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dent ; mais nous insistons encore sur la fixité fréquente de ce souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle du gros cœur arythmique.

e) L'âge du malade donnera enfin des indications précieuses : au-dessus de 45 ans, en dehors d’un rétrécissement mitral congénital bien toléré, on peut, en général, éliminer une lésion valvulaire mitrale, organique qui aurait déjà conduit le malade au tombeau.

Les autres souffles de la pointe, de caractère anorganique, seront beaucoup pius facilement reconnus leur caractère post-systolique fréquent, leur variabilité nette dans la respiration ou avec la position du malade, seront, le plus souvent, de constatation facile.

2° LA SYMPHYSE DU PÉRICARDE sera souvent soupconnée, dans une asystolie irréductible, comme celle que présentent nos malades. On connaît les difficultés de ce diagnostic, sur lesquelles il est superflu d’insister. Les antécédents du malade seront fouillés avec le plus grand soin. La fixité de la pointe, la radioscopie donneront des renseignements. Mais, souvent, l'erreur est presque fatale. Signalons cependant la rareté relative de la symphyse par rapport à la myocardite hypertrophique primitive, à l’âge habituel des malades.

30 LA MYOCARDITE CHRONIQUE donne, en général, de l’arythmie. Nous ne nous arrêterons pas à ce diagnostic, puisque nous considérons l’'hypertrophie primitive pure du cœur comme une myocardite. La myocardite aiguë sera éliminée par l'évolution el l'absence de toute maladie infectieuse aiguë causale. Nous avons

vu, d'autre part, que les lésions scléreuses des oreillettes, possibles dans le gros cœur arythmique, ne se traduisent par aucun caractère spécial.

4° LA NÉPHRITE CHRONIQUE donne, comme nous l’avons montré, un syndrome bien distinct de celui du rein cardiaque. Nous avons déjà traité cette ques-

tion primordiale dans tous ses détails.

5° Les MALADIES PULMONAIRES CHRONIQUES seront surtout reconnues par leurs signes physiques et leur diagnostic s’appuiera sur un interrogatoire soigné du malade. Mais il faudra bien distinguer les manifestations du poumon cardiaque de ces maladies chroniques. Trois cas sont à envisager :

a) Les manifestations du poumon cardiaque sont minimes et apparaissent comme nettement secondaires à l’hypertrophie du cœur: le diagnostic n’offrira aucune difficulté ;

b) Les manifestations du poumon cardiaque sont intenses, au point de prendre la première place dans le tableau clinique : souvent, le malade atteint de myocardite hypertrophique primitive se présente comme un tuberculeux crachant du sang. Seul l’examen complet du malade, en décelant l’hypertrophie totale du cœur et les signes de défaillance des deux cœurs, pourra mettre sur la voie du diagnostic. La prédominance des signes aux bases est le propre du poumon cardiaque, alors que les lésions primitives du poumon siègent surtout aux sommets. Enfin, la constatation ultérieure des signes de faiblesse des deux ventricules fera considérer le malade comme un car-

diaque et non comme un pulmonaire primitif avec cœur secondaire.

c) Il existe manifestement des signes de lésions pulmonaires chroniques anciennes, précédant tout symptôme cardiaque. Ici, le diagnostic se posera avec le gros cœur droit pulmonaire : l’image radioscopique, les signes d'insuffisance ventriculaire gauche (galop, alternance, souffle d'insuffisance mitrale fonctionnelle, œdème pulmonaire aigu superposé aux lésions anciennes du poumon) montreront, jusqu’à l’évidence, l’atteinte simultanée des deux cœurs, en l’absence de toute autre cause capable de donner un gros cœur

gauche.

5° L’EXISTENCE D’UNE TENSION BASSE OU NORMALE sera enfin un gros élément de diagnostic ; mais une hypertension modérée, sans aucune lésion de néphrite chronique, ne pourra pas toujours faire abandonner le diagnostic de « myocardite hypertrophique pure primitive ». Deux cas sont à envisager :

a) L’existence de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire fera supposer l’existence d’un gros cœur total droit et gauche, comme M. Gallavardin l’a

montré ;

b) L'existence d’une hypertension moyenne avec une grosse hypertrophie du cœur, que la radioscopie localisera aussi bien sur le cœur droit que sur le cœur gauche, la constatation d’un syndrome d’asystolie irréductible du type que l’on constate dans lhypertrophie primitive avec tension normale ou basse, la

disproportion entre ce syndrome et le degré de lhypertension feront souvent admettre encore ici la myocardite hypertrophique primitive totale.

Nous n'insisterons pas sur les causes plus rares d'hypertrophies cardiaques que nous n’avons pu étudier : cœur goitreux, gros cœur congénital. Nous sommes obligé de les exclure de ce travail.