TROUBLES DE L\ MENSTRUATION

agrandissement de la cavité utérine, l'instrument, après être entré facilement, et sans rencontrer aucun obstacle, jusque dans la cavité du corps, pénètre dans celle-ci à une plus grande profondeur qu'à l'état normal, s'y meut en tous sens avec facilité et sans rencontrer aucun embarras; la sonde peut être tournée sur son axe et, en raison de sa courbe, décrire avec son extrémité un cercle sans résistance de la part des parois de l'organe, ce qu'elle ne saurait faire lorsque l'étendue de la cavité, la consistance, l'élasticité et la contractilité du tissu utérin sont normales. Les doigts, portés sur l'hypogastre ou dans le rectum, peuvent facilement, à l'aide de la sonde qui dirige la matrice, reconnaître sa souplesse et l'ampliation de ses diamètres. Si, à ces renseignements foiu'uis parl'hystéromètre, vous joignez ceux donnés par l'état général de la constitution, il restera difficilement du doute sur les causes et la nature de cette dysménorrhée. Que de fois il m'est arrivé, après cette exploration hystérométrique, de faire disparaître en peu de temps, par les préparations de seigle ergoté et les toniques, des dysménorrhées qui empoisonnaient l'existence de celles qui en étaient atteintes! Dans cette circonstance, la sonde a encore pour avantage de réveiller, de stimuler la contractilité du tissu propre de la matrice et de faire évacuer le sang à mesure qu'il est versé dans sa cavité.

Si la dysménorrhée tient à une flexion considérable de l'organe ou à un rétrécissement de la cavité du col, à l'instant même une sonde appropriée et bien maniée met sur la voie de la cause et sur les moyens propres à la faire disparaître.

ni. Ménorrhagie. — La ménorrhagie, qui n'est si souvent que l'expression symptomatique d'une lésion de l'utérus, peut aussi, quand elle est ancienne, réfractaire à la thérapeutique et de cause inconnue, nécessiter l'emploi

5S DU CATHKTÉRISME UTÉRIN.

de riiystéromètre. En parlant de la Métrorrhagie, nons dirons quand et comment on doit y avoir recours.

T. Congestion utérine . — Malgré son importance pathologique, la congestion utérine, qui jusque dans ces derniers temps avait plutôt été entrevue que décrite avant MM. Duparcque, Fleury et Aran (1), peut-elle quelquefois assez embarrasser le praticien pour que l'emploi de l'hystéromètre soit légitimé? Non, pour la congestion aiguë, qu'elle soit active ou passive, qui a habituellement une solution prompte et heureuse; mais il n'en est pas de même lorsque, passée à l'état chronique, active ou passive, elle devient la cause d'hypertrophies ou de métrorrhagies sur la nature et la cause desquelles on veut être éclairé avant de tenter un traitement actif et tout à fait rationnel. Dans la simple congestion, si la sonde est introduite avec ménagement et sans obstacle, elle ne détermine pas ou presque pas de douleur; elle nous apprend que la sensibilité de l'organe est normale, que le tissu utérin est comme à l'état sain ou un peu plus souple, mais non induré; l'instrument ne détermine aucun suintement sanguin, et sort de l'utérus sans avoir été maculé par le sang. La cavité utérine est un peu agrandie, et la forme de la matrice tend à devenir ovoïde, ce que le doigt introduit dans le rectum sent parfaitement, l'utérus étant fixé par l'hystéromètre.

Il ne faut pas oublier que la congestion peut être la conséquence de polypes, de corps fibreux, de kystes, de

(1) Mais surtout par ce dernier, qui en a donné une description complète dans son excellent ouvrage : Leçons cliniques sur les maladies de Vulérus et de ses annexes. Paris, 1858.

LLSIOiNS DE LA CIRCULA TIO.N ET DE L\ NUTRITION. 59

môles, de calculs utérins, de corps étrangers peu volumineux, qui peuvent échapper à la palpation et au toucher, tandis qu'ils sont facilement reconnus par la scinde, en tant que tumeurs intra-utérines; et la congestion, qui jusqu'alors avait été considérée comme essentielle et phénomène principal, n'est plus aux yeux du praticien qu'un fait accessoire et secondaire.

Il faut de plus se rappeler que les congestions hypertrophiques et hémorrhagiques, lorsqu'elles durent depuis longtemps, amènent un développement, une dilatation et souvent un affaiblissement des vaisseaux utérins, et en particulier du réseau vasculaire de la membrane muqueuse, ainsi qu'un agrandissement de la cavité utérine et même une atonie, une sorte de ramollissement du tissu de l'organe, si la congestion est passive et le résultat de la gêne des circulations veineuse et lymphatique. Or, le meilleur moyen de déterminer le degré d'étendue de la cavité de la matrice, de la vascularité de la muqueuse utérine, la consistance de l'organe, c'est la sonde. La connaissance de tous ces états est d'autant plus importante pour le traitement, que l'action de certains médicaments, des toniques astringents, du seigle ergoté, et de ses dérivés par exemple, est en raison directe du degré de faiblesse des vaisseaux, de l'atonie et du développement de l'organe. Qu'il me soit permis à ce sujet de vous rapporter le passage suivant d'un des ouvrages les plus estimés sur la gynécologie : c( Le seigle ergoté et l'ergotine possèdent encore ici » (il s'agit de la congestion hémorrhagique) « une application « élective en rapport avec le développement hypertro- « phique que l'organe acquiert si souvent dans le cours ce des congestions; plus ce développement est marqué, « et plus on peut attendre de leur action sur la conte tractilité de l'organe utérin. Non-seulement l'hémor-

00 DU CATIIETERISME UTERIN.

« rliagie est arrêtée, mais Forgane utérin semble avoir c( exprimé les fluides dont il était gorgé, et avoir di- « minué de volume (1). »

Si la sonde ne vous fait rien reconnaître dans l'utérus, ce sera encore un document précieux qui vous apprendra que vous devez aller chercher la cause de la congestion ailleurs que dans la matrice.

II. Métrite aiguë . — Examinons maintenant une question beaucoup plus délicate que la précédente et sur laquelle on comprend qu'il y ait beaucoup de controverses : nous voulons parler de la métrite.

Nous ne saurions partager l'opinion de Kiwisch, qui veut que l'on ait recours à la sonde même dans la métrite parenchymateuse aiguë, sous prétexte que cet instrument nous fait constater d'une manière précise l'augmentation du volume, la turgescence et l'excitation de l'organe. Mais il ajoute comme correctif: a Cependant « cette exploration exige dans cette maladie, en raison a des douleurs que cause l'introduction de la sonde, une « grande prévoyance et une grande adresse dans son mate niement. Toutefois nous nous en servons souvent, et « particulièrement avec profit, dans les cas où l'explora- « 'ion ordinaire ne donne que des résultats extrêmement « insuffisants. » Si nous ne partageons pas la manière de voir de Kiwisch, il n'en reste pas moins prouvé que d'après cet illustre praticien il existe des cas de métrite aiguë où l'exploration ordinaire ne donne que des résultats insuffisants.

Nous rejetons l'usage de l'hystéromètre dans la métrite aiguë parenchymateuse et dans la métrite muqueuse aiguë : 1° parce que le diagnostic de ces affections est généralement facile ; 2° parce que, fussent-elles confon-

(1) Aran, loc. cit., p. 582.

LÉSIONS DE L\ CIRCULATION ET DE LA iNUTIVITlON. (1

(lues avec une iiitlammation péri-utérine ou une péritonite pelvienne, le traitement serait à |)eu près le même; 5" entin et surtout parce que le peu d'avantages qu'on retirerait du cathétérisme serait plus que compensé par les douleurs que l'on causerait, par l'aggravation et peut-être par l'extension de la maladie aux parties voisines.

Cependant il peut y avoir des exceptions à toute règle : si la métrite aiguë se prolongeait malgré un traitement convenable et régulièrement suivi, si elle paraissait être produite et entretenue par la présence dans l'utérus d'un corps anormal, tel que débris de placenta, de squelette lœtal, polype, môle, concrétions sanguines fibrineuses, calcaires ou osseuses, il y aurait indication de recourir sans hésitation, mais avec ménagement, au cathétérisme utérin. Rejeter en pareilles circonstances l'exploration de la cavité de la matrice, ce serait dénier le service que peut rendre le cathétérisme vésical dans le cas de cystite causée par la présence d'un calcul ou de tout autre corps étranger renfermé dans la vessie

m. Métrite chronique. — Autant l'introduction d'un hystéromètre dans un utérus vivement enflammé peut être dangereuse et généralement inutile, autant le même moyen peut être innocent et avantageux dans la métrite chronique et ses lésions cpnsécutives. Ici nous sommes heureux de nous rencontrer avec la plupart des gynécologistes modernes français et étrangers ; et les cas dans lesquels la sonde peut rendre des services sont si nombreux, que nous n'avons que l'embarras du choix.

Nous allons passer successivement en revue les notions que peut nous donner le cathétérisme utérin dans la métrite parenchymateuse du corps de l'utérus, dans la métrite interne et la métrite péri-utérine.

[° Métrite chronique parenchymateiise du corps de Va-

62 DU CÂTHÉTÉRlSiiE UTÉRIK.

ter US. — Si celle affection se présentait toujours sous la même forme, si elle se développait constamment de la même manière et accompagnée de ses symptômes locaux et généraux, le diagnostic en serait très-généralement facile, et ce ne serait que dans des exceptions extrêmement rares que le praticien serait obligé de recourir à l'usage de la sonde; malheureusement il est loin d'en être ainsi, et l'on est assez souvent obligé d'employer ce moyen soit pour reconnaître la maladie, soit pour savoir si elle est simple ou compliquée, et quelles sont ses complications. a. Il est une forme de métrite parenchymateuse qui, bien qu'assez rare, a cependant été plusieurs fois observée par tous les gynécologistes:jeveux parler de cette forme insidieuse que l'on pourrait désigner sous le nom de métrite larvée, dans laquelle les symptômes locaux, fonctionnels et physiques, manquent ou sont si peu intenses, qu'ils échappent à la malade et souvent au médecin, tandis que les symptômes généraux, ou les troubles éloignés survenus dans la circulation, l'innervation et la nutrition de l'économie, trahissent seuls l'état de souffrance de l'utérus. Dans ce cas, le praticien peut d'autant mieux prendre le change et se tromper complètement, que ces troubles locaux peu prononcés peuvent échapper aux moyens ordinaires d'investigation, et que toutes les plaintes de la malade éloignent son attention du système utéro-ovarique. Dans une semblable occurrence, la sonde peut rendre le plus grand service en développant davantage certains troubles locaux, en per> mettant d'apprécier ceux que le toucher et la palpation abdominale ne peuvent saisir, et en modifiant certains troubles généraux de l'innervation. Nous avons déjà fait remarquer que le siège ou le point de départ de certaines paralysies et d'accidents hystériformes pourront être éclairés par l'introduction d'une sonde dans un utérus

LIÎSIONS DE LA ClRaiL\T10N ET DE LA NUTiilTlON (Jô

atteint crinflammation chronique sans symptômes locaux bien tranchés.

b. Mais les symptômes locaux subjectifs ou objectifs, lors même qu'ils existent à un degré assez élevé et concurremment avec les symptômes généraux, ont-ils toujours une bien grande valeur diagnostique, quand ils sont appréciés par les diverses variétés du toucher? Je ne parle pas du spéculum, qui dans ce cas ne peut être d'aucune utilité directe.

Si nous réunissons les principaux caractères séméiologiques locaux, ceux même donnés par les praticiens qui se sont le plus occupés des maladies utérines, nous voyons que ce sont :

L'exaltation de la sensibilité de la matrice ou la douleur utérine ;

L'augmentation du volume de l'organe;

L'épaississement de ses parois et principalement de son fond ;

L'induration ou l'augmentation de la densité de son tissu ;

L'agrandissement presque constant de la cavité de la matrice ;

La diminution de la mobilité de l'organe, et assez fréquemment une déviation en avant ou antéversion.

Je ne signale pas les écoulements leucorrhéiques utérins, ni la iixité de l'organe, qui accompagnent souvent, les premiers surtout, la métrite chronique parenchymateuse, mais ne lui appartiennent pas en propre. Eh bien, je ne crains pas d'avancer, comme je l'ai au reste montré plus haut et comme il le sera mieux prouvé après l'examen deâ différentes maladies de la matrice dont le diagnostic peut être éclairé par rhystéromètre, qu'il n'est aucun de ces caractères principaux qui ne puisse, dans la majorité des cas, être plus facilement et plus sûre-

6i nu CATI1KTÉRIS.ME UTLRIN.

meut coiiiui et apprécié par la sonde aidée du toucher que par le toucher seul ou uni à la palpatiou hypogastrique.

'2" Métrile chronique interne ou muqueuse. — Si la métrite chronique interne ou muqueuse du corps de l'utérus n'est pas susceptible d'être caractérisée par les symptômes ou les troubles généraux qu'elle détermine dans l'économie, elle ne l'est guère mieux par la réunion des signes locaux subjectifs qui appartiennent aux troublés survenus dans les fonctions de l'appareil utéro-ovarique. Quelle valeur diagnostique peuvent avoir en effet les modifications survenues dans les principales fonctions de la matrice, telles que la sensibilité, la circulation, les sécrétions, la menstruation, la faculté génératrice, puisqu'elles sont à peu près les mêmes dans un grand nombre d'affections de cet appareil?

Les signes véritablement caractéristiques de cette affection ne peuvent être que les symptômes locaux objectifs, qui sont les conséquences des altérations et modifications anatomo-pathologiques qui constituent la maladie.

Or, de nombreuses recherches sur ce sujet ont démontré que les modifications organiques qui constituent la métrite chronique muqueuse simple sont les suivantes :

Augmentation du volume de l'organe, sa forme étant presque conservée ;

Agrandissement de la cavité et en général de son orifice supérieur ;

Perte de l'aspect lisse, poli et luisant, et la teinte grisâtre de la surface interne de la muqueuse ;

Congestion et injection de cette membrane;

Perte de l'épithélium sur la plus grande partie de cette surlace ;

LÉSIONS DE LA CiRCUL.VTION ET DE LA NUTRITION. G5

Développement de villosités nombreuses rouges et injectées (l'injection et la coloration rouge de la muqueuse sont en raison du nombre et de l'étendue de ces villosités) ;

Épaississement, ramollissement de la membrane muqueuse ;

Très- petits épanchements sanguins du volume d'une tête d'épingle et plus, dans ses couches internes.

Le tissu utérin, dont l'épaisseur est à peu près la même qu'à l'état normal, est un peu plus souple et plus vasculaire.

Une plus ou moins grande quantité de mucus , de muco-pus ou de mucus sanguinolent existe dans la cavité utérine. Ce liquide est presque toujours plus abondant que dans l'état physiologique.

En général la plupart de ces modifications s'arrêtent presque brusquement au niveau de l'orifice supérieur du col.

Lorsque la métrite chronique interne dure depuis longtemps, on trouve d'autres lésions qui viennent la compliquer et qui en sont souvent une dépendance. Trois fois j'ai rencontré la membrane muqueuse véritablement ulcérée, et non exulcérée seulement ; dans un cas, l'ulcération avait détruit toute son épaisseur et pénétrait jusqu'au tissu utérin.

L'épaississement de cette membrane porte principalement sur ses couches internes, qui sont floconneuses, inégales, mamelonnées, ramollies, très-injectées; souvent il s'en élève çà et là des excroissances, de véritables fongosités, qui sont tout à fait comparables aux excroissances qui naissent sur la surface des vieux cautères et des plaies anciennes en suppuration. Ces fongosités sont surtout formées par du tissu cellulaire et des vaisseaux avec quelques-uns des éléments microscopiques de la

(50 DU CATIIEIERISME UTERIN.

muqueuse. Leur forme est très-variable : elles soot pyramidales, allongées, cylindriques, sphériques, pyriformes, sessiles ou pédiculées et plus ou moins flottantes. Elles sont si peu consistantes, qu'elles sont quelquefois comme gélatineuses, très-faciles à déchirer et à écraser. D'autres fois elles sont comme infiltrées de sang, de sérosité et de mucus; elles ressemblent alors beaucoup aux polypes muqueux des fosses nasales, avec cette différence qu'elles sont généralement beaucoup plus vasculaires. On les observe surtout au niveau des orifices de la cavité utérine, des trompes et de l'orifice cervical.

D'autres fois ce sont des petites tumeurs plus ou moins pédiculées formées par la membrane muqueuse amincie, des vaisseaux, du tissu cellulaire, des follicules tubuleux à épithélium nucléolaire, remplis et dilatés en petites sphères granuleuses par leur mucus resté clair et transparent, devenu opaque, louche ou sanguinolent.

Dans d'autres circonstances, ce sont de petits kystes muqueux ampullaires, isolés, sessiles ou suspendus à un petit pédicule. Le tissu propre de l'utérus finit par être plus ou moins ramolli et comme infiltré. Quelquefois il est aminci ; c'est surtout lorsque, l'orifice cervical étant obstrué , il y a rétention dans la cavité utérine des liquides exhalés ou sécrétés par la membrane muqueuse.

Plus loin, dans un article séparé, nous examinerons les différentes causes de rétrécissement des orifices utérins, et nous verrons que tantôt ils sont la conséquence des métrites chroniques interne ou parenchymateuse, et que d'autres fois ils en sont la cause.

Je n'ai jamais rencontré dans la cavité de l'utérus des végétations à proprement parler, c'est-à-dire de ces excroissances conoïdes ou rameuses comparables aux végétations vénériennes, ni de véritables granulations. Je suis convaincu que les productions de la muqueuse uté-

LÉSlOiNS DE LA CIRCULATION LT DE LA NUTRITION. 67

riiic, que Récamier a enlevées sous le nom de granulations utérines, n'étaient que des follicules enflammés à parois hypertrophiées, ou enflammés et dilatés par l'accumulation de leur mucus. On sait que Récamier n'a jamais donné de description anatomo-pathologique de la structure de ces prétendues granulations (1) .

Maintenant que j'ai rappelé succinctement, mais trop longuement peut-être dans cette circonstance, les principaux caractères anatomo-pathologiques qui constituent la métrite interne chronique, simple ou compliquée de lésions intra-utérines, ses dérivés, je demande si les signes objectifs locaux ou sensibles, qui peuvent servir à la faire reconnaître, sont susceptibles d'être saisis par la palpa tion hypogastrique, le toucher et le spéculum. Dans quelques cas, lorsque tout coïncide, signes locaux subjectifs et objectifs , signes généraux , connaissance et coïncidence de la cause, marche de la maladie, etc., on peut arriver à diagnostiquer l'existence d'une métrite chronique interne ; mais il reste presque toujours à juger l'étendue ou le siège précis de la maladie, la question de savoir si elle n'occupe que la muqueuse du col ou du corps, si elle est simple ou compliquée d'un rétrécissement de la cavité du col, de l'orifice cervical, de l'accumulation dans la cavité utérine d'un liquide, de fongosités, etc., etc.

Dans un grand nombre de cas la méthode exploratrice ordinaire ne peut dire si les accidents et les quelques modifications locales qu'elle observe tiennent à une métrite interne ou à une autre affection de l'utérus. Je n'appuie pas cette opinion uniquement sur les faits qui

(I) Pour moi, \emol granulation nest nullement synonique dcsjiiotscj;croïssance, fongosités, végétations, comme il l'est pour quelques médecins, qui paraissent s'être peu occupés des productions et des altérations pathologiques des membranes muqueuses*

08 DU CATI1ÉTÉR1S5IE yiÉRlN.

me sont propres, parce que l'on, pourrait peut-être me répondre que j'ai créé des difficultés, que j'ai négligé de recueillir certains symptômes qui m'eussent éclairé et mis sur la voie ; mais je l'appuie aussi sur la manière de voir de cliniciens et gynécologistes distingués.

M. BenneL dit, en parlant des symptômes et du diagnostic de cette maladie : « La métrite interne est prescc que toujours compliquée d'inflammation du col, de sa « cavité ou de la substance même de l'utérus. Il suit de « là que ses symptômes sont assez difficiles à démêler. « Cette difficulté est telle, que pour ma part je ne crois (c pas qu'on ait encore donné une description exacte et « complète de cette maladie. » Puis immédiatement après, pour lever ces difficultés, c'est aux données que la sonde utérine peut nous fournir qu'il a recours ; et notez que pour lui ce diagnostic est de la plus grande importance, car « on ne peut, dit-il, guérir définitivement c( la maladie sans porter les agents thérapeutiques dans « l'intérieur même de la cavité du corps de l'organe. »

M. Aran est peut-être encore plus explicite en donnant ainsi son opinion : « Nous venons de voir l'absence « d'écoulement apporter au diagnostic d'assez grandes « difficultés dans la métrite interne chronique. Les dif- « ficultés peuvent encore être très-sérieuses dans les cas « où l'écoulement catarrhal est remplacé d'abord pence dant un temps très-court, puis pendant un temps de « plus en plus long, par du sang, par une véritable mé- « Irorrhagie. Dans ces cas, la persistance même de l'écou- « lement sanglant, sa reproduction si fréquente, peuvent c. faire songer à des maladies organiques, à la présence « de corps ou polypes fibreux, à celle d'un cancer. »

Lors même qu'un écoulement leucorrhéique existe par l'orifice vaginal de l'utérus, il dit, avec raison : « Ce n'est « })r.s avancer bien loin le diagnostic que de reconnaître

LÉSIONS DE LA CIRCULATION ET DE LA iNU IRITION. 09

« la présence d'un écoulement par l'oritîce utérin... Il « faut connaître son origine, sa nature, s'il est sympto- « matique, etc.. »

M. Aran a également recours au cathétérisme utérin pour lever la plupart des difficultés du diagnostic de la m étrite interne.

Enfin M. Nonat exprime ainsi sa manière de voir sur la séméiologie de cette maladie : « Soit qu'elle ne donne c( lieu qu'à des phénomènes locaux sans gravité et qui a attirent à peine l'attention des femmes, soit qu'elle a provoque des troubles fonctionnels divers et des reten- « tissements symptomatiques sur des organes ou des c< appareils plus ou moins éloignés, la métrique chro- « nique passe souvent inaperçue pour les malades, et « entièrement inconnue par le médecin. De là ces opi- « nions dissidentes qui séparent les auteurs et les prati- « ciens; de là ces erreurs de diagnostic que rendent si a faciles la marche souvent latente de la maladie, et sa (c manifestation quelquefois si bizarre et si insidieuse. » Et M. Nonat fait connaître, d'après son expérience, les signes que l'hystéromètre révèle à l'observateur.

Qu'il me soit permis, messieurs, d'entrer ici dans quelques détails, et de dire ce qu'une longue expérience et la réunion d'un grand nombre de faits m'ont appris sur ce sujet.

Je vais examiner successivement les principaux caractères que j'ai énumérés il n'y a qu'un instant, et dont la constatation et l'ensemble constituent les signes locaux objectifs de la maladie, les seuls qui aient véritablement une grande valeur diagnostique, puisque les trouble?, locaux fonctionnels, et les troubles généraux ou sympathiques qu'elle détermine ne sont pas caractéristiques.

Pour ne rien omettre, je commencerai par la douleur

70 DU CATIIETERISME UTERIN.

Utérine, bien qu'elle n'appartienne pas aux signes objec tifs, mais aux troubles fonctionnels locaux.

Souvent la douleur utérine, dans la métrite chronique interne du col ou du corps, n'existe ni pour la malade, ni pour le médecin, sous la pression de la main qui palpe l'hypogastre, pas plus que sous celle du doigt qui touche, par le vagin ou le rectum.

Voilà donc déjà par la méthode ordinaire un signe de moins.

Lorsque la douleur ou l'hypéresthésie existe habituellement sans excitation étrangère à la malade, elle n'a aucune importance au point de vue qui nous occupe, parce que la patiente ne peut préciser exactement son point de départ; pour elle, c'est une douleur au basventre ou à la matrice; elle ne peut indiquer si elle a son siège dans la membrane muqueuse, dans le parenchyme, à la surface externe de l'organe ou dans une des parties importantes qui l'entourent et qui sont en rapport immédiat avec lui. C'est là un inconvénient et une source d'erreurs.

Si la douleur naît ou devient plus intense sous la palpation hypogastrique, quelle conclusion exacte pouvezvous en tirer relativement à l'existence d'une métrite chronique interne ? Aucune : mille causes étrangères à cette affection peuvent la déterminer.

En supposant que, dans le toucher vaginal, la douleur naît sous le doigt qui presse immédiatement le col, on pourra bien en conclure, si surtout l'orifice du museau de tanche laisse écouler un mucus épais, purulent, s'il est enflammé, ulcéré, qu'il y a métrite de la cavité cervicale, mais rien de plus; rien n'annoncera qu'il existe une inflammation de la membrane muqueuse du corps,

La douleur provoquée par le doigt explorateur peut

aussi dépendre d'une inflammation externe ou parenchymateuse du col, d'une autre altération, d'une hypéresthésie, d'une névralgie de cette partie; d'où des causes d'incertitude pour le diagnostic. Il peut même arriver que la pression exercée sur le col, sain ou malade, ne détermine aucune douleur; se croira-t-on autorisé à en conclure pour cela qu'il n'y a pas de métrite interne du corps, lorsque cette pression, qui doit toujours être modérée, agit si loin du foyer pathologique ? Nullement ; nous avons souvent rencontré des métrites internes du corps utérin bien caractérisées, unies même à une inflammation parenchymateuse, dans lesquelles la pression exercée sur le col ne causait aucune souffrance.

Si, le doigt abandonnant le col cherche par les culs-desac vagino-utérins ou par le rectum à recoonaitre, à faire naître la douleur intra-utérine par une pression médiate exercée à travers les parois vaginale, vésicale ou rectale et le tissu propre de l'utérus, pense- t-on qu'on aura beaucoup avancé la question en déterminant de la douleur? Non, car cette sensation douloureuse, factice, n'apprend rigoureusement qu'une chose : c'est que les par • ties pressées sont le siège d'un excès de sensibilité ou de toute autre affection. La membrane muqueuse de la cavité utérine, qui est à l'abri de cette pression, ne devra éprouver aucune modification dans sa sensibilité ; et en admettant que cette modification soit produite, il resterait encore à déterminer si elle siège dans le tissu propre de l'organe, dans les parties adjacentes ou dans la membrane muqueuse.

Sans compter que chez certaines femmes l'utérus ne peut être déplacé, refoulé, sans qu'elles éprouvent des douleurs plus ou moins vives ; ce qui peut être encore une source de méprises.

En résumé, l'exploration par la palpation et le toucher

72 DU CATUÉTÉRISME UTÉRIN.

peut faire naitre la douleur sans métrite interne chronique et ne pas la déterminer lorsque cette affection existe.

Avec la sonde utérine la plupart des difficultés relatives à la constatation de la douleur, au siège, à l'étendue, à l'intensité de ce symptôme et à sa valeur comme signe de la métrite chronique interne, disparaissent.

Lorsque, chez une femme atteinte de cette métrite, la souffrance utérine n'existe pas au moment de l'examen, la présence de l'hystéromètre et son action légère sur les parois utérines la déterminent immédiatement, la réveillent si elle était calmée.

Si la malade souffre habituellement, l'intensité de la douleur est accrue par les manœuvres et l'introduction, même facile, de la sonde; et comme elle n'agit que sur la surface interne de l'organe, on ne peut attribuer cette douleur à l'état morbide des parties environnantes, qui n'ont éprouvé ni froissement, ni déplacement ou tiraillement ; la malade la reconnaît au reste pour celle qu'elle éprouve ordinairement.

Dans d'autres circontances la souffrance est vive et retentit au loin absolument comme 'celle de la métrite interne aiguë. Dans ce cas, unie à quelques-uns des caractères locaux dont nous allons parler plus bas, elle ne laisse aucun doute sur l'existence de la métrite interne chronique.

Non-seulement elle révèle cette affection, mais encore elle concourt à nous apprendre exactement quelle est la partie de l'organe qui est affectée.

Lorsque la membrane muqueuse qui tapisse l'intérieur du col n'est pas enflammée, le passage et l'action de la sonde sur l'orifice inférieur et dans la cavité cervicale ne sont pas douloureux, et la malade le plus ordinairement ne s'en aperçoit pas, si l'opération est bien faite. Si

donc, après avoir causé une sensation très-pénible dans le col elle ne cause aucun sentiment douloureux dans la cavité du corps, c'est que la muqueuse cervicale est seule atteinte, et vice versa.

Lorsque l'hystéromètre a parcouru toute l'étendue de la cavité utérine sans causer de douleur, on peut être convaincu qu'il n'existe aucune métrite interne. Ce caractère négatif est encore un des avantages de ce mode d'exploration, parce qu'il nous apprend à chercher ailleurs la cause de la douleur pelvi-abdominale dont se plaint la malade.

L'augmentation de volume de l'organe, la régularité de sa forme, l'épaisseur de ses parois, la consistance du tissu utérin, s'apprécient beaucoup plus exactement avec la sonde et le toucher qu'avec le toucher seul. Les détails dans lesquels je suis déjà entré à cet égard me dispensent d'y revenir; je ferai seulement observer que cette augmentation de volume de la matrice, sauf le cas de sa dilatation assez prononcée par une tumeur ou la rétention d'un liquide a d'autant plus besoin de la sonde pour être constatée qu'elle est peu considérable et que le fond de l'organe ne dépasse pas habituellement le bord supérieur du pubis.

L'agrandissement de la cavité, qui est un fait presque constant, ne peut être que soupçonné par une autre méthode d'exploration, tandis qu'il est de suite reconnu et jugé d'une manière mathématique par la sonde.

Dans la métrite chronique interne simple essentielle et ancienne, la cavité est agrandie dans tous les sens; lorsque la sonde a franchi le col, elle pénètre comme d'ellemême, se meut facilement et sans obstacles; elle peut en général être tournée sur son axe et décrire un cercle sans difficulté, sans opposition de la part des parois de l'organe, et quelques mouvements de latéralité

7/(. DU CATIIÉTÉPJSME UTÉRIN.

fûiU reconnaître l'ampliation du diamètre transversal.

Si la cavité est dilatée par un liquide, la sonde pénètre comme dans le vide et sans rencontrer d'abord les parois utérines, et si on a pris le soin de se servir de la sonde creuse évacuative (pi. I, lig. 27 et 28), elle recueille ou mieux laisse évacuer une partie du fluide. Nous reviendrons plus loin sur ce fait important.

Bien que la connaissance de l'agrandissement de la cavité constitue un signe d'une grande valeur, nous ne saurions, à l'exemple de plusieurs gynécologistes, le considérer comme suffisant pour caractériser à lui seul l'existence d'une métrite chronique interne, et nous pensons que M. Nonat en particulier a beaucoup exagéré son importance lorsqu'il dit : « Ainsi, toutes les fois que (( l'instrument a pénétré à 0"',07, 0'",075, 0^,08 et 0™,09, a on peut en général affirmer qu'il y a une phlegmasie « chronique de la surface interne de l'utérus. »

Nous n'attachons pas une aussi grande valeur diagnostique à l'agrandissement seul de la cavité, parce qu'on l'observe dans la congestion chronique hémorrhagique, dans la simple hypertrophie utérine, souvent dans la métrite parenchymateuse chronique, etc.

Dans la métrite chronique interne en général l'orifice cervical supérieur est dilaté, aussi la sonde le franchitelle avec facilité et nous donne-t-elle aisément la connaissance de ce foit. Cependant nous ne pouvons reconnaître l'importance que lui accordent MM. Bennet, Aran et Nonat, qui le considèrent presque comme caractéristique de l'affection qui nous occupe ; en effet il arrive assez fréquemment que la métrite chronique coexiste avec un rétrécissement de cet orifice, soit qu'elle l'ait déterminé, soit qu'elle en soit elle-même la conséquence.

D'autres fois cet orifice a été agrandi par plusieurs

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accouchements, par des manœuvres obstétricales, ou par quelque tumeur.

Quand la maladie dure depuis longtemps, bien que l'hystéromètre ait été employé avec beaucoup de douceur et de ménagements, bien qu'il n'ait rencontré aucun obstacle, il revient assez souvent taché par du sang ; quelquefois quelques gouttes et même une cuillerée à café de ce liquide s'écoulent par l'orifice vaginal du col après la sortie de l'instrument ; c'est là un signe précieux, qui apprend au praticien exercé, qui a la certi titude de n'avoir produit aucune déchirure, qu'il existe un état de ramollissement, d'exulcération de la membrane muqueuse, ou des fongosités, des excroissances molles et vasculaires, qui laissent échapper du sang sous la moindre pression, ou le plus léger froissement.

Dans ces cas, lorsque les malades ont été traitées longtemps et inutilement, parles moyens médicaux, des accidents en général graves qu'elles éprouvent, il est formellement indiqué de recourir à la sonde-curette de Récamier comme moyen de diagnostic; tournée sur son axe et frottée avec ménagement contre les parois utérines, elle ramène souvent, en raison de leur fragilité, des parcelles ou des fragments de ces excroissances qui révèlent la nécessité d'un traitement plus énergique: injections intra-utérines, cautérisations, abrasions. L'hystéromètre et la sonde-curette peuvent seuls mettre d'une manière certaine sur la voie de semblables altérations. La sonde-curette de Récamier doit avoir alors un volume proportionné à l'étendue des orifices du col, et ne pas être trop acérée.

Cependant il ne faut pas demander au cathétérisme utérin plus qu'il ne peut donner : une main très-exercée peut bien sentir que l'extrémité de la sonde ne glisse pas aussi librement et aisément sur la surface muqueuse

70 PU CATIIÉTÉRISME UTÉRIN.

qu'à l'état sain, que sa marche a quelque chose d'empâté et d'embarrassé, mais elle ne saurait, quelque habituée qu'elle soit, reconnaître d'une manière précise les inégalités, les boursouflements, les petites saillies conoïdes ou pisiformes de la surface interne du corps de l'utérus. C'est pourquoi je ne partage pas la maniéré de voir des médecins, qui croient qu'on peut reconnaître les fongosités et les granulations intra-utérines à des inégalités et des aspérités contre lesquelles l'extrémité de la sonde vient heurter ; ce sont là des vues théoriques que l'expérience ne confirme pas. Jamais les fongosités intra-utérines, pas plus que les granulations, n'ont assez de consistance, de fermeté et d'élasticité pour opposer une résistance et offrir des inégalités qui puissent être perçues à l'aide de l'extrémité de la sonde.

C'est à tort que le catarrhe utérin, ou la leucorrhée utérine est considérée par la plupart des praticiens et même des gynécologistes modernes comme le symptôme le plus caractéristique de la métrite muqueuse, à ce point que les auteurs spéciaux ont presque tous fait rentrer l'histoire du catarrhe dans la description de la métrite interne. C'est là une des erreurs de l'école de Broussais que l'étude attentive de la maladie et des faits anatomo-pathologiques ne nous permet plus de partager aujourd'hui. Non-seulement le catarrhe utérin peut exister sans inflammation aiguë ou chronique de la membrane muqueuse du col ou du corps de l'utérus, mais encore sans inflammation des follicules muqueux, qui produisent la plus grande quantité des liquides utérins, sans parler de celui qui est versé dans la cavité de l'organe par les trompes. Souvent cette surabondance de liquide qui s'écoule par l'orifice vaginal du col n'est que le résultat d'une simple hypercrinie de la membrane muqueuse ou de ses follicules, hypercrinie qui est

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en quelque sorte essentielle, qui existe seule bu qui accompagne l'une des nombreuses lésions organiques de l'utérus et n'en est qu'une complication habituelle. Pour que cet écoulement de mucus ait une certaine valeur diagnostique au point de vue qui nous occupe, il faut qu'il soit mêlé à une certaine quantité de pus, qu'il soit amené à l'état de muco-pus. Dans ce dernier cas, qui est le plus favorable à l'idée d'une métrite, il resterait encore à déterminer le siège de la maladie, à savoir, si elle occupe seulement le col ou le corps de l'organe, ou ces deux parties à la fois ; or c'est ce que ni le spéculum, ni le toucher ne peuvent nous apprendre, pas même l'examen attentif de la matière de l'écoulement, parce que les liquides du col et du corps, bien que trèsdifférents l'un de l'autre, sortent mélangés par l'orifice du museau de tanche. La sonde utérine creuse, exploratrice et évacuatrice, garnie de son mandrin obturateur, peut seule lever cette difficulté: une fois introduite dans la cavité du corps de l'organe, elle explorera d'abord son étendue, sa sensibilité, etc. ; puis, le mandrin enlevé, le liquide de la cavité de la matrice s'engagera dans la sonde, dont il sera retiré pour être examiné exempt de tout mélange. La sonde pourra en même temps reconnaître si l'orifice cervical est dilaté ou rétréci, et si la maladie est compliquée de quelque tumeur intra-utérine.

Enfin, disons qu'il n'est pas rare que la métrite interne du corps de l'utérus soit déterminée par une forte flexion de l'organe, anté, rétro ou latéro-flexion, qui oblitère plus ou moins l'orifice cervical, et que ces deux états, pour être reconnus et combattus, peuvent nécessiter, comme nous le démontrerons, l'intervention de la sonde.

o** Métrite péri-utérine. -^ Dans la métrite péri-utérine aiguë, le cathétérisme utérin, qui serait à peu près

7S LU CATMETEmiïME UTERIN.

inutile* pourrait être suivi d'inconvénients ou même d'accidents; on devra donc s'en abstenir.

11 n'en sera plus de même dans la métrite péri-utérine chronique, qui est si fréquente, dont les lésions consécutives, engorgements, infiltrations, pseudo- membranes, adhérences, collections séreuses purulentes, kystiques, sanguines, etc., peuvent se confondre avec l'utérus et être la cause de nombreuses difficultés qui seront en partie ou entièrement levées par l'hystéromètre.

Pour éviter des redites, nous renvoyons à la partie de ces leçons qui traite des tumeurs extra-utérines, ce que le cathétérisme peut nous apprendre sur ce sujet.