Observation rédigée par le malade lui-même
DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE
rice étant à ce moment atteinte de fièvre typhoïde. Il a quitté ses grandsparents pour faire ses études au collège -de Beaufort-en-Vallée (Maine-et- Loire) ; puis il est resté quelques années avec ses parents et est enfin entré à l’école d’Alfort en 1881.
Il en est sorti en 1885, a fait successivement de la clientèle à Levallois- Perret pendant deux mois et demi, à Rouen huit mois, et à Paris depuis le mois d’avril 1886.
Il n’a pas fait de service militaire, ayant été réformé pour cause descrofulose.
Sa vie est très simple; il a fait peu d’excès tant de femmes que de boissons. Il se nourrit bien et use souvent d’eaux minérales alcalines (Contrexéville, Pougues, Vais, Vichy).
Début. — Les premiers signes du mal se sont fait sentir vers l’âge de sept à huit ans. Après un parcours un peu fatigant (une lieue et demie à pied, marchant vite pour suivre une grande personne), il sentit une douleur sourde dans le côté gauche. On l’alita, on le tint chaudement et en quelques heures tout signe de malaise avait disparu.
A dater de cette époque, lors de chaque marche un peu forcée, la même douleur réapparaît, allant sans cesse en augmentant de durée et d’intensité. Le repos et la chaleur en viennent facilement maîtres au bout de deux ou trois jours.
Le malade ne se rappelle pas si lors de chaque crise il éprouvait de la difficulté pour uriner et s’il y avait une débâcle urinaire dès que tout était rentré dans l’ordre ordinaire.
C’est vers l’âge de dix ans et demi environ qu’il entra au collège de Beaufort-en-Vallée (climat marécageux et brumeux). Là il n’éprouva plus la moindre souffrance, même pendant les marches les plus forcées. Mais une série d’abcès froids se développa dans les ganglions du cou et de la joue gauche; un autre prit naissance à la face antérieure de la poitrine au-dessus du sternum.
Mis au régime iodé, tous ces accidents prirent fin : l’abcès de la face antérieure de la poitrine vers l’âge de douze ans, et ceux des ganglions du cou, trois ou quatre années plus tard.
A dix-sept ans, au cours d’une partie de chasse, pendant les vacances de septembre, la douleur du côté gauche réapparut brusquement, aussi intolérable; le rein est comme comprimé entre les deux mors d’un étau; il est impossible au patient de se tenir debout; la tolérance de l’estomac est abolie. Au repas du soir, il essaye de prendre des aliments sur les instances de ses parents; quelques minutes après, il y a des vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux. La miction est fréquente, faible; l’urine coule en petit filet.
Le malade garde la position horizontale dans un lit bien chaud pendant trois ou quatre jours, prend très peu de nourriture, bouillons, lait coupé d’eau de Vichy, et l’accès se calme. La miction redevient facile; il y a une légère débâcle et tout est fini.
Les accès. — Les accès se répètent dans des espaces de plus en plus
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rapprochés. Ils atteignent leur plus grande fréquence lorsque le malade entre à l’école d’Alfort (1881, 22- ans). Le changement brusque de régime l’irrite et l’ennuie. 11 a perdu l’habitude du travail; comme il veut arriver et bien arriver, il fait des efforts considérables. Le mal semble s’aggraver encore. Il ne peut plus sortir pour faire une promenade sans ressentir immédiatement un malaise vague, une sorte d’inquiétude, puis une douleur sourde affectant de préférence le côté gauche de l’abdomen et le bas- ventre; les mictions deviennent fréquentes, peu abondantes; les organes génitaux externes sont rétractés et enfin la douleur rénale apparaît; douleur accablante, intolérable; une sueur froide ruisselle sur les tempes; aucune position n’est supportable ; il y a des vomissements. Quand cette crise aiguë est passée, le malade tombe épuisé sur son lit pendant quelques heures, pour ensuite être rééprouvé par la douleur qui semble changer de place et se localiser dans le bas-ventre, avec des irradiations du côté des organes génitaux.
Le malade garde le lit pendant quatre, cinq, six jours, suivant la durée de l’accès; le traitement consiste en cataplasmes émollients laudanisés sur la région ; à l’intérieur, lait, eau de Vichy (Célestins) à discrétion. Pas d’aliments ; si la douleur est par trop violente, on fait des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine (1, 2, 3, par jour suivant l’intensité du mal).
Enfin tout malaise disparaît petit à petit, il y a une débâcle plus ou moins abondante accompagnée d’un peu d^hématurie, l’appétit renaît.
Vers 1884, lors de chaque crise, notre malade observa une tuméfaction de la région hypogastrique gauche; cette tuméfaction soulève les dernières côtes sternales, et va toujours en augmentant de volume, gênant même parfois la respiration.
La durée de la souffrance augmente, l’hématurie s’accentue de plus en plus; mais, a aucun moment y on n'observe de miction purulente. Jamais non plus on n'a trouvé de sédiments calcaires ou autres dans l’urine; seul un liseré rougeâtre, soluble dans l’eau froide, indique la hauteur du liquide dans le vase de nuit.
Etat actuel. — Depuis sa sortie d’Alfort, la maladie semble s’être atténuée un peu; les accès sont moins fréquents : il y en a eu deux pendant le séjour à Rouen, espacés de quelques mois, et trois depuis la rentrée à Paris (avril 1887, février et avril 1888).
Dans ces derniers temps, les accès ont toujours été annoncés par des douleurs vagues dans le bas- ventre, la fréquence des mictions; l’urine prend une teinte noirâtre, couleur café. La douleur rénale se localise, la tuméfaction hypogastrique se développe progressivement (en quatre à huit jours), gênant la respiration et la digestion, la souffrance devient intolérable pendant cinq ou six jours. Une fois il y a eu de la dysurie ; le malade a été obligé de se sonder.
Le traitement indiqué plus haut est suivi pendant la période aiguë du mal. Dès que la douleur disparaît, V hématurie commence et dure deux,
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quatre, cinq, six jours, quelquefois un peu plus longtemps, mais avec des rémittences.
Comme causes prédisposantes, le malade a cru remarquer qu’au début du mal, les crises étaient déterminées par la fatigue musculaire, l’ennui, plus tard les excès de liquides alcooliques, surtout ceux de bière. Lors de la plus grande fréquence des accès, c’est-à-dire pendant le séjour à Alfort, un ou deux bocks suffisaient à les faire apparaître. Les excès de tabac semblaient aussi jouer un certain rôle.
Mais ce sont surtout les changements brusques de température qui agissent comme causes déterminantes : les temps orageux, chargés d’électricité, les froids humides de l’automne et les jours de dégel, les heures d’adoucissement de la température qui précèdent la chute des neiges.
Suites. — A partir de la consultation de M. le D'’ Terrier en avril 1888, le malade a suivi très sévèrement le régime suivant :
Bonne nourriture, aussi azotée que possible, vin blanc le matin et rouge le soir, eaux minérales à tous les repas, alternativement de Vichy, Vais, Fougues ou Contrexéville, peu de légumes.
Vêtements chauds en laine, ceinture de flanelle large et épaisse autour de la région hypogastrique, chaussettes de laine, chaussures très chaudes.
Bains alcalins, une ou deux fois par mois, pris pendant une heure, et très chauds de façon à obtenir un nettoyage complet de la peau.
Abstention de toutes sortes d’excès, suppression complète de l’usage du tabac.
Pendant le mois qui a suivi le dernier accès, pour lequel M. Terrier a été consulté, le malade a pris régulièrement 3 à 4 grammes de borate de soude chaque matin en se levant.
Deux ou trois fois pendant ce laps de temps il a éprouvé des crampes d’estomac et des nausées suivies de vomissements qu’il a attribuées à l’usage de ce médicament; toujours elles ont cédé au régime lacté.
La préparation de borate de soude a été administrée sous forme de sirop ou de solution aqueuse dans du lait très sucré. Pendant toute la durée de ce traitement la diurèse a été abondante; l’urine claire ne laissant aucune trace de sédiment dans le vase et sans albumine. Depuis cette époque, chaque fois que le malade a éprouvé un léger malaise du côté des reins ou qu’il en a pressenti un, soit à cause du mauvais temps, soit par suite d’un changement de saison, il a pris un bain alcalin, s’est remis au traitement boriqué pendant quatre, cinq, six jours et plus jusqu’à ce que toute indisposition ait disparu.
Pendant les hivers de 88 à 89 et de 89 à 90, il a pris tous les jours avant le déjeuner 6 ou 8 capsules d’huile de foie de morue brune.
Durant l’épidémie de grippe de l’hiver dernier, il a souffert pendant deux jours de violents maux de tête et de courbature généralisée qui ont cédé à des bains de pieds sinapisésou une purgation à l’eau de Montmirail.
Depuis ce moment il se porte aussi bien que possible, mais il est toujours sur le qui-vive.
ÉTUDE CLINIQUE
Observation LXVII.
Landau, cas V (inédit).
Rein mobile droit. — Hydronéphrose intermittente droite K
Mlle M. A., âgée de quarante-deux ans, a eu la fièvre typhoïde il y a douze ans et depuis cette époque présente une maigreur très notable. Il y a dix ans, prétend-elle, on a constaté chez elle l’existence d’un rein mobile du côté droit.
Cette dame a été soignée depuis six ans par un gynécologiste qui lui a amputé le col utérin pour combattre les douleurs qu’elle accuse dans les reins et dans les lombes. Naturellement sans résultat aucun. A cette occasion la malade eut une paramétrite postérieure, qui est très manifeste aujourd’hui et qui est accompagnée de fixation de l’utérus contre le rectum, avec des douleurs et une sensation de pression sur le rectum et la vessie.
Cette femme est soignée par M. L. Landau depuis le mois d’octobre 1888. Lors du premier examen, il reconnut l’existence d’une tumeur, plus grosse qu’une tête d’enfant, siégeant dans l’hypocondre droit, adhérant intimement et manifestement au foie et suivant les mouvements de la respiration. La tumeur était d’une consistance pierreuse et immobile par elle-même.
A la percussion, on ne trouvait aucune anse intestinale au niveau de la tumeur; le son était mat sur la ligne axillaire. A la palpation et à la pression, la tumeur était un peu sensible. Une ponction exploratrice, faite avec une seringue de Pravaz, conduisit au diagnostic de tumeur kystique. On recueillit du liquide clair, jaunâtre: il avait une réaction neutre, contenait quelques globules de pus; par la chaleur, on constata la présence de traces d’albumine. Désormais le diagnostic ne pouvait hésiter qu’entre deux hypothèses : il s’agissait d’un kyste hydatique ou d’une hydronéphrose.
La malade, à qui M. Landau avait donné rendez-vous à sa clinique, revint quinze jours après. Elle raconta que depuis la ponction elle se sentait beaucoup mieux qu'elle avait rendu une très grande quantité d'urine et que depuis ce moment-là elle se portait très bien. Et, malgré une palpation des plus attentives, M. Landau ne put plus retrouver de tumeur. Il constata seulement un léger prolapsus du foie et, d’une façon assez confuse, à la place de l’ancienne tumeur, une sorte de poche flasque qui devait être le rein dont le bassinet dilaté constituait le sac hydronéphrotique.
Quatre mois après, M. Landau revit cette malade. Elle était dans le même état que lors du premier examen ; seulement la tumeur n’était pas
1. Nous devons ces observations à l’obligeance de M. le Léopold Landau (de Berlin), qui a bien voulu nous les adresser directement.
2. A remarquer que la ponction semble avoir occasionné l’évacuation de l’Hydronépbrose. (N. des Trad.)
DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE
aussi grosse. Quelque temps plus tard, elle disparut de nouveau. Et les choses ont continué de la sorte jusqu’à aujourd’hui (mars 1891). Cette femme souffre àjpeine.
Observation LXVIII.
Landau, cas VI (inédit).
Rein mobile droit. — Hydronépfirose intermittente droite.
Pyosalpinx double.
Lucie G..., âgée de quarante ans, ayant eu deux avortements et trois enfants, a été soignée à diverses reprises pour des affections gynécologiques. Depuis son dernier avortement qui a eu lieu en 1887, elle souffre des suites d’une inflammation pelvienne et a beaucoup maigri. Plusieurs fois, elle a séjourné dans les hôpitaux, la dernière fois en octobre 1889, pour une inflammation du côté des reins, à ce qu’elle raconte.
Le 19 novembre 1890, elle vient consulter M. Landau pour un gonflement des deux jambes, une diminution de la sécrétion urinaire et des douleurs dans les deux fosses iliaques et dans l’hypocondre droit. La menstruation est irrégulière.
A l’examen, on constate d’abord une pyosalpingite double, puis, dans l’hypocondre droit , une tumeur , plus grosse que le poing, fluctuante, paraissant kystique, qui fait corps avec un rein prolabé et augmenté de volume. Ce rein est mobile; on peut le déplacer en haut et en dehors; on peut même le faire disparaître complètement sous l’arc costal. La tumeur n’est pas sensible à la pression.
La malade raconte que le matin, au lever, la tumeur a notablement diminué et que la quantité d’urine rendue à ce moment est plus considérable que dans le reste du jour. Le soir, elle sent toujours que sa tumeur augmente, et si elle marche beaucoup elle souffre de violentes coliques.
Observation LXIX.
Landau, cas VII (inédit).
Hydronéphrose intermittente droite,
Marthe W..., vingt-huit ans, trois accouchements, une fausse couche.
Il y a un an environ, cette femme, alors qu’elle était assise sur une chaise, a été saisie par derrière par un individu et violemment tirée en arrière. A ce moment elle ressentit dans le côté droit une certaine secousse et depuis cette époque éprouve une sensation de brûlure à cette place et dans toute la région lombaire.
Elle prétend que ses douleurs sont très amoindries par une pression exercée dans cette région. Depuis quelque temps, elle a remarqué qu’au
ÉTUDE CLINFOUE
point douloureux apparaît parfois uno tumeur, qui se montre et disparaît sans cause. Fréquentes coliques. Les accès douloureux reviendraient en général tous les huit jours; mais à différentes reprises, l’intervalle des crises a été de trois semaines. Elle se plaint, à ces moments-là, d’un violent besoin d’uriner et la quantité d’urine évacuée est cependant très faible. Toutes les fois que l’urine est rendue en grande quantité, il y a aussitôt un soulagement très notable; mais, jusqu’à ce moment-là, elle souffre beaucoup dans les reins. Son état général est mauvais, elle accuse des maux de tête, etc. Un jour cette malade rendit beaucoup d’urine; aussitôt la tumeur disparut, de môme que les douleurs. La quantité d’urine émise après un accès est souvent de plus d’un litre.
Et précisément, la veille du jour où elle a été examinée par M. Landau, elle a rendu le soir beaucoup d’urine; depuis ce moment-là, elle ne souffre plus.
Le 15 janvier 1891, elle présente l’état suivant : Anémie marquée, haute taille, amaigrissement notable. On ne constate rien dans le côté droit, du moins rien qui puisse faire songer à un prolapsus du rein droit non augmenté de volume.
Mais le 1®'’ février suivant, il y a, dans le côté droit, une tumeur plus grosse qu’une tète d’enfant, très tendue, qu’il est impossible de faire remonter sous le rebord costal. Au-dessus de cette tumeur et à sa partie interne il y a de la sonorité tympanique.
Une ponction exploratrice fournit un liquide clair, jaunâtre, à réaction acide, sans éléments figurés, ni albumine.
Il y a des degrés dans la violence des accès : au début de la maladie ils sont à peine marqués ; ultérieurement ils sont suffisants pour empêcher tout travail; plus tard enfin, ils deviennent très violents. Pour ne pas rendre notre description trop longue, nous prendrons un type, le plus commun : celui où l’Hydronéphrose, si elle n’est pas encore transformée en Pyonéphrose, est cependant déjà infectée, comme le prouve l’élévation de température au moment des accès L Nous grouperons autour de cet exemple les particularités des autres cas.
La crise est caractérisée par plusieurs ordres de symptômes dans les cas types et déjà anciens; ce sont :
A. Les troubles de Vétat général', B. les 'phénomènes locaux.
A. Phénomènes généraux. 1° État général. — Le faciès est souvent profondément altéré, analogue à celui de la période la plus douloureuse de la péritonite suraiguë par perforation ou tout au moins
1. Pour désigner plus spécialement cette phase, M. le professeur Guyon a préféré récemment (septembre t891) le terme (yUropyoyiéphrose, sans trop y tenir pourtant. Pour nous, nous continuons à employer l’expression à’ Hydronéphrose intermittente compliquée d’urétéro-py élite légère ; elle nous paraît plus explicite quoique plus longue. ’
DE L’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE
à celui de cet état qu’on a appelé Péritonisme. Le pouls est fréquent, l’air généralement anxieux, pas toujours cependant.
La fièvre n’existe pas, quand il n’y a pas d’infection du bassinet L On en possède des exemples très nets (Gole, etc. ^). Mais il y a des cas souvent où la température peut monter à 38°, 5, 39° (Terrier, cas II) et même 40° (cas de Quénu). Presque tous ces malades sont infectés à une période avancée, quel que soit le processus qui ait causé l’infection ; mais, en dehors des accès, cette infection existe à peine ou plutôt reste latente, l’agent infectieux vivant silencieusement dans la partie supérieure des voies urinaires. Par contre, l’urine trouve-t-elle un obstacle? Aussitôt la distension du bassinet transforme ce réservoir en locus minoris resistentiæ et l’organisme est infecté à nouveau 3. A peine l’obstacle est-il levé, le cours de Furine assuré, la température retombe à la normale.
Il ne faut pas confondre cette infection passagère, intermittente comme Fhydronéphrose {pyélite légère des crises) avec celle de la Pyonéphrose véritable, laquelle est persistante ou peu sans faut. Nous allons d’ailleurs revenir sur cette complication.
2° Phénomènes réflexes. — Il y a fréquemment des nausées^ moins souvent des vomissements d’abord alimentaires, glaireux ensuite; ils peuvent se répéter plusieurs fois, si la crise dure assez longtemps. Ce sont des phénomènes réflexes, dont l’origine est certainement l’état douloureux de la région rénale \
On doit en rapprocher V expectoration abondante des matières visqueuses, notée par Gole chez son malade, et même la diarrhée (Newman, cas I), la tympanite, etc.
Pendant toute la durée des souffrances et au moment de leur plus grande acuité, le patient va jusqu’à pousser des cris violents, à se rouler sur son lit, etc., ou, tout au moins, est extrêmement agité, dans l’impossibilité de garder le repos; aucune position n’est suppor-
1. Dans les cas de rétention aseptique, il n’y a pas de pus dans les urines, qui restent claires dans toutes les phases de l’accès.
2. Même au milieu de l’accès, le thermomètre dans ces conditions n'indique aucune élévati(m de température. M. le professeur Guyon le faisait encore remarquer dernièrement (loc. cit., sept. 1891) et y insistait beaucoup. Il y a longtemps qu’à l’hôpital Bichat l’un de nous répète qu’il n’y a de la fièvre dans les affections des voies urinaires que s’il y a infection.
3. La gêne circulatoire dans les vaisseaux du bassinet doit favoriser cette crise d’auto-infection (stase sanguine, dilatation des petits vaisseaux consécutive à leur compression au niveau de l’embouchure de l’uretère dans le sac pyélique).
4. 11 ne faudrait pas croire que les nausées et les vomissements puissent être exclusivement la conséquence de la distension mécanique du bassinet seulement. Ce sont là des phénomènes réflexes, dont le point de départ est l’^m■^a^^on rénale, quelle que soit l’origine de cette dernière, puisque la seule palpation d’un rein mobile est suffisante pour les déterminer.
ÉTUDE CLINIQUE l'H
table. Il y a de la pâleur des extrémités et une sueur froide perle sur le visage; parfois des crampes (Landau, cas II), un abattement extrême o.:t été notés. Il peut meme y avoir du délire, en dehors de toute attaque d’urémie proprement dite (Hillier, cas I).
B. PJiénomènes locaux. 1” Douleur. — La douleur de la région rénale, de sourde qu’elle était, est devenue lancinante et très aiguë, parfois plus marquée en un point; elle est accablante, absolument intolérable. Les malades sont prêts à tout supporter pour obtenir le moindre soulagement (injections de morphine, inhalations chloroformiques, etc.). Cette douleur revêt diverses formes : sensation de tiraillements très intenses, de pression énergique, etc. Elle occupe une région assez ^étendue, comprenant tout l’hypocondre et la fosse iliaque; elle est superficielle aussi bien que profonde; ce qui rend l’examen de cette région fort difficile. Le malade pousse des cris au moindre attouchement. La douleur fait défaut (Landau, cas V, etc.).
Quelquefois ces douleurs présentent des irradiations importantes (Wilse, Eger, Terrier); quand ces dernières existent, elles se font sentir dans la fosse iliaque, une partie du dos, le membre inférieur du même côté, etc. L
2° Tumeur. — Dans tous les cas on constate l’existence, dans la région rénale malade, d’une tumeur bien nette, plus ou moins volumineuse suivant les dimensions très variables du sac hydronéphrotique . Elle déforme la partie antérieure de fhypocondre ou au contraire n’y détermine aucune tuméfaction et n’est pas appréciable à la seule inspection du ventre. Dans les cas déjà anciens, elle peut au contraire faire une saillie notable et régulière.
La paroi abdominale est très tendue, dure, par suite de la contraction de tous les muscles qui la constituent; elle est très sensible, même dans les cas de moyenne intensité. On la déprime avec peine; mais, en prenant certaines précautions et en procédant avec douceur, on arrive cependant sur une tumeur arrondie, sphérique ou ovoïde suivant les cas, lisse, bombée, parfois formée de deux parties séparées par un léger sillon : celle qui siège en dehors correspond au rein, l’autre au bassinet dilaté (Hare). Alors même que dans l’intervalle des crises cette tumeur existe déjà, elle augmente très notablement pendant l’accès, se déplace plus ou moins, souvent s’abaisse. Elle devient extrêmement douloureuse, ce qui la différencie de la tumeur de r Hydronéphrose fermée depuis longtemps. Quand on presse sur elle on détermine fréquemment un impérieux besoin d’uriner que le
1, Voir, à ce propos, le passage où M. le professeur Guyon étudie la douleur dans sa leçon sur les Rétentions rénales.
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patient ne peut satisfaire et qui disparaît dès que cette pression cesse.
La tumeur est située d’ordinaire dans la région lombaire, un peu plus bas que le rein normal : ce qui tient à ce qu’elle se développe généralement sur un rein prolabé ou mobile.
Gela explique aussi pourquoi elle peut être très mobile aussi mobile même qu’un kyste de l’ovaire classique quand elle n’est pas très grosse (Fagge, Lloyd (cas 1), Newman, Israël, Landau, Guyon, Socin, Kœhler, etc.) : phénomène très intéressant à noter et à rapprocher de la définition de V Hydronéphrose mobile (Wanderhydronephrose) que nous avons donnée au début de ce travail.
Elle peut être nettement fluctuante ^ ce qui est très rare, sauf dans le cas où la poche vient de se vider en partie (Landau). Assez souvent on y perçoit une sensation vague ou même fort obscure de fluctuation profonde; mais d’ordinaire elle a une consistance élastique ou presque solide, dure, pierreuse, tellement elle est tendue: autrement dit, elle présente rarement une fluctuation typique, quoi qu’on ait écrit à ce propos
Il nous faudrait encore décrire minutieusement le siège précis, les
rapports de cette tumeur avec le foie d’une part, l’intestin de l’autre; montrer que le côlon se déplace souvent et la recouvre rarement, quand elle a atteint un certain volume, etc. Mais tout cela nous entraînerait trop loin et, pour ne pas sortir de notre sujet et retomber dans l’histoire de l’Hydronéphrose en général, nous n’insisterons pas davantage sur ces caractères objectifs qui sont ceux de toute tumeur hydronéphrotique. L’allure des phénomènes douloureux ayant au contraire bien plus. d’importance au point de vue du diagnostic, c’est pour cette raison que nous l’avons décrite avec détails.
3^^ État de Vautre rein. — Dans quelques cas, heureusement fort rares, l’hydronéphrose peut être
Fig. XIV. — Limites des tumeurs hydronéphrotiques dans un cas d’hydronéphrose intermittente double (cas I de Hare, 16 oct. 1855). — Légende : M, malité; SM, submatité (intestin derrière); TS, très sonore; S, sonore *.
