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INDICATIONS DE L'HYSTÉRECTOMIE.

Le traitement chirurgical des myômes utérins doit toujours être un traitement de nécessité ; il faut, dit M. Schwartz dans son article du Nouv. Dict. de Méd. et Chir. pratique, pour pratiquer l'hystérectomie, qu'il y ait wne indication vitale. C'est là un excellent précepte, qu'on ne saurait trop appuyer.

On peut même aller plus loin. Il est de l'intérêt des malades que l’on opère de bonne heure, alors que l’état général est encore satisfaisant. Il faut même la proposer, dès qu'on a la certitude de s’y voir acculé pour une date plus ou moins éloignée. En effet le pronostic de l'hystérectomie s'est amélioré d’une façon très notable, depuis l'application rationnelle et rigoureuse de la méthode antiseptique et depuis les perfectionnements apportés au manuel opératoire. Le pronostic gagnera encore lorsqu'il comptera un plus grand nombre de malades vraiment en état de supporter un important trauma tisme chirurgical. — Ces réserves faites, on peut adopter les indications suivantes, telles qu’on les trouve dans le traité de Gynécologie d'Hegar et Kaltenbach.

4° Accroissement rapide de la lueur el compression pénible des organes abdominaux el thoraciques :

Il est des cas en effet où le myûme présente une marche

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galopante ; il acquiert rapidement un volume considérable, déterminant des symptômes de compression, d'inflammation péri-utérine et d’épuisement. Il faut en excepter peut-être les malades qui se rapprochent de la ménopause : pour elles, l'intervention sera moins pressante.

Il ne faut pas le perdre de vue : quand les tumeurs utérines s’accroissent rapidement, on peut voir survenir des éhromboses s'étendant dans la tumeur elle-même, ainsi que dans les veines du bassin et des cuisses. M. Bastard, qui s'est occupé de ce sujet, a démontré que cette thrombose peut être rattachée à deux causes : « la première, la principale est l’état d’anémie > des malades ; la seconde, qui le plus souvent n’est qu'adju- > vante, est la compression que peut exercer la tumeur sur » les veines iliaques. Enfin sans avoir la signification fatale » qu'elle a dans les affections cancéreuses, le pronostic de cette > thrombose est néanmoins très grave à cause de la fréquence > de sa terminaison par embolie pulmonaire. » Il y a done tout intérêt à opérer et au plus tôt.

Il peut exister aussi, quand les corps fibreux ont atteint un moyen volume, des phénomènes de compression, soit des organes pelviens, soit des organes abdominaux ou thoraciques : c'est surtout le cas des tumeurs développées dans les ligaments larges et enclavées dans le bassin : pour y remédier. il n'y a qu'une seule ressource, l'extirpation de la tumeur.

Les douleurs peuvent acquérir un tel degré d’acuité, qu'elles rendent la vie insupportable ; des troubles nerveux et cêrébraux, (paraplègie, ataxie, hypéresthésies, troubles intellectuels et surtout mélancolie, etc...) peuvent, d'après de nombreux observateurs, être intimement liés aux troubles de la circulation qui accompagnent les fibrômes utérins. MM. Péan, O. Terrillon, Hegar et Kaltenbach et Clays ont rapporté plusieurs’ cas, où l’ablation de la tumeur a fait cesser tous les désordres nerveux. Ils en ont conclu que ces accidents consütuent une indication formelle de l'opération.

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2 Lorsqu'il exisle des hémorrhagies graves qu'aucun autre moyen ne peut arrêler :

I est évident que, lorsque tous les moyens hémostatiques ordinaires, (ergotine, injections chaudes, injections astringentes applications froides et même curettage), sont restés inefficaces, quand des métrorrhagies abondantes et à répétition en arrivent à mettre la vie de la malade en danger, le chirurgien ne doit pas attendre. Si l'ablation par les voies naturelles n’est point praticable, il ne doit pas hésiter à avoir recours à l’hystérectomie abdominale.

3" Une ascile considérable provoquée par un myôme SOUS-SÈT EUX.

Lorsque l’étiologie de l’ascite est bien établie, il devient rationnel d'enlever la tumeur, cause de l'irritation du péritoine, surtout quand l’ascite tend à augmenter et à se reproduire à bref délai (0lshausen-Schræder).

M. Kæborlé s’est déja prononcé contre cette indication.

L'avenir montrera d'ailleurs si c’est là une indication fréquente.

4 Des modifications défavorables se produisant dans la lueur ou dans les organes voisins.

Ces indications se rencontrent dans la dégénérescence kystique, myxomateuse ou sarcomateuse du fibro-myôme.

Les accidents dus à la suppuration et à la gangrène de la tumeur utérine sont de ceux qui imposent l'intervention chirurgicale. Dans une thèse inspirée par M. le professeur Verneuil, M. Robert conclut ainsi :

« Le sphacèle des corps fibreux intra-utérins doit être considéré comme une complication redoutable entraînant presque toujours la mort de la malade, si l'on n'y porte remède : On doit donc, d’une part, éviter ce sphacèle et déclarer mauvaises en principe les opérations incomplètes qui laissent dans l'utérus la totalité ou une portion du corps fibreux pour s’éliminer par désagrégation gangréneuse ; et

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> on doit, d'autre part, avant d'intervenir, lorsque ce sphacèle » existe ou lorsqu'il est inévitable, prendre les précautions » antiseptiques les plus rigoureuses, en se rappelant que » l’antisepsie pour être efficace doit être préventive. »

Ce précepte de M. Verneuil ne saurait être trop répété. — L’antisepsie préventive est bien un devoir, comme il l'indique : elle a été menée avec sollicitude auprès de la malade que nous avons observée (Obs. II). C’est le sublimé qui en a été le moyen, tout comme le préconise M. Robert. Mais, pour malheur, l'organisme d’un sujet affaibli par un processus gangréneux, est devenu un organisme facile et avide pour l'absorption de tous les médicaments, sans en excepter les antiseptiques ; et on verra (page 50) que cette absorption peut déterminer une forme rare d'intoxication et entraîner la mort d’une malade, qui eut été sauvée, si la chirurgie avait pu intervenir dans des conditions moins tardives.

C'est pourquoi, il nous parait vraiment nécessaire (de complèter le précepte de M. Robert : Il ne suffit pas d'assurer la complète désinfection du sujet, il faut encore réparer ses forces et même augmenter sa résistance. C’est là, il est vrai, affaire de temps et de mesure : le succès s’obtiendra à ce prix ; et il n’en sera que plus certain et plus fréquent.

Enfin la périonite à son début, d’après quelques auteurs, peut être enrayée par une intervention opportune, qui n’est pas dépourvue d'audace. C’est là une délicate question de tact chirurgical, sur laquelle nous nous abstiendrons de nous prononcer.

9° Des signes d'étranglement el d'obstruction des organes pelviens, qui se produisent, lorsque des noyaux fibreux s’enfoncent en arrière ou en avant du vagin et déterminent des désordres du côté de la vessie et du rectum, ou pénètrent à l'intérieur des ligaments larges et fixent l'utérus dans l’excavation.

M. Pozzi a bien étudié les désordres occasionnés par la compression de la vessie ou des uretères : voici ses conclusions.

« La compression de la vessie ou des uretères doit peser » d'untrès grand poids parmi les indications opératoires et » peut déterminer à elle seule une intervention hâtive du > chirurgien.

> Le pronostic de l’hystérectomie est considérablement > aggravé, lorsque l'analyse des urines aura permis de diag- » nostiquer une altération rénale. Si celle-ci est très avancée > (maladie de Bright confirmée), elle deviendra une contre- > indication formelle à l'opération ; il n’en sera pas de même > d'un très lèger degré d’albuminurie (1). »

De son côté M. Verneuil, a dans ces dernières années, étudié d'une façon magistrale les rapports des grands traumatismes avec les affections rénales ; aussi est-il superflu d’insister davantage sur cette question.

Quant aux contre-indications de l'hystérectomie abdominale, les principales nous paraissent être : l’état de débilité excessive de la malade, son âge trop avancé, des adhérences vasculaires considérables étendues à la paroi abdominale, enfin la concomitance du cancer avec un fibro-myome. Leur nombre, il est vrai, diminue déja notablement et ira s’affaiblissant de jour en jour, grâce à l'application rigoureuse de la méthode antiseptique, aux perfectionnements apportés au manuel opératoire, enfin à une plus grande pratique de la chirurgie abdominale.

(A) Pozzi. — Annales de Gynécologie, juillet 1884.

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