Voir A. Robin, loc. cit

DIAGNOSTIC

Répétons, en terminant, que généralement, à cette période de la maladie, en face des seules crises intermittentes, on pourra presque toujours se dispenser de toute exploration sanglante. La tumeur n’étant pas longue à se montrer généralement, il vaut mieux l’attendre. A ce moment-là, par contre, une incision exploratrice peut être parfaitement utile et l’on n’hésitera pas à y avoir recours, si besoin est, comme nous allons le montrer dans un instant.

//. Tumeur rénale sans crises manifestes.

I. Affections avec lesquelles Verreur a été faite. — Quand chez un malade on a pu constater l’existence d’une tumeur rénale, et que l’on ne sait pas si cette tumeur a présenté jadis ou présente encore actuellement, de temps à autre, des modifications importantes de volume, il s’agit de déterminer d’abord si cette tumeur est vraiment une hydronéphrose, puis d’établir qu’elle est mtermittente.

Les symptômes de V Hydronéphrose classique sont connus. Nous ne les rappellerons pas ici, et il suffit d’ajouter que dans ces dernières années on a montré que la sonorité normale prérénale pouvait ne plus exister quand le bassinet se dilatait d’une façon notable, par suite du refoulement vers la ligne médiane des côlons ascendant ou descendant, et que la zone sonore, étendue entre le rein et le foie à droite, pouvait aussi ne plus persister dans l’hydronéphrose; ce qui rend plus difficile le diagnostic de cette lésion et explique pourquoi elle a été confondue si souvent avec d’autres tumeurs kystiques de l’abdomen.

Voici d’ailleurs la liste des erreurs qui ont été faites dans les faits d’hydronéphrose recueillis par nous, à une époque de la maladie où l’intermittence n’avait pu être formellement reconnue.

1° Kystes de V ovaire. — C’est surtout dans les cas où l’on avait affaire à un sac hydronéphrotique très volumineux, bien mobile, à intermittences très rares ou à évacuations brusques, c’est-à-dire à la forme distincte, intermédiaire entre l’hydronéphrose intermittente typique et l’hydronéphrose fermée — forme clinique sur laquelle nous avons insisté — que cette erreur de diagnostic a été faite (cas de Johnson, Thiriar, Landau, Bryant, etc. ‘); et, même dans le cas de Rosenstein où l'on avait constaté à un moment

{. Dans un article récent {Pathogénie de l’hgdronépin'ose-, in Gaz. hebd. de méd. ^t de chir., n° 48, 28 novembre 1891, p. 571), M. Hartmann cite un cas qui peut rentrer dans cette catégorie de faits (voir p. 573). On crut à un kyste de l’ovaire; mais à ce moment l’hydronéphrose n’était plus intermittente : elle n’était que mobile.

DE L’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

donné la disparition de la tumeur, on n’avait pas hésité à voir là une évacuation de kyste ovarique dans la vessie ou l’uretère.

Inutile de dire que désormais, lorsqu’on verra se produire pareille disparition d’une poche kystique, il faudra tout d’abord songer à une hydronéphrose, bien plutôt qu à 1 ouverture spontanée d'un kyste de l’ovaire. Si le liquide évacué a le caractère de l’urine, le doute n’est plus permis Mais, quand on est en présence d’une tumeur kystique, plus^ou moins fluctuante, régulièrement arrondie, avec ou sans bosseluie, exti ornement Ynohilc^ comme cela se voit dans certaines hydronéphroses développées sur des reins mobiles; quand on n’a pas assisté soi-même à la disparition et au retour de cette poche, on peut très bien se tromper. La ponction exploratrice elle-même ■— dont on se gardera d’ailleurs — peut être insuffisante, puisque le liquide de l’hydronéphrose présente parfois les mêmes caractères que celui d’un kyste de l’ovaire. En se guidant sur une série de constatations cliniques, qu’il serait déplacé de rappeler ici ^ on pourra peutêtre, dans ces cas-là, éviter l’erreur. Mais il faut bien savoir qu’elle a été faite par des chirurgiens distingués et qu’elle est parfois inévitable, bien entendu quand les phénomènes douloureux manquent complètement.

2'^ Affections des reins. — a. Kystes. — Dans d’autres cas [Thompson ; Hillier (cas II)] on a songé un instant à des kystes séreux du rein ; mais il s’agit là d’une affection bien plus rare L Si Ton rappelle que des reins déplacés^ ou mobiles peuvent présenter des kystes (Gzerny,

1. Il nV aurait rien d’étonnant à ce qu’un certain nombre de prétendus kystes de l’ovaire ouverts dans la vessie ne soient que des hydronépbroses comparables à celles observées par Rosenstein (Morris, 1876).

2. Examen des urines (voir cas de Thiriar), commémoratifs, et surtout crises douloureuses, quand elles existent.

3. F. Terrier. Grand kyste séreux du rein gauche \ in Revue de Chirurgie^ p. 543,

4. C’est dans les cas de cette catégorie que l’opinion émise par M. Poirier {Soc. an., 17-24 juillet 1891; voir in Mercredi 7néd., n° 30, 1891, p. 379) pourrait à la rigueur être admissible. D’après cet anatomiste en effet le kyste d’un rein en ectopie congénitale pourrait se vider à un moment donné dans les voies d’excrétion de l’urine par une effraction comparable à celle qu’il a constatée au cours de ses injections dans l’uretère. Comme dans ces circonstances le tableau clinique de l’hydronéphrose à évacuation brusque se trouverait en partie réalisé, on serait susceptible de prendre une lésion l’une pour l’autre. Mais, comme l’a fait remarquer à ce propos M. Cornil, « cette évacuation des kystes, si elle existe vraiment, doit être des plus exceptionnelles, tandis que l’existence de l’hydronéphrose intermittente est absolument prouvée ». M. Poirier a dit à l’occasion du même fait : « le bassinet n’était nullement dilaté, quoique l’uretère fût coudé. » Nous ferons remarquer simplement que le rein en question n’était pas mobile., quoique déplacé congénitalement. Il ne faut pas confondre le développement du rein en un siège anormal avec le déplacement congénital ou non d’un rein quj s’est développé à sa place habituelle.

DIAGNOSTIC

Walter, Riegner, Pozzi, etc.), on conçoit que cette affection complexe puisse donner le change, quand Thydronéphrose constitue une tumeur mobile, ou faiblement mobilisable, vaguement fluctuante et peu volumineuse. L’évolution des accidents pourra seule mettre sur la voie, car il ne faudrait pas croire, avec Stiller, que les kystes du rein représentent les seules tumeurs liquides de cet organe qui ne soient pas fluctuantes. (Nous avons vu que l’hydronéphrose l’est rarement.)

Rappelons encore, pour mémoire, que dans le Kyste hydatique du rein, on peut observer une élimination intermittente d’hydatides par l’urèthre quand le kyste communique avec le bassinet.

h. Reins mobiles. — La tumeur constituée par un rein mobile simple, non kystique, cause de beaucoup la plus fréquente d’hydronéphrose intermittente, empêche souvent, surtout s’il y a des crises douloureuses plus ou moins marquées, de soupçonner l’existence de cette complication (Wilse, Desnos et Barrié, Fell, etc.), ou accapare à elle seule l’attention du clinicien (cas I de Guyon). Pourtant, avec un peu de patience on arrivera à la découvrir ; il suffit d’une palpation faite avec soin quand, pendant l’accès, le bassinet est distendu^. D’ailleurs les crises douloureuses, comme nous avons essayé de le montrer, trahissent très vraisemblablement l’hydronéphrose dès ses débuts. Dès lors, dès que les accès se montrent, on doit songer à l’apparition probable, à plus ou moins longue échéance, d’une tumeur hydronéphrotique. Quand l’hydronéphrose très distendue présente une certaine dureté et ne semble pas fluctuante à l’examen clinique, l’erreur peut être encore plus facilement commise avec le rein mobile.

c. Périnéphrose. — Au cours de la discussion qui suivit la communication où Symonds a fait connaître à la Société Huntérienne de Londres, le 14 janvier 1891, une observation d’hydronéphrose, Cl. Lucas a émis l’hypothèse qu’il pouvait s’agir dans de tels cas d’une Périnéphrose, dans laquelle le liquide serait collecté en kyste. D’autres auteurs ont depuis récemment attiré l’attention sur des faits de ce genre; mais nous avouerons que, jusqu’à plus ample informé, nous ne pensons pas qu’il y ait lieu de s’arrêter davantage à la possibilité d’une confusion de cette nature.

d. Tumeurs solides du rein. — D’ailleurs, dans ces cas-là, on peut plus facilement encore songer à une tumeur maligne du rein (cas de Kappe, Zawisza), de même qu’à une tuberculose rénale, surtout s’il y a des hématuries (voir Zawisza, cas I). 11 est évident que la

I. Oa sent deux tumeurs accolées l’une à l’autre ; l’iine externe, dure, tendue: c’est le rein mobile; l’autre interne, arrondie, lisse, élastique, plus ou moins fluctuante : c’est le bassinet distendu (voir Hare, cas I, figure I de ce travail).

1S2 DE l’iiydronéphdose intermittente

marche de la maladie permet rapidement de rectifier un tel diagnostic, sur lequel il serait enfantin de nous arrêter.

3® Tumeurs diverses de V abdomen. — Nous n’insisterons pas non plus sur les autres suppositions qui ont pu être faites. On a cru, tantôt à des lésions de la rate, quand l’affection siégeait à gauche (hypertrophie de la rate, Gole ; rate mobile, Wilse); tantôt à des lésions du foie (kyste hydatique, Landau (cas 1); tumeur solide du foie ^ ou de la vésicule biliaire * (Fürbringer, cas III, etc.), quand la tumeur prédominait à droite ; tantôt à des kystes de Vahdomen (Socin, Landau (cas V), etc.); à de Vascile même (Hillier, cas II). 11 serait fastidieux de discuter un à un tous ces cas, d’autant plus que quelquefois il n’y a guère que la notion du mode de développement de l’hydronéphrose intermittente qui puisse mettre sur la voie.

Faut-il rappeler encore les Tumeur s- fantômes"} Peut-être certaines d’entre elles ne sont-elles que des hydronéphroses à évacuations brusques^? C’est un point à surveiller.

4° üreterhydrose. — En terminant cette trop longue énumération, qu’on nous permette toutefois de signaler encore, au point de vue historique au moins, la simple rétention vésicale d’urine, puisque Tulpius qui fit cette erreur a le premier observé cette variété d’hydronéphrose et V Üreterhydrose ou dilatation de l’uretère sans élargissement du bassinet. On connaît au moins trois cas de cette affection fort rare (Thompson, 1837, cité par Morris, 1876), qui, elle aussi, peut être intermittente (Estlin Robert^). Cette poche uretérale s’était vidée dans la vessie à différentes reprises. Il est difficile d’indiquer les signes qui permettraient de diagnostiquer une telle lésion, qui n’a pas été observée à nouveau dans ces dernières années et qui n’a jamais été reconnue sur un malade. Il semble pourtant que l’on pourrait peut-être y parvenir, en se basant sur le siège de la tumeur

1. Peut-être lobe du foie floLtant (Landau), surtout quand l’iiydronéphrose adhère à la face inférieure du foie.

2. Il faudra peut-être songer un jour à la dilaLatioii intermittente calculeuse de la vésicule biliaire. On nous citait récemment un fait pour lequel, en face du diagnostic : « Tumeur liquide de la vésicule », un chirurgien étranger avait posé celui d’hydronéphrose intermittente.

3. Lire à ce propos la leçon de M. Thiriar {Entretiens chirurgicaux faits à l’hôpital Saint-Jean de 1886 à 1890, Bruxelles, 1891, p. 112) et surtout un récent article de CI. Lucas (voir p. 308).

4. John Bishop Estlin. Case of enlarged Bladder ; in the London Medical Gazette, 30 août 1828, vol. II, n** 39, p. 394. — A case of rétention of Urine from tumors with his the bladder, with a acculated bladder and large accumulation of calculs', brochure analysée in the London medical Gazette, 17 juin 1837, p. 441 (complément de l’observation précédente; malgré le litre, il s’agit bien là d’une üreterhydrose).

5. Roberts (New-York). On diseases of the fœtus ; in American journal of medical sciences, 1841, p. 391, vol. IL

DIAGNOSTIC

et l’absence des crises douloureuses qui semblent caractéristiques de l’hydronéplirose. Mais il serait prématuré d’affirmer quoi que ce soit à ce sujet.

II. Interventions exploratrices. — a. Ponction. — Pas plus dans ces circonstances que lorsqu’il n’y a pas de tuméfaction appréciable — autrement dit dans tous les cas où il y a tumeur de la région rénale — nous n’admettons la ponction exploratrice comme moyen de diagnostic. Là, comme chez les malades oü l’hydronéphrose ne peut qu’être soupçonnée, elle est trop souvent insuffisante et partant inutile; elle peut même être dangereuse, partant inférieure à l’incision exploratrice, opération réglée où rien n’est laissé au hasard, sans compter qu’elle peut rendre plus complexe l’intervention reconnue ultérieurement nécessaire. L. Landau a pourtant défendu avec chaleur cette ponction qui, à son avis, fournirait presque toujours des renseignements précieux. Nous ne nions pas qu’il soit très important d’examiner le liquide qu’on se procure grâce à elle ; mais elle présente tant d’inconvénients qu’il ne faudra y avoir recours que dans les cas où l’incision ne pourra être utilisée. Cette ponction, d’ailleurs, comme toute opération, devra être rigoureusement aseptique.

h. Incision. — Vincision exploratrice a seule une réelle valeur, au point de vue du diagnostic complet. Quand l’examen clinique, méthodiquement fait, est resté au-dessous de sa tâche, elle doit aujourd’hui, en raison de sa bénignité, faire reléguer la ponction, jadis si utilisée, au second plan. Mais elle ne sera tentée autant que possible que le jour où l’on sera prêt à une intervention thérapeutique aussi radicale que possible, de façon à reconnaître la maladie et à la guérir, si la chose est faisable, en une seule séance opératoire, comme nous allons y insister dans un instant.

Ajoutons seulement que, dans ces cas, elle devra être tantôt abdominale, tantôt lombaire. On préférera la laparotomie, si la tumeur hydronéphrotique présente un certain volume, si l’état de l’autre rein est douteux. L’incision lombaire sera surtout réservée au cas d’hydronéphroses infectées, de petit volume, ou de pyonéphroses de date peu ancienne. Celle-ci a l’inconvénient de ne pas permettre la mise à nu du rein sur une grande étendue, ni l’examen du rein du côté opposé ; mais quand il y a infection, elle expose moins que l’incision abdominale à des complications post-opératoires L

1. Voir, sur l’incision rénale exploratrice, Legueu, loc.cit., p. 93; etc., etc.

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

IIL Tumeur abdominale et crises intermittentes.

Y a-t-il à la fois tumeur de V abdomen et crises intermittentes, il est impossible d’être induit en erreur, à moins d’examiner très incomplètement le malade. Aucune affection ne donne lieu à un complexus symptomatique analogue, pas même VUreterhydrose.

On a bien insisté récemment sur l’intermittence dans les tumeurs salpmgiennes; mais dans ce cas la tumeur ne peut guère être comparée à une hydronéphrose. — Les urines restant claires, si elles sont évacuées en plus grande quantité la crise terminée, le doute n’est pas admissible.

Mais, dans les cas plus complexes, il n’est pas inutile de prêter une certaine attention aux phénomènes qui viennent s’ajouter au tableau clinique habituel.

S’il y a pyurie par exemple, il est parfois assez difficile de dire quand finit la pyélite, quand débute la pyonéphrose. On trouvera dans les auteurs beaucoup d’exemples où ce diagnostic a présenté d’insurmontables difficultés. A une période plus avancée, au début d’accidents urémiques, au cours d’une crise d'anurie, possible a priori dans les cas d’hydronéphrose par calcul du bassinet, il peut en être de même. Les antécédents du malade, les commémoratifs, l’exploration attentive des reins et des uretères devront servir de base à la discussion; mais si l’on voit le sujet pour la première fois et si les renseignements fournis ne sont pas très précis, on peut très bien laisser échapper les conditions dans lesquelles s’est développée cette anurie.

Dans les cas anciens il peut y avoir intérêt, là comme dans toutes les hydronéphroses, à déterminer si le rein hydronéphrotique est détruit en totalité ou fonctionne encore. Pour ce faire on peut se servir de l’ingénieux moyen déjà employé par Hillier en 1865 et remis en honneur récemment par M. Chauffard : administrer à l’intérieur un sel quelconque s’éliminant par le rein et rechercher cette substance dans le liquide de l’hydronéphrose, après ponction exploratrice. Malheureusement ce procédé oblige à faire une ponction à la seringue de Pravaz. On n’y aura donc recours qu’en cas de réelle nécessité, car il faut s’abstenir, autant que possible, même de ces ponctions capillaires, à l’aide desquelles on infecte trop souvent les malades, sans s’en douter d’ailleurs.

DIAGNOSTIC

IL — Diagnostic de la cause de l’hydronéphrose intermittente.

En présence d’une hydronéphrose intermittente, il reste à en reconnaître la cause, à déterminer dans quelles conditions elle a pu se développer.

1° H. congénitales. — Les Hydronéphroses d'^origine congénitale se reconnaissent à Vâge seul du malade. Elles apparaissent en effet soit dès la naissance, soit très peu de temps après, et au bout de quelques années elles se sont généralement transformées en hydronéphroses fermées. Il n’est pas probable en effet que les hydronéphroses qui apparaissent dans l’adolescence ou dans l’âge adulte puissent être rattachées à la notion de congénitalité directe; elles se montreraient plutôt vers cinq, dix ou douze ans, ce qui n’a pas encore été bien observé.

Ce n’est pas à dire par là que les hydronéphroses acquises, qui débutent de quinze à vingt-cinq ans, ne puissent pas avoir quelques rapports avec certaines dispositions d’origine congénitale des tissus périrénaux ou des moyens de fixation du rein. La chose est possible, mais elle n’est pas démontrée. Et de ce que l’hydronéphrose intermittente s’observe surtout dans des reins mobiles et de ce que les reins mobiles peuvent être congénitaux, nous n’avons pas le droit, jusqu’à nouvel ordre, de conclure que l’hydronéphrose qui commence à se manifester de quinze à trente ans, reconnaît pour cause une anomalie dans les moyens de fixité du rein. Mais nous répétons que cette congénitalité indirecte (par l’intermédiaire du rein mobile) semble admissible a priori.

2® H. par déplacements rénaux. — Quand, en particulier, on voit l’hydronéphrose survenir chez une femme encore jeune, chez une femme qui a plusieurs fois accouché, la première idée qui doit venir à l’esprit est l’existence d’un déplacement du rein. Dans presque tous ces cas on trouvera en effet tous les symptômes du rein mobile ou du rein flottant, au début du moins de la maladie. Plus tard, en effet, par les progrès de la lésion hydronéphrotique ou par un autre mécanisme, le rein déplacé peut se fixer, de même que l’hydronéphrose, sous l’influence de phénomènes d’irritation dans les régions circonvoisines. L’hydronéphrose présentera alors le tableau clinique que nous avons décrit avec détails.

DE l’iIYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

3° H. par calcul du bassinet. — On pourra admettre comme cause de l’hydronéphrose un calcul du rein., du bassinet ou de Vuretëre., si l’on constate : 1® l’expulsion de graviers dans l’intervalle des crises; 2'^ de l’hématurie, entre et pendant les crises; S'' des douleurs à caractères un peu spéciaux (irradiations axiales, permettant de les rapprocher plutôt de celles de la colique néphrétique) ; AP enfin la sortie d’un calcul plus ou mois gros après la terminaison de l’attaque. Ce dernier symptôme est le plus important; mais il manque souvent, et le diagnostic ne pourra guère être regardé comme à peu près certain que si les quatre symptômes mentionnés ci-dessus se trouvent réunis; encore faudra-t-il toujours apporter une certaine réserve dans son affirmation.

Nous avons montré en effet que l’expulsion de graviers, dans l’intervalle des crises, avant le début de l’hydronéphrose, n’était pas un signe diagnostique d’une bien grande valeur. De plus, il ne faudrait pas croire que l’apparition d’une hématurie, au cours d’un accès d’hydronéphrose intermittente, soit une raison suffisante pour faire admettre l’existence d’un calcul du rein ou du bassinet. Dans les cas de Fürbringer (cas III) et de Hahn entre autres, ces hématuries avaient été notées et l’autopsie ou l’opération a montré qu’il n’y avait aucune concrétion calculeuse dans l’organe. Pourtant ce symptôme peut mettre sur la voie de la lésion primordiale. S’il se produit dans certaines conditions, s'il survient dans l’intervalle des accès de rétention d’urine dans le bassinet par exemple, dans les conditions où habituellement se rencontre l’hématurie des calculeux (marche, voyage en voiture, etc.), il y a de fortes présomptions pour que les crises d’hydronéphrose reconnaissent un calcul comme point de départ, surtout si le rein n’a pas changé de place et n’est pas mobile.

Nous venons d’insister sur la difficulté de ce diagnostic et il importe de ne pas oublier qu’il n’y a là aucun signe pathognomonique. On ne devra donc formuler à ce propos qu’un diagnostic basé sur le calcul des probabilités, surtout si l’examen du rein, de l’uretère et du bassinet est resté négatif.

4° H. de causes diverses. — Enfin dans quelques cas, bien plus rares, où ces symptômes fonctionnels feront défaut, où on ne trouvera pas de déplacement rénal, il faudra songer à la possibilité de lésions du côté de V extrémité inférieure de V uretère^ et à toutes les affections que nous avons mentionnées comme pouvant être capables de provoquer une hydronéphrose intermittente (cancer de la vessie de l’utérus % du vagin, prolapsus utérin, etc.).

{. Au moment où nous corrigeons ces épreuves, M. le prof. Guillet (de Caen) nous informe qu’il y a dans sa thèse {Des tumeurs malignes du rein, 1889,

DIAGNOSTIC

Les hydronéphroses intermittentes dues à une cause d’un autre ordre sont tellement problématiques qu’il est inutile de s’y arrêter davantage.

Obs. XXll) une observation tout à fait comparable à celle de M. Morris: ce qui est exact. Elle nous avait échappé en raison du titre qu’elle porte. Il y eut autopsie.

2. M. H. Hartmann (Zoc. cit. plus haut) a cité tout récemment un cas d’Hydronéphrose intermittente due à un cancer du col utérin (voir p. 572); mais il n’y eut pas d’autopsie.

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