BETTER

ne provoque aucun reflexe ; — il n’expose à aucun danger ; — et il est, chacun le comprend, aussi simple qu'expéditif.

Quant à l’exérèse proprement dite, elle est presque aussi simple que. celle d'un kyste de l'ovaire : ce n’est donc pas jusque-là que l’hystérectomie totale peut encourir:le reproche d’une trop longue durée.

Si les deux méthodes d’hystérectomie abdominale sont mises en parallèle, quant aux actes opératoires suivants, la comparaison est toute à l’avantage de l’hystérectomie totale, qui ne comporte pas autre chose que quatre ligatures. Elle démontre toute l’infériorité de la méthode supra-vaginale et de ses divers procédés, puisqu'il faut ici se servir d’un personnel déjà fatigué, pour assurer les soins toujours délicats et attentifs d'un pédicule,qui se trouve précisément au milieu d’une séreuse (le péritoine),dont l'infection serait redoutable; et ilfaut manipuler dans ce milieu même, un organe (le col utérin), qui est par lui-même une si pressante menace d'infection. — Tout ce temps opératoire du soin du pédicule, dont personne ne saurait contester ni la longueur, ni la délicatesse, est entièrement supprimé par la méthode que nous préconisons. — Et, si l’on complète la méthode par le procédé du dégagement avant l’exerèse, le premier temps de l'acte opératoire et tous les tâtonnements qui en résultent se trouvent également et absolument supprimés. — De sorte que nous nous croyons en droit de conclure que l’hystéreclomie lotale est une opération de durée notablement plus courte que l'hystérectomie supra-vaginale. — C'est aussi l’opinion émise par M. Péan dans une récente communication à l Académie de Médecine.

Le procèdé a cependant encore une imperfection, que nous sommes loin de contester ; et il arrive que l’ablation du col doit être accompli après l'achèvement de l’exérèse de la masse principale. — À cela nous répondrons que cette prolongation de la durée opératoire nous paraît pleinement justifiée par les dangers évidents, inhérents au pédicule utérin. Nous ajouterons, qu'après le moindre exercice antérieurement fait sur le

cadavre, les manœuvres intra-abdominales pourront ne pas se prolonger davantage que dans l'hystérectomie supra-vaginale avec pédicule à l'extérieur. — Elles seront même abrégées puisqu'il n’y a pas à s'occuper du pédicule.

Il nous semble superflu d’insister sur les autres avantages

de l’hystérectomie totale : ici — plus de possibilité de hernie ventrale tardive ; — plus de production de fistules abdominovaginales ; — plus de tiraillements douloureux dus à la tension du col; — plus de troubles vésicaux par entrave au développement de la vessie ; — plus de troubles intestinaux « sublatà causà, tollitur effectus ».

« En résumé, nous concluons avec MM. Guermonprez et Goullioud que, au point de vue de l’antisepsie, de l’hémostase, de la fermeture de l'abdomen, de la rapidité et de la sécurité des actes opératoires, l’hystérectomie totale est supérieure aux méthodes antérieurement employées. »

OBservaTiON IIL (Personnelle).

Mademoiselle Pauline L......, 36 ans, receveuse des postes, est née très délicate, a toujours eu besoin de beaucoup de soins ; elle est anémique et même chétive.

La menstruation s’est établie régulièrement à l’âge de 15 ans, sans souffrances notables. Les règles reviennent tous les 27, 28 jours, copieuses, mélangées de quelques caïllots, durant en moyenne cinq jours. L’évacuation des caïllots occasionne des coliques assez intenses pour réveiller la malade pendant la nuit ; après cette évacuation, il y a une sensation de soulagement. Parfois les coliques sont particulièrement exagérées et sont accompagnées de vomissements et de diarrhée, le tout ayant d’ailleurs une durée assez restreinte.

En juin 1885, débute brusquement ce que la malade appelle une « irritation d’intestin ». Ce qui caractérise cette affection, c’est un état endolori presque permanent, se manifestant surtout avant les règles ; la crise était très pénible et les phénomènes douloureux s'étendaient à tout le ventre; on aurait même prononcé le mot de péritomte. On a appliqué successivement quatorze vésicatoires de 8 X 10 ou de 10 X 12 centimètres; | régime lacté : une cuillerée à

LE

café d’huile de ricin chaque matin ; lavements de décocté de graine de lin.)

En septembre 1888, surviennent des pertes copieuses au moment des règles ; ces pertes se reproduisent aux époques suivantes et même dans leur intervalle. La malade doit garder le lit ; { dragées d’ergotine ; perchlorure de fer en potion. }

En septembre 1889, M. le D' Leblond, de Paris, voit la mile en consultation. Il signale l’existence d’un fibrôme utérin, et ordonne des dragées d’ergotine, des injections boratées chaudes ; la malade fera une saison de trois semaines aux eaux de Salins (Jura).

En avril 1891, M. le prof. Guermonprez voit la malade à Sedan. Il reconnait l’existence du fibrôme. L’élimination par les voies paturelles lui paraissant impossible, il conseille lintervention chirurgicale; {en attendant, injections chaudes avec une solution d’alun à 1,5 pour 100.)

Le 8 mai, examen après chloroformisation ; on constate un myome utérin dur, du volume du poing, à surface irrégulière, très étroitement enclavé et très haut placé.

Le 15 mai, les règles sont moins douloureuses et moins copieuses que d’habitude. { Deux injections par jour d’une solution très chaude d’alun à 1 pour 100 ; eau de Bussang ; toniques.

L'opération est décidée pour le 3 juillet. Elle est pratiquée à la maison St-Raphaël, par M. Guermonprez, avec le concours de MM. les D Derville et Vanheuverswyn.

L’anesthésie est obtenue par le chloroforme; la malade est d’abord agitée; puis surviennent des nausées qui troublent à plusieurs reprises l’acte opératoire et qui, chaque fois, sont calmées par une dose plus élevée d’anesthésique. La chloroformisation fut d’ailleurs encore entravée par les efforts vigoureux de l’opérée, qui chassaient l’intestin de la cavité toutes les fois qu'intervenait une action chirurgicale sur les ligaments péri-utérins, et surtout sur les portions postérieures du vagin et des ligaments larges.

La région, nettoyée la veille, est lavée au savon et à la liqueur de Van Swieten, puis à l’alcool à 90°, puis enfin à l’éther. L’injection vaginale à la liqueur de Van Swieten chaude est longtemps prolongée. Elle ramène encore des flocons de mucus vaginal concrété, Le cathétérisme vésical ne permet pas de conduire la sonde directe-

ment, suivant l’axe du corps ; l'instrument est dévié successivement à droite, puis à gauche, repoussé qu’il est par la tumeur dure, qui vient s'appuyer sur la face postérieure du pubis. Enfin le toucher vaginal pratiqué une dernière fois permet d’atteindre le col situé à une très grande hauteur et dirigé fortement en arrière. L.’hystérométrie est rendue irréalisable par cette déviation ; - quant à l’incision du vagin au pourtour du col utérin, il n’y faut pas songer. Le col n’est pas visible au spéculum ; — et l'utérus enclavé est trop étroitement lié pour permettre un abaissement, qui serait d’ailleurs entravé par le volume de la tumeur elle-même.

L’incision de la ligne blanche est poursuivie en bas jusqu’au pubis. Il est nécessaire de la prolonger en haut au-dessus de l’ombilic, jusqu’au milieu de la distance d’avec l’appendice xyphoïde. L’exploration de la temeur permet d’apprécier par une palpation rapide que la face antérieure est libre; que la face postérieure est couverte d’adhérences, mais que celles-ci sont assez friables pour se dégager d'emblée au passage de la main; qu’enfin l’utérus est fortement enclavé, partie au niveau des ligaments utéro-sacrés, partie au niveau des ligaments larges. k

La main passée derrière la tumeur amène la masse avec une relative facilité entre les lèvres de la paroi abdominale.

Pour libérer davantage la tumeur, la portion supérieure du ligament large est sectionnée d’abord à droite, puis à gauche.—L'’hémostase est assuré du côté de l’utérus au moyen d’une pince et ce moyen se montre d’une irréprochable efficacité. — Au côté externe, un fil de soie double est énergiquement noué avant de faire la section à un centimètre de distance de ce fil (n° 4 Czerny). Malgré cette précaution, le fl lâche prise ; une hémorrhagie survient, mais peu copieuse; il y est pourvu par l'installation d’une pince à longs mors courbes.

La tumeur utérine est alors amenée avec une facilité beaucoup plus grande; son dégagement peut donc être poursuivi.

Le péritoine est sectionné transversalement sur la surface antérieure de l'utérus au niveau du cul-de-sac vésico-utérin ; — à l’aide des doigts, le chirurgien sépare la vessie d'avec l'utérus. Cette séparation se fait avec une si grande facilité qu’un doute s'impose sur le résultat obtenu. Cependant on ne trouve nulle part la surface cruentée rouge, que donnerait le muscle vésical s’il était sectionné;

on ne reconnait pas davantage d'éléments cylindroïdes comparables aux uretères. Enfin, on ne voit pas non plus d'écoulement liquide d’aspect urineux. Pour plus de garantie, le toucher vaginal est pratiqué et combiné avec l’exploration de la plaie ; puis le cathétérisme vésical est combiné de la même manière : il en résulte que, jusqu'ici, la différenciation des deux organes est restée dans d’heureuses limites.Toutefois il subsiste encore un doute important; la consistance du col utérin fortement distendu est tellement diminuée, qu’il est très difficile de le différencier d’avec le vagin.

Une sonde cannelée résistante traverse de part en part la portion accessible, qui forme désormais le pédicule. Une pince de Richelot est placée sur la portion droite, une autre sur la portion gauche de ce pédicule ; la tumeur est sectionnée immédiatement au-dessus des deux instruments. La surface de section est facile à reconnaitre, elle a porté, non sur le vagin, mais immédiatement au-dessus du col utérin. L’hémostase est bonne.

Le chirurgien procède alors sans incident notable à l’ablation systématique des trompes et des ovaires, d’abord à droite, puis à gauche. L’hémostase est obtenue au moyen de deux ligatures au fil de soie de chaque côté.

!1 est alors procédé à l’exérèse du moignon du col utérin. Pour le bien découvrir, deux écarteurs refoulent derrière la symphyse pubienne la vessie, qui vient d’être vidée à nouveau. La masse intestinale est

relevée à pleines mains par les soins de M. le D’ Derville. — Enfin le moignon est présenté au bistouri, grâce au maniement des pinces de Richelot préalablement installées. — Dans ces conditions le

bistouri sectionne transversalement un certain nombre de couches profondes de la paroi vaginale ; — puis les couches sous-muqueuses et même la muqueuse sont sectionnées ; cette section est opérée sur une petite étendue suivant une direction verticale, exactement médiane. — La sonde cannelée pénètre, suivant cette étroite boutonnière. L’exploration vaginale démontre que c’est bien dans le vagin que l’instrument a pénétré. Elle démontre en outre que cette pénétration se trouve exactement au-dessous de la lèvre antérieure du col. — Ce point étant acquis, la sonde cannelée est enfoncée vigoureusement d’avant en arrière, suivant la ligne médiane, à travers la paroi vaginale postérieure ; elle tombe ainsi dans le cul-de-sac de Douglas. — Quelques

manœuvres de force suffisent à ménager le passage d’un des mors d’une pince de Richelot. qui est ainsi placée sur la moitié latérale gauche du vagin et la portion correspondante du ligament large. — I] est fait de même du côté opposé. — Puis le moignon utérin est enlevé ; on reconnaît sans peine sur cette pièce anatomique que le col est entier (fig. 1).

Fi. 1. — D'après une photographie artistique de M. le D' P. Bernard. {Les taches brunes sont dues à l'imparfaite conservation dé la pièce)

La ligature de chacune des deux surfaces de section du vagin est rendue très laborieuse, d’une part par la brièveté du ligament large, d'autre part par la tension des ligaments utéro-sacrés. Deux fils de soie double sont placés sur chacun des deux côtés : l’hémostase est d'emblée parfaite pour le côté gauche. Malgré des soins également attentifs pour le côté droit, on a le regret de constater plusieurs jets artériels qui subsistent dans la portion postérieure, après l’ablation de la pince de Richelot. On parvient, non sans peine, à pincer les orifices artériels dans le tissu cellulaire du moignon du ligament large sans

Hp ee

intéresser la séreuse péritonéale. Deux ligatures à la soie, au fil simple, réussissent à y pourvoir.

Lorsque l’hémostase est définitivement obtenue au niveau de la surface de section des ligaments larges et du vagin , l’orifice vaginopéritonéal ést exploré ; il est trouvé tellement étroit, qu’il admet à peine l'extrémité du petit doigt. Quant à l’ensemble du petit bassin , il est trouvé partout recouvert avec une exactitude presque parfaite par la séreuse péritonéale , à l'exception d’une seule portion : c’est celle qui correspond à la face postérieure de la vessie, laquelle se présente sous l'aspect d’une large surface cruentée, où suintent encore quelques petits vaisseaux artériels et veineux.

Le lavage du péritoine est pratiqué à l’eau distillée, bouillie et chaude, laquelle sort rapidement propre, non point par l’orifice vulvaire, mais presque exclusivement par la plaie abdominale.

Lorsqu’on entreprend le temps de suture de la paroi, ily a deux heures que l’opération est commencée. — Le temps de la suture, pratiquée au crin de Florence et à l’aiguille d'Emmet, est prolongé par la rigidité de la paroi abdominale et les efforts fréquemment répétés de la malade.

Pansement à la vaseline iodoformée. Un cerf-volant de gaze iodoformée est introduit dans le vagin.

L’opérée se réchauffe facilement. Elle perd par la vulve un liquide d’abord très légèrement rose, puis simplement aqueux. Injection morphinée ; eau sucrée alcoolisée.

Suites opératotres. L'état général est resté bon. Les soins consécutifs ont été les suivants :

Le cathétérisme vésical est pratiqué, comme après une ovariotomie, jusqu’au 5°° jour; alors, la miction s’effectue spontanément.

Pendant les premiers jours , on pratique fréquemment de simples lotions vulvaires avec une solution tiède de sublimé à 0,5 pour 1000.

Le 8° jour, le cerf-volant de gaze iodoformée est retiré de la cavité vaginale ; il est de couleur roussêtre, ni fétide,. ni sanguinolent; à sa suite s’écoule un liquide trouble, presque séreux, sans odeur; la quantité de ce liquide ne dépasse guère une cuillerée à café.

Dès le lendemain, on pratique régulièrement des injections vaginales quotidiennes avec la solution de sublimé à 0,5 pour 1000, en ayant soin de les faire peu copieuses, de ne pas pousser la canule trop

loin et surtout de ne pas donner une pression trop forte ; dans ce but, on élève le récipient de façon que son orifice d’écoulement soit seulement de 10 centimètres plus élevé que la canule.

L’opérée quitte la maison de santé le 5 août, cinq semaines après l'intervention. — Le toucher vaginal, pratiqué à cemoment, ramène un fragment verdätre de la dimension d’un ongle. — Ce fragment est examiné sous l’eau et on reconnait un débris sphacélé, auquel demeure attaché un fil de soie. |

Trois mois après l’opération, le toucher indique une sorte de prolapsus de la vessie dans le vagin. Dans la partie la plus reculée , on sent une cicatrice transversale de 2 ‘/,, de longueur et seulement de 4 à 5 “],, d'épaisseur. Toute la région est souple à l’exception de cette cicatrice, qui a une dureté presque ligneuse.

La malade n’a plus aucune douleur ; elle vaque à toutes ses occupations, résiste à la fatigue , prend de l’embonpoint et témoigne son étonnement de se trouver mieux qu'elle n’a jamais été.

Description des pièces. L’utérus présente une forme globuleuse ; 1l est très peu mamelonné dans sa portion supérieure. Le ligament large est fortement étalé (fg. 1).

Fig. 2. — D'après une photographie artistique de M. le D' P. Bernard. À gauche, segment antérieur de la pièce ; à droite, segment postérieur, dont la sonde cannelée indique l'axe passant par la cavité du col utérin.

Une coupe pratiquée de droite à gauche selon l’axe de l'utérus démontre d’abord l'existence d'un myome pédiculé remplissant la cavité de l’organe et atteignant le volume d’une grosse orange; son pédicule est situé sur la portion gauche de la face antérieure (fig. 2). Le pédicule très large n’atteint cependant pas la dimension du diamètre du myome ; il eut été très difficile, sinon impossible, de l’extirper au moyen de l’écraseur ou du serre nœud.

Toute la moitié inférieure de la masse est formée par un groupement des myomes interstitiels, dont les fibres tourbillonnantes sont appréciables en dix endroits, bien que le graveur n'ait pas réussi à : ; résenter ces importants détails.

OBservarTiON [V. (Personnelle).

Louise Del......, lessiveuse, âgée de 45 ans, entre le 27 août 1891, à l’hôpital de la Charité, dans le service de M le professeur Duret, suppléé par M. Faucon. Elle a eu trois enfants, le dernier il y a 16 ans ; ses différentes couches ont été normales.

Il y a 5 ans, cette femme observe pour la première fois des troubles menstruels. Depuis cette époque, ses règles sont restées fréquentes et abondantes : les intervalles sont de quinze jours.

Il y a cinq ou six mois les pertes de sang sont devenues encore plus copieuses ; les périodes ont été tellement rapprochées qu’elles en sont venues à se confondre et que cette femme en est arrivée à perdre continuellement du sang.

Vers la même date sont survenues des douleurs hypogastriques ; elles coïncident avec les métrorrhagies et présentent une forme si nettement évacuatrice et expultrice , que la malade les compare d’ellemême aux douleurs de l’enfantement : l'intensité de ces douleurs a plusieurs fois obligé la malade à tenir le repos au lit. Pendant cette même période , l'écoulement vaginal fut plusieurs fois fétide et cette odeur ne fit qu'augmenter d’intensité. Dans l'intervalle des règles, cet écoulement consistait en une leucorrhée assez abondante.

Le 20 juillet 1891, une métrorrhagie plus importante survient : la malade se met au lit, Depuis ce moment l’écoulement sanguin n’a pas disconlinué. En même temps, des douleurs fortes, qui n’ont plus Je caractère expulsif, s’établissent dans le bas-ventre. La malade perd des matières d’une fétidité repoussante pour son entourage , maigrit considérablement, perd ses forces et se décide à venir à l’hôpital.

À son entrée, elle paraït fortement anémiée ; son teint est presque cachectique. Il s'écoule par la vulve un liquide sanguinolent d’une fétidité toute particulière.

Le doigt, introduit dans le vagin, rencontre une masse ovoïde assez résistante, mais dont la surface est ramollie. Cette masse comble tout le vagin; en la contournant à sa partie supérieure , le doigt arrive sur la lèvre antérieure du col qui paraît saine. Entre elle et la tumeur se trouve un orifice, dans lequel pénètre le doigt. Il est impossible de reconnaître la lèvre postérieure du museau de tanche.

Au spéculum, la tumeur est lisse, d’un violet ardoisé, noirâtre, d’une consistance molle , friable ; sa surface est formée d’une substance putrilagineuse et donne l’idée d’une matière fibroïde infiltrée d’un liquide verdâtre et de quelques gaz. Son volume estcelui d’une grosse orange. Au-dessus de la tumeur el en avant d’elle, la lèvre antérieure a son aspect normal. L’odeur est infecte.

Tout d’abord on discute si la tumeur est de nature épithéliale et avec un point de départ dans la lèvre postérieure du col. Mais ce diagnostic est bientôt écarté.

On commence par désinfecter le foyer pathologique : (copieuses injections quotidiennes à la liqueur de Van Swieten). Peu à peu on arrive à enlever quelques lambeaux sphacélés au moyen d'une pince porte-tampon; on diminue ainsi progressivement le volume de la tumeur.

Quelques jours plus tard, le toucher vaginal permet d’explorer la totalité de la surface de la tumeur et atteint le col en haut et en arrière d’elle. Les deux lèvres du museau de tanche forment donc une sorte de collerette autour de la masse. Il est désormais acquis que la tumeur est un fibro-myome de l’utérus en voie de sphacèle.

Le 1° septembre, M. Guermonprez prend le service et prescrit des injections vaginales plus fréquentes, plus chaudes, mais en abaïssant le titre de la solution à 0,5 pour 1000; peu à peu l’élimination des escharres se termine, l'appétit se relève et l’état des forces s’améliore.

Le 9 septembre survient un changement, qui confirme absolument le diagnostic : la tumeur, dont le volume continue à se réduire, est rentrée dans la cavité utérine ; l’oritice du col encore entr'ouvert ne présente aucune altération appréciable.

A l’hystéromètre, on pénètre à 95 millimètres dans la cavité utérine et on reconnaît la présence d’une masse assez volumineuse, qui empêche de manœuvrer librement lPinstrament.