DANS LA PARALYSIE DELTA TITI PAIRE

So avons vu qu’au cours d’ une paralysie . la IIIe paire,

‘ l’on pouvait constater plusieurs phénomènes qui “Re

semblent assez proches les uns des autres.

Du côté dela paralysie, nous avons observé soit l’ Hnmohilité __ dela paupière supérieure, soit sa réascension (signe de Fuchs) ;

du côté opposé à la ae souvent une rétraction de la

paupière supérieure.

19 Nous ne on d’abord Ia pathogénie du He 46 = Fuchs.

Ge signe, différent du signe de de Graefe, ne paraît pas comme celui-ci relever de la seule hypertonie des releveurs de Ia paupière, et il nous faut essayer d'en déterminer le mécanisme. re

Diverses pathogénies ont été émises et il est intéressant de remarquer qu'elles ont assez exactement suivi celles propo-

sées successivement pour expliquer les mouvements anormaux au cours de la guérison des paralysies faciales périphériques.

L'hypothèse de Hitzig a d’abord été reprise par Coppez en 1897, puis par Fuchs en 1908 ; il s’agirait de l’eftet d’une excitation anormale des noyaux : une impulsion, partant du noyau du droit inférieur, ou même du noyau moteur du tri-

poses jumeau, pourrait s'étendre anormalement au noyau du releveur de la paupière supérieure et déterminer la rétraction spasmodique de celle-ci.

En 1905, Lamy (52) émit une nouvelle théorie pour expliquer les mouvements anormaux associés observés à la suite des paralysies faciales ; Lipschitz la reprend en 1906 et Bielschowsky (1907) l’adopte pour ces cas de paralysie de la IIIe paire actuellement considérés ; c’est celle la plus habituellement admise et à laquelle semble se rallier André Thomas.

Lamy et Lipschitz supposent que les fibres nerveuses de régénération ne se rendent pas régulièrement aux groupes musculaires auxquels elles étaient destinées, et qu'elles se mettent en relation avec d’autres muscles.

Ainsi, dans le cas actuel, les fibres destinées au droit inférieur ou interne auraient suivi un trajet aberrant et auraient cheminé dans le tronc nerveux destiné au releveur de la paupière.

Il y aurait donc un véritable déraillement de l'excitation motrice du fait d’une régénération vicieuse des filets nerveux mutilés.

Pour expliquer l'absence d’élévation de la paupière dans le regard en dehors et en bas, Coppez fait valoir que ce mouvement provoque l’action de la IVe paire et que, de ce fait, la IIIe paire intervient insuffisamment pour agir sur le releveur.

L'on ne saurait évidemment admettre que lors des seules paralysies périphériques de la IIT* paire cette façon de voir.

Or, dans les cas que nous avons rapportés, peu nombreux sont ceux où l’on peut affirmer de façon sûre une origine nucléaire. La paralysie nous semble relever, en majorité d'une atteinte périphérique, qu'il s'agisse de traumatisme, d’un syndrome de Weber; dans les cas relevant de la syphilis, l'on sait qu'il s’agit fréquemment aussi, de lésions périphériques.

Cependant, il y a lieu de remarquer que ce signe de Fuchs a été retrouvé par Coppez dans un cas de ptosis congénital. Or, si l’on admet que cette affection est la conséquence d’une agénésie du noyau de l’oculo-moteur commun, On ne saurait

eo. es

envisager l'hypothèse d’une régénération des filets nerveux et d’un déraillement de ceux-ci. é

De plus ce signe est noté en dehors de toute atteinte de < l’oculo-moteur commun, dans une observation de rétraction unilatérale congénitale (obs. XXIV), chez un malade syphili- : tique dont le point de départ de l'affection n’est pas spécifié (obs. XLVIIT), chez un aliéné (12).

Aussi, dans ces cas, et ceux où la lésion était nucléaire, il faut sans doute envisager une nouvelle hypothèse, et nous inclinerions à voir ici l’existence d’un phénomène syncinétique. SE

Nous avons vu dans la physiologie que le muscle rélevenrs était plus ou moins synergique de deux muscles : du droit supérieur dans les mouvements d’élévation et d’abaissement du regard ; du droit inférieur dans les mouvements de fermeture ou d'ouverture des yeux. Il semble ici, qu’il faille

supposer la persistance de cette deuxième sorte de synergie alors que la première est abolie.

Il y a lieu de remarquer, en effet, que pendant le sommeil, l'œil est dirigé en haut et en dehors. Lors de l’ouverture des paupières, la paupière supérieure s'élève, alors que l’œil est. porté en bas et en dedans de sa position primitive. À

Or, dans le phénomène décrit par Fuchs le mouvement de l’œil en bas et en dedans détermine l’élévation de la paupière supérieure ; c’est le même synchronisme des deux mouvements, mais leur succession est inversée ; dans l’ouverture des paupières c’est l’élévation de la paupière supérieure qui déclanche l'attrait en dedans et en bas du globe oculaire ; dans le signe de Fuchs, c’est l’attrait en dedans et en bas du globe oculaire qui détermine l’élévation de la paupière supérieure.

Remarquons que dans certains cas l’abduction du regard (avec tendance au regard en haut probablement) détermine une chute plus marquée de la paupière ptosée. Ce fait peut s'expliquer de la même manière ; puisque dans le réflexe de fermeture des paupières l’œil se dirige en dehors et en haut, on comprend que, dans certaines conditions d’exagération du tonus musculaire, le regard dirigé en dehors (et plus ou

ee

moins en haut) détermine l’exagération de la chute de la paupière.

Nous estimons donc qu’il s’agit en l’espèce d’une syncinésie pathologique, véritable réflexe inversé.

Cependant il pourrait aussi être envisagé pour expliquer cette rétraction de la paupière un mécanisme sympathique. Nous avons insisté ailleurs, sur le rôle élévateur du muscle palpébral supérieur et montré aussi les rapports intimes qui unissent toutes les fibres musculaires lisses de l’orbite et l’on pourrait comprendre que lors du commandement d’abaisser le regard, l'excitation des fibres musculaires lisses de la panpière inférieure qui occasionnent, selon Hesser, la rétraction partielle de la paupière inférieure, puisse déclancher en cas d’hypertonie l’action des fibres lisses rétractrices de la paupière supérieure.

Nous venons d'exposer les mécanismes qui nous ont paru susceptibles d'expliquer au mieux le signe de Fuchs, l’un y voit des mouvements anormaux liés à une régénération vicieuse des fibres lésées, l’autre y trouve les caractères d’une syncinésie,

90 Nous en arrivons maintenant à l'étude des cas où la paralysie de la ITTe paire entraîne une rétraction de la paupière, mais sans association de mouvements anormaux.

Rappelons que l’on a recherché si l'état du releveur de la paupière supérieure pouvait renseigner sur l’origine périphérique ou centrale de la lésion de l’oculo-moteur commun:

Or sur ce point les auteurs ne sont pas d'accord; Dejerine

voyait dans l'intégrité du releveur une preuve de l’origine .

centrale de ces paralysies.

Parinaud au contraire y voyait la signature d’une atteinte périphérique.

Et Sauvineau écrit : «ce qui caractérise les ophtalmoplégies périphériques, c’est que loin d’y avoir une paralysie du releveur, on y constate ordinairement une rétraction du muscle. Il se produit là quelque chose d’analogue à ce qui amène la déviation secondaire, dans les paralysies oculaires (spasme du muscle associé). »

Il est difficile, devant ces opinions contradictoires, de

GÉLTAG

aies la rétraction ne. à une Iésione du noyau ou ; du tronc de la IIIe paire. | } On comprend mal par ailleurs, qu’une atteinte d’un nerf dans son noyau ou son tronc soit suivie d’une augmentation du tonus du muscle innervé par ce nerf, puisqu'il est de: règle d’accepter la notion qu’une atteinte du neurone moteur be phérique détermine une paralysie flasque. k Cette réflexion est surtout valable pour les cas où la rétrac- : tion de la paupière est constatée au cours d’un ptosis Ccongénital, c’est-à-dire chez un sujet présentant une déficience du noyau de l’oculo-moteur commun. :

Il ne semble pas s’agir d’ailleurs d’un véritable état de contracture qui expliquerait difficilement la coexistence du ptosis et d’une occlusion parfaite des paupières sous linfluence de la contraction de l'orbiculaire, mais plutôt d’un ARE degré ce d’hypertonie.

Cependant certains auteurs avec Bollack, soulèvent l'hypo- : thèse d’un phénomène d’inhibition et ils ont estimé quel’immobilité de la paupière constatée ne dépendait pas d’une cause locale (modification du tonus musculaire), mais d’une inhibition s’opposant à la synergie des mouvements de l’œil et de la paupière.

On est donc amené à rechercher ailleurs la cause de ces accidents. Et la pathogénie des cas actuels rejoindrait. le problème soulevé par les lésions cérébrales. | 30 En ce qui concerne la rétraction observée du côté opposé à la paralysie de la IIIe paire, la plupart des auteurs admette qu’il s’agit d’un processus d’hyperinnervation. Mais l’on peut se demander si cette hyperinnervation relève uniquement de l’effort fait pour relever la paupière ptosée, J'influx nerveux diffusant du côté des noyaux sains, ou s’il faut envisager une irritation de ONE se repercutant sur ces mêmes noyaux.

Faut-il y voir également une atteinte de la voie extrapyramidale ?

RE en