A noter aussi au même point de vue. {N. des Tr

OBSERVATIONS

festa le désir d’assister à une crise, et en effet put en voir deux chez le malade lui-même. Le diagnostic, qui fut posé alors, fut confirme pendant les trois derniers mois d’observation, des visites à Bath ayant procuré à M. Cole l’occasion d’étudier de près ce malade pendant trois crises. Au cours de l’année pendant laquelle il l’a soigné, il a présenté des accès revenant à intervalles variant de 1 à 7 semaines. Mais les intervalles, en moyenne, ont été, certainement, plus longs qu’ils ne l’étaient auparavant.

Le malade a toujours mené une vie calme et sédentaire, et il ne semble pas qu’il y ait eu de causes spéciales capables d'amener ces crises. Les accès survenaient tantôt après un repas, tantôt après la marche; un jour on crut pouvoir en trouver la cause dans un voyage en chemin de fer, avant que M. Cole le vît.

Ce malade ressentait toujours pendant ses. attaques de la pesanteur dans le côté gauche de l’abdomen; mais il ne pensait pas qu’il puisse exister une tumeur.

Maintenant , depuis qu’il sait s’observer plus soigneusement, il se rend bien compte que c’est une tuméfaction du côté (jauclie qui est le premier signe de la crise.

Etat actuel. — Voici comment se produit en général une crise : le premier symptôme est une tuméfaction apparaissant sous le rebord costal gauche. Il est bientôt suivi de l’apparition d’une douleur, — qui est très aiguë d’abord, mais qui diminue bientôt, — sur le côté gauche de l’abdomen. Dans le flanc, rien ne se produit. Les vomissements s’ensuivent à très courte échéance, et le contenu habituel de l’estomac est rejeté.

Cela peut arriver deux ou trois fois, à intervalles plus ou moins éloignés. La température reste normale, le pouls et la respiration tranquille. La langue devient légèrement saburrale; l’appétit disparaît et le malade commence à rendre une grande quantité de mucosités, quelquefois — mais rarement — teintées de sang; on dirait un mélange de salive et de mucus gastrique, parfois plus d’une pinte et demie pendant une crise.

La douleur se calme en douze à trente-six heures, et il n’y a plus de malaise. Peu de temps après le début de cette crise, on constate l’existence d’une grosse fumeur qui s'étend du rebord costal gauche à l’ombilic et qui quelquefois môme descend au-dessous. Elle va de la ligne médiane h 1 pouce ou 1 pouce 1/2 du bord gauche de l’abdomen; bientôt on la sent dans le liane gauche. Elle repousse visiblement en avant le ventre du muscle grand droit gauche, et il y a môme une légère déformation de la paroi antérieure de l’abdomen.

On peut introduire les doigts, par une pression suffisante, entre le bord supérieur de cette masse et les côtes. La percussion donne en avant de la tumeur une sonorité obscure, qui provient sans doute du côlon transverse. Une zone de sonorité constitue une limite située entre la partie supérieure de la tumeur et le rebord costal. On éprouve au

DE l’hYDRONÉPHIIOSE INTERMlïTEINTE

toucher une sensation nette d’élasticité; la fluctuation n'est cependant pas établie d'une naaniève satisfaisante. Il est facile de déplacer la tumeur entre les doigts des deux mains ; on la voit et on la sent se déplacer quand on presse avec la main sur elle h

Pendant l’inspiration la tumeur descend de 1 ou 2 pouces pour reprendre pendant l’expiration ensuite sa position primitive. Sensible tout d’abord, elle se laisse, au bout d’un jour ou deux, palper sans causer de douleur.

Son volume varie un peu ; mais, d’une façon générale, elle a les dimensions et la forme d’un gros œuf d’autruche dont une extrémité se trouverait à 1 pouce 1/2 à gauche de l’ombilic et au-dessus, et l’autre au niveau de l’extrémité antérieure des côtes flottantes.

L’estomac présente une sonorité excessive; vers le haut on trouve la rate à sa place normale à l’aide de la percussion. Ordinairement il y a de la constipation pendant la crise; ce qu’on peut en partie expliquer par les narcotiques administrés au début de l’accès. Les selles, quand il y en a, sont parfaitement normales. L'urine a toujours été normale en apparence, mais parfois a été émise en petite quantité.

Pendant les 3 attaques qui eurent lieu à Bath, elles devinrent rares et chargées d’urates; leur poids spécifique était d'environ 1025.

A la requête de M, Cole, ce malade fit lui-même une série d’observations sur ses urines pendant les crises. Elles montrèrent que, du 5 novembre au 1®** décembre 1873, quand il était bien portant, la quantité d’urine émise variait entre 1 pinte 1/2 et 3 pintes.

Mais le 1°'’ décembre, au début d’une crise, il n’y avait eu qu’une pinte 1/3; le 2, 1 pinte 1/2; le 3, le 4 et le 5, 3/4 de pinte; du 6 au 14, 1 pinte; enfin le 15, jour où la tumeur disparut, 1 pinte 1/2. Pendant l’attaque la quantité d’urine était donc nettement diminuée. Ce fut d’ailleurs la crise la plus longue qu’il eut jamais à supporter, puisqu’elle dura une quinzaine. Au moment où la tumeur disparaissait, le malade éprouvait des envies fréquentes d’uriner, 3 fois par heure ou à peu près. Ce qui ne se présentait jamais dans les circonstances ordinaires.

Au bout de deux ou trois jours après la crise, le malade se sent très bien et son appétit revient; mais il ne se lève pas avant que la tumeur ait disparu en totalité. Celle-ci s’en va rapidement, en général. Ainsi, à la dernière crise, le malade s’endormit à onze heures du soir, la tumeur étant aussi grosse qu’auparavant ; à quatre heures du matin le lendemain, il se réveillait et trouvait que son ennemi avait disparu. A dix heures du matin, M. Cole ne put lui-même en découvrir la moindre trace. Pendant l'intervalle des crises furine contenait toujours un excès d’oxalate de chaux, mais il n’y avait ni pus, ni sang, ni albumine, ni cylindres. Pendant les crises la quantité d’oxalate était

1. Cette mobilité a contribué à nous faire admettre pour ce cas, comme cause de l’bydronéphrose, un rein mobile plutôt qu’un calcul de bassinet, hypothèse de Cole. {N. des Tr.)

OBSERVATIONS

fort diminuée, et le microscope ne dénotait rien d’anormal. Mais, dans l’urine que le malade évacuait au moment de la disparition de la tumeur, les oxalates étaient de nouveau en excès et agglomérés sous forme de calculs microscopiques. Au microscope on voyait des globules de pus; çà et là un globule sanguin, et, avec cela, des cellules à noyau à divers degrés de transformation, puis quelquefois des cylindres provenant des tubes droits du rein. Il y avait en outre quelques traces d’albumine. Au bout d’un jour ou deux, l’urine reprenait son aspect normal, et des examens microscopiques répétés ne pouvaient dénoter la présence de globules sanguins ou de pus. Apres un repos de plusieurs heures, on n’y trouvait qu’un dépôt très faible.

Parmi les nombreux médecins c[ui furent consultés avant Cole pour ce malade, un seul comprit qu’il y avait là quelque chose d’anormal et conclut à une hypertrophie de la rate. Les caractères physiques de la tumeur ne suggérèrent pas le même diagnostic à Cole; ils lui parurent se rapporter plutôt au rein gauche et les variations de l’urine confirmèrent pleinement cette opinion.

Quelle était la cause de cette hydronéphrose intermittente? M. Cole crut d’abord à une conformation congénitale vicieuse de l’uretère, à cause de l’absence complète des symptômes de calcul rénal. Mais une étude approfondie le convainquit rapidement que le bassinet du rein gauche renfermait un calcul, probablement d’oxalate de chaux, qui de temps en temps sortait de sa position habituelle, et tombant sur l’orifice de l’uretère fermait l’accès de l’organe, produisait de la douleur, du spasme et de l’irritation et amenait l’hydronéphrose temporaire L Le vomissement peut être en partie réllexe, en partie dû à la pression de la masse sur l’extrémité cardiaque de l’estomac; le liquide qui sort de la bouche en si grande abondance peut provenir en partie d’un catarrhe gastrique. Le pus et le sang qui sont mêlés à l'urine après une crise seraient produits ainsi par l’irritation de la membrane muqueuse du bassinet et du rein.

Quelques doses de sirop d’opium, avec ou sans potions salines effervescentes, ont toujours atténué sérieusement la douleur et arrêté les vomissements. M. Cole ne crut pas pouvoir changer utilement l’état du malade en tentant de dissoudre le calcul. Pendant les intervalles des crises, le traitement, qui a donné d’excellents résultats, avait simplement pour but d’empêcher la formation des cristaux d’oxalate. M. Cole à cette époque ne voyait pas d’autre solution satisfaisante.

Addendum. — Le 15 février 1876, M. Cole écrivait à M. Morris ^ :

« Il y a quelques mois, ce malade, dans un voyage à Londres, a eu une crise après un intervalle d’un an. L’accès fut violent et la tumeur qui auparavant disparaît à chaque attaque a persisté. Il n’y a pas actuellement de douleurs vives, mais il est à craindre que l’hydronéphrose ne soit devenue perynanente. »