Voir Legueii, p

DIAGNOSTIC

s’il y a en plus des phénomènes d’origine rénale. Nous ne pouvons indiquer ici la façon de dévoiler l’hystérie ni reprendre un à un tous les caractères de la crise d’hydronéphrose intermittente. En se reportant à cette description on verra qu’en somme il n’y a pas là une difficulté aussi grande qu’on pourrait le croire.

Ataxie locomotrice. — Les mêmes réflexions peuvent s’appliquer aux accès tabétiques. On sait que cette affection peut présenter une forme fruste où les crises néphrétiques constituent pour ainsi dire les seuls symptômes (M. Raynaud); mais, généralement, ces crises ne sont pas seulement néphrétiques ^ et diffèrent un peu de celles de l’hydronéphrose intermittente. Les irradiations douloureuses y semblent plus diffuses et il y a assez souvent de la rétraction testiculaire : ce qui les rapproche plutôt des crises de coliques néphrétiques. De plus d’autres signes de tabes ne tardent pas à se montrer (douleurs fulgurantes, phénomènes oculaires, etc.). Gela suffit dès lors pour mettre sur la voie du diagnostic. C’est chez l’homme qu’au début l’erreur peut être surtout commise, l’ataxie étant moins fréquente chez la femme. Mais là encore, comme pour l’hystérie, il peut y avoir coïncidence et une hydronéphrose intermittente peut très bien apparaître chez un tabétique. C’est précisément ce qui a eu lieu pour le cas de Kœhler% comme l’a démontré l’opération en amenant seulement la disparition des troubles dus à l’hydronéphrose et en n’agissant en rien sur d’autres phénomènes, qui, par suite, ne pouvaient être rattachés qu’au tabes. Chez ce malade, le professeur Leyden (de Berlin) fît, à la première phase de la maladie, l’erreur de diagnostic; il diagnostiqua bien l’ataxie, mais on ne dépista l’hydronéphrose qu’à l’apparition de la tumeur : c’est dire que bien d’autres pourront ne pas être plus heureux.

3® Coliques hépatiques. — Même lorsque les crises douloureuses du début de l’hydronéphrose intermittente siègent du côté droit, leur confusion est assez difficile à faire avec les coliques hépatiques.

Evidemment la coexistence des deux affections semble possible, quoique nous ne possédions pas d’observation qui le démontre. Mais, en dehors de ces cas où il y aurait superposition et confusion des symptômes, en recherchant avec soin le siège de la douleur et le sens des irradiations, en constatant la prédominance des réflexes

1. Elles peuvent se compliquer de crises gastriques, qui d’ailleurs, à elles seules, pourraient donner le change (Obs. Kœhler).

2. Peut-être faudrait-il rapprocher de ce cas l’observation de M. Laget (Assoc. fr. pour l’av. des Sc., Congrès de Marseille, 1891, août; voir l’analyse dans les journaux médicaux) ayant trait à des crises rénales d’origine ataxique, prises au début pour des crises de coliques néphrétiques dues à un calcul de l’uretère.

DE L’ilYDUONÉPiniOSE HNTEHMITTENTE

du côté du tube digestif plutôt que du côté des voies urinaires, on peut assez facilement reconnaître le point de départ de tous les phénomènes. Bien entendu, s’il y a de l’ictère, la tâche est rendue singulièrement facile. En somme, l’erreur ne semble avoir été faite que deux fois jusqu’à présent (Zawisza, cas II et cas III), et cela parce que les malades n’avaient pas été suivies assez longtemps.

4® Nous n’insisterons pas ici sur le diagnostic avec la névralgie lomh O -abdominale^ le lumbago, la névralgie vésicale, la péritonite périr énale, etc.

Les névralgies ne présentent point de crises analogues à celles de l’hydronéphrose intermittente au début; il y a en outre des points douloureux très spéciaux qu’on ne retrouve pas quand le bassinet seul est en cause {névralgie lomho-ahdominale). La douleur est superficielle au lieu d’être profonde ; les irradiations, au heu d’être diffuses, se font sur le trajet des nerfs; il n’y a pas de troubles urinaires, etc.

S’il y a un calcul du bassinet on peut songer un instant à la névralgie vésicale, si ce calcul s’accompagne de cystalgie réflexe et s’il est impossible à reconnaître par les procédés d’exploration habituels. Dans ces cas, l’exploration méthodique de la vessie, suivant toutes les indications fournies par M. le professeur Guyon, sera d’un très grand secours.

Quoi qu’en aient dit bien des auteurs, les poussées de péritonite périrénale seront difficiles à confondre avec les crises douloureuses de l’hydronéphrose, à moins de ne pas analyser avec la minutie voulue les caractères des accès. D’ailleurs on a fait jouer à ces poussées, à cette péritonite localisée, un rôle trop considérable, en tant qu’affection primitive, et si elle existe c’est bien plutôt à titre de lésion secondaire à l’altération d’un organe voisin, rein, bassinet ou autre.

B. Crises à douleurs localisées au rein et à Vuret'ere. — 1° Névralgie rénale. ■ — Nous ne nous arrêterons pas à la névralgie dite essentielle du rein ou Néphralgie, étudiée récemment par quelques auteurs anglais et Malécot, etc. L Une discussion approfondie de ces faits,

1. Voir le tout récent mémoire de M. F. Legueii {Des névralgies rénales-, in Anîi. des mal. des org. génito-urinaires, septembre et octobre 1891). M. Legueu

est un peu trop affirmatif quand il dit (p. 792) qu’il existe toujours un gonflement intermittent du rein, survenant pendant les crises et se terminant avec elles, dans les cas d’bydronépbrose intermittente : ce qui, d’après lui, permet de faire facilement le diagnostic de cette affection avec la névralgie rénale. Si ce gonflement existe toujours an sens anatomique, cliniquement il peut ne pas être appréciable et alors la confusion est à la rigueur possible. M. Legueu ne comprend pas (septembre, p. 635) comment Morris peut admettre qu’un rein légèrement déplacé, à peine mobile, puisse être la cause d^’un complexus symptomatique analogue à celui de la névralgie rénale, et il se demande comment, à un

DIAGNOSTIC

dont la plupart ne sont pas très probants et dont un certain nombre ne sont peut-être que des hydronéphroses intermittentes frustes, nous entraînerait trop loin. Nous préférons discuter avec soin le diagnostic des crises de l’hydronéphrose intermittente avec la colique néphrétique^ sujet d’un intérêt capital.

2" Coliques néphrétiques. — A l’heure qu’il est où, malgré tout ce que l’on a écrit sur ce point, l’on n’est pas encore très bien fixé sur la physiologie pathologique du syndrome clinique dit colique néphrétique, la question est plus difficile à résoudre qu’on ne pourrait le supposer. Tant que la tumeur de l’hydronéphrose n’est point appréciable, le doute est absolument permis, sauf toutefois les cas où un petit calcul, rendu par les urines, vient indiquer nettement, en mettant sous les yeux le corps du délit et la cause de la colique, que c’est bien à la lithiase rénale que l’on a affaire. Pourtant la colique néphrétique franche \ sans hydronéphrose, a à son actif quelques caractères spéciaux. C’est ainsi que la douleur commence généralement en un point donné de l’uretère et non pas au niveau du bassinet. Elle s’irradie plus particulièrement en haut et en bas, en suivant une ligne correspondant au grand axe prolongé de ce conduit (irradiations rectilignes), au lieu de s’étendre à la façon des ondulations provoquées dans une pièce d’eau par la chute d’une pierre (irradiations concentriques). Souvent il y a une hématurie prémonitoire : ce qui est très rare dans ,1’hydronéphrose intermittente ne reconnaissant point pour cause un calcul du bassinet, c’est-à-dire dans la très grande majorité des cas.

Puis, à mesure que les phénomènes s’accentuent, la douleur se propage du côté de l’aine ou du testicule du même côté : ce qui est encore exceptionnel dans l’hydronéphrose non calculeuse. Parfois elle est calmée par la pression, phénomène qui n’existe pas dans la crise d’origine hydronéphrotique : on sait que la pression détermine même dans ce cas une douleur plus vive, en même temps qu’elle réveille un irrésistible besoin d’uriner (ce qui se comprend, puisqu’elle a pour effet de comprimer la quantité d’urine — si petite soitelle — qui s’est accumulée dans le bassinet). La tympanite semble plutôt du domaine de la colique néphrétique.

L'hématurie durant la crise est bien plus importante; cette héma-

si léger degré, la mobilité presque inappréciable d’un rein peut produire des symptômes si intenses. Nous avons vu plus haut comment les choses devaient se passer (voir : Pathogénie de l’Etranglement des reins mobiles) dans les cas où la mobilité du rein peut être invoquée pour expliquer les crises douloureuses.

1. La colique néphrétique, au point de vue où nous nous plaçons ici, est considérée comme le symptôme le plus important des calculs du rein et de l’uretère.

Terrier et Baudouin.

DE l’hYDUONÉPHROSE INTERMITTENTE

turie est très rare dans l’hydronéphrose intermittente, très commune dans la colique. Nous y revenons plus loin. — Quand le rein saigne entre les crises et sous l’influence des mouvements, il est probable — probable seulement — qu’on a affaire à un calcul, c’est-à-dire à une colique. La palpation de l’uretère (palper abdominal ou toucher rectal) fournit aussi de précieux renseignements sur la douleur propre à ce conduit. Certes il y a des causes d’erreurs; mais souvent, en se basant sur ces données, on pourra formuler un diagnostic sans courir trop de chances de se tromper.

Par contre, l’état général est fréquemment le même dans les deux cas: pâleur de la face, sueurs froides, refroidissement des extrémités, angoisse inexprimable, etc. C’est ce qui déroute souvent le clinicien, frappé seulement par les grandes lignes du tableau. Mais il est inutile d’ajouter que dès que l’on sent une tuméfaction légère, lisse, arrondie, au niveau du bassinet, la question est résolue en faveur de l’hydronéphrose, surtout si le rein est mobile. On conçoit que dans les cas où cette hydronéphrose existe réellement, mais est très faible et est due à un calcul du bassinet, le diagnostic soit vraiment impossible, jusqu’à l’élimination du calcul : ce qui explique l’erreur probable de diagnostic dans le cas de Gole, et bien d’autres analogues.

D’ailleurs Rockwel va plus loin que nous : même dans les cas où un calcul est rendu L l’hydronéphrose pourrait être, dit-il, due à une autre cause. Cette simple remarque montre avec quelle circonspection il faut soutenir un diagnostic dans les cas où il s’agit de crises avortées ou de coliques néphrétiques frustes, comme on en observe si souvent.

C. Crises compliquées de symptômes insolites. — 1° Crises avec hématurie. — Parfois les accès d’hydronéphrose peuvent être accompagnés de complications, rares il est vrai, mais capables au plus haut point d’entraîner de fatales erreurs ; et, s’il n’y a pas de tumeur ou si elle passe inaperçue, on peut songer à des maladies qui ne ressemblent en rien à l’hydronéphrose. Prenons par exemple Vhématurie.

a. Quand ce symptôme vient compliquer une crise douloureuse, on doit songer d’abord, surtout s'il se produit aussi dans l'intervalle des accès, à des calculs rénaux ^ Mais si tout porte à croire qu’il

1. Nous avons précédemment montré que l’expulsion de graviers ne prouvait pas grand’chose et qu’hydronéphrose intermittente et gravelle urinaire pouvaient parfaitement exister concurremment chez le même malade, sans qu’il y ait de relation de cause à effet.