PARTIELLE OÙ TOTALE

Les tumeurs sous-séreuses, qui ne sont pas complètement isolées du tissu utérin, et les tumeurs intestitielles innombrables et qui farcissent pour ainsi dire l'utérus, ne sont justiciables que de l’hystérectomie, surtout si leur volume n'est plus en rapport avec celui du vagin. Or les myômes interstitiels se rencontrent dans la proportion de 34,5 ‘7, les sous-séreux dans la proportion de 41 °/, d'après Carl Schrœæder; on conçoit donc que l’occasion de pratiquer l'hystérectomie abdominale se rencontre plus souvent que l'indication d'opérer par la voie vaginale pour les myômes sous muqueux observés seulement 8 fois sur 100 cas (Vautrin). C’est par conséquent pour le plus grand nombre des cas que se présente l'alternative actuellement si controversée. Le chirurgien à, en effet, le choix entre deux grandes opérations : l’hystéreclomie abdominale partielle et l’hystérectomie abdominale totale.

De nos Jours, la question n’est pas définitivement jugée ; mais l'opinion paraît ainsi faite que la première de ces méthodes est celle de choix pour la plupart des chirurgiens.

La difficulté du problème résulte touteentière dans la question du col utérin : son exérèse est singulièrement difficile et laborieuse ; son état infectieux plus ou moins latent est si

difficile à combattre ou à éviter, qu'il y a là un danger pressant et permanent, quelque détermination que l'on prenne.

Préoccupé de cette difficulté, nous étudierons comparativement lhystérectomie partielle et l'hystérectomie totale abdominale ; nous nous efforcerons de montrer les avantages comme les inconvénients des deux méthodes et nous chercherons à dégager les motifs de notre choix.

Hystérectomie abdominale partielle.

Dès qu'il se dispose à pratiquer l'hystérectomie supra-vaginale, le chirurgien se trouve en présence de deux procédés : le traitement extra-péritonéal et le traitement intra-péritonéal du pédicule.

Méthode exlra-perilonéale. — Par cette méthode, il reste à l'extérieur un moignon qui tombe plus ou moins tardivement avec la ligature, laissant une surface bourgeonnante qui va se cicatriser peu à peu. La constitution du pédicule présente un certain nombre d'imperfections et de difficultés pendant l'acte opératoire. Lorsque l'opération est terminée, il faut encore prévoir un certain nombre de complications suffisamment connues et dont nous avons observé des exemples assez nombreux pour nous impressionner. Il peut se former autour du pédicule un clapier, où s'accumulent les produits septiques, qui de là peuvent envahir la cavité péritonéale. Le nettoyage du sillon, où cette menace se renouvelle chaque matin, présente de réelles difficultés d'exécution, fatigue la malade et demeure presque toujours imparfait par quelques côtés. On a multiplié les efforts de toute nature pour diminuer les inconvénients de cette profonde rigole circulaire. De là viennent : la ligature élastique préconisée d'abord par A. Martin (1), la suture en collerette du péritoine pariétal des bords de la plaie abdominale avec le revêtement séreux du pédicule au-dessous de la ligature,

(4) Marin. — Berlin, Klin. \Woch. 1885, N° 2.

enfin les divers procédés de dessèchement du moignon, (cautérisation avec le thermocautère, applications d'une solutions de chlorure de zinc de 3 à 10 0/0, de perchlorure de fer, de tannin et d'iodoforme et les divers pansements antiseptiques) (1). Tous ces soins arrivent à pallier, dans une certaine mesure, les accidents septiques de résorption au niveau de cette plaie pédiculaire exposée. Mais ils ne parviennent pas toujours à mettre à l'abri des phlegmons, des décollements et des suppurations fistuleuses si pénibles aux malades.

Il serait cependant injuste de méconnaître les côtés utiles de la méthode extra-péritonéale :

Son premier avantage, c'est de mettre à découvert une surface de tissus destinés à se sphacéler et à s’éliminer et de permettre une surveillance journalière de la plaie opératoire.

Il en résulte quelquefois aussi un moyen moins pénible de pourvoir immédiatement aux hémorrhagies, qui peuvent se produire par glissement de la ligature, par rétraction de certaines portions du moignon si la section aporté trop près du lien où par déchirures produites sous l'influence des tractions exagérées qu’on a été obligé d'exercer pour amener le col à la paroi abdominale (Vautrin).

On peut également découvrir la swppuraltion el le sphacèle du pédicule, accidents si redoutables par la péritonite trop souvent mortelle qu'ils déterminent.

Mais le dessèchement progressif du moignon, s’il est une excellente garantie contre une suppuration abondante, ne saurail constituer cependant un état complètement aseptique (Kaltenbach). — Si l’on tient compte enfin de la lenteur de l'élimination des parties mortifiées et de la longue durée de la cicatrisation consécutive, l'on admettra facilement qu'il est possible que des fautes à l’antisepsie et à l’asepsie soient commises pendant ce long espace de temps. Les cas de péritonite tardive mortelle en sont malheureusement des exemples.

(1) Pozzi, Terrillon, Polaillon.

ot

En outre, la brièveté du pédicule peut empêcher sa fixation dans la plaie abdominale, surtout si des affections inflamma-

toires antérieures ont créé des adhérences et épaissi les

ligaments peri-utérins. Chez les nullipares, ces ligaments se prêtent moins encore au relàchement et à la distension. — Dans ces circonstances, la tension du moignon expose à des accidents de rétraction des tissus, à des éventrations, à des déplacements des organes pelviens, enfin à des troubles nerveux, (douleurs lombaires, tiraillements douloureux irradiés), qui rendent la vie intolérable.

On a également l'occasion de constater « des phénomènes intestinaux : le pédicule constitue souvent une sorte de bride étendue de la paroi abdominale au fond du bassin et de laquelle partent souvent des tractus membraneux, traces de la péritonite adhésive qui s’est manifestée autour du moignon. L'intestin peut venir s'écraser sur ces brides; il en résulte alors une occlusion intestinale. > (Vautrin). D’autres fois, ce sont des désordres vésicaux, qui se manifestent. Ils sont les conséquences de l’étroitesse de l’espace disponible pour l’ampliation de la vessie, de la compression que subit le réservoir urinaire ; on a même signalé un cas danurie (Laroyenne).

Il peut se produire enfin une complication qui, pour ne pas être dangereuse, n’en est pas moins très rebelle au traitement : ce sont les fistules abdomino-vaginales, consécutives le plus souvent à la chute du pédicule, ou résultant de l'ouverture d'un abcès au voisinage de la plaie (cas de MM. Terrier et Quénu) (1).

Alors même que toutes ces complications auraient été heureusement évitées, il reste toujours à savoir ce que devient le pédicule adhérent au début à la paroi abdominale. — Les

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‘recherches de Bürner (2) ont presque démontré que l'utérus

(1) TERRIER et QUENU. — Bull. Soc. Chir. — et Quénu. Bull. Soc. Chir. 1885.

(2) BôrNEr.— Sammlung. Klin. Vorträge, N° 202.

ne se sépare entièrement de la paroi abdominale que dans les cas où le pédicule est grêle. On constate — tantôt au niveau de la cicatrice que la dépression très accentuée d’abord va s’atténuant de plus en plus et disparaît quelquefois, — tantôt au contraire elle persiste et bride toujours la paroi au même degré : ce qui rend permanents les inconvénients annoncés pour être temporaires et qui renouvellent sans cesse les pénibles déceptions des opérées et justifient leurs récriminations.

Méthode intra-perilonèale. — Ge n’est pas ici le lieu d’exposer les nombreux et ingénieux procédés employés pour le traitement intra-péritonéal. — Qu'il nous suffise de le rappeler : tous ont eu pour but de diminuer la fréquence de l’hémorrhagie et de s'opposer à la septicémie. Tous sont encore entachés de quelques imperfections et paraissent destinés à provoquer bien des efforts de la sagacité et de la sollicitude des chirurgiens.

Le traitement intra-péritonéal, surtout depuis l'application de la ligature élastique, a supprimé bien des inconvénients signalés dans la méthode précédente. Il n’y a plus alors possibilité de tiraillements de la cicatrice, de désordres vésicaux, de suppuration longue et ce traitement se recommande surtout par sa simplicité et par la rapidité de sa guérison.

Par contre, il ne met pas toujours à l’abri de deux accidents très graves : l'hémorrhagie et la septicèmie.

Cette hémorrhagie est imputable aux mêmes causes que celles qui ont valu tant de déceptions à la méthode extra-péritonéale. Elle est dans ce cas presque toujours mortelle, car elle se produit presque à l’insu du chirurgien et celui-ci n'arrive pas à temps pour y porter remède.

La septicémie est peut-être cependant de beaucoup l’aceident le plus redoutable après la réduction du pédicule.

Elle peut provenir de deux causes : « l’une, dépendant des » lésions produites dans l'abdomen pendant l'extirpation de la