II. — Syndromes agranulocytaires d'origine toxique

Le syndrome agranulocytaire peut encore apparaître au cours d’intoxications exogènes. Ces formes sont aujourd’hui bien connues, il s’agit souvent d’intoxication arsenicale, Mais si les arsenicaux trivalents sont le plus souvent en cause (novar), les arsenicaux pentavalents peuvent également être à l’origine d'un syndrome agranulocytaire.

[Il convient également de faire une place spéciale aux intoxications par les sels d’or, qui ont fourni un grand nombre d'observations de syndromes agranulocytaires (Braillon).

Le bismuth a pu étre mis en cause dans de nombreux cas. On peut encore citer : le benzol, le dinotro-

phénol, les rayons X, le thorium X, comme facteurs d’agranulocytose.

Quoi qu'il en soit, Le diagnostic de toutes ces formes : d’agranulocytose ne peut être posé qu'après un examen hématologique. Get examen montre toujours la disparition ou la rareté des éléments granuleux du sang. Dans la forme pure, Schultz avait donné pour symptôme important de l’agranulocytose l'existence d’une leucopénie intense.

LES SYNDROMES AGRANULOCYTAIRES AVEC HYPERLEUCOCYTOSE

Il reste encore à discuter un élément de la définition de Schultz : {a leucopénie.

Si dans la grande majorité des cas d’agranulocytose la leucopénie est considérable, il faut cependant faire une place à part aux formes d’agranulocytose avec hyperleucocytose qui se sont montrées devoir être classées tant au point de vue clinique qu’au point de vue numération des éléments granuleux parmiles syndromes agranulocytaires. D'ailleurs lautopsie, chaque fois qu’elle a pu être pratiquée, a confirmé le diagnostic.

Nous étudierons donc ces formes d’hyperleucocytose au cours de l’agranulocytose.

Nous passerons rapidement sur les formes « dites de guérison » précédée de leucopénie et où l’hyperleucocytose accompagne l’amélioration clinique.

Nous nous attarderons davantage sur les formes d'hyperleucocytose au cours de l’évolution du syndrome agranulocytaire. L'évolution de cette leucocytose pouvant se faire de façon très variable suivant les cas. Enfin, nous examinerons rapidement la possibilité de

poser un pronostic d'après le chiffre de la leucocytose

Les leucocytoses de guérison.

Dans les syndromes agranulocytaires évoluant vers la guérison, parallèlement à l'amélioration des symptômes cliniques, il existe des modifications du sang.

Le phénomène essentiel de cette guérison est le développement d’une leucocytose. À mesure qu’elle se produit, on voit non seulement le chiffre total et le pourcentage des granulocytes augmenter mais cette réaction polynucléaire dépasse très souvent le but et pendant un temps variable le sujet garde une leucocytose assez considérable. Les éléments sont surtout les polynucléaires et les myélocytes. Enfin, après un certain temps également variable, le retour à La normale se fait progressivement.

Diverses observations mettent en évidence cette leucocytose de guérison bien connue aujourd’hui des auteurs classiques, nous en citerons quelques-unes :

OBsErvarion X VI (SaBrazës, Massias et Saric), p. 251.

Émilienne E., 23 ans, sténo-dactylographe, entre à l’isolement des contagieux, le 20 octobre 1919. Le début de la maladie remonte environ au mois d'août : pendant tout ce mois, elle avait été très fatiguée par la chaleur, ayant perdu l'appétit et maigrissant. En septembre, cette fatigue s’accrut ; la malade souffrit des dents pendant plusieurs jours et s'en fit arracher une. Vers le 20 septembre, époque présumée de ses règles, elle souffrit violemment de coliques, de courba- ‘tures, de céphalées, et présenta de la diarrhée, des vomissements bilieux et de la fièvre à 38°,2. Cet état persista jusqu’au

2 octobre: alternatives de diarrhée et de constipation dans Jes derniers jours ; état nauséeux, fièvre oscillant dè 38° à 39°, s'étant élevée le 25 au soir à 40°,2 et à 39°,6 le 28 au soir sans jamais de frisson. Le 16 octobre, tout semblait rentrer dans l’ordre, la température se maintenant à 36°,8-37°,2 le 16 et le 17 octobre. Mais, le 18, sans cause apparente, réapparurent les vomissements et la température remonta à 38°,8-39°, Dans la journée du 19, la malade était tellement prostrée et lipothymique que son entourage craignit une issue fatale. Un ictère apparut, avec décoloration des selles. Il n’y eut pas d’hémorragie. C’est dans ces conditions que la malade fut transportée à l'hôpital.

Dans ses antécédents personnels on ne note aucunê maladie antérieure. Ses règles ont toujours été régulières. Elle n'eut aucune grossesse. Elle aurait été « anémique » et passait pour nerveuse, impressionnable et émotive.

Son père est mort de « bronchite ». Sa mère est morte jeune de tuberculose ; elle a une sœur en bonne santé.

À son entrée à l'hôpital, la malade est somnolente, mais répond facilement à nos questions. Elle se plaint de courbatures douloureuses, d’abattement, «tout lui fait mal » ; elle présente des tendances lipothymiques dès qu’on veut l’asseoir. Sa température est à37°,8,le poulsest petit mais régulier à 140, la respiration à 26. Les téguments sont d’un jaune citron clair sans pétéchies, sans éruption, sans prurit, Les muqueuses sont d'une päleur extrême. La langue est saburrale; humide. Mauvaise denture, mais peu de gingivorragie. Les am ygdales sont un peu volumineuses et rouges (l'examen ne montre que des cocci et quelques spirilles). Le foie n'est pas douloureux et ne déborde pas l'arc costal. La rate est percutable mais non accrochable, et ne semble guère augmentée de volume. On ne trouve aucun ganglion. L’ausculation cardiaque décèle des souffles anémiques. La tension artérielle est de 11-4, indice 4 (Pachon).

L'examen des appareils respiratoires et nerveux n'apprend rien. Les urines sont très colorées, couleur porto, contenant

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des piments et des sels biliaires, de l’urobiline en grande quantité, Il n’y a pas d’albumine, ni de cylindre.

On pratique les examens de sang suivants :

Examen chimique :

Urée, 0,32 p. 1.000. Forte quantité de pigments biliaires et d'urobiline,

Examen biologique :

Temps de saignement, 6 minutes.

Coagulation non plasmatique, normale en 10 minutes.

Le caïllot se rétracte spontanément et complètement en deux heures.

Résistance globulaire augmentée :

HI à 36; H2 à 35 (hématies déplasmatisées).

Pas d’autolysines ni d’isolysines. Pas d’auto-agglulination des hématies.

Une hémoculture en bouillon simple et bouillon Veillon reste négative.

Réaction de Bordet-Wassermann négative.

Le séro-diagnostic (T A B) est négatif.

Examen cytologique à

Hémoglobine, 40 p. 100.

Glob. rouges, 1.130.000.

Val. globul., 1,7.

Anisocytose, poïkilocylose, hématies granuleuses à 5 p. 100 dont beaucoup sont macrocytiques.

Quelques normoblastes.

Pourcentage :

Lymphocytes. . . . . 80 p. 100 1.440 par mm* MOROCTIES D REC T 0240 0: — 360 — Leuc. polyneutro . . . 0 — 0 —

L'agranulocytose était donc totale.

La médication suivante fut instituée : injections stimulantes et toni-cardiaques (adrénaline, spartéine, strychnine), médicationantiinfectieuse à base d’urotropine; injections intra-muscu-

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laires de sang total citraté quifurent pratiquées selon le rythme suivant : 40 cm le 23, 60 cm le 25, 40 cm° le 26, 40 cm° le 27, 45 cm le 28, 60 cm* le 29, 30 cm* le 2 novembre (le sang nécessaire fut fourni par trois donneurs différents).

L'état de la malade reste stationnaire et inquiétant pendant 4 à 5 jours, puis un mieux se produisit dans l’état général, le 5 octobre, les règles réapparurent à leur date habituelle mais peu abondantes. La température qui oscillait entre 38° et 39°,5 tomba à 37°,5 le 27 et le 28, tandis que la malade manifestait de l'appétit. Dès lors, l'amélioration s’accentua progressivement; une phlébite du membre supérieur droit en retarda cependant l'évolution. Mais finalement la malade était considérée comme guérie dès la fin de novembre.

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OgsErvarioN publiée par RogerT et Cracke (Résumé de cette observation).

La malade est suivie depuis cinq ans par les auteurs pour divers troubles peu précis. Un examen du sang fait deux ans avant le début de la maladie avait montré 7.400 leucocytes, 46 p. 100 de polynucléaires neutrophiles, 50 p. 100 de lÿmphocytes. j

Le 10 mars 1925, l’agranulocytose brusquement débuta.

À 18 heures exactement, la malade ressentit, après une journée normale, une asthénie extraordinaire. Les jours suivants celte asthénie si forte s’accompagnant d’une température à 399,9 fit suspecter la grippe.

Le 12 mars, la malade était prostrée et avait une amygdalite intense. On trouve à ce moment 3.600.000 hématies et 2.000 leucocytes (100 p. 100 lymphocytes, pas un polynucléaire). Puis divers troubles psychiques se déclarèrent — délire, agitation — on assistait en même temps à une extension de la nécrose pharyngée au côté gauche et au développement d'une adénopathie sous-maxillaire et d’un œdème bleuâtre du visage. Puis apparition de purpura et d’une tuméfaction rouge d’un bras. Les jours suivants le taux des leucocytes reste inchangé.

Le 15 mars, une hémoculture est positive au streptocoque.

Le 17 mars une amélioration se-dessine : l'angine s'améliore, les ulcérations régressent, la formule sanguine se modifie, les polynucléaires se régénèrent. On trouve 5.900 leucocytes et 32 p.100 de polynucléaires. On incise à ce moment un abcès volumineux du bras.

Lorsque la malade fut guérie les médecins continuèrent l'observation. IIS virent en quelques jours le taux des leucocytes passer de 5.900 à 21.000, celui des granulocytes de 1.880 à 7.800 et celui des myélocytes de 0 à 5.800. (C'est la phase de leucocytose de guérison.) Puis après quelques semaines, ces

DUR UE chiffres tombent un peu (16.000 leucocytes dont 10.500 polys) après l’incision de l’abcès.

Quoi qu’il en soit, pendant un mois le retour à la santé fut complet.

Le 18 mai changement radical dans la formule leucocytaire :

3.300 leucocytes dont 330 polys et pourtant la malade allait toujours très bien, n’avait pas de fièvre, n’accusait aucun trouble. Le 21 mai, 3 jours après le premier signe de la défaillance granulocytaire brusquement, à une heure fixe, elle eut des lipothymies et une brusque asthénie. Dès ce moment la fièvre s’alluma, sa gorge devint rouge, les ulcérations pharyngées réapparurent, l'hémoculture fut positive à la fois au streptocoque, au staphylocoque et à des bacilles indéterminés. On comptait 4.000 leucocytes sans polynucléaires. On avait en somme le tableau complet de la grande agranulocytose, la malade mourut le 26 mai, 4 jours après.

Il est cependant des cas où l’évolution vers la guérison s’est faite progressivement sans dépasser la normale. (OBsERvATION EHRMANN et Preuss, article Chalier sur

l’agranulocytose in Sang, n° 9, 1932.)

Éosinophilie.

L’éosinophilie au même titre que la myélocytose est souvent de bon pronostic mais facteur trop infidèle pour pouvoir baser vraiment son pronostic. Chez les malades ayant conservé de l’éosinophilie dans le sang, on voit dans la majorité des cas se dessiner une évolution favorable (Landsberg, von Domarus, Carnot, Delafont, Aiwre et Véran, Daouquin et Fleury, Braillon Jean). Plus rarement, la maladie se prolonge, le malade