LEURS

pour ainsi dire, à énucléer l'utérus des fausses membranes qui l'entourent et procéder par morcellement dans les cas difficiles.

B. — Après l'H.V. l’absence de schock est la règle, mais il n'en est pas loujours ainsi, et chez des malades minées par la suppuration et la pyohémie le schock est à redouter. L’hémorragie opératoire, la longueur de l’opération sont deux éléments qui, ajoutés à l’état général du sujet, doivent toujours entrer en ligne de compte pour le schock.

L’hémorragie secondaire peut survenir à plusieurs périodes uprès l'opération. Quelquefois le soir même ou dans l'après-midi, un suintement d’abord peu inquiétant survient. C'est un vaisseau, le plus souvent de Îa tranche vaginale, qui donne malgré le tamponnement. Il ne faut pas oublier que des malades ont succombé à une hémorragie venant des artères vaginales. C’est là un fait rare. Dans les hémorragies sérieuses du jour mème, c'est le ligament large qui saigne; c'est une pince qui dérape (rarement) ou un vaisseau qui, tiraillé pendant l'opération, ne saignait pas à ce moment et qui donne une fois remis en place. Pour peu que le suintement soit appréciable, il ne faut pas se contenter de tamponner, de donner de l'ergotine et de mettre de la glace sur le ventre, maïs enlever le pansement, placer le malade en travers du lit, tâcher de voir ce qui donne et le pincer. Si la chose est impossible, on pourra, du moins, voir le côté d’où vient le sang et mettre un clamp en dehors du paquet de pinces déjà placées. Cette manœuvre est dangereuse;

— jou

car on peut prendre l’uretère. En présence d’un danger pressant on ne saurait, cependant, hésiter.

Une hémorragie beaucoup plus redoutable est celle qui survient à l’ablation des pinces, soit immédiatement, soit quelques heures après. Ici, en général, l’hémorragie est formidable et comme les moyens mis en usage sont d’une très grande difficulté d'application, on comprend l'émotion du chirurgien, quand, après l’ablation des pinces, un flot de sang apparait à la vulve. Pas de temps à perdre et on agira comme plus haut, mais, ici on na plus de pinces pour se diriger et la prise du ligament large qui s'est déplissé sur l'enceinte pelvienne devient très problématique. On ne voit rien dans le fond du vagin, et on sera obligé dans quelques circonstances de s’en tenir à un tamponnement, aussi serré que possible, avec ergotine en piqûres et glace sur le ventre. Dans les cas désespérés, la question de la laparotomie pourra ètre discutée pour aller de haut en bas à la recherche du ligament large.

L'hémorragie peut survenir enfin du huitième au dixième Jour ou plus tard à la chute des eschäres. C’est alors iine hémorragie septique (les microbes ayant amené par suppuration la destruction du caillot artériel.) Pour prévenir cette hémorragie septique, il suffit d’une grande propreté post-opératoire et de lavages bien faits.

L'anurie existe dans quelques observations. On sonde la malade et la vessie ne contient pas d'urine. Cette apurie peut être réflexe chez les nerveuses et les hystériques, mais c’est l’exception. La cause de cette anurie doit être recherchée ou dans le pincement des uretères, ou dans leur compression par les tampons, et par un paquet trop volumineux de pinces. L'anurie s’observe

SRE

aussi dans les plaies vésicales qui ont passé inaperçues quand elles se sont produites ou quand la suture n’a pas tenu. Dans ce cas, le pansement et les draps du lit sont mouillés, l’urine s’écoulant au dehors. Si la plaie vésicale est située haut, la péritonite est à craindre; lanurie prévient alors la production ultérieure d’une listule urinaire. Il vaut mieux attendre avant d'intervenir, car la guérison spontanée est la règle dans la grande majorité des cas. La cure de la fistule vésico-vaginale ne sera indiquée qu'après nne longue temporisation.

Après ces fistules urinaires, je dois signaler un accident qui est relevé dans quelques opérations très laborieuses, et qui survient tardivement : les fistules stercorales secondaires. Pendant l'opération tout a été régulier; les jours suivants, quand on enlève les pinces et qu'on procède au lavage, pas d'écoulement de matières stercorales par le vagin. Cet accident ne se montre qu’au &, 9°, 10° jour (obs. 64 - 137.) Les matières peuvent être très abondantes pendant quelques jours, puis diminuent et disparaissent après un temps variant de dix jours à six mois. Comment peut-on expliquer ces fistules tardives ? Il est extrèmement probable qu'elles sont dues à des eschares rectales amenées par la compression des extrémités des pinces. À la chüûte de l’eschare, la fistule s'établit et la guérison survient quand la cicatrisation spontanée de l’orifice est achevée.

La périlonite est rare. Dans les observations qui suivent il y à un cas (obs. 29) où des symptômes rationnels de péritonite ont été observés. Mais la marche a été bien singulière. L’autopsie n’a pu être faite. Il s'agissait peut-être d’une pseudo-obstruction avec septicémie péritonéo-intestinale. On peut voir que

ci-joint la péritonite n’est relevée que deux fois. Ces deux cas de péritonite se rapportent à une ablation totale et à une ablation unilatérale des annexes. — Cette complication n’a pas existé (dans les observations ci-jointes) quand l’ablation des annexes n’a été nullement faite. Cela se comprend aisément à cause de l’ouverture du péritoine dans les deux premiers cas, et à cause de la protection des adhérences dans le troisième.

La tympanile, par contre, se voit assez souvent. La pression exercée sur le ventre pour favoriser l'écoulement des poches ouvertes pourrait avoir une influence sur la production de cette complication. Dès que les premiers symptômes sont observés il ne faut pas temporiser et recourir aux purgatifs immédiatement. Après les avoir tous essayés, je crois que celui qui donne les meilleurs résultats est l’eau-de-vie allemande à la dose de 15 à 20 grammes.

J'ai observé avec mon maître, M. Michaux, à la suite d’une H.V., faite pour une affection autre qu’un abcès pelvien, un accident bien rare. Je relate l’autopsie de cette femme morte trois jours après l'opération avec tous les symptômes d’une occlusion intestinale. « Pas de péritonite. Un intestin grêle très ballonné et sur une de ses dernières anses une torsion avec coudure très nette. Sur la surface antérieure libre, tout près, une petite plaque sans gangrène indiquant l'appui de l’extrémité d’une pince. »

Il est enfin une complication post-opératoire sur laquelle je désire m'’arrêter un moment : les fistules puulentes. Ces fistules n'existent presque jamais quand l'ablation à été totale: elles sont à craindre quand