TOTAUX

(urine normale) : 10 h. matin...

Après la crise, urine concen-

trée {urine de crise) : 7 h. soir.

Urine diluée (sécrétée après

la crise), 7 h. 40 soir

Urine diluée (sécrqtée après

la crise), 10 h. soir

10 décembre : le jour suivant

(urine normale) : 1 h. matin...

Le jour suivant (urine nor-

male) : 7 h. soir

Donc, au moment où se termine la crise et quand l’hydronéphrose se vide en totalité, Turine rendue est extrêmement concentrée (6 0/0 de matières solides, au lieu de 4 0/0). Par contre, cette première évacuation terminée, l’urine évacuée pendant quelques heures est très diluée (2 0/0 au lieu de 4 0/0).

Il est assez facile d’expliquer cette concentration, si l’on se base sur ce que l’on sait de l’hydronéphrose en général : l’urée et les parties solides augmentent parce que l’élément liquide disparaît par phénomènes endosmotiques et exosmotiques (Lecorché) L La dilution au contraire est plus malaisée à comprendre; peut-être est-elle la simple conséquence de la sécrétion rénale exagérée, qui se produit lors de ligature temporaire de l’uretère (Hermann), ou d’une excitation se produisant lors de la cessation du réflexe inhibitoire qui arrête le fonctionnement du rein sain pendant la durée de la crise?

1. Nous avouons que cette constatation semble en désaccord avec les résultats expérimentaux obtenus par MM. Guyon et Albarran {Arck. deme'd. expér., 1er mars 1890, p. 181 : De l’anatomie et de la physiologie pathologique de la rétention d’urine dans la vessie), puisque d’après ces auteurs dans les rétentions rénales aseptiques le liquide qui s’accumule dans le bassinet doit être pauvre en urée. Ce qui prouve bien que toutes ces questions de physiologie pathologique sont encore fort obscures et que les hypothèses que nous proposons n’ont qu’une valeur toute relative. Elles ne sont d’ailleurs destinées qu’à provoquer des recherches expérimentales.

ÉTUDE CLINIQUE

Les urines rendues dans ces circonstances sont parfois claires, absolument limpides (Hare, Cole, Landau, Newman, etc.); on a alors affaire à une Hydronéphrose type, pure, restée aseptique; mais très souvent elles sont légèrement troubles ^ et contiennent un peu d'albumine et de pws au moment de l’évacuation et pendant les quelques jours qui suivent. On a dit que les urines étaient laiteuses (Johnson) ; dans ce cas i’hydronéphrose est déjà infectée et il existe en même temps un léger degré de pyélite.

Dans certaines circonstances, cette urine a été trouvée liématurique (Fürbringer [cas III], Zawisza [cas I]) ; mais on peut dire que jamais on n’a noté la présence de graviers^ de petits calculs, dans les urines rendues apres la crise. Ce fait a une très grande importance et montre combien doit être rare — si elle existe vraiment — rhydronéphrose intermittente par lithiase rénale.

Par une pression soutenue ou certaines manipulations sur la tumeur, au cours de l’accès, nous avons vu qu’on pouvait parfois faire sortir le liquide du bassinet (Landau). Si, au préalable, on a pris soin de vider la vessie, un nouveau cathétérisme permet de recueillir l’urine chassée du sac hydronéphrotiquo. On pourrait donc apprécier à la quantité obtenue ^ les dimensions de cette poche et juger de l’état du rein par les caractères cliniques de la sécrétion urinaire, etc. ; et si l’on répétait plusieurs fois semblable examen, on pourrait se rendre compte des progrès de la maladie et faire un diagnostic très précis. Mais, en pratique, c’est là une manoeuvre difficile, délicate, en tout cas de peu d’importance pour le chirurgien.

La crise est terminée; à l’examen du rein, on sent à peine, dans les cas ordinaires, les vestiges de la tumeur qui quelques heures auparavant occupait tout l’hypocondre. Le malade a devant lui plusieurs semaines ou même plusieurs mois de répit. Il reprend à nouveau ses occupations habituelles, mais songe déjà avec effroi à la crise suivante.

1. D’après Lecorclié (p. 638), ces urines rappelleraient par leur couleur le liquide de certaines ascites. Elles seraient légèrement filantes, de saveur extrêmement fade(?), et n’auraient pas l’odeur urineuse. Nous devons dire qu’il en est rarement ainsi dans l’hydronéplirose intermittente vraie,

2. En se basant sur la quantité d’urine concentrée rendue on pourrait évaluer plus exactement encore les dimensions de la poche hydronéphrotique; mais il ne faudrait pas attribuer à ce mode de mensuration une grande précision. Il y a trop de causes d’erreurs (urine restant dans la vessie, mélangée avec de l’urine fournie par l’autre rein).

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

D, — Remarques sur les crises.

1° Différences des accès suivant les cas. — Telle est la façon dont les choses se passent dans la très grande majorité des cas; mais en terminant cette description clinique qui se rapporte presque exclusivement aux hydronéphroses intermittentes compliquant les déplacements rénaux, nous ne saurions oublier que certaines observations ne rentrent qu’avec peine dans le cadre un peu étroit que nous venons de tracer.

Certes, pour les grandes lignes, l’analogie persiste, car sans cela ce ne seraient pas des hydronéphroses intermittentes. Mais ce que nous voulons dire, en faisant cette seule restriction, c’est que les crises n’apparurent point dans les mêmes conditions, dans le cas I de Morris, par exemple (hydronéphrose par cancer de la vessie), que dans ceux où manifestement la tumeur hydronéphrotique était greffée sur un rein franchement mobile. De même pour la malade de Newman où les accès semblèrent en rapport avec un prolapsus de l’utérus. Chez un même sujet d’ailleurs, les crises peuvent différer suivant Tépoque de la maladie, présenter le type le plus commun, c’est-à-dire celui que nous avons longuement décrit, ou au contraire se manifester par des crises plus ou moins fortes, représentant toutes les transitions entre les deux grandes variétés admises par nous et dont nous avons à dessein exagéré les caractères spéciaux.

2° Durée et fréquence des accès. — L’accès d’hydronéphrose intermittente a une durée totale fort variable : de cinq à six heures ou sept heures, à quatre jours ou même six, sept jours et plus. Il peut présenter une durée différente chez le même malade suivant les circonstances : parfois l’incident est clos en quelques heures, tandis que l’accès suivant peut persister plusieurs jours. Il est d’ailleurs impossible de prévoir et de dire pourquoi il en est ainsi.

D’une façon générale, on peut affirmer qu’au début de la maladie les crises sont plus brèves; mais on ne peut aller plus loin sans risquer d’être à chaque instant contredit par les faits.

Il est à remarquer aussi qu’à la période moyenne de l’affection les accès reviennent environ toutes les quatre à cinq semaines; certes il n’y a rien de fixe pour la fréquence de ces accès ; mais ce chiffre correspond évidemment à la majorité des observations. Et c’est probablement une remarque de ce genre qui a engagé Tulpius, le premier auteur qui ait décrit l’hydronéphrose intermittente, à lui donner le nom délschurie lunatique^ c’est-à-dire de rétention d’urine

ÉTUDE CLINIQUE

en rapport avec les phases de la lune. Le malheur est qu il ait voulu voir là une relation de cause à effet.

Ceci dit, rappelons que les crises peuvent être bien plus rapprochées (tous les huit jours), ou au contraire ne sc montrer qu à fort longs intervalles; elles peuvent même tellement s’espacer que certains malades ont pu se considérer comme guéris après une seule crise.

E. — Physiologie pathologique de Vaccès.

On s’est demandé par quel mécanisme ces accès se produisent; quelles conditions sont nécessaires à leur apparition et à leur terminaison; quelle est la raison d’être de leur périodicité? Autant de questions auxquelles nous n’avons pas la prétention de donner une solution indiscutable. Nous nous bornerons donc à exposer, aussi brièvement que possible, quelle idée l’on peut se faire aujourd’hui de cette question de physiologie pathologique.

1° Conditions anatomiques et physiologiques de Vaccès. — L’étude approfondie des symptômes ressentis par les malades et sur lesquels nous nous sommes appesantis à dessein, l’examen méthodique de leur mode de développement, la façon dont la maladie débute en général, la coïncidence si fréquente de l’hydronéphrose et du rein mobile, tout cela semble montrer que, dans la majorité des cas, la crise doit correspondre aux phénomènes suivants du côté du rein.

Sous une influence qu’il est aujourd’hui impossible de bien préciser et dans les conditions étiologiques que nous avons mises précédemment en relief en étudiant le début de l’accès, le rein, mobilisé au milieu de la région qu’il occupe d’habitude, se déplace, glisse, soit directement en bas, soit en bas et en avant.

L’uretère, restant fixé à la paroi postérieure de l’abdomen, ne suit pas cet organe au cours de son déplacement ; il se tord ou se fléchit et la sortie de l’urine est gênée. Les vaisseaux du bassinet, qui descendent le long de l’uretère, se trouvent comprimés, d’où stase veineuse et congestion plus ou moins vive au-dessus de l’obstacle temporaire et facilité de résorption plus grande pour le liquide accumulé. L’urine qui, le rein étant en place, s’écoulait librement, est arrêtée au niveau de cette barrière et ne s’échappe que difficilement. Le bassinet résiste d’abord, mais il cède bientôt sous la poussée d’urine sans cesse excrétée par le rein encore sain et commence à se distendre. Au début, l’oblitération de l’uretère n’est peutêtre pas totale, et, en tout cas, elle ne dure que peu de temps;

DE L’hYDRONÉPIIROwSE INTERMITTENTE

sans cela l’hydronéphrose ne se développerait pas (Straus et Germont, Gonheim, etc.).

L’urine s’accunnule de plus en plus; le réservoir antérénal se dilate, et une petite tumeur liquide se développe peu à peu. Gela suffit pour favoriser encore et accentuer le déplacement du rein qui vient faire saillie dans l’hypocondre.

2*^ Explication des symptômes de la crise. — Cette -distension paraît être la cause de presque tous les phénomènes nerveux qui apparaissent alors et constituent véritablement la crise (douleurs locales et irradiées; phénomènes réflexes, tels que nausées, vomissements, etc.). Depuis que L. Landau a donné cette explication, qui à ce moment ne constituait guère qu’une théorie, on a fait des tentatives pour démontrer l’origine de ces douleurs et les expériences, rapportées récemment par le professeur Sinitzine, de Moscou \ au dernier Congrès des médecins russes, sont venues montrer que l’hypothèse de L. Landau avait les plus grandes chances d’être la bonne.

Ces expériences nous semblent très importantes ^ et d’autant plus probantes qu’elles ont été faites sur l’homme.

Ce chirurgien, ayant à sa disposition un sujet de douze ans atteint d’exstrophie vésicale, a eu l’ingénieuse idée d’étudier sur lui les phénomènes qui se passent du côté du rein quand on obture momentanément l’uretère. C’était, en quelque sorte, reproduire un accès de l’hydronéphrose intermittente au début de la maladie, si la théorie de Landau était la vraie; et, si cette dernière renfermait l’explication réelle des faits, on devait obtenir un complexus symptomatique tout à fait comparable — puisqu’on ne pouvait pas prolonger longtemps l’expérience — à celui d’une crise de la variété d’hydronéphrose dont nous nous occupons. Or, précisément, c’est ce qui eut lieu.

M. Sinitzine, pour réaliser l’oblitération de l'uretère, introduisit dans ce canal une sonde pleine, c’est-à-dire une bougie du 14. Celle-ci put rester en place quinze minutes sans déterminer de phénomènes notables; mais, au bout de ce temps (15' à 20'), une sensa-

1. Prof. T. -J. Sinitzine (Moscou). Ohse'rvations sur la pression dans les reins suivies de déductions pratiques. Communication au IV® Congrès des médecins russes, à la section de chirurgie, Moscou, 1891; tirage à part. — Analysé in Rev. Méd. de Moscou, 1891, n® 2, p. 134; in Mercredi Médical, n® 9, p. 112, 4 mars 1891; et in C, f. Chir., 16 mai 1891, n® 20, p. 401. — Voir aussi Hallé, loc. cit., p. 34 et 35 (Physiologie de Turetère).

2. Le mémoire de M. Sinitzine, que nous avons lu en entier, est extrêmement intéressant à bien d'autres points de vue; malheureusement nous ne pouvons y insister davantage.

ÉTUDE CLIINIQUE

tioa désagréable se fit sentir et bientôt des douleurs apparurent au niveau du rein d’abord ; puis elles s’irradièrent dans des directions différentes tout en ayant pour centre la région rénale (creux épigastrique, etc.). Bientôt ces douleurs devinrent assez violentes et s’accompagnèrent de sueurs, de nausées, de tendance aux vomissements, d’accélération des battements du cœur, sans fièvre, etc. N’est-ce pas là, en petit, la reproduction d’une crise d’hydronéphrose intermittente encore aseptique, encore à ses débuts?

Mais voyons ce qui se passe chez les malades quand la crise se termine. A un moment donné, la pression exercée par l’urine sur les parois du bassinet devient assez puissante pour que l’obstacle soit forcé; le rein est obligé d’obéir lui-même à la poussée du bassinet et tend à reprendre sa place. La torsion ou la couduro de l’uretère diminue; l’urine passe, comme la goutte d’eau qui s’infiltre à travers une Assure ; et, dès que la voie est tracée, tout le contenu du bassinet s’échappe au dehors : la tumeur hydronéphrotique disparaît en même temps que le rein réintègre sa loge ; les douleurs cessent et le malade rend une grande quantité d’urine.

Eh bien, dans les recherches de M. Sinitzine’ les choses se passèrent absolument de la même manière : à peine retirait-il la sonde que tous les symptômes, occasionnés par son séjour dans l’uretère, disparaissaient subitement.

D’ailleurs il a répété ces expériences en variant le modus faciendi. Introduisant cette fois une sonde creuse, il attendait : aucun incident ne se produisait, ce qui était facile à prévoir. Mais en injectant des liquides variés dans le bassinet en quantité plus ou moins considérable, il a pu étudier la graduation des symptômes douloureux observés et il a constaté qu’ils étaient en rapport avec la quantité introduite, autrement dit avec la grandeur de l’obstacle placé sur les voies d’excrétion de l’urine K

Il a fait encore une autre remarque qui, dans le cas particulier, a son importance. L’intensité des douleurs varie suivant la rapidité avec laquelle le liquide est injecté et non pas avec sa nature; ainsi, en procédant avec une grande lenteur à ces injections, le jeune garçon supportait une quantité presque double de liquide.

Ces expériences^ sur la rétention de l’urine dans l’uretère et le

1, Ces expériences auraient pu devenir dangereuses, non seulement en raison de la possibilité de l’infection urétéropyélique par les sondes et les bougies (voir la note suivante), mais à cause du danger de la rupture du bassinet. Dans un autre travail l’un de nous montrera dans quelles conditions cette rupture se produit quand on injecte des liquides dans l’uretère.

2. Bien entendu on n’a injecté que des liquides aseptiques (solution de salicylate de soude, de benzoale de soude, de chlorate de potasse, d’acide phénique.

DE L’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

bassinet nous senablent montrer de la façon la plus nette que l’accès de l’Hydronéphrose intermittente est bien en rapport avec l’apparition subite d’un obstacle siégeant sur l’uretère.

Comme d’autre part les autopsies et l’examen des reins enlevés pour des accidents de ce genre, la guérison radicale de ces opérés prouvent que l’obstacle n’est pas un calcul de l’uretère ou du bassinet, force est bien de chercher cet obstacle parmi les lésions constatées sur les pièces anatomiques. Or, précisément, nous trouvons là, dans presque tous les cas connus, une flexion bien manifeste de l’extrémité supérieure de l’uretère. Rapprochant maintenant cette conclusion de la constatation clinique si fréquemment faite chez ces malades, l’existence d’un rein mohile, on comprend qu’il est impossible de ne pas voir une relation d’effet à cause, car les phénomènes s’enchaînent trop nettement.

F. — Relations de V Hydronéphrose intermittente avec V Étranglement aigu des Reins mobiles.

Certain phénomène, considéré comme une complication des reins

mobiles et dont la nature est restée encore jusqu’ici fort obscure, nous semble constituer une nouvelle preuve des rapports qu’il y a entre cette affection et l’hydronéphrose intermittente ; et les expériences du professeur Sinitzine, à notre avis, ne font que confirmer cette manière de voir.

Nous voulons parler de ce qu’on a désigné depuis le mémoire de Dietl (1864) ‘, les recherches de Rollet ^ de Guéneau de Mussy, etc., sous le nom d’ Étranglement aigu des reins mobiles [Einklemmung's Symptôm^e der Niere)^ de rein mobile immobilisé. Qu’on relise les observations qui mentionnent des accidents de ce genre et l’on sera frappé d’un fait capital : l’analogie parfaite du complexus symptomatique avec les crises d’hydronéphrose intermittente!

Certes la tumeur peut manquer ^ et l’hydronéphrose ne pas être reconnue; de plus il peut ne pas y avoir d’évacuation d’une notable

même à 1 p. 100); malgré cela, un beau jour, on infecta le malade au cours des diverses expériences et la fièvre apparut (38°, 6). Elle fut, dit M. Sinitzine, comparable à un accès de fièvre uréthrale, mais guérit vite. L’étiologie de cet accès, qui a fort intrigué le médecin de Moscou, nous a semblé très nette : l’infection par un instrument sale. Cet accident n’en montre pas moins comment peut apparaître la fièvre dans l’hydronéphrose intermittente.