Hillier. Loc. cit

OBSERVATIONS

malade, il était depuis douze mois dans le même état, l’abdomen grossissant de temps en temps et son pourtour variant entre 24 et 27 pouces. L’appétit avait toujours été bon. On n’avait trouvé rien d’anormal dans les urines.

La famille du père était phtisique et l’enfant avait plusieurs frères et sœurs qui passaient pour être d’une santé délicate.

examen. — Le 2 avril 1863 on rédigea l’observation suivante :

Le malade est petit pour son âge. Il a la tête et les membres d’un rachitique. Il s’assied sur son lit, n’a pas de dyspnée et semble bien portant. Le pouls, assez plein et régulier, donne 104 pulsations, la respiration 30 à la minute. La pointe du cœur est soulevée presque à la hauteur du mamelon, mais ses bruits sont normaux. Le diamètre latéral du thorax est faible par rachitisme. L’abdomen est très gros et tendu, la peau lisse et brillante, les veines superficielles très grosses et nettes. Les côtes sont repoussées en avant et le cartilage ensiforme est incliné en haut. Le pourtour maxirna de l’abdomen se trouve à égale distance du cartilage ensiforme et de l’ombilic : il est de 26 pouces. De la pointe du cartilage à l’ombilic, il y a 7 pouces et demi. L’abdomen, augmenté de volume, donne très nettement sous les doigts une sensation de fluctuation, Entre le cartilage et l’ombillic on entend à la percussion un bruit tympanique ; sous l’ombilic le bruit est plus sourd, et du côté droit il y a matité absolue. L’abdomen est généralement mollasse; mais dans l’hypocondre droit on éprouve une sensation de résistance très notable; on ne peut découvrir ni le foie ni la rate et on ne peut trouver aucune tumeur.

Il n’y a pas d’autres symptômes d’hydropisie, en dehors de ceux de l’abdomen. L’urine, assez abondante, est acide, non albumineuse, a une densité de 1016.

On ne comprenait pas alors la maladie et on supposa qu’il y avait du liquide dans la cavité péritonéale. Il n’y avait pas do raison de soupçonner une maladie du foie ou du mésentère. Un examen plus soigneux des signes physiques aurait démontré que l’amas liquide n’était pas dans la cavité péritonéale, car l’extrême matité à la percussion, la résistance à la pression du côté droit et le manque de symétrie dans la grosseur n’étaient pas compatibles en effet avec une simple ascite. Mais, par suite de cette idée fausse, le malade fut traité par les diurétiques et les purgatifs. Il n’en obtint aucune amélioration.

L’abdomen grossit jusqu’à mesurer 28 pouces 1/2 de circonférence, et on remarqua que le côté droit avait 1 pouce 1/2 plus que l’autre. C’était le 16 avril. L’abdomen était si lourd que quand le malade étàit couché il ne pouvait plus se relever. Le 17 mai, l'abdomen avait diminué et mesurait environ 20 pouces. Comme la santé était bonne et la respiration libre, on laissa partir l’enfant.

2*^ examen. — Le 8 février 1866, il revint encore à l’hôpital des Enfants malades, et le 17 on rédigea la note suivante : L’état général est assez

DE L’ilYÜRONÉPimOSE lINTEUMn TENTE

bon, quoique les membres soient faibles et que le malade ne puisse marcher à cause du volume de l’abdomen.

L’abdomen est presque globuleux, mais la grosseur est plus considérable au-dessous qu’au-dessus du nombril, à droite qu’à gauche. A la moitié de la distance entre le nombril et l’appendice xiphoïde, elle est de 27 pouces. L’ombilic n’est pas proéminent; une veine dilatée va du côté droit de l’épigastre vers le nombril. A égale distance du nombril et de l’extrémité de l’appendice unciforme se trouve un sillon marqué, plus accentué à gauche qu’à droite, changeant de place pendant la respiration. Un examen attentif a montré que ce sillon correspond à la partie inférieure du côlon transverse, qui repose sur une grosseur, dure et globuleuse. On sent quelque chose comme le cæcum dans la fosse iliaque droite, devant cette même masse. La surface de la grosseur est partout égale et unie, et le bruit de percussion complètement sourd.

On ne peut sentir ni voir distinctement la proéminence de la tumeur dans la région lombaire droite. 11 n'y a rien de correspondant dans la région lombaire gauche. Une fluctuation distincte se transmet du nombril à la région lombaire. De la brèche du sternum au bout du cartilage xiphoïde, il y a 3 pouces 5/8; du cartilage au nombril, on compte 7 pouces 5/8; et du nombril au pubis 3 pouces 5/8.

La limite supérieure de la matité hépatique est à, un doigt au-dessous du mamelon droit. On sent le battement du cœur juste au-dessus et en dedans du mamelon gauche. L’urine est claire, d’une teinte pâle, non albumineuse.

Il était hors de doute maintenant que l’enfant avait un énorme kyste à parois assez minces commençant à droite de l’abdomen, très probablement uni au rein droit, et voisin du gros intestin.

Opérations. — a. Ponctions : Ponction. — On résolut de ponc-

tionner ce kyste pour soulager le malade et on enfonça le trocart 1/2 pouce en dessous et 1 pouce 1/2 à droite du nombril. Il en sortit 102 onces d’un liquide clair, jaunâtre, faiblement acide, ayant une densité de 1008. On n’y trouva ni albumine ni sédiments, mais tous les caractères de l’urine diluée. A l’analyse on trouva 20,304 grammes ou près de 313 grains d’urée; 5,9 grammes ou 81 grains de chlorure de sodium, et 0,457 grammes ou 7 grains d’acide urique. Il y avait aussi des phosphates et des sulfates. De cette analyse on conclut que le kyste était le bassinet du rein droit dilaté, par conformation vicieuse ou oblitération de l’uretère de ce côté.

Après cette opération on laissa le malade tranquille et on n’observa aucun symptôme mauvais. Durant vingt-quatre heures, il y eut rétention d’urine, mais la vessie fut vidée par le cathétérisme. Quatre jours après l’opération l'abdomen mesurait 23 pouces 1/2; la langue était nette et humide, et la peau fraîche; le pouls donnait 118.

Le 25 février, huit jours après la ponction, l’abdomen était moins gros que jamais; il ne mesurait, du cartilage xiphoïde au nombril, que

OBSERVATIONS

w ^ ty

5 pouces 1/2 au lieu de 7 et 3/8, et dans sa plus grande circonférence 23 pouces et 7/8. L’état des organes était moins net au toucher. Cependant une ligne bien marquée allait de droite à gauche, de haut en bas, séparant une partie supérieure moins résistante d’une partie inférieure qui l’était davantage. La dernière présentait de la matité. Celle-là au contraire résonnait fortement. On pouvait sentir des masses fécales dans les trois parties transverse, ascendante et descendante du colon. On trouvait la pointe du cœur un peu plus près de la ligne médiane, mais pas plus bas qu’avant. La grosseur augmenta bientôt et le 5 mars l’abdomen mesurait 25 pouces et 3/4. Le 15 mars, une expérience fut tentée pour voir si le liquide qui se reformait dans le kyste avait les caractères de l’urine. Comme l’abdomen mesurait 29 pouces, on crut utile de recommencer la ponction; mais auparavant on lit prendre au malade pendant 2 jours, 10 grains de ferrocyanure de potassium 2 fois par jour.

2'^ Ponction. — Le IC, l’urine prit une teinte sombre après l’addition de sesquichlorure de fer à cause du ferrocyanure venu par le rein. Le 18, on tira un peu de liquide du kyste pour le comparer avec celui qu’on avait eu dans la première opération et pour voir s’il contenait du ferrocyanure de potassium. Cette fois on le trouva neutre à la réaction, un peu troublé par du jous ‘ et contenant des traces d’albumine. Les sesquisels de fer ne donnèrent aucune réaction. Il y avait, à proportion égale, moitié moins d’urée que la première fois. Le liquide extrait ne renfermant pas de ferrocyanure quoique l’urine en contînt et que l’urée eût diminué, on ne pouvait savoir si le liquide reformé avait été sécrété par le rein ou par l’enveloppe du kyste seulement. Dans le second cas, l’urée qu’il contenait devait provenir du liquide laissé après la première opération.

b. Fistule du bassinet (après une 3® ponction). — Le 29 mars l’abdomen était aussi gros que jamais : 29 pouces 3/4 après consultation. On crut bon de faire une autre ponction et d’établir une fistule permanente. L’enfant avait alors de fréquentes attaques de dyspnée, la nuit, qui l’obligeaient à s'asseoir dans son lit. Le 7 avril un morceau de potasse caustique fut appliqué sur la paroi abdominale à l’endroit où avaient été faites les piqûres, dans le but d’établir des adhérences entre le kyste et les parois avant de l’ouvrir. Pendant les deux jours suivants, l’enfant fut si malade qu’on ne crut pas devoir laisser le caustique en place. La ponction fut donc pratiquée. Après la sortie du contenu du sac, on y laissa une sonde dont on obtura le bout libre. Il sortit environ 74 onces de liquide brun foncé presque opaque, alcalin, et abandonnant 1/4 d’albumine à l’ébullition ou par l’acide nitrique. Au microscope, on y découvrait beaucoup de globules sanguins et du pus. Il y avait relativement plus d’urée que la première fois : G, 5 grammes par 1000 centimètres cubes, au lieu de 6 gr. 2. Pendant cinq jours, du 13

1. 11 y avait eu sans doute infection par le trocart. (N. des Tr.)

DE L’iIŸDRONÉPIIROSE INTERMITTENTE

au 17 mars, l’urine fut soigneusement examinée et on la trouva quelquefois acide, cjuelquefois neutre, mais jamais albumineuse. La quantité évacuée en vingt-quatre heures depuis cinq jours, n’était que de 306 ou de 10 à 11 onces. Le poids spécifique variait de 1010 à 1026. Il y avait en moyenne par jour 7 gr. 8 ou 120 grains d’urée et

I gr. 52 i de chlorure de sodium ou 23 grains. Considérant le poids de l’enfant (29 livres) et son âge, il y avait un déficit marqué dans la proportion de l’eau et des matières solides de l’urine, car on n’y trouvait pas plus de la m.oitié de la ciuantité normale d’eau environ, les 2/3 de la dose habituelle d’urée et le 1/4 de celle de chlorure. Le liquide extrait par ponction renfermait un tiers d’urée de moins que celui de la vessie.

Le 10 avril, au lendemain de la 3° ponction, l’enfant allait très mal.

II avait 190 pulsations, un fort mal de tête, une douleur abdominale intense, et 104®, 75 Fahr.

La canule fut ôtée et remplacée par un cathéter en gomme élastique. Il sortit 52 onces d’un liquide ayant pour densité 1008 et d’autres caractères exactement semblables à ceux du liquide de la veille. Presque aussitôt après le malade rendit par Vurèthre environ 8 onces de liquide, dont la densité était 1015, et dont la couleur tenait le milieu entre celle de l’urine et celle du liquide kystique. Une demi-heure après il sortit encore 5 onces d’un lic[uide presque identique en apparence avec celui du kyste. Il avait pour densité 1012, et abandonnait, après ébullition et acidulation, un précipité albumineux qui remplissait les 2/3 de l’éprouvette et avait une réaction alcaline. Le jour précédent l’urine avait été claire, faiblement acide, non albumineuse et d'une densité de 1017. On eut pour la première fois une preuve évidente que le kyste et la vessie communiquaient; cependant la mère avait déjcà déclaré que quelquefois, après une extrême distension de V abdomen, ta grosseur avait disparu ^ et cette assertion rendait probable l’existence d’une telle communication.

Le 11 avril, il y eut augmentation marquée dans la quantité d'urine qui était d’un brun pâle et un peu trouble. La densité était 1014, et il y avait des traces d’albumine. Il devenait clair par ces changements dans l’urine qnune communication s'était tout à coup établie entre la vessie et le kyste. Le 13 avril, le malade allait mieux et ne souffrait pas, le pouls donnait 156, la température était 09<^ F. De la plaie sortait goutte à goutte une grande quantité de liquide. L’urine était fort peu trouble, peu acide, et ne contenait que des traces d’albumine. Le 15 avril, le pouls descendit à 130. Le malade était très amaigri. Il sortait goutte à goutte une grande abondance de liquide tantôt clair, tantôt épais, environ 2/4 en vingt-quatre heures. L’abdomen n’était pas mou et mesurait 21 pouces et 7/8. Il ne sortit pas d’urine pendant

1. Ce qui a fait admettre dans ce cas l’IIydronéphrose à forme intermittente. {N. des 7’r.)

OBSERVATIONS

trente-six heures. Le kyste fut alors injecté avec de l’eau chaude et une solution faible de « Condy’s fluid ». Le 21 avril, l’état général de l’enfant n’avait pas changé. Tout le liquide qui sortit du kyste pendant vingt-quatre heures fut examiné. Il mesurait 345 centimètres cubes environ ou 12 onces; il était pâle, trouble, fétide, très albumineux et contenait à peu près 36 grains d’urée avec beaucoup de pus. Le jour suivant, le liquide cessa de couler hors du kyste. On introduisit la sonde, mais on fut arrêté à environ 1 pouce 3/4 de l’entrée.

Dès lors la tumeur grossit rapidement, à tel point que le 2 mai l’abdomen mesurait 27 pouces 1/8.

Histoire clinique (2^ partie). — Hydronéphrose à gauche. — On remarqua alors une grosseur dans le flanc gauche, située juste en dehors du carré des lombes et allant de la 12e côte à la crête iliaque. A la percussion on vit qu’elle était pleine, non fluctuante; on sentait toujours bien les bords et la surface. C’était sans doute le rein gauche.

Le 7 mai, la tumeur de droite était énorme; la paroi abdominale céda, à l’endroit des anciennes piqûres, et quantité de liquide s’échappa. On enfonça dans le kyste une canule longuement recourbée pour le maintenir ouvert; mais le liquide cessa bientôt de couler et la plaie se ferma.

Le 30 mai, on voulut pratiquer parla potasse une ouverture dans le côté droit. Le G juin l’abdomen mesurait 20 pouces 1/2; le caustique avait formé une profonde eschare, mais sans ouvrir de communication avec le kyste. Un trocart fut introduit par cette eschare; on obtint environ 2/4 d’un liquide puant, purulent et clair. La plaie se referma; l’état général redevint tel qu’il avait été.

Le 27 juin, l’enfant reprit des forces. Il eut une attaque de rougeole qu’il supporta sans inconvénient.

Amélioration. — Le 24 septembre, on nota une grande amélioration; l’enfant put marcher avec un léger appui. L’abdomen mesurait encore 25 pouces 3/4 de circonférence, et 5 pouces 1/4 du cartilage ensiforme au nombril. Il avait pris une mollesse inusitée et était maintenant très plat. On conserva l’urine pendant vingt-quatre heures; elle formait un volume de 70 onces et avait pour densité 1013. Elle était pâle, trouble et fétide. Au microscope on aperçut des prismes de phosphates, des vibrions f des cellules de pus.

On envoya l’enfant à l’asile des convalescents de Mitchain. Depuis lors il continua à aller mieux; il pouvait marcher et il avait pris de l’embonpoint. L'abdomen varia de temps en temps de grosseur, mais il n’a jamais atteint le volume qu’il avait quelques mois auparavant.

Le 15 décembre il semblait bien portant. L’abdomen était mou, aplati par devant, bombé sur les côtés, surtout à droite. On sentait par une forte pression devant et derrière dans la région lombaire droite une ' masse résistante à la percussion.

1. Cette constatation est, pour l’époque, intéressante à noter. (.V. des Tr.)

DE l’hYDRONÉPIIROSE INTERMITTENTE

L’abdomen dans sa plus grande circonférence avait 24 pouces; l’urine était d’une couleur citron avec un fort dépôt de pus et de phosphates. Après filtration, ébullition et addition d’acide nitrique, on ne trouvait plus de dépôt. Avec de l’urine renfermant de nombreux globules sanguins, on observa aussi que la chaleur ne dénotait pas la présence de l’albumine.

Observation VII.

Rosenstein (Traduction) L

Hydronéphrose probable du côté gauche, s'étant vidée subitement.

Il s’agit d’une femme chez laquelle il s’était formé peu à peu dans Tabdomen une tumeur considérable, remplissant toute la moitié gauche du ventre. Cette tumeur était mobile et pouvait être facilement circonscrite par la main. Elle s était vidée plusieurs mois auparavant et, une grande quantité de liquide ayant été expulsé par l’urèthre, la tuméfaction s’était affaissée. M. le D'‘ G... fut d’avis qu’il s’agissait probablement d’une hydronéphrose.

Quand Rosenstein vit la malade, la tumeur s’était de nouveau considérablement remplie. On sentait une tuméfaction mobile, légèrement bombée et manifestement üuctuante. Elle remplissait tout le côté gauche de l’abdomen. En outre la région rénale était légèrement sensible à la pression. Il n’y avait pas d’albumine dans l’urine

Observation VIII.

WiLSE (Traduction in extenso)

Rein mobile gauche. Crises douloureuses. — Néphrite chronique. — Grossesse. — Urémie. — Autopsie. — Hydronéphrose intermittentegauche par coudure de Vuretère, sans rein mobile.