I. — VERSION ET FLEXION

Le diagnostic des antéversions et des antéfïexions est loin d'être toujours facile, celui des dernières surtout, et je n'en veux pour preuve que ce fait historique, qui démontre que les flexions utérines étaient àpeine connues

86 DU GÂTIIÉTÉRISME UTÉRIN.

avant MM. Ameline, Velpeaii, Boivin et Dugès, à ce point qu'elles furent presque niées par plusieurs des membres de l'académie lors de la discussion, qui eut lieu en 1849, sur les engorgements et les déviations de la matrice. Jusqu'à cette époque la plupart des flexions utérines et beaucoup d'antéversions complexes et combinées avec d'autres lésions étaient passées inaperçues ou étaient confondues avec d'autres maladies de l'utérus; pour en rendre le diagnostic facile, je dirai presque mathématique, et le mettre à la portée de tous les praticiens, il n'a fallu rien moins que les applications de la sonde utérine par les Simpson, les Kiwisch, les Valleix et presque tous les gynécologistes modernes, sans parler de la part active que j'ai prise depuis plus de vingt-deux ans dans ce mouvement scientifique; et si nous avons aujourd'hui une histoire presque complète des versions et surtout des flexions, c'est certainement en grande partie au cathétérisme utérin que nous la devons.

En effet, les antéflexions peuvent très-facilement être confondues avec des tumeurs développées entre la vessieet la partie antérieure de la matrice, telles qu'un kyste, une inflammation chronique et circonscrite du tissu cellulaire utéro-vésical (1), un abcès chronique bien limité comme celui qui a été montré à la Société anatomique par M. Ed. Simon : il avait le volume d'une orange moyenne, était limité par la vessie, l'utérus, le Vagin, le fond du cul-de-sac antérieur du péritoine et les bords internes des ligaments larges. Un corps fibreux superficiel ou interstitiel, un cancer squirrheux ou encéphaloïde de la paroi antérieure de l'utérus, une hypertrophie circonscrite de cette paroi, un polype intrautérin qui a dilaté et affaibli la paroi antérieure de la

(1) Semblables à celles que M. Gosselin a décrites dans ses Leçons sur le 'phlegmon péri-ulérw.

matrice, un calcul vésical enchatonné, un cancer de la face postérieure de la vessie, et même, dans certains cas, avec une antéversion; enfin, j'ai vu une tumeur qui, née de la partie latérale gauche du bassin, était venue se fixer et se développer dans le cul-de-sac antérieur du péritoine, entre l'utérus et la vessie. On ne saurait, dans ces circonstances, invoquer comme caractères différentiels la cause, la marche de la maladie, pas plus que les troubles fonctionnels locaux vésicaux et utérins, puisqu'ils sont ou peuvent être à peu près les mêmes dans toutes ces affections, et que les versions comme les incurvations sont souvent compliquées de maladies chroniques et quelquefois aiguës de l'utérus.

Restent donc les signes physiques ou sensibles obtenus par le toucher vaginal, toucher qui dans ce cas est toujours imparfait, puisqu'il ne peut apprécier la nature et le siège de la tumeur qu'à travers le vagin et l'épaisseur des deux parois vésicales. Notez encore que la tumeur, n'étant pas fixée, peut fuir devant le doigt explorateur.

Quoi qu'il en soit, voici les signes locaux que, dans l'antéflexion, le doigt porté dans le vagin reconnaît : le col utérin et son orifice ont conservé leur position et leur direction normales, ou à peu près normales; l'extrémité du doigt, dirigée en avant dans le cul-de-sac antérieur, sur la paroi correspondante du col, sent un sillon, un sinus rentrant, on, si vous voulez, une dépression transversale, sillon qui est plus ou moins large et profond suivant que la flexion du corps sur le col est elle-même plus ou moins prononcée; en avant et un peu au-dessus de cette dépression, il perçoit un renflement hémisphérique, qui a entièrement ou à peu près la forme et tous les autres caractères du corps de l'utérus; je dis à peu près, parce qu'il arrive souvent qu'à part la flexion, cette partie de la matrice est le siège d'une ou de

S8 nu CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

plusieurs autres lésions, qui en changent les propriétés physiques. Le doigt, promené d'un seul trait et sans désemparer sur ces trois parties : col utérin, sillon transversal et renflement hémisphérique, sent qu'elles forment dans leur ensemble une courbure générale, dont la concavité est dirigée en bas et légèrement en avant. Si de ce point l'indicateur est porté dans l'un des culsde-sac latéraux du vagin, il peut, lorsque cette partie n'est pas douloureuse ou trop ferme, longer le bord latéral de l'utérus et par conséquent de la courbure qu'il présente. Eh bien, il Vest pas un seul de ces signes qui n'appartienne aux tumeurs que j'ai citées et qui peuvent se développer entre la vessie et la paroi antérieure de l'utérus. En vain nous objectera-t-on que l'on peut et que l'on doit combiner le toucher vaginal avec le palper hypogastrique pour saisir l'utérus entre les deux mains et en apprécier les dispositions physiques : à cela nous répondrons que chez un très-grand nombre de femmes on ne peut déprimer suffisamment la paroi abdominale et refouler assez l'utérus en haut pour le palper ainsi entre les doigts. Dans le cas qui nous occupe, et en admettant que l'on puisse y arriver, le diagnostic n'en serait guère plus éclairé ; on ne saisirait jamais entre les doigts qu'une tumeur, sans pouvoir s'assurer si elle est formée par le corps de l'utérus seulement ou par l'une des affections que j'ai citées précédemment. Pour obtenir quelques notions précises il faudrait que les doigts placés à l'hypogastre, après avoir senti la tumeur, que l'on considérerait comme pathologique, puissent reconnaître derrière elle le corps de l'utérus ; et à quel degré ne faudrait-il pas refouler la paroi abdominale pour arriver à ce résultat! En admettant que ce refoulement puisse s'opérer comme dans le cas d'éventration et de relâchement extrême de la paroi abdominah^, il faudrait

encore que le corps el le fond de l'utérus fussent distincts, séparés par un sillon du reste de la masse morbide, et c'est ce qui a lieu le plus rarement; le plus ordinairement, au contraire, la limite qui sépare la tumeur du fond de l'organe n'est pas assez tranchée pour être perçue à travers les parois abdominales. Je veux même, si vous le désirez, éloigner cette dernière difficulté et admettre avec vous que les doigts puissent reconnaître l'existence de deux tumeurs bien distinctes, l'une formée par l'altération pathologique, l'autre par le corps de l'organe plus ou moins souffrant et déformé; mais comment les doigts vous apprendront-ils à distinguer ces tumeurs l'une de l'autre lorsqu'elles offrent ou peuvent offrir les mêmes caractères? Il y a plus, il peut aiTiver que la tumeur pathologique ressemble davantage au corps de l'utérus que celui-ci ne se ressemble à lui-même, par suite des modifications qu'il a éprouvées; nous en citerons plus loin un cas fort curieux. Et s'il arrivait, comme j'en ai observé quelques cas, que l'utérus fût placé entre deux tumeurs du volume d'un œuf (pi. IV, fig. 8), développées sous les couches péritonéales des parois de l'organe, est-ce avec la méthode d'investigation ordinaire que vous vous tireriez d'embarras? Évidemment non ; une des deux tumeurs serait infailliblement prise pour le corps de l'utérus. Avec l'hystéromètre l'erreur n'est guère possible. Ces cas de double tumeur dissimulant l'utérus ne sont pas très-rares : madame Boivin (1) en a aussi observé et fait figurer un exemple.

Nous avons dit, en commençant cet article, qu'il pouvait même arriver qu'une antéllexion fût prise pour une antéversioii ; il suffirait, pour commettre cette erreur,

(1) Boivin etDiigès, Traite pratique Je^^ maladies, de Vuténts. Paris. 1855 M Atlm,^\.^m.

90 DU CATHETERISME UTERIN.

qu'avec une antéflexion du corps de l'organe il existât une rétroflexion de son col ; la méprise serait d'autant plus facile que dans ce cas le sinus est moins prononcé.

Enfin, j'ai vu un cas où sans le cathétérisme j'eusse confondu, comme c'était arrivé au médecin qui m'avait adressé la malade, une rétraction et contraction habituelles de la vessie accompagnées d'une rétroflexion du col pour une antéversion ; de même que dans celte affection, le museau de tanche était dirigé en arrière ; la vessie, revenue sur elle-même, ferme et résistante, simulait à s'y méprendre le corps de l'utérus antéversé. Le réservoir urinaire en se rétractant avait abaissé et attiré le corps de la matrice, qui était placé au-dessus de lui, et non derrière. Je n'ai pu m'expliquer ce fait qu'en admettant que des adhérences intimes unissaient toute la face antérieure de l'utérus à la face postérieure et au sommet de la vessie.

Mais en admettant qu'il soit toujours possible, avec les méthodes ordinaires, le toucher et le spéculum, de reconnaître qu'il existe une antéflexion ou une antéversion, ce diagnostic général, le plus souvent, ne serait pas suffisant ; il laisserait une foule de questions à résoudre relativement à la cause, aux complications, à la réductibilité, au pronostic de la maladie, etc.

La sonde utérine, au contraire, rend le diagnostic généralement facile et sans erreur possible ; elle nous apprend de suite la direction, la situation en avant directement ou en avant et en bas de la cavité et du corps de l'utérus. Si la tumeur, que l'on a sentie au-devant et audessus du col, est formée par le fond de l'organe antéversé ou antéfléchi, le doigt reconnaît l'hystéromètre ainsi que son extrémité au centre de cette tumeur; si elle est formée par une des lésions pathologiques que nous avons signalées, la cavité utérine et son fond sont

dirigés directement en haut ou en haut et en arrière. Le doigt explorateur, placé comme précédemment dans le cul-de-sac antérieur du vagin, cesse de pouvoir suivre l'instrument une fois qu'il a franchi les limites du col, et il ne peut sentir son extrémité, séparé qu'il en est par la tumeur morbide; mais l'hystéromètre peut être suivi par le cul-de-sac postérieur du vagin ou par le rectum, et même son extrémité peut être perçue par le palper abdominal suivant le degré d'élévation de l'utérus et l'inclinaison qu'on lui a imprimée en avant ; un praticien exercé n'a pas même besoin d'avoir recours à cette dernière manœuvre pour savoir s'il a affaire ou non à une tumeur anté-utérine ou à une déviation en avant de l'organe ; la simple direction que prend l'instrument lui suffit.

La sonde nous apprendra également si la dysménorrhée, la stérilité, la rétention du sang et du mucus dans la cavité du corps de l'organe, troubles fonctionnels qui accompagnent souvent les déviations et surtout les flexions, sont la conséquence d'un rétrécissement de l'orifice cervical du col, rétrécissement qui existe d'une manière absolue, virtuelle, permanente ou passagère, au niveau de l'angle de flexion.

Avec l'hystéromètre nous savons encore exactement, fait de la plus haute importance pour le pronostic et le traitement, si la déviation et la flexion sont réductibles ou irréductibles, si des adhérences plus ou moins intimes et étendues réunissent le fond de l'utérus à la face postérieure de la vessie ou à la paroi abdominale, parce que nous n'agissons que sur l'organe gestateur. Avec les doigts, que ce soit par le vagin ou l'hypogastre, on a l'inconvénient de repousser tout à la fois l'utérus et les parties auxquelles il peut être accidentellement uni, et cette union par cela seul nous échappe ; avec les doigts, le re-

dressement de l'utérus par le vagin, ou même souvent par l'hypogastre, ne peut aller que jusqu'à la verticale ; or, la masse intestinale, qui dans ces cas est toujours placée au-dessus et derrière la matrice, entre elle et le rectum, réagit sur l'organe gestateur et le reporte en bas et avant, sitôt qu'on l'abandonne à lui-même. La sonde, elle, peut facilement et sans inconvénients, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences utéro-vésicales et anté-abdominales, faire dépasser au fond de l'organe la verticale, l'incliner même en bas et en arrière, de manière à faire passer au-devant de lui les anses intestinales qui étaient derrière, dans le cul-de-sac postérieur du péritoine. L'instrument retiré, la matrice reste réduite pendant quelque temps, quelquefois pour toujours. Lorsqu'elle a été ainsi redressée sans difficulté, sans violence et sans douleur, on peut être certain qu'il n'existe aucune union anormale entre elle la vessie, la paroi abdominale ou le bord inférieur du grand épiploon .

Quand des adhérences existent entre le corps de l'utérus et les parties qui sont placées au-devant de lui, à mesure que l'on retire la sonde de dedans l'organe, qui a été plus ou moins redressé en donnant la perception d'une certaine résistance, le doigt resté en observation dans le vagin sent l'utérus revenir à sa vicieuse position. La résistance qu'oppose le corps de la matrice à se laisser redresser est douloureuse, bien qu'une pression assez forte de la part de la sonde sur les parois utérines n'ait pas, de prime abord, causé de souffrance : la douleur, dans ce cas, est due à la distension des adhérences et des parties conjointes. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'antéflexion, l'élasticité du tissu utérin, mise en jeu par le redressement presque subit, peut reproduire la déviation sans qu'il existe pour cela d'adhérences.

La manière d'introduire la sonde dans l'antéversion

et rantétlexion, bien qu'étant en général la même, présente cependant assez de différence pour que nous en décrivions le manuel séparément.

Dans l'une comme dans l'autre affection, qui, jusqu'à l'introduction de l'hystéromètre, ne sont encore que présumées, la concavité de l'instrument doit être dirigée en haut et en avant vers le pubis, sauf des exceptions que nous ferons connaître.

I. Antéversion. — L'indicateur gauche, après être allé à la recherche du col, passe par-dessus, le saisit par son orifice, s'il est assez large pour pouvoir y être introduit, et l'amène dans l'axe du vagin ; si le doigt ne peut opérer ce mouvement de bascule parce que le col est trop haut placé ou parce que son ouverture est trop étroite, l'opérateur se sert du bec de la sonde pour accrocher soit la lèvre postérieure, soit l'ouverture même du col, puis pèse légèrement sur cette partie de haut en bas et d'arrière en avant. Si l'extrémité de l'instrument a pénétré dans l'orifice, il est bon, pour faciliter le mouvement qui doit amener dans la direction du vagin le museau de tanche, que le doigt abandonne cette partie pour se porter en avant sur le renflement globuleux, que l'on considère comme formé par le corps de l'utérus, afin de le repousser en haut et en arrière. Dans cette manœuvre, on évitera avec soin d'appliquer l'extrémité de l'hystéromètre sur un pli du cul-de-sac vaginal qui simulerait une des lèvres du museau de tanche, parce que l'action de l'instrument serait tout à la fois inutile et douloureuse. 11 arrive quelquefois, surtout lorsque l'antéversion est extrême ou compliquée de quelque tumeur qui pèse sur le fond de l'organe et le déprime, que le col soit assez élevé et porté en arrière pour que les manœuvres précédentes ne puissent réussir ; il faut alors, après avoir appliqué le spéculum à valves, que l'on ouvre d'avant en

94 DU CATHÊTÉRISME UTÉRIN.

arrière, et non transversalement , aller chercher le col avec l'extrémité d'une sonde plus courbée que celle dont on se sert habituellement; le spéculum est ensuite retiré.

Une fois que l'extrémité de l'hystéromètre est engagée dans l'ouverture vaginale de la matrice, avant de le pousser dans la cavité utérine, on porte fortement le manche de cet instrument en bas et en arrière vers le périnée, afin de mettre, autant que possible, son axe en rapport avec celui de cette cavité. Pour aider le parallélisme entre ces deux parties, le doigt indicateur, qui a abandonné le col, est porté sur le corps de la matrice, et le refoule légèrement en haut et en arrière ; c'est alors que le chirurgien fait cheminer la sonde dans l'intérieur de l'utérus en la poussant légèrement en avant et en haut. En combinant ainsi et simultanément ces deux mouvements, on empêche l'extrémité de la sonde de venir heurter et blesser la paroi postérieure de la cavité du col et du corps de la matrice, de s'embarrasser contre les replis et dans les sinus de l'arbre de vie postérieur, de butter contre la demi-circonférence postérieure (qui est alors supérieure) de l'orifice interne; par cette action simultanée du doigt et de l'hystéromètre, on évite à cet instrument de redresser à lui seul l'organe à mesure qu'il pénètre dans sa cavité ; et la pression qu'il exerce sur la paroi postérieure est alors très-légère et à peiae-çentie par la malade.

C'est pour avoir négligé cette précaution que nous avons vu quelquefois le cathétérisme utérin être difficile et douloureux entre les mains de certains praticiens, tandis qu'il était exécuté facilement et sans douleur par d'autres.

La présence du doigt sur la face antéro-inférieure dé la tUineur a encore le grand avantage de faire reconhaître de suite si l'extrémité de l'instrument se dirige vers'

son centre, et s'il la pénètre ou s'en éloigne ; à l'instant même le chirurgien sait s'il a affaire à une déviation ou à une tumeur anté-utérine, et il dirige les manoeuvres ultérieures de la sonde et du doigt en conséquence.

II. Antéfkxion du corps de la matrice. — Si l'angle de la courbure est très-prononcé, presque aigu, et difiicilement redressable, il peut être nécessaire de se servir d'une sonde plus courbée que celle qu'on emploie habituellement. Il en est de même lorsque l'utérus est trèscourbé et fixé en avant par une tumeur rétro-utérine. Assez souvent aussi son volume doit être moindre que d'habitude, parce que, quand l'affection est ancienne, il existe fré uemment un rétrécissement que l'extrémité olivaire de l'hystéromètre ne peut franchir ; dans ce cas, le grand stylet flexible en argent, que j'ai représenté pi. I, fig. 21, peut être utile et même indispensable.

L'indicateur gauche placé sur le col, l'hystéromètre est d'abord introduit et poussé dans la cavité cervicale comme quand l'utérus a conservé sa direction normale; bientôt après il est arrêté à 2 1/2 ou 3 centimètres contre la paroi postérieure de cette cavité, au niveau de la courbure et le plus souvent au-dessous de l'orifice supérieur ; alors, pendant que le doigt abandonne le col et se dirige sur le corps de l'utérus pour le relever, la main droite porte fortement le manche de l'instrument en arrière contre la fourchette et le périnée, et son extrémité utérine se trouve dirigée par cette manœuvi;;e en bas et en avant, suivant la direction anormale qu'a prise le corps de l'organe. Dans ce mouvement de bascule la sonde figure un levier du premier genre, dont le point d'appui réel ou fictif est à l'orifice inférieur du coL

En même temps que T opérateur relève le corps de l'utérus avec le doigt et exécute le mouvement de bas= ctile^ sitôt qu'il sent que l'extrémité de la soiide est dé-^

96 ' DU CaTHÉTÉRISME UTÉRliN.

gagée et devenue libre, il la pousse doucement en avant pour l'introduire dans la cavité utérine. Dans ce dernier mouvement de propulsion l'hystéromètre doit être porte directement en avant et en bas ou en avant et en haut, suivant le degré de la flexion et la facilité avec laquelle elle se laisse redresser. Ce mouvement doit être opéré avec douceur et lenteur, je dirai presque avec tâtonnement, car il ne faut faire avancer la tige que dans la direction où on ne sent aucune résistance. Si la résistance se fait sentir également en tous sens, il est probable qu'il existé un rétrécissement ; il faut alors prendre une sonde moins volumineuse ou une bougie fine à ventre. Il y a donc dans ce passage de la sonde à travers Torifice supérieur une combinaison de trois mouvements, qui tous tendent au même but : faire que l'instrument parcourt la longueur de la cavité utérine sans obstacle et sans froissement de ses parois jusqu'au fond de l'organe, où le doigt indicateur la sent facilement; c'est alors le moment le plus favorable pour examiner l'état des parois utérines, s'il existe des adhérences et jusqu'à quel point la flexion est réductible. Cette réduction doit encore moins que dans l'antéversion être abandonnée à la seule action de la sonde, parce qu'elle exige l'emploi d'une force plus grande. Dans cette dernière, affection, on n'oubliera pas de marquer la longueur de la cavité utérine, et l'on retirera la sonde lentement ; pendant ce temps le doigt indicateur observera si le corps de l'utérus conserve la position et ta direction qui lui ont été données par l'instrument, ou s'il revient dans sa mauvaise direction.

Si la sonde portée dans la direction normale de l'utérus n'était pas arrêté après avoir pénétré à trois centimètres environ, mais qu'elle continuât à cheminer librement jusqu'au fond de la matrice, c'est qu'il

LÉSIONS PHYSIQliliS OU iMÉGANKJIJES 97

n'existerait pas d'antéllexion. Mais il ne tant pas oublier que tout arrêt de la sonde n'implique pas rigoureusement, dans le cas qui nous occupe, l'idée d'une antéflexion, parce qu'elle pourrait tout aussi bien être arrêtée par une tumeur développée dans l'épaisseur de la paroi antérieure de l'utérus, qui viendrait faire saillie dans la cavité de l'organe : dans ce cas, en portant la concavité de la sonde en arrière ou sur les côtés, elle continuerait à avancer, en supposant qu'il n'y ait pas d'autre obstacle à sa marche.

Lorsque le col de l'utérus est légèrement porté en avant en même temps que le corps est anté-fléchi, de manière que ces deux parties tendent à former un demi-cercle, dont la concavité est tournée vers le pubis, il faut, après avoir introduit l'algalie dans l'orifice vaginal du col, redresser celui-ci et le porter en arrière directement avec la partie convexe de l'instrument avant de le pousseidans la cavité cervicale et de lui faire éprouver son mouvement de bascule, autrement son extrémité viendrait butter et s'arrêter contre l'angle saillant formé par la paroi antérieure de la cavité.

Plus bas, en parlant des véritables flexions du col de la matrice, j'indiquerai les modifications que le manuel opératoire doit subir.

m. Déviations en arrière. — l^es réilexions séméiologiques générales, dont nous avons fait précéder la manière d'introduire la sonde dans les déviations en avant, versions et flexions, sont à peu près les mêmes que celles que nous pourrions exposer relativement aux rétroversions et rétrofl exions. Cependant disons que le diagnostic de ces dernières est un peu plus facile, non parce qu'il est aidé par la différence des troubles fonctionnels, mais parce que l'organe malade est plus à la portée des doigts, qu'il peut être plus immédiatement

p8 DU CATHÉTÉRISMË UTÉRIN.

palpé et examiné, n'étant séparé de l'explorateur que par la simple épaisseur de la paroi vaginale ou rectale.

Malgré ces avantages physiques les affections utérines et péri-utériues sont si nombreuses, si variées, si insidieuses et si différentes d'elles-mêmes dans leurs causes, leur marche, leur disposition, leurs conséquences el complications, que les praticiens les plus habitués se trouvent encore fréquemment embarrassés pour porter un diagnostic précis, et ne peuvent même y arriver lorsqu'ils n'ont à leur disposition que les méthodes exploratrices ordinaires, principalement quand il s'agit de rétroilexions et affections analogues.

A. Les rétroversions sont en général facilement reconnues; toutefois, plusieurs circonstances pourraient se réunir pour faire croire à une rétroversion qui n'existerait pas; il suffirait, pour qu'il en fût ainsi, que le col de l'utérus étant dirigé et fixé en avant par une adhérence vicieuse (Lisfranp, Amussat), une brièveté extrême de la paroi vaginale antérieure (Boivin et Dugès), etc., une tumeur ayant à peu près la forme et le volume du corps utérin se développât derrière celui-ci. Une tumeur ayantpris naissance dans la partie supérieure delà paro' postérieure du vagin et se confondant insensiblement avec la face postérieure de l'utérus pourrait encore donner le change; et qu'on ne pense pas que de semblables erreurs n'aient été commises que par des praticiens ordinaires ; elles l'ont été par les hommes les plus capables et les plus autorisés en semblable matière. Mnsi Nauche (1) nous apprend que A. Dubois, Dupuytren, Capuron, Lisfranc, Maygrier et Londe prirent une grossesse extra-utérine pour une rétroversion ; cette erreur eût été évitée s'ils eussent eu recours au cathé-

(1) Naucho, Des maladies yropres aux femmes. Paris* 1829, p. 108.

térisme utérin, comme le fait judicieusement observer White. Une tumeur développée dans l'épaisseur de la paroi postérieure et même une rétroflexioo ont été plus d'une fois confondues avec l'affection qui nous occupe. Un phlagmon péri-utérin chronique pourrait être pris pour un utérus rétroversé et enflammé; grave alors serait la méprise, parce qu'elle pourrait engager le praticien à faire des tentatives de réduction, qui noiiserlement seraient inutiles, mais encore pourraient être suivies d'inflammation aiguë et de supy)uration.

Au reste, en admettant que l'existence d'une rétroversion fût toujours facile à reconnaître par le toucher et le spéculum, il resterait encore à élucider un grand nombre de questions relatives à la longueur de l'ulérus, aux causes, aux complications, à la réductibilité de cette maladie, questions dont rhystéromèîre peut seul donner en grande partie la solution, sans parler de l'existence simultanée d'une rétroversion avec une tumeur rétroutérine.

La sonde est introduite, sa concavité étant tournée en bas et en arrière. Si le col est dirigé en avant et placé en haut vers le bord supérieur du pubis, on commence par l'abaisser avec le doigt ou le bec de l'instrument, puis on porte le manche de celui-ci vers le pubis et on le pousse dans la cavité utérine en suivant la direction de la rétroversion par des manœuvres semblables à celles quenous avons décrites pour Tan téversion, mais exécutées en sens inverse. Une fois que la tige est arrivée au fond •le l'utérus, ce dont on s'assure en portant le doigt dans le cul-de-sac postérieur du vagin ou dans le rectum el par les caractères que nous avons indiqués, on attire un peu à soi l'instrument et on cherche à relever l'organe en abaissant le manche vers le périnée, tout en maintenant la concavité en arrière; de cette manière

100 DU CATHÉTÉHISME UTÉRIN.

c'est par toute l'étendue de sa convexité que la sonde pèse sur la paroi antérieure de l'organe, et non-seulement par son extrémité, si, comme quelques personnes le pratiquent, on opérait ce mouvement, la concavité de la sonde tournée en avant. C'est également pour éviter que l'extrémité de l'instrument ne froisse le fond de l'utérus que nous attirons légèrement la sonde à nous, avant le redressement. Pourtant soit peu que l'on éprouve de résistance, les doigts devront aider l'action de la sonde, si surtout l'utérus a beaucoup augmenté de volume, et s'il est atteint d'hypertrophie longitudinale. Dans ces cas on éprouve quelquefois une certaine difti culte pour retirer le fond de l'utérus de dedans la concavité du sacrum, et le faire passer au-devant de l'angle sacro-vertébral. Lorsqu'il est redressé, si l'on veut s'assurer de l'état de la paroi antérieure et du fond de l'organe, savoir s'il y a des adhérences utéro-postérieures ou faire passer les intestins derrière lui, afin de le maintenir, il est nécessaire d'exagérer le mouvement de bascule en portant fortement l'extrémité vulvaire de la sonde (le manche) contre le périnée; c'est alors qu'il peut être utile, en la tournant sur son axe, de diriger la concavité en avant.

Si l'hystéromètre ne peut pénétrer par les manœuvres que nous venons de décrire, sans qu'il existe de rétrécissement ou d'oblitération de la cavité cervicale, c'est qu'il n'y a pas de rétroversion, mais une autre affection; on cherche alors, en portant l'extrémité de l'instrument en divers sens, l'entrée et la direction de la cavité.

Le cathétérisme nous apprend que la cavité utérine est en général agrandie d'un ou deux centimètres et quelquefois plus.

0. Si le praticien est quelquefois embarrassé lorsqu'il se trouve en face d une rétroversion ou d'une affection qui a avec elle de la ressemblance, l'embarras est

beaucoup plus grand et plus fréquent lorsqu'il s'agil d'une rétroflexion du corps de l'utérus. En effet, dans la rétroversion le jugement est éclairé par la direction opposée du corps et du col, parla position de l'ensemble de l'organe, par la facilité que l'on a, en général, de reconnaître la continuité de ses deux parties placées à peu près sur le même axe, par la facilité de la réduction, qui peut être obtenue dans la majorité des cas avec le doigt, et le peu de maladies qui peuvent la simuler. Dans la rétroflexion, au contraire, tout porte à augmenter les difficultés : le col, qui a conservé, ou peu s'en faut, la direction et la situation normales, tend à donner le change sur celles du corps que l'on doit naturellement supposer être les mêmes; les axes de ces deux parties forment un angle droit ou plus ou moins aigu, que, de prime abord, l'esprit conçoit peu en raison de l'épaisseur, de la consistance et de l'élasticité du tissu utérin; la réduction est plus difficile à obtenir par la simple action du doigt ; et un grand nombre de maladies se développant ou venant faire saillie dans le cul-de-sac péritonéal postérieur derrière l'utérus, viennent, à cause de leur fréquence et de leur similitude, fixer l'attention du médecin et augmenter sa perplexité quand il n'a par devers lui que le toucher et la palpation pour asseoir son diagnostic.

Parmi ces maladies, qui toutes ont la plus grande analogie par leurs causes, leur marche et leurs symptômes, les unes appartiennent à l'utérus même et se sont développées sur sa paroi postérieure, tels que polypes intra-utérins, tumeurs fibreuses intra-utérines interstitielles, hypertrophie, inflammation chronique, kystes interstitiels ou superficiels, sous-fibro-péritonéaux, kystes pédicules (Boivin et Duges) ; les autres sont des tumeurs indépendantes del'utérus, développées dans le cul-

102 DU CATHKTKRISMf-: TITÊRIN,

(le-sac péritonéal, comme phlps-mon chronique, abcès, hématocèle, collections séreuses limitées par des adhérences (ces sortes de collections séreuses sont loin d'être rares sur la face postérieure de l'utérus) ; une troisième catégorie de tumeurs rétro-utérines venant des p-irties voisines peuvent simuler une rétroflexion, lorsqu'elles n'ont pas encore acquis un grand volume ; les tumeurs ovariques, une inflammation chi'onique de l'ovaire et du pavillon de la tromje, par exemple, qui beaucoup plus souvent qu'on ne le croit généralement se développent derrière l'utérus et non sur ses côtés; une tumeur née dans l'épaisseur de la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin ; une tumeur dépendant du rectum, lorsque celui-ci adhère à la face postérieure de l'utérus.

Enfin le corps de l'utérus, atteint ou non de rétroflexion, peut avoir perdu ses caractères anatomiques, être le siège d'une dilatation partielle par rétention du sang menstruel, du mucus utérin, ou autre liquide, être très-ramolli et comme fluctuant, un peu plus volumineux, bossue, inégal, douloureux, et simuler alors une des nombreuses affections que nous venons de signaler.

Qu'il me soit permis, messieurs, de rapporter trèsbrièvement un exemple de chacun des trois derniers cas que je viens de citer, à cause de l'enseignement qu'ils portent avec eux.

Le 15 septembre 1846 est entrée dans mon service à l'hf pital de Lourcine la nommée Ney...,Adé..., qui me fut adressée par un praticien de la ville pour la soigner d'un abcès rétro-utérin, suite d'un phlegmon péri-utérin. Des accidents inflammatoires s'étaient, disait-il, manifestés peu de temps après un accouchement laborieux, à la suite duquel elle avait repris ses travaux trop tôt.

Un mois environ après cet accouchement, lorsque les règles commençaient à paraître, elle fit un effort qui fut suivi de métrorrhagie et de vives douleurs. Les souffrances habituelles qu'elle éprouvait furent accrues et devinrent presque continuelles; les règles se supprimèrent ensuite. De temps en temps il y avait des exacerbations qui s'ajoutaient à un sentiment de poids, de distension et à des battements très-fréquents.

En examinant attentivement la malade, je trouvai le col utérin à sa place; je sentis une tumeur molle, fluctuante, qui adhérait à sa partie postérieure et refoulait légèrement en arrière la paroi antérieure du rectum. Par le palper hypogastrique, bien que la malade fût amaigrie, je ne trouvai pas le corps de l'utérus, mais je pus sentir la partie antérieure et supérieure de la tumeur rétro-utérine. Cette partie était un peu plus ferme que le reste de la masse, ce qui me fit sujtposer que c'était le corps de la matrice englobé et confondu avec la tumeur; je portai donc le même diagnostic que le médecin qui avait d'abord soigné la malade; mais avant d'avoir recours à une ponction exploratrice ou évacuatrice, je voulus cathétériser l'utérus pour me rendre compte de sa position et de la part qu'il prenait dans la composition de la tumeur. L'hystéromètre ne pénétra qu'à 2 centimètres; son extrémité dirigée en tous sens ne put pénétrer plus profondément ; une bougie fine à ventre (n" 5) lui fut substituée : dirigée en haut et en arrière, a près quelques tâtonnements, elle pénétra sans difficulté ni frottement à 5 centimètres. Arrivée à cette profondeur, elle fut arrêtée par la partie la plus volumineuse de son renflement par un rétrécissement, ce que je reconnus à un sentiment de frottement et à son enclavement. Une légère pression soutenue pendant (|iièiqùé's séfeôndes \à lit |^énéirer toîit d'ûtl fcoiiti et cdïtiiiii^

in4 DU CATIIETEIUSMI': UTEHIN.

dans le vide à 5 ceiilimèires el demi plus loin, ce qui faisait en tout 8 centimètres et demi. En retirant cette bougie j'éprouvai de nouveau de la résistance au moment où son renflement repassait par le rétrécissement. Nous ne portâmes pas plus loin nos investigations le premier jour; le lendemain, après avoir fait pénétrer facilement et sans aucune hésitation la bougie de la veille, nous introduisîmes une sonde d'argent n° 5. En portant sa concavité en bas et en arrière on pouvait la faire tourner facilement et comme dans le vide, sur son axe. Le doigt, porté derrière et au-dessous de la tumeur par le vagin ou le rectum, sentait facilement la sonde et son extrémité à travers la paroi utérine amincie. La sonde retirée ramène, dans ses yeux et sa cavité, un mucus épais, filant et brunâtre. Dès ce moment la sonde venait de nous apprendre d'une manière presque mathématique : r que nous nous étions trompés sur la nature de la maladie, 2" que nous avions affaire à trois affections : à une rétroflexion, à un rétrécissement de l'orifice cervical du col et à une dilatation de la cavité du corps de l'organe par rétention et accumulation du mucus utérin. Le 9 novembre 1850, est entrée à l'hôpital Beaujon la nommée Bab..., Cél..., âgée de trente-quatre ans, couturière; a eu cinq enfants et une fausse couche qui fut suivie d'une perte abondante pendant quinze jours. Un an et demi avant son entrée à l'hôpital, elle éprouva tous les accidents d'une métro-péritonite pelvienne, accompagnée de pesanteur au périnée, d'envies fréquentes d'aller à la garde-robe sans pouvoir les satisfaire. Dans un violent effort de défécation, elle fut prise d'une perte qui dura seize jours environ. Depuis cette époque, elle ne pouvait plus marcher sans éprouver de violentes douleurs dans les reins et dans le bas-ventre; des ménorrhagies abondantes existaient presque tous les mois et

Li5SI0NS PHYSTOUES OU MÉCANIQUES. 105

l'avaient jetée dans une anémie profonde, accompagnée de douleurs névralgiques dans les membres et dans la tête. Tous ces accidents, qui furent longtemps et inutilement combattus, étaient attribués, par le médecin qui soignait la malade, à une tumeur fluctuante placée dans le cul-de-sac postérieur du péritoine, entre l'utérus et le rectum, et qui troublait les fonctions de ces deux organes. Par le toucher vaginal je constatai que le col, plus bas qu'à l'état normal, était porté et dirigé en avant. Derrière lui existait une tumeur du volume d'une orange moyenne ; elle était molle et tluctuante dans toute son étendue ; elle était assez mobile et cédait sous la pression. Par le rectum, à o centimètres environ au-dessus de l'anus, je reconnus qu'elle faisait une saillie assez considérable dans l'intestin ; par cette voie on constatait également la mollesse régulière et uniforme de la tumeur, et sa mobilité. L'hypogastre était trop sensible et tendu pour être déprimé au point de sentir la maladie ou le corps de l'utérus. Après cet examen, qui venait confirmer le diagnostic du médecin de la malade, j'avoue que je crus avoir affaire à une collection de liquide, pus ou sérosité, circonscrite par des adhérences, à un kyste rétro-utérin ou à l'une de ces nombreuses tumeurs fluctuantes formées par l'un des ovaires tombé dans le cul-de-sac postérieur du péritoine et devenu adhérent à la face postérieure de l'utérus. La mollesse était si régulière et la sensation de la fluctuation si prononcée et si uniforme, qu'il ne me vint pas même à l'esprit que cette tumeur pouvait être formée par le corps de la matrice ramolli et rétrofléchi. Au cas où une ponction deviendrait nécessaire, je pratiquai le cathétérisme, plutôt pour me rendre compte de la position, de la direction du corps de l'utérus et de ses rapports avec la masse morbide, que pour connaître la nature et le siège de

infi r)U CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

.celle-ci. Grande donc fat ma surprise, lorsque, après avoir porté l'hystéromètre sur différents points, je le sentis pénétrer et se diriger en arrière au milieu de la tumeur. Le doigt, par le vagin et le rectum, put suivre les mouvements de l'instrument et constater l'état de souplesse tout à fait anormal des parois de l'organe. En repoussant la tumeur avec deux doigts introduits dans le vagin et en faisant basculer le manche de l'hystéromètre vers le fiérinée, je fis disparaître la tumeur et je pus même la transporter suffisamment en haut et en avant pour pouvoir la sentir, ainsi que l'extrémité de la sonde, à travers la paroi abdominale. Je substituai à l'hystéromètre la sonde exploratrice et évacuative, pour savoir si la sensation de fluctuation n'était pas due à l'amincissement et à la dilatation des parois de la matrice par l'accumulation de mucus ou de tout autre liquide; mais il n'en était rien. Ce cathétérisme fut plusieurs fois renouvelé, et toujours il donna le même résultat.

Le troisième exemple est encore beaucoup plus intéressant, parce qu'il démontre, de la manière la plus péremptoire, que l'expérience la plus consommée, unie à un savoir profond, ne peut, dans certains cas, sans le cathétérisme utérin, résoudre les difficultés que le diagnostic peut présenter.

Le 14 juillet 1854 est entrée dans mon service la nommée Ger..., Jos..., âgée de trente-huit ans, se plaignant de troubles fonctionnels qui accusent une aff( c ion chronique de la matrice. Le lendemain matin, je l'examinai avec soin sur le lit du spéculum. Le toucher vaginal me fait reconnaître : 1° que le col de l'utérus sain est abaissé, porté et un peu dirigé en avant; 2° que derrière lui il exisle une tumeur arrondie, légèrement inégale, bossuée, douloureuse, un peu plus volumineuse que le corps de l'utérus, séparée du col par un sinus ou sillon

transversal : le doigt qui cherche à le déplacer le trouve à [ eine mobile ; V par le cul-de-sac vaginal antérieur je trouve, derrière la vessie, une lumeur un peu moins volumineuse, lisse, polie, non douloureuse, se rapprochant, par sa forme comme par sa consistance, du corps de Tutérus; de même que la précédente, elle est séparée du col par un sinus assez profond ; elle est plus mobile. — Le toucher hypogaslrique ne permet pas d'atteindre la tumeur postérieure, mais il permet de sentir le sommet de la tumeur antérieure, lorsque l'on refoule celle-ci, ainsi que le col utérin, en haut et en avant à l'aide de l'indicateur et du médius portés dans le vagin. Les pressions sur la vessie ne sont pas douloureuses; il y a des besoins fréquents d'uriner, quelquefois des élancements vésicaux, de la pesanteur à l'hypogastre, jamais d'hématurie. Le cathétérisme vésical, non douloureux, permet de sentir une saillie dans la partie postérieure de la vessie; l'urine, qui s'écoule par la sonde, est normale.

De l'ensemble de ces faits, et considérant que la tumeur antérieure se rapprochait, tant par sa forme, son volume, sa consistance, sa régularité, que par son mode de sensibiliié, du corps de l'utérus, nous crûmes à lexistence d'une antéflexion du corps compliquée d'une tumeur rétro-utérine. Les troubles vésicaux, tout mécaniques et sans aucun caractère de cystite, venaient encore confirmer cette opinion. Toutefois, je fis observer aux personnes qui m'entouraient que ce n'était là qu'un diagnostic de probabilité, et qu'il était nécessaire qu'il fût justifié par le cathétérisme utérin. Je portai donc immédiatement l'hystéromètre dans l'utérus; toutes les tentatives faites pour l'introduire d'abord suivant la direction normale de la matrice, puis suivant la direction de cet organe en antéversion ou en antéflexion, furent vaines. Je dirigeai alors la concavité de l'instrument en

108 BU CATBÉTÉRISME LTÉRTN.

bas et en arrière ; je portai le manche en haut et en avant vers le pubis, et la tige pénétra, sans rencontrer aucun obstacle, jusqu'au centre de la tumeur rétro-utérine, où son extrémité put être sentie par le vagin et par le rectum. Il y avait donc une rétroflexion compliquée d'une tumeur anté-utérine, et non une antéflexion. Je fis visiter et examiner avec soin cette malade par plusieurs médecins distingués, qui déclarèrent que la tumeur antérieure était formée par le corps de l'utérus anté-fléchi; un seul resta dans le doute et ne voulut se prononcer.

Le 49 juillet, je la fis examiner par un médecin des plus habiles, qui a écrit un ouvrage justement estimé sur les maladies des femmes, et il déclara que la tumeur antérieure était formée par le corps de l'utérus anté-fléchi. L'hystéromètre, introduit en sa présence, lui démontra l'inexactitude de cette opinion, ce qu'il reconnut de suite de la meilleure grâce.

Ayant en même temps dans mon service une femme enceinte atteinte d'une maladie de l'appareil utérin, et sur la position de laquelle je désirais être éclairé, je priai un de nos collègues, accoucheur des plus habiles et des plus expérimentés, de venir m'aider de ses lumières. Le 16 août, profitant de sa présence à l'hôpital, je lui fis voir la malade en question, comme présentant un des cas les plus curieux et des plus difficiles à diagnostiquer sans l'hystéromètre. Après avoir examiné et interrogé avec l'attention la plus minutieuse, je lui demandai laquelle des tumeurs il croyait appartenir au corps de l'utérus, et il me répondit : « Tout en conve- « nant que la tumeur antérieure ressemble plus au « corps de l'utérus que la postérieure, et qu'il y ait « plus de lieu de croire à une antéflexion qu'à une ré- « troflexion, je n'admets ni l'une ni l'autre ; je pense

LESIONS PHYSIQUES OU MECANIQUES. iÛ'J

« que l'utérus a conservé sa direction normale et se « trouve englobé dans une seule masse, dont on sent « les principales saillies en avant et en arrière de Force gane. » L'introduction de l'hystéromètre, sa concavité dirigée en arrière, la facilité de rendre à l'utérus sa direction naturelle et de faire disparaître la tumeur postérieure en inclinant le manche de l'instrument vers le périnée, le lit changer aussitôt de manière de voir, et reconnaitre que la tumeur postérieure était bien formée par le corps de l'utérus probablement porté en rétrollexion par l'affection qui s'était développée sur la paroi antérieure.

Dans toute tumeur rétro-utérine, la sonde pénètre en haut et en avant, ou bien en bas et en avant, suivant l'action exercée par la tumeur sur l'utérus. Cependant, si avec une tumeur rétro-utérine du volume d'un œuf ou d'une orange, développée dans la partie inférieure du cul-de-sac péritonéal postérieur, il existait des adhérences qui fixassent le fond de l'utérus à la partie antérieure du rectum ou à la paroi postérieure du bassin, adhérences qui s'opposeraient à ce que le fond de cet organe fût porté en avant par la maladie rétro-utérine, la sonde pénétrerait en haut et en arrière, sa concavité étant dirigée en bas, comme dans la rétrotlexion. C'est qu'en effet, dans cette circonstance, il y aurait tout à la fois rétroflexion et tumeur rétro-utérine qui serait interposée entre la concavité de la sonde et le doigt explorateur, soit qu'il ait été porté dans le cul-de-sac postérieur du vagin, ou dans le rectum. J'ai rapporté et représenté un cas de ce genre dans mon Mémoire sur les kystes de la matrice, lu à la Société de chirurgie le 5 mai 1847, planche IV.

Pour introduire facilement l'hystéromètre dans la rétrotlexion, il suffit de le présenter et de le diriger comme