CHAPITRE PREMIER

Le rein cardiaque

De nombreux travaux ont été faits sur cette question, mais les auteurs, suivant leur orientation, en font soit une étude clinique détaillée, soit une étude anatomo-pathologique, sans en faire une description basée à la fois sur l’examen du malade, la physiologie, l’anatomie et l’histologie pathologiques. Nous allons essayer de décrire, aussi simplement que possible, le syndrome du rein cardiaque, en montrant surtout que, dans la plupart des cas, il peut être distingué nettement de la néphrite chronique.

Nous ne pouvons citer ici tous les auteurs qui ont écrit sur cette question, renvoyant pour cela à notre bibliographie, mais nous mentionnerons surtout les études de Tripier, les travaux de MM. Josué et Parturier sur les faux cardio-rénaux et enfin les enseignements de nos Maîtres, M. le Professeur Paviot et M. le

Docteur Bouchut.

A) Etude clinique et physio-pathologique.

Les troubles asystoliques retentissent sur le rein plus que sur tout autre organe et chacun connaît l’opposition, frappante qui existe entre les urines rares, foncées, fortement albumineuses du cardiaque asystolique et les urines abondantes, claires, à mince disque d’albumine, souvent rosée, du rénal, atteint de mal de Bright.

Au cours de l’évolution de sa maladie, le cardiaque | traverse des phases de fléchissement cardiaque, entrecoupées de rémissions, pendant lesquelles, sous l’action d’une thérapeutique appropriée, le cœur récupère, au moins en partie, sa valeur fonctionnelle. Il faut donc considérer le cardiaque dans deux circonstances bien distinctes :

1° Lorsque son myocarde est insuffisant et conditionne ce que l’on appelle les troubles asystoliques ;

2° Lorsque son myocarde est relativement suffisant pour assurer une irrigation sensiblement normale des divers organes.

Nous dirons de suite qu’il intervient dans la production des troubles rénaux de l’asystolie d’autres facteurs mal déterminés qui expliquent que certains malades font une asystolie à forme rénale particulièrement accusée et présentent des troubles rénaux capables d’occuper la première place dans la scène clinique. Mais toutes les fois que le myocarde faillit à sa tâche, un des symptômes les plus couramment observés est l’oligurie, sur laquelle à juste titre MM. Josué et Parturier ont longuement insisté. Cette oli-

pa nt

À gurie cardiaque est la conséquence des troubles circulatoires, conditionnés par le cœur défaillant, dans un rein sain. Les urines se raréfient, tombent souvent au-dessous de 500 grammes par 24 heures, elles deviennent foncées et en général fortement albumineuses.

Cette oligurie, pourvu qu’elle soit suffisamment accentuée et suffisamment prolongée, amène un certain nombre de troubles, qu'il importe de bien connaître :

1° Une rétention variable de l’eau et des chlorures, qui se traduit par des œdèmes et à son degré extrême par l’anasarque (1);

2° Une rétention plus ou moins accentuée de l’urée dans le sang, le taux de l’urée sanguine n’arrivant jamais à des chiffres exagérés.

Eventuellement et comme pour compléter ce tableau à caractère rénal si évident, l’asystolie peut avoir une certaine répercussion sur la tension artérielle et l’on peut constater, dans certains cas, une augmentation passagère de la pression diastolique.

On comprend facilement que, dans ces conditions, un diagnostic de néphrite chronique puisse être porté à tort, surtout si les lésions cardiaques ne sont pas évidentes. Lorsque ces lésions se bornent, comme chez nos malades, à de l’hypertrophie du cœur, qui donc ne penserait pas au cœur de Traube classique ?

Mais ce malade, laissé simplement au repos et au

régime avec une médication cardio-tonique ou diu-

(1) On sait que la pesée du malade est un moyen de se rendre compte de l'importance de ces œdèmes.

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rétique, va bientôt nous permettre un diagnostic plus conforme à la réalité des faits :

1° La diurèse va augmenter, souvent dans de fortes proportions, arrivant à plus de 2.000 par exemple ;

2° L’albumine va disparaître complètement, et ne pourra plus être décelée, même par les réactifs les plus sensibles ;

3° Comme par une véritable décharge de l’organisme, les œdèmes et par conséquent la rétention de l’eau et des chlorures vont se dissiper;

4° Le taux de l’urée du sang va redevenir normal.

Le cardiaque, après avoir recouvré une valeur fonctionnelle suffisante de son myocarde, sortira de son état asystolique avec des urines en général abondantes, sans albumine, une absence complète d’œdème et de rétention azotée. Enfin la tension artérielle, si elle s'était modifiée, reviendra souvent à son taux antérieur. $

Le tableau clinique aura donc changé complètement, par la disparition de l’oligurie, qui est la manifestation primordiale du « rein cardiaque », mais c’est seulement après avoir constaté ces modifications que le médecin arrivera à se faire une idée de l’état du rein de son malade : un délai de plusieurs jours et une observation attentive auront été nécessaires. La disparition de l’albuminurie, des rétentions chlorurée et azotée, après administration régulière des tonicardiaques, fera reconnaître le rein cardiaque ; au contraire, leur persistance orientera le diagnostic vers

la néphrite chronique.

L’oligurie et toutes ses conséquences pourront réapparaître, après une période d’accalmie plus ou moins prolongée et à la fin, elles deviendront, comme l’asystolie elle-même, irréductibles, rendant pour ainsi dire impossible un diagnostic exact, si l’on ne veut pas se contenter de ce diagnostic de défaite de « cardiorénal », porté trop souvent en clinique (1). |

Si l’albuminurie et les rétentions ne font que s’atténuer, sans disparaître complètement, la néphrite sera probable, à condition toutefois que le cœur ne donne plus de signes manifestes d’affaiblissement et que l’on ne soit pas arrivé à la phase d’asystolie irréductible terminale.

Mais on pourrait peut-être penser qu’il est possible, en présénce d’un cardiaque présentant de l’albuminurie et de l’oligurie avec toutes ses conséquences, de faire un diagnostic extemporané d'absence ou de présence de lésions de néphrite chronique concomitante. Nous affirmons que non, pour plusieurs rai- SODS :

1° Les différentes méthodes de recherche de la valeur fonctionnelle du rein et notamment la détermination de la constante d’Ambard, n’ont aucune valeur chez un malade oligurique. Elles ne pourront intervenir utilement que lorsque la diurèse sera rétablie. À ce moment, la recherche de la constante d'Ambard, les différentes épreuves de la perméabilité rénale (bleu de méthylène, phénolsulfone-phtaléine) interviendront utilement pour déterminer le degré de

(1) Nous ne voulons cependant pas nier la possibilité de l'atteinte simultanée du cœur et du rein.

l'atteinte rénale. Mais ces recherches demanderont un long délai ;

2° L’hypertension, à moins qu’elle ne soit considérable, n’a pas forcément pour cause une néphrite chronique, elle peut être primitive et nous montrerons plus loin que des hypertendus peuvent avoir des reins cardiaques ;

3° La présence de cylindres, et notamment de cylindres granuleux, ne peut pas imposer le diagnostic de mal de Bright, car il faut compter avec un accident très fréquent du rein cardiaque, qu’il faut toujours envisager et que seule, une étude anatomo-pathologique pourra nous apprendre à bien connaître : l’infarctus rénal qui passe souvent inaperçu en clinique, mais qui peut donner deux incidents particulièrement trompeurs:

a) Des hématuries, qui sont exceptionnelles:

b) De la cylindrurie transitoire et peu abondante, même avec des cylindres granuleux.

Le diagnostic de rein cardiaque est donc souvent très difficile, quelquefois même impossible, lorsque l'observation du malade ne peut être suffisamment prolongée. Mais l'anatomie pathologique pourra aussi nous donner des renseignements précieux et souvent des certitudes sur la nature exacte des lésions.

Dans beaucoup de cas d’ailleurs, les manifestations du rein cardiaque n'arrivent pas à un degré aussi accusé : une albuminurie transitoire avec oligurie relative marqueront, seules, les phases de fléchissement du cœur. Parfois même, l’asystolie retentira si peu sur le rein que l’albumine sera absente pendant