CHAPITRE V

Indications de T opération de Péan

Deux conditions sont absolument nécessaires pour légitimer l'opération de Péan : la bilatéralité évidente des lésions annexielles et l'impuissance d'un traitement médical bien dirigé ou d'une chirurgie plus conservatrice (P. Segond).

Le doute doit toujours profitera la laparotomie ; l'hystérectomie vaginale est formellement contre-indiquée toutes les fois que cette bilatéralité n'est pas évidente. Je ne saurais trop insister sur cette contre-indication de l'opération de Péan. Dès la première heure, mon maître Segond (i) l'a énergiquement formulée, et, dans tous ses écrits (2), il y revient avec ténacité. D'aillem-s, depuis qu'il fait systématiquement l'opération de Péan il a pratiqué bien des laparotomies pour lésions unilatérales ou supposées telles car, plusieurs fois, les annexes des deux côtés, reconnues malades après ouverture du ventre, ont dû être enlevées.

Le fait qu'une salpingite unilatérale est blennorrhagique ne saurait modifier la conduite du chirurgien sous prétexte « que les

(1) p. SEUONn, liull. et Mém.dela Soc. de Chir. mi . t. XVII, p. 1o3.

(2) P. Skgond. Traité de chirurgie, t. Vlll, p. o82.

annexes du côté opposé sont infectées dyne façon latente et le seront plus tard d une façon évidente » (i). De môme, mon maître Picqué, tout en émettant une opinion dont j'ai maintes fois observé avec lui la justesse, ouvre une porte dangereuse quand il écrit : « On peut se demander si une des indications de l'hystérectomie vaginale ne se trouve pas réalisée dans Vuni ou la hilatéralité des lésions des annexes, avec utérus infecté, susceptible de se réinfecter ; si, en un mot, une femme portant un double pyosalpinx ou un pyosalpinx unique ou une grosse trompe parenchymateuse avec une métrite purulente invétérée, ne doit pas subir d'emblée l'hystérectomie totale (2). )) Dans de tels cas, quelles que soient la purulence et l'ancienneté de la métrite, si la lésion annexielle est unilatérale, c'est à la laparotomie seule qu'il faut recourir.

Ceci posé, je me range sans restriction à l'opinion soutenue par mon maître Segond (3) : « Les indications de l'hystérectomie sont les mêmes que celles de l'ablation bilatérale des annexes par la laparotomie. » M. Bouilly (4) a accepté cette formule et admet que « l'unique opération des ablations annexielles bilatérales quand elles sont très nettement indiquées » c'est l'hystérectomie .

Le chirurgien traite par l'extirpation bilatérale, des lésions annexielles ;

A. Suppurées.

B. Non suppurées.

A. Lésions suppurées. — la façon suivante (5) :

1° Poches très-adhérentes fistule (véritables abcès pelvie

Celle-ci peuvent être classées de

non énucléables avec ou sans is) ;

(1) Camescasse. Du choix de l'intervention. . ., etc. 27i. de Paris, 1893, p. 74 et 96.

(2) L. Picqué et Charrier. Ann. de Gyn. et d'Obst. Juin 1893. t. XXXIX, p. 552.

(3) P. Segonu. C/ingrès périodique international de Gyn. et d'Obst. Bruxelles, mVi, p. 52.

(4) fi. HouiLLY, cité par Second. Ibid., p. 65.

(5) S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir. 1891. t. XVII. p. 204.

•2" Poches adhérentes mais énucléables (lîstuleuses ou non) ; 3° Poches libres.

I" L'accord est aujourd'hui fait sui- la première catégorie. Mon maître Pozzi, lui-même, s'est rangé à l'avis de tous ses collègues de la Société de Chirurgie et il admet que « dans ces cas bien déterminés, Thystérectomie vaginale est parfois supérieure à l'intervention par l'abdomen (d). »

En Allemagne Siinger (2) admet riiystérectomie pour les suppurations péri-utérines graves, et Landau (3) l'emploie d'une façon systématique.

L'opération de Péan, presque toujours purement « évacuatrice » dans ces cas graves, permet, en effet, seule un drainage parfait par sa déclivité. Les guérisons qu'elle donne sont radicales et durables. C'est l'opération de choix. Ici l'indication est formelle et incontestée.

2° Pour les poches libres, l'hystérectomie est également supérieure à la laparotomie. J'ai démontré, faits et chiffres en mains, que dans de pareils cas, l'opération de Péan n'est pas plus grave que la laparotomie. Ma statistique contient 55 cas de castration totale pour pyosalpinx, avec 2 morts, soit 3.6 0/0. Moins grave, l'opération de Péan a le double avantage d'être plus complète et de ne pas laisser de cicatrice. Elle est plus complète puisqu'à l'ablation des annexes (toujours possible en cas de poches libres) se surajoute l'ablation de l'utérus, organe inutile, siège fréquent de troubles variés. Elle ne laisse pas de cicatrice. Entre deux opérations également bénignes, dont Tune plus complète, plus parfaite dans ses résultats éloignés, ne laisse aucune trace, dont l'autre moins complète, moins parfaite dans ses résultats éloignés, laisse une cicatrice, le choix ne me semble douteux ni pour la malade ni pour le chirurgien.

(1) S. Pozzi. Traité de Gyn., 2' édit., p. 700.

(2) Saenger. Soc. d'Obst. et de Gyn. de Leip.sig. 15 février 1892. Centr. Gyn. 1892, n» 33, p. «ieO.

(3) Landau. Loc. cit.

3" Pour les poches adhérentes mais énucléables, fistuleuses ou non, la question a pu paraître autrefois difficile à trancher ; aujourd'hui, je crois apporter les éléments d'une solution délînitive. Tout d'abord à l'hypothèse d'un réveil possible de l'inflammation des débris d'annexés abandonnés par l'hystérectomie, hypothèse si justement soulevées par mon maître Pozzi, je puis répondre que ces craintes étaient vaines.

Sur les ii4 cas suppures que comprend ma statistique, j'en trouve 54 (32 suppurations graves, 22 pyosalpinx) où l'ablation des annexes a été incomplète, à des degrés divers. De ce nombre 34 opérées ont été revues ; chez 32, l'examen local le plus minutieux ne révèle ni empâtement ni point douloureux. Aucune n'accuse la moindre douleur, aucune n'a de fistule rectale ou vésicale. Deux malades ont présenté des productions kystiques secondaires dans leurs débris d'annexés. L'une d'elles (obs. 72) fut hystérectomisée pour une fistule purulente consécutive à une laparotomie ; l'autre (obs. 60) avait un^ utérus tellement enclavé qu'on dut en abandonner le fond.

Au contraire, j'ai parmi mes 200 observations 10 cas d'hystérectomie complémentaire après échec plus ou moins complet de la laparotomie. Des 42 malades de MM. Terrier et Hartmann (i), opérées de pyosalpinx par laparotomie et revues : 4 souffrent encore, 6 ont des fistules stercorales, 6 ont des éventrations.

Les récentes discussions du Congrès de Breslau sur le traitement des pyosalpinx ont amené quelques Gynécologues allemands à insister sur un élément de pronostic opératoire jusque-là un peu laissé dans l'ombre : la virulence du pus. C'est ainsi que Schauta (2) a communiqué une série de 216 cas avec i3 morts, et analysé avec soin les différents cas de cette importante statistique :

144 laparotomies pour des annexites non suppurées ou contenant du pus stérile lui ont donné 4 morts, soit 2, 8 %.

(1) Terrier et Hartmann. Loc. cit.

(2) SciiAUTA^ Communication au 4» Congrès de la Sociclé Allemande de Gynécologie a Rrcslau.Mai >893. Centr. f. 'SgS. N^aa.p. 502

Baudroa. — 10.

33 laparotomies poui' anncxitcs à gonocoques, 3 morts, soit 9 "/o.

i5 laparotomies pour annexites à streptocoques ou à staphylocoques, 3 morts, soit 20 <^/o.

Cette mortalité de 20 "/o s'est élevée à 40 °jo quand Scluiuta n"a pas fait le drainage ; elle est tombée à 16.6 "/o, chaque fois qu'il a drainé le péritoine. 4 fois Scliauta à traité de tels cas par l'incision en 2 temps ou l'incision vaginale et n'a pas eu un seul décès.

Cette remarquable communication démontre d'une façon très nette la gravité considérable de la laparotomie dans le pyosalpinx à streptocoques ou à staphylocoques, et, l'importance du drainage dans tous les cas où ce diagnostic bactériologique peut être fait.

Les cas traités par Schauta par l'incision vaginale sont niallieureusement trop peu nombreux pour permettre d en tirer une conclusion ferme. Tout au plus peut-on logiquement en déduire, que, toutes les fois que la présence du streptocoque ou du staphylocoque sera démontrée ou même soupçonnée, c'est à l'intervention vaginale qu'il faudra donner la préférence. Celle-ci sera l'incision simple si la lésion est franchement unilatérale, l'hystérectomie vaginale si la lésion est bilatérale. Il est malheureusement difficile d'affirmer de par les symptômes cliniques la présence d'un microbe pyogène dans le pus d'un pyosalpinx. Les poussées fébriles constituent à peine une présomption , jamais une certitude ; seule la ponction exploratrice par le vagin et l'examen bactériologique du pus permettraient d'en évaluer la virulence et de déduire la gravité du pronostic opératoire. La constatation du streptocoque ou du pneumocoque imposei'ait au chirurgien, sinon le devoir formel d'intervenir par le vagin, quelles que soient ses préférences pour la voie suspubienne, tout au moins celui de toujours drainer et pendant plusieurs jours (i).

S'il existe des contre-indications bactériologiques à la laparotomie, ainsi que le démontre l'important tr-avail de Schauta, je ne

(I) H. Hartmann et V. Morax. Quelques considérations sur la bactériologie des suppurations péri- utérines. Mcrcr. Mdd. 1894, n" 12, p. 'iSS.

cl'ois pas que riiystérectoniie soit « anatomo-pathologiquement contre-indiquée, quand le foyer suppuré occupe la partie externe lU; la trompe, ou un espace compris entre son pavillon et un organe variable ovaire, intestin (i) ». Les hystérectomistes n'ayant d'autre prétention que d'assurer un drainage parfait des poches qu'il y aurait danger à énucléer, évacuent le pus sans s'inquiéter des parois de la poche qui le contient. Sans doute, l'anatomie pathologique y perd quelques faits intéressants, quelques constatations curieuses, mais cette considération d'ordre purement scientifique doit céder le pas à la préoccupation d'une plus grande sécurité opératoire et d'une guérison durable plus parfaite.

Ainsi donc l'opération de Péan « loin d'être irrationnelle dans les lésions suppurées des annexes (2) » est indiquée dans tous les cas de suppurations pelviennes bilatérales, que le pus soit collecté dans des poches libres, des poches adhérentes mais énucléables ou des poches adhérentes non énucléables .

Quand les pyosalpinx ou la périmétro-salpingite compliquent des néoplasmes de l'ijtérus, cancer du corps ou fibromes (obs. 20, 28, 41, 57, 86, 90, 116, i3i, i35, i36, iSg, 162, 174, 176, 179, i83, 195, 188), l'indication de l'opération de Péan devient encore plus formelle. Elle seule, en efiet, constitue une intervention complète et radicale qui permet d'évacuer les collections suppurées et d'enlever la tumeur utérine.

B. — Lésions non suppurées. — Les annexites non suppurées peuvent être ainsi classées :

a) Salpingites kystiques (Hydrosalpinx, Héraatosalpinx).

b) Salpingites parenchymateuses.

c) Salpingites catarrhales et ovaires scléro-kystiques.

D'une façon générale, les lésions non suppurées des annexes ne réclament pas une intervention aussiimmédiate et aussi pressante que les abcès de la trompe et de l'ovaire, mais elles n'en sont pas moins

(1) H. Hartmann, null. Soc. Anat. ISqS. T. VII. jj. Ijl),

(2) H. Hartmann. Ibid.

souvent justiciables de l'exérèse. Les résultats de la pratique de mon maître Scgond démontrent plus que tous les raisonnements combien l'opération de Péan est indiquée dans les cas d'annexites non suppurées. I{lle est d'une bénignité surprenante, puisque 82 cas n'ont pas donné une seule mort. Cette statistique aussi blanche que celle de mon maître Pozzi pour les mêmes lésions traitées par la laparotomie, est bien supérieure aux résultats de M. Terrier et de ses élèves qui, sur ib4cas, ont eu i3 morts, soit 8.i3 % de mortalité et à ceux de Schauta, qui, sur i44 cas, a eu 4 morts, soit 2,8 "/„.

L'hystérectomie est, en outre, plus complète dans les cas de salpingites kystiques non suppurées, car l'ablation totale des annexes est la règle. Il n'en va plus de même pour les salpingites parenchymateuses, dont les adhérences sont souvent telles que, par la laparotomie même, on ne peut les décortiquer que par lambeaux. Sur 33 cas rapportés ici, 24 fois seulement l'ablation totale a été possible. D'ailleurs, des 9 malades dont l'ablation des "annexes a été incomplète, 8 ont été revues, leur guérison est absolue.

Les malades atteintes de dégénérescenée scléro-kystiques de l'ovaire sont particulièrement justiciables de l'opération de Péan. Ce sont elles en effet qui obtiennent les guérisons les moins parfaites par la laparotomie (Bouilly, Routier, Pozzi, etc.). Elles restent plus exposées que les malades laparotoniisées pour pyosalpinx, aux troubles utérins divers (leucorrhée, métrorrhagies), aux douleurs persistantes au niveau des pédicules, aux perturbations nerveuses. L'hystérectomie a, chez ces malades, l'avantage ici très réel d'être une castration plus complète. Mon maître Pozzi n'est pas loin de le reconnaître, quand il affirme ses préférences pour la castration totale par le vagin, lorsqu'il s'agit « de combattre des troubles nerveux graves liés à la dysménorrhée, ou à l'aménorrhée ». Que de fois, en effet, ces troubles n'ont d'autre cause que la dégénérescence scléro -kystique de l'ovaire! Néanmoins, le moindre doute sur la bilatéralité des lésions devra faire préférer à la castration ovarienne ou à la castration utéro-ovarienne les opérations conservatrices, telles que les résections de

l'ovaire ou rignipunctui'e, qui ont donné de si beaux succès à mon maître Pozzi (i).

D'ailleurs, l'Iiystérectomic comme la laparotomie sont sans gravité dans les cas auxquels je fais allusion. Si la laparotomie est courte, facile, il faut bien avouer que l'bystérectomie n'est qu'un jeu quand on la pratique suivant le procédé de Doyen,

La perfection plus grande des résultats éloignés) 26 malades revues dont i25 absolument guéries) vaut bien qu'on préfère l'intervention la plus longue et la plus difficile.

Névralgies pelviennes. — L'bystérectomie vaginale est-elle indiquée dans les grandes névralgies pelviennes ? Ne paraît-il pas excessif de supprimer pour de simples douleurs un organe où ni le doigt du clinicien ni l'œil de l'anatomo-patbologiste ne peuvent décélcr la moindre lésion ? Cette question délicate a été posée et résolue affirmativement par M. Riclielot (2). Les observations dont il a justifié sa conduite hardie, sont des plus remarquables et des plus convaincantes. Il ne m'appartient pas de dire si les gi^andes névralgies pelviennes sont logiquement justiciables d'une castration ovarienne ou totale, de donner une indication ferme et précise dans des cas où le chirurgien n'a que sa conscience pour le guider. Aussi bien, la Société de Chirurgie ne s'est-elle prononcée dans aucun sens. «Pour moi, a dit mon maître Pozzi (3j, c'est une lésion matérielle qu'il s'agit de découvrir, si petite qu'elle soit, une petite lésion pouvant s'accompagner d'une grande douleur. » MM. Quénu et Terrier ont émis la même idée. (( Il est probable, a dit M. Terrier, qu'il y a dans ces cas des lésions locales ou des lésions de névrite ascendante ».

Ce qui ressort bien plus nettement des observations de -M. Richelot, c'est que, dans les névralgies pelviennes, l'hystérectomie donne des résultats incontestablement supérieurs à la laparotomie.

(\\ S. Pozzi. Bull, el Mfim. de la Société de Cliir., 1891. t. XVII, p. o92, et Delaunay. Des opérations conservalrices tic l'ovaire, Th. de Paris, 1893 V. aïjssi Martin. Verhandl. der deut. Gesellsch. f. Gyn. 1891, p. 2'i2.

(2) G. Richelot, IfulL et Mém. de la Soc. de Chir., 1892. t. XVIII, p. 087.

(3) S. Pozzi. Ibid., p. 73«.

Déjà à plusieurs reprises mon maître Pozzi (i) avait indiqué ses préférences pour la castration totale par le vagin dans de tels cas. Les succès obtenus par M. Uiclielot les justifient pleinement.

Je crois donc pouvoir ainsi conclure : dans les cas exceptionnels où l'intensité et la ténacité d'une névralgie pelvienne détermineront le chirurgien à intervenir, c'est à l'opération de Péan qu'il devra donner la préférence.

Grossesse extra-utérine. — L'hystérectomie'vaginale a été faite à ma connaissance, seulement six fois pour grossesse extra-utérine. Quatre fois par mon maître Segond (observ. 24' ^g, mSet i85), une fois par Rochet d'Anvers (2), une fois par Tournay (3). L'une des malades de M. Segond , opérée presque in extremis , succomba. Les trois autres guérirent. L'opérée de Rochet guérit également. Tournay avait d'abord tenté, sans succès, la laparotomie, l'hystérectomie par morcellement lui donna un succès complet.

D'une façon générale on peut dire que la grossesse extra-utérine étant une lésion éminemment unilatérale n'est justiciable que d'une opération conservatrice, laparotomie et ablation unilatérale, ou élytrotomie simple, et j'estime que Rochet, dont l'observation est très explicite à ce sujet, aurait dû choisir entre ces deux interventions. 11 n'en va plus de même quand la grossesse ectopique est devenue le point de départ d'une suppuration pelvienne totale comme dans l'obs. 24. Ici la gravité des phénomèmes généraux commandait de choisir la voie vaginale comme moins grave et la pluralité des poches purulentes ne permettaient pas de s'en tenir à l' élytrotomie. Dans l'observation 69, les dimensions considérables de la poche, imposaient de tout sacrifier à la possibilité d'une hémorrhagie ou d'une infection. La bilatéralité des lésions chez les malades des observations 128 et i85 justifiaient la voie vaginale.

(1) S. Pozzi et E. Baudron. Rev. de Chir. 1891, p. 646 et S. Pozzi. Traité de Gjn., 2' édil. p. 004.

(2) HocuET d'Anvkhs — Un cas de grossesse lubaire. Hysléreclomie vaginale Guérison. Bull, de la Soc. Helge de Gyn. 1891. l. II. p. 136.

Ç,\) Tournay. Cas de grossesse extra-uLérine. Laparotomie inl'rucluenso. Hystéreclomie par morcellement. Guérison. T Congres Jranc, de clur., l.S.u. p. 450.

Rétroversion avec lésions bilatérales {supputées ou non). — L'hvstéi'ecloniie est fonnclleiuent indiquée quand à des lésions bilatérales avérées s'ajoute encore une rétroversion de l'utérus. Enlever les annexefs et fixer à la paroi abdominale un utérus toujours inutile et souvent nuisible , comme le conseille M. Terrier (t) est incontestablement une intervention bien inférieure à la. castration totale par le vagin. J'ai vu mon maître Segond pratiquer en 1892 une hystéropexie dans de semblables conditions: il s'agissait d'un cas où il avait préféré la laparotomie à riiystérectomie, la bilatéralité des lésions ne lui ayant pas paru absolument nette. Or, la malade, à laquelle on fut obligé d'enlever les annexes des deux côtés, a continué de soulfrir, et, trois mois après avoir quitté l'hôpital, a éliminé ses fils. Il n'est point douteux que l'hystérectomie vaginale eût donné une guérison plus radicale et mieux rempli les indications opératoires.

Perfo?'ation chirurgicale de Vutérus. — J'ajouterai enfin, m'appuyant sur l'observation 58 de ce mémoire, que la perforation de l'utérus, au cours d'un curettage, peut nécessiter l'hystérectomie immédiate, d'urgence. Gela est surtout vrai si l'opérateur, et c'est le cas de l'observation citée, ne découvre la perforation qu'en ne voyant pas revenir les liquides antiseptiques (solution du sublimé ou d'acide phénique) qu'il injecte dans l'utérus. En pareille occurrence l'hystérectomie seule peut assurer l'évacuation de ces liquides dont l'abandon dans le péritoine aurait les plus graves conséquences.

Certainement, M. Pichevin ne connaissait pas ces détails, quand il écrivait (2), faisant allusion au cas dont je viens de parler : « Je n'imiterais pas la conduite de ce chirurgien qui pratiqua d'emblée l'hystérectomie vaginale pour remédier aux accidents éventuels consécutifs à une perforation utérine que la curette venait de produire. Cette chirurgie préventive me semble trop radicale. Dans la

(1) ÏERRiKR. BuLl. et M^m. de la Soc. de Chir . 1891. t. XVll. p. 21'.J.

(2) R. Pichevin. A propos de la perforation de l'utérus. Méd. moderne, Il jauv. 189;i n» 3. p 28.

— ir)'j —

crainte d'un danger on se prdcipile tôte baissée dans une aventure qui est semée de périls ».

Il suffît de lire l'observation en qiiestion pour se eonvaincre qu'il ne s'agissait là ni de chii'urgie préventive ni d'aventure semée de périls, mais bien d'une intervention d'urgence l'ationnelle et justifiée.

En résumé, comme l'a si bien dit M. Bouilly, l'hystérectomie vaginale est l'unique opération des ablations annexielles bilatérales quand elles sont très nettement indiquées.