CHAPITRE VI

Diagnostic.

SOMMAIRE : § I. — Diagnostic de l’Hydronéphrose intermittente. —

I. Il y a des crises intermittentes de douleurs sans tumeur rénale appréciable : A. Affections avec lesquelles l'erreur a clé commise : a). Crises à douleurs mal localisées : Hystérie; ataxie locomotrice; coliques hépatiques; névralgies lombo-abdominale, vésicale, etc. — b). Crises à douleurs localisées au rein et à l’uretère : Néphralgie; coliques néphrétiques. — c). Crises compliquées de symptômes insolites : 1" Crises avec hématurie (Hémoglobinurie); 2“ Crises avec urines muco-purulentes (Pyélite simple sans hydronéphrose). — B. Interventions exploratrices. — H. Tumeur rénale sans crises manifestes : A. Affections avec lesquelles V erreur a été faite : a). Kystes de l’ovaire; b). AlTections des reins : kystes; reins mobiles; périnéphrose ; tumeurs solides; c). Tumeurs diverses de l’abdomen (rate, foie, etc.). — d). Ureterhydrose. — B. Interventions exploratrices : Ponction; incision. — III. Tumeur abdominale et crises intermittentes.

§ H. — Diagnostic de la cause de l’Hydronéphrose t 1° H. congénitales; 2° II. par calculs rénaux; 3® H. par déplacements rénaux; 4° H. de causes diverses.

Il serait réellement exagéré de dire que le diagnostic d’hydronéphrose intermittente typique est aujourd’hui très malaisé à poser. Il y a quelques années, alors que l’attention n’avait pas encore été attirée sur les faits de ce genre, l’on aurait pu, sans crainte d’être taxé d’ignorance, émettre pareille assertion . Mais désormais, hormis certains cas particuliers à symptômes mal accusés, on peut y arriver, ce nous semble, sans trop de peine. Pour les hydronéphroses infectées, la chose est encore plus simple.

Ce n’est pas à dire qu’il ne faille apporter à l’étude de l’évolution de la maladie tous ses soins et tout son savoir. Certaines difficultés ne peuvent même être levées qu’en analysant minutieusement tous les renseignements fournis par les malades. Il n’existe en effet aucun symptôme pathognomonique : c’est le complexus clinique, envisagé dans ses caractères et dans sa marche, qui est seul caractéristique. Malheureusement il n’est pas toujours au grand complet, même à une période avancée de la maladie, et, si quelques traits manquent ainsi au tableau, le clinicien le plus sagace peut très bien se lancer sur

DE l’hYDROINÉPHROSE INTERMITTENTE

une fausse piste, quitte à s’apercevoir ultérieurement de son erreur.

Les signes cardinaux de l’hydronéphrose intermittente sont constitués, on le sait, par des crises douloureuses survenant à intervalles variables, séparées par des périodes de calme plus ou moins marquées, et ces crises sont accompagnées du développement d’une tumeur dans la région du rein, disparaissant avec les douleurs ellesmêmes. Quand ces deux symptômes, crises douloureuses et tumeur intermittente des lombes, se trouvent réunies; quand on examine un malade au moment de l’accès, il est difficile de se tromper, si l’on connaît l’histoire de cette affection et surtout si l’on veut bien admettre qu’elle est en somme bien moins rare qu’on ne l’a dit.

Par contre, quand il n’y a ni tumeur ni crise; quand on est consulté pendant les périodes d’accalmie; quand on n’a pour se guider que des commémoratifs plus ou moins précis, que les renseignements, toujours assez vagues, fournis par les malades, les choses se compliquent et le mieux est d’attendre. Il faut réserver son opinion jusqu’au moment où l’on peut soi-même assister à une attaque franche.

En dehors de ces circonstances, il y en a deux antres où l’on peut être encore réellement embarrassé. C’est quand, d’une part, l’affection est encore à ses débuts et que la tumeur hydronéphrotique, en raison de son peu d’importance, est à peine perceptible, ou même n’est pas appréciable cliniquement parlant; quand, d’autre part, la maladie étant plus avancée, c’est l’existence d’une tumeur à évacuations rares (pouvant par suite être considérée à un moment donné comme persistante), qui attire surtout l’attention du patient et domine tout le tableau clinique. On conçoit que dans ces cas atypiques, où un symptôme prédomine netteme,nt sur l’autre, où l’un s’efface même parfois presque complètement devant l’autre, l’affirmation soit dangereuse. Pourtant, pour le plus grand nombre, à l’heure actuelle du moins, nous pensons qu’on peut arriver à formuler une opinion avec un certain degré de certitude. Il suffit de savoir distinguer les crises douloureuses des phénomènes analogues qui peuvent les simuler, et \3i tumeur hydronéphrotique ordinaire des autres tumeurs de l’abdomen. Certes, tout cela n’est pas toujours aisé, et nous ne voulons pas ici ■ — ce qui nous entraînerait trop loin — montrer que par malheur le diagnostic d’hydronéphrose fermée reste souvent incertain, tandis qu’une tumeur hydronéphrotique intermittente est, au contraire, presque impossible à confondre avec une autre affection. Nous préférons, nous plaçant à un point de vue plus pratique, indiquer quelles sont les erreurs qui peuvent être commises. C’est la meilleure façon d’empêcher ceux qui auront l’occasion de rencontrer de tels malades de retomber à nouveau dans les mêmes errements.

§ I. — Diagnostic de l’hydronéphrose intermittente typique.

On peut avoir à poser le diagnostic d’hydronéphrose intermittente dans les circonstances suivantes:

1° Il n’y a pas de tumeur constatable dans la région rénale : le malade raconte seulement qu’il présente des crises douloureuses intermittentes, au niveau de l’un des reins, ou est en proie actuellement à un accès de ce genre. Dans ces conditions, c’est le phénomène doideur rénale, revenant par crises, qui frappe l’observateur.

2'^ Il y a une tumeur rénale appréciable, ayant les caractères d’une tumeur liquide, mais il n’y a pas de crise douloureuse à l’heure actuelle et le malade ne peut pas suffisamment préciser s’il y en a eu ou non antérieurement; si cette tumeur s’est vidée ou non autrefois. Dans ces cas, c’est la notiontumeur liquide, persistante, abdominale, qui domine.

o'" Enfin, il y a crises douloureuses intenses et tumeur abdominale, liquide, nettement intermittente. Ce sont les cas classiques : ici l’erreur est presque impardonnable, s’il n’y a pas de symptômes insolites surajoutés, capables de modifier l’allure de la maladie.

7. Crises doidoureuses intermitt mites, sans tumeur rénale appréciable.

I. Affections avec lesquelles V erreur a été commise. — On peut croire, dans ces conditions, à une foule d’affections douloureuses, localisées ou non à la cavité abdominale, suivant les caractères que revêtent les douleurs, suivant la particularité de l’accès qui devient la note dominante dans cet ensemble symptomatique, suivant l’atténuation de tel symptôme, suivant aussi que le malade attire l’attention sur tel ou tel point. ,

a. C’est ainsi que si les douleurs ne sont pas très bien localisées par le patient au niveau du rein, qu’il s’agisse de douleurs spontanées ou de douleurs provoquées à l’examen de la région par le chirurgien, on peut penser à des crises d'hystérie, ou à des crises d'ataxie locomotrice (crises néphrétiques ou autres). A la rigueur, quand c’est le rein droit qui est atteint, on peut croire aussi à des coliques hépatiques frustes, si fou ne détermine pas très exactement le point qui représente à la pression le maximum ou l’origine des phénomènes

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

douloureux. Dans les cas où les crises ne sont pas très nettes, où des douleurs persistent dans leur intervalle, le change peut être donné par une 7iévralgie lombo-abdominale^ des poussées de péritonite périrénale, et même par une névralgie vésicale^ s’il s’agit — ce qui est rarement probable — d’une hydronéphrose intermittente par calcul de l’uretère.

b. Par contre, quand la douleur est nettement localisée, on peut avoir affaire à une névralgie rénale essentielle. Mais le diagnostic le plus important et le plus difficile à faire est de beaucoup celui de la colique néphrétique simple, pure, en raison surtout de la grande fréquence de cette affection.

c. S’il y a avec ces crises des symptômes insolites, des complications précoces, comme l’hématurie par exemple, on conçoit qu’on ait pu diagnostiquer une hémoglobinurie paroxystique. Quant à la simple pyélite légère, supposition à laquelle on peut s’arrêter un moment si les urines sont muco-purulentes, elle ne s’accompagne pas de phénomènes intermittents analogues à ceux dont nous nous occupons.

A. Crises intermittentes à doideurs très mal localisées. — Hystérie. — Chez les femmes, ces crises d’hydronéphrose peuvent être prises pour des phénomènes hystériques, comme cela a eu lieu dans un cas de Landau (Obs. XXXV). Dans ces conditions, pour que cette erreur soit commise jusqu’au moment où apparaît enfin la tumeur caractéristique, il faut que certains phénomènes nerveux importants se produisent en même temps, comme dans l’observation que nous venons de rappeler (nous pouvons citer, à ce point de vue, les crampes), et que les douleurs soient très mal localisées et assez mal définies. Certes, c’est une erreur qui se comprend au début d’une affection qui s’observe, comme l’hystérie, surtout chez la femme. De plus, rien ne s’opposant à ce qu’une hydronéphrose intermittente, aussi bien qu’un calcul du bassinet \ apparaisse chez une hystérique, il ne faut pas trop s’étonner si, parfois, il a fallu attendre le développement de la tumeur rénale pour se prononcer. Pourtant un médecin exercé ne se laissera pas prendre en défaut, s’il connaît bien l’histoire des stigmates hystériques d’une part, celle de l’hydronéphrose intermittente d autre part. En recherchant tous ces stigmates avec un grand soin et avec méthode, il verra de suite si la malade est réellement hystérique, à moins que tous ces stigmates fassent défaut; de plus, en étudiant ce qui se passe au moment des crises, du côté des urines, les caractères des douleurs lombaires, il pourra se rendre compte