rare.

4° Phénomènes réflexes. — Dans quelques cas, on a noté des troubles du côté de l'appareil digestif : dyspepsie, digestions pénibles, douleurs épigastriques (Landau, Newman, etc.). Il est difficile de les rattacher à une influence autre que réflexe et ils tiennent presque toujours au rein mobile (Obs. Guyon); ils n’ont d’ailleurs été notés que dans ces cas. Nous n’avons donc pas à y insister autrement. Toutefois certains d’entre eux pourraient être rattachés à la rigueur à l’hydronéphrose (constipation, etc.).

2® — Les accès de V Hydronéphrose intermittente.

Les crises de l’hydronéphrose intermittente sont tellement nettes, tellement caractérisées dans toutes les observations rédigées avec des détails suffisants qu’on peut sans peine reconnaître trois phases dans leur évolution : 1° une phase de début; 2° une période d'acmé; 3® une phase terminale.

A. — Phase initiale.

La crise, alors même qu’elle va être très intense, survient souvent au milieu de la santé la plus parfaite. Le malade se livrait les jours précédents à ses travaux habituels, éprouvant sans doute une certaine gêne dans Tun des côtés du ventre, mais étant en somme peu

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incommodé par la douleur de la région rénale ou de la tumétaction existant parfois en ce point. Tout à coup, dans des circonstances diverses, les douleurs s’accentuent et l’obligent à abandonner ses occupations et à garder le repos.

1° Causes de Vaccès. — C’est parfois à la suite d’un repas trop copieux (Cole), de l’usage de certains mets ‘ (Guyon, Zawisza), d’un abus de vin mousseux (Lancereaux), de boissons gazeuses ou d’aliments féculents (Israël), de l’absorption de boissons froides (Fürbinger), d’un refroidissement (Fürbinger, Terrier, etc.), d’un voyage en chemin de fer * (Lancereaux, Cole), d’une marche prolongée et trop fatigante, d’un exercice violent quelconque (Newman, Fell, Terrier), à l’occasion de chagrins ou d’émotions vives, de digestions pénibles (Eger, Terrier), d’une constipation opiniâtre (Newman), d’une distension notable de la vessie (Newman), d’une station debout de durée exagérée (Israël), mais parfois aussi sans la moindre cause appréciable^ qu’apparaît le malaise caractéristique — sorte d’aura prémonitoire — auquel les pauvres malades, plusieurs fois éprouvés déjà, ne se trompent jamais.

L’influence de la nature des aliments ingérés s’explique facilement par les modifications qui surviennent dans l’intestin pendant leur digestion. Le gros intestin, plus ou moins distendu, se déplace et le rein ne tarde pas à suivre cet exemple, le coussinet gazeux qui le maintenait en avant n’existant plus. De même on comprend qu’à la suite de mouvements musculaires importants ou d’efforts, le rein mobile puisse se déclancher fréquemment.

Cependant il ne faut pas attribuer une importance trop grande à ces diverses circonstances. L’une d’entre elles peut un jour provoquer la crise alors qu’un mois plus tard elle sera insuffisante à la faire éclater. Tel malade accuse aujourd’hui la danse qui, à l’accès suivant, invoquera toute autre cause. Tel redoute un exercice violent, tandis que l’équitation et la marche peuvent n’avoir chez un autre aucune influence.

Malgré tout ce qu’on a dit, il est rarement possible d’accuser les règles^ et en réalité il n’y a que deux observations (Desnos et Barié; Newman, cas IV) où soit probante l’influence de la menstruation; encore, dans ces cas, tous les accès ne coïncidèrent-ils pas avec les époques. Cette constatation mérite d’être remarquée, car on a tant

1. Certaines malades se privent de nourriture pour éviter des accès (Zawisza), phénomène absolument comparable à ce qu’on observe dans certaines affections du r«ctum.

2. Ce qui a peut-être contribué à faire songer dans ces cas à un calcul de l’uretère.

DE l’iIYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

de fois répété que la congestion menstruelle retentissait chaque mois sur les organes de l’abdomen, qu’il est bon de réduire à sa juste valeur l’importance de ce phénomène physiologique, au moins en ce qui concerne les reins.

Ce n’est pas une raison parce que les crises d’hydronéphrose intermittente semblent survenir toutes les quatre ou cinq semaines, pour les croire forcément en relation avec les menstrues. Certes, nous ne voulons pas dire que l’apparition des règles n’a pas certaine influence sur les femmes atteintes d’hydronéphrose intermittente; les faits nous contrediraient à l’instant, car il y en a un de Newman (cas II) qui est très intéressant à ce point de vue. Il montre en effet que les règles, sans donner lieu aux accès, peuvent être la cause de certaines douleurs, caractérisées par des tiraillements et de légers troubles dyspeptiques. Ces douleurs sont bien moins vives que celles des crises, et surviennent, en tous cas, très nettement en dehors d’elles. Nous tenions à mettre en relief cette distinction pour bien spécifier que le flux menstruel n’est pas toujours l’étincelle qui allume l’incendie.

2° Signes du début. — A la sensation de chaleur abdominale, à l’apparition d’une sorte de tremblement, qui n’est pas un frisson, à une certaine sensation d’urine retenue dans une sorte de seconde vessie qui siégerait au-dessus du véritable réservoir vésical, tous les malades sentent venir de loin leur crise.

La température, prise à ce moment, n’est pas sensiblement supérieure à la normale; mais le pouls devient plus vif, plus fréquent. La physionomie est anxieuse et la région rénale, nettement hyperesthésiée, est parfois déjà plus volumineuse que dans l’intervalle des accès.

Cette phase, qui débute souvent pendant la nuit, a une durée fort courte, quelques heures au maximum, et rapidement la crise arrive à sa période d’acmé.

B. — Période d'acmé.

Quand, après avoir passé par une série de phases de transition faciles à imaginer, l’accès est parvenu à son apogée, le tableau clinique est tout à fait caractéristique. Mais, avant d’en lire la description théorique et trop schématique que nous sommes obligés de présenter ici, on fera bien de parcourir la relation de ces accès dans les observations ^ suivantes, encore inédites, et dont l’une,

1. Disons, à ce propos, avant d’aller plus loin que, depuis la rédaction de ce mémoire, l'Ecole de Necker, ayant connaissance de nos recherches, a publié plu-

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onlro autres (cas I de Terrier), a été rédigée par le malade luimême : on se fera ainsi une meilleure idée des souffrances que peuvent endurer les patients. Et ce cas est d’autant plus intéressant qu'il a trait à un vétérinaire très instruit, à un homme doué par conséquent d’un certain talent d’observation.

Observation LXVI.

Terrier, cas I (inédit).

Hydronéphrose intermittente gauche. — Amélioration.

Le jeune homme, qui fait l’objet de cette observation est âgé d’environ vingt-neuf ans (mai 1888); il exerce la profession de vétérinaire, dans un des quartiers populeux de Paris ; ses occupations sont nombreuses et fatigantes; il a très peu de distractions.

Antécédents. — Il appartient à une famille mi-bourgeoise, mi-ouvrière, originaire du département du Nord.

La mère, toujours souffrante, est décédée à l’âge de cinquante ans, emportée par une affection d’origine tuberculeuse (antécédents tuberculeux). — Son père, alcoolique, a succombé à cinquante-quatre ans des suites d’une maladie de cœur (antécédents rhumatismaux).

Le jeune homme qui nous occupe a peu vécu avec ses parents, et a été élevé par ses grands-parents, sevré de très bonne heure, sa mère-nour-

sieurs observations d’Hydronéphrose intermittente. Sans parler des articles de M. Tutfier, que nous avons signalés dans un paragraphe précédent et dans lesquels on trouve la brève mention d’une observation résumée d’Hydronéphrose de cette nature, nous devons signaler l’importante leçon de M. le prof. Guyon {Rétentions rénales; \nAnn. des Mal. des org. génito-urinaires ^ sept. 1891, p. 605), où ce chirurgien dit qu’il a observé quatre cas analogues, et la thèse de doctorat de M. Arnould {Contribution à l’étude de l’hydronéphrose^ Paris, juillet 1891 : exemplaire de la Faculté), où sont relatés trois cas nouveaux (Segond, Arnould, ças de 8ocin, qui est rapporté par Moser et qui n«us avait échappé). Dans la réimpression de ce travail (nov. 1891) sera cité, paraît-il, un nouveau fait extrêmement probant, reproduit d’ailleurs dans les Ann. des Mal. des org. génito-urinaires, sept. 1891, p. 653. — Tout cela prouve, comme nous l’avons déjà dit, combien cette affection doit être fréquente. D’ailleurs, depuis que ce travail a été rédigé, nous avons pu découvrir encore une nouvelle observation indiscutable. Analysée par M. Gaillard dans les Arcli. gén. de méd. (sept. 1891, p. 337), elle est due à Oppenheimer, qui l’a communiquée avec une autre à la Soe. méd. de Francfort en 189Ü, sous l’étiquette : Deux cas de polyurie périodique. M. Gaillard d’ailleurs n’a pas soupçonné la nature réelle de la lésion, quoiqu’il ait rapproché ce fait de ceux publiés par Landau; mais il dit qu’il s’agit là simplement d’accidents périodiques, dus à un rein flottant, et qui seraient la conséquence de la torsion des vaisseaux rénaux. Ce cas, typique, est très remarquable. Le premier fait d’Oppenheimer est discutable; nous n’en parlerons donc pas, mais il n’y aurait rien d’étonnant à ce qu’il s’agisse encore là d’hydronéplirose intermittente.