CHAPITRE III

Etude clinique de l’hypertrophie cardiaque primitive

A) Mode de début ou période pré-asystolique.

L’hypertrophie cardiaque primitive débute certainement d’une façon insidieuse, sans qu’il soit possible de déceler une affection aiguë occasionnelle ou causale. Son histoire clinique remonte aux premiers -signes de fléchissement du cœur et l’interrogatoire du malade n’arrivera que difficilement à situer ces premières manifestations dans le temps, d’une manière précise. La date du début réel ne peut être fixée, car l’'hypertrophie précède toute manifestation clinique.

Cette maladie frappe des gens robustes, à santé florissante, exerçant souvent avec vigueur des métiers pénibles. Leurs antécédents pathologiques sont nuls ou très peu chargés : pour beaucoup, il s’agit de leur première maladie.

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On trouve, chez certains, une tuberculose ancienne pulmonaire, osseuse ou ganglionnaire ; chez certains autres, la syphilis, chez d’autres un éthylisme avoué, certain, considérable ; mais il s’agit surtout de malades d’hôpital. et nos maîtres nous disent que dans la clientèle riche, l’hypertrophie primitive se développe sans ce facteur obligé ; enfin chez beaucoup, nulle tare organique, ni aucune intoxication chronique ne peuvent être décelées.

La maladie peut toucher des sujets jeunes, au-dessous de 40 ans ; mais elle est surtout frétquente entre 50 et 70 ans. :

C’est en pleine santé, le plus souvent, que vont se produire les premières manifestations cliniques : comme dans toutes les cardiopathies, la dyspnée d'effort sera le premier symptôme. Après un temps variable, mais toujours assez court, pouvant être évalué à quelques mois, cette dyspnée, qui, souvent, s'accompagne de bronchites répétées, avec toux et fièvre légère, s’accentuera, se produira la nuit, souvent sous de 40 ans; mais elle est surtout fréquente entre toux quinteuse et expectoration mousseuse peu abondante. Le travail devenant de plus en plus pénible, le malade est bientôt obligé de s’aliter, se plaignant de dyspnée, de toux et souvent de douleurs dans l’hypochondre droit, en relation avec l’augmentation de volume du foie : c’est l’asystolie qui commence. Une fois installée, elle sera remarquable par sa ténacité. La maladie va, dès lors, évoluer d’une façon inexorable, progressive, avec un caractère irréductible tout particulier. L’hypertrophie du cœur a certainement mis de

longs mois à se constituer, mais une fois que le cœur a fléchi, le malade n’arrive plus à retrouver son équilibre circulatoire et rien n’est plus frappant que de voir ces malades se débattre dans une agonie atroce, désespérante, que les moyens thérapeutiques arrivent mal à soulager.

Dans la grande majorité des cas, le début est celui que nous venons de décrire, mais, chez certains malades, on peut noter une période initiale de dyspnée d'effort plus prolongée : au lieu de quelques mois, elle pourrait être d’un an, deux ans ou même plusieurs années. mais ce fait est rare et s’observe surtout chez les vieillards.

La notion d’une crise d’asystolie ou de subasystolie antécédente manque le plus souvent. Le malade entre à l'hôpital lors de sa première crise d’asystolie et se met au lit, en général, pour ne plus se relever.

L’æœdème des jambes, même peu marqué et fugace, n’est pas un signe de début à signaler.

Par contre, des accidents aigus pulmonaires peuvent marquer le commencement des manifestations cliniques de la maladie : une broncho-alvéolite ou une poussée d’hépatisation, chez des malades, où des troubles circulatoires conditionnés par l’hypertrophie du cœur prédisposent le poumon à toutes les inflammations; mais c’est surtout l'infarctus pulmonaire, avec son point de côté, sa fièvre et ses crachats hémoptoïques, qui risque, au début, d’égarer le diagnostic, si l’on n’a pas présent à la mémoire ce précepte clinique, mis en relief par Tripier (Thèse de Combe). « L'apparition de crachats hémoptoïques dans un pro-

cessus inflammatoire pulmonaire doit toujours faire penser à l’hypertrophie du cœur. »

Enfin, certains malades attirent l’attention par des troubles digestifs, des douleurs à droite et par leur gros foie, symptômes que l’examen complet du malade rattachera à leur véritable cause.

B) Période asystolique.

Au moment où le malade doit s’aliter et se soigner, il présente l’aspect classique de l’asystolique en orthopnée. En général, la face est pâle, avec ou sans cyanose des lèvres et l'examen révèle un certain nombre de particularités

a) Le cœur est gros, donnant un ébranlement considérable de la paroi, la pointe est trouvée dans le 6° ou même le 7° espace, plus ou moins en dehors de la ligne mamelonnaire. La matité cardiaque est augmentée. Il n'existe aucun signe de péricardite, ni de lésion valvulaire ;

b) Les battements sont réguliers et souvent rapides à 100, 120, 140 : la tachycardie régulière est très fréquente ;

c) En général, on entendra un galop très net, parfois schématique, perceptible à la main et à l'oreille, présystolique ou, plus rarement, diastolique. Ce galop, chez les malades tachycardiques, sera un véritable galop de charge, tout à fait caractéristique;

d) L’examen radioscopique viendra confirmer le diagnostic d’hypertrophie du cœur : l’augmentation de l'ombre cardiaque, le rapprochement de la pointe

de la paroi thoracique latérale, la convexité de l’arc inférieur du contour gauche du cœur, le débord possible des cavités droites, l'augmentation de l’angle de disparition de la pointe derrière la colonne vertébrale, seront des constatations de la plus haute importance diagnostique ; |

e) Le cœur et le pouls sont réguliers ; il n’y a pas d’arythmie complète par fibrillation auriculaire. L’auscultation jugulaire fait entendre les trois bruits normaux. Mais des extrasystoles peuvent venir accidenter le rythme du cœur et méme, dans quelques cas rares, un rythme couplé transitoire peut étre perçu;

f) La tension artérielle est normale ou faible : il n’y a pas d’hypertension diastolique, pouvant faire penser à une tension décapitée et les deux chiffres tensionnels sont dans leurs rapports normaux;

g) Les signes de défaillance du cœur droit sont en général discrets : peu de distension des jugulaires, cyanose légère, mais souvent le foie est très gros, débordant les fausses côtes, douloureux spontanément et à la pression. Le subictère des conjonctives est fréquent. L’asystolie à prédominance hépatique est à signaler comme assez souvent réalisée. Nous nous réservons d'étudier plus loin les manifestations pulmonaires de la maladie;

h) Contrastant avec les symptômes précédents, l’æœdème est insignifiant, localisé aux membres inférieurs; il n’y a ni hydrothorax, ni ascite, ni anasarque, au moins pendant longtemps;

i) Les urines foncées, uratiques peuvent ne pas renfermer d’albumine pendant toute l’évolution de la