II. — DÉVIATIONS MULTIPLES OU COMPLEXES

Messieurs, les déviations de la matrice, versions eL flexions, que nous venons d'examiner, sont, indépendamment de leurs causes pathologiques et des complications qui peuvent les accompagner, loin de se montrer habituellement dans cet état d'unité et de simplicité ; nonseulement elles existent avec des déplacements en masse plus ou moins prononcés; ascension, descente, précipitation, translations; mais encore elles s'unissent et se combinent entre elles, de manière qu'on en observe fréquemment plusieurs à la fois, constituant des déviations complexes qui donnent à l'utérus une forme, des directions très-différentes, qui peuvent embarrasser le diagnostic et le cathétérisme utérin, si l'on n'était prévenu et à même de modifier les investigations et les manœuvres suivant les cas. -^^

Ainsi, lorsque l'utérus est volumineux, lorsqu'il est le siège d'une hypertrophie longitudinale ou d'un allongement quelconque, qu'il est dévié par une tumeur, ou bien encore, quand une malade a porté pendant longtemps un pessaire long, tel que le pesSaire en bilboquet, en bondon, en pelle pour une anté ou une rétroversion, il n'est pas rare d'observer avec cette maladie Une flexion soit du col, soit du corps de l'utérus, et quelquefois de ces deux parties à la fois, dans le même sens ou en sens inverse ; de telle sorte qu'une même malade peut offrir une des variétés suivantes :

HUGUIEK. 8

114 DU GATHÉTÉRISME UTÉRIN.

1° Une combinaison des versions entre elles : une an téversion ou une rétroversion avec une latéroversion.

2" Une combinaison des versions avec les flexions, de la manière suivante :

A. Antéversion avec antéflexion du corps.

B. Antéversion avec antéflexion du col.

C. Antéversion avec antéflexion du corps et rétroflexion du col.

D. Antéversion avec rétroflexion du corps seul.

E. Antéversion avec rétroflexion du corps et antéflexion du col.

F. Antéversion avec rétroflexion du col seul.

G. Antéversion avec rétroflexion du corps et du col, de telle sorte que la masse de l'utérus antéversé forme un arc de cercle, dont la concavité est dirigée en haut vers la concavité abdominale et la convexité en bas vers la vulve.

Toutes ces variétés de versions et de flexions peuvent donner à l'utérus trois formes différentes : Vangulaire à sinus supérieur ou inférieur, la semi-lmiaire à sinus supérieur (je ne sache pas qu'on ait jamais observé la semi-lunaire à sinus inférieur) , et la /orme en o^ couchée horizontalement. Cette dernière présente deux sous-variétés : la forme en cc ordinaire et 1' ^ vue au rebours. La rétroversion, combinée avec les flexions, peut offrir à peu près les mêmes variétés; toutefois, elles sont plus rares et moins nombreuses. Une de celles que l'on observe le plus souvent est la rétroversion unie à la rétroflexion du corps de l'organe.

Les versions et les flexions unies entre elles sont quelquefois aussi combinées avec les inclinaisons latérales, de sorte qu'on observe sur la même malade une déviation des plus complexes, qu'aucune dénomination, simple ou composée, ne peut représenter à l'esprit.

On comprend facilement comment de semblables déviations, tant à cause des accidents qu'elles peuvent déterminer qu'à cause des affections qui les accompagnent ou qui les ont amenées, nécessitent l'application de la sonde utérine.

C'est dans ces cas-là surtout qu'il faut avoir des sondes de différents volumes, flexibles et très-courbées. Il faut aussi procéder avec plus de lenteur, de douceur et de tâtonnements que d'habitude, ne faire avancer la sonde que quand son extrémité sent un vide dans lequel elle peut s'engager. Le doigt aura dû auparavant s'assurer autant que possible, par une exploration attentive et minutieuse, de la direction de l'ensemble de l'organe; pendant le cathétérisme, il devra suivre l'extrémité de la sonde et souvent diriger vers elle la partie de l'utérus dans laquelle l'instrument doit pénétrer. D'ailleurs le doigt sert encore à apprécier la nature des obstacles qui s'opposent à sa marche. Non-seulement le bec de la sonde doit être porté en diverses directions lorsqu'on sent de la résistance, mais sa concavité doit être successivement dirigée en avant, en arrière, et quelquefois sur les côtés dans le même cathétérisme. S'il s'agit, par exemple, d'une antéversion en ^ très-courbée, c'est-àdire avec antéflexion du corps et rétroflexion très-prononcée du col, il faudra d'abord, pour accrocher le col et y introduire l'extrémité de l'hystéromètre, porter sa concavité en avant et en bas ; puis, lorsqu'il aura pénétré à 2 centimètres environ, il sera nécessaire de la diriger en arrière et en haut, pour qu'il suive la pente oblique de bas en haut et d'arrière en avant que présente l'organe vers sa partie moyenne. La tige ayant alors dépassé l'orifice cervical^ la concavité sera de nouveau ramenée en avant et en bas, en maintenant constamment le bec en avants afin de pouvoir pénétrer dans le corps

116 DU CÂTHÉTÉRISME UTÉRLN.

utérin antéfléchi. 11 va sans dire que, dans ces deux dernières manœuvres, le manche de l'hystéromètre doit être fortement porté vers le périnée.

Après les détails que nous avons donnés à l'occasion de chaque déviation, nous croyons inutile de nous étendre plus longuement sur ce sujet.

m. — DÉPLACEMENTS EN MASSE

L'organe gestateur, indépendamment des déviations (jue nous venons d'examiner et de la migration physiologique que la plus grande partie de sa masse éprouve dans la grossesse, quitte très-fréquemment sa situation normale. Ainsi, à parties déplacements qu'il peut éprouver dans l'intérieur même de l'excavation pelvienne, en avant, en arrière ou sur les côtés, et qui ne nous occuperont pas pour l'instant, parce qu'ils sont le plus souvent déterminés par des tumeurs, il n'est pas rare de lui voir abandonner complètement le petit bassin par un mouvement ascensionnel ou d'abaissement.

I. Déplacements en haut. — A. Déplacement abdominal . — L'utérus peut être fixé au-dessus du détroit supérieur du petit bassin par un vice primordial, par des adhérences survenues entre lui et la paroi abdominale, l'épiploon ou les viscères abdominaux pendant la grossesse, après l'accouchement, pendant sa distension, par un liquide, par une tympanite utérine ou une tumeur quelconque qui, après la guérison, le laisse dans cette situation accidentelle, où il peut devenir le siège de diverses affections ; il est assez souvent entraîné par une tumeur qui lui est inhérente, qui dépend de ses annexes ou des parties voisines ; dans d'autres circonstances non moins fréquentes, il est porté et poussé au-dessus du détroit abdominal par une tumeur pelvienne proprement dite.

LÉSIONS PHYSIOUES OU MÉCmOUES. 117

c'est-à-dire dépendante des parois du bassin, par une hématocèle, une grossesse extra-utérine, une tumeur ovarique ou un abcès qui s'est développé au fond du cul-de-sac péritonéal postérieur.

Dans tous ces cas, l'exploration de l'utérus par le vagin ou le rectum est fréquemment très-difficile ou impossible. Mais laissons parler sur ce sujet une des voix les plus compétentes des temps modernes, celle de Boivin et Dugès : « L'ascension de la matrice peut être por- « tée au point de rendre le museau de tanche bien diffia cilement accessible à l'exploration du doigt ; et cette a exploration même sera le plus souvent impossible si le « déplacement est dû à une tumeur qui, en soulevant la « matrice, fait encore obstacle par elle-même aux re- « cherches exécutées du côté du vagin. » A cette autorité nous pouvons ajouter celle non moins grande de Lisfranc, qui s'exprime ainsi : « Il est souvent alors difficile «d'atteindre le museau de tanche en pratiquant le toucc cher par le vagin ; on n'est pas plus heureux en metc< tant en usage ce moyen d'investigation par la voie du « rectum. Quelle que soit d'ailleurs la situation qu'on « fasse prendre à la malade, les pressions exercées sur a la région hypogastrique et les efforts destinés à la déc< fécation deviennent inutiles (1). » En pareille circonstance, le praticien se trouve heureux d'avoir à sa disposition un moyen explorateur autre que ceux employés généralement, pour lui dire si la matrice est saine ou malade ; si elle est saine, quelle est sa position, sa direction, non-seulement par rapport à son état normal, mais encore par rapport à la tumeur pathologique et aux organes voisins ; quelle est la part qu'elle prend dans la composition de la masse anatomo-patholo-

(1) Lisfranc, Clinique chirurgicale. Paris. 1841-184,^), p. 51 r>.

H8 DU CÂTHÉTÉRISME UTÉRIN.

gique, et quelles sont l'étendue, la position et la force des connexions qui l'unissent à cette tumeur; et qui, si elle est malade, indiquera son état pathologique, l'affection dont elle est atteinte, ou, pour le moins, aidera puissamment à reconnaître cette affection. Or, le moyen explorateur le plus apte à nous fournir tous ces renseignements est, sans contredit, la sonde utérine employée avec prudence et connaissance de cause. Non-seulement ici l'instrument fournira des documents précieux sur l'état de l'utérus, mais il servira puissamment au diagnostic de l'affection qui a déplacé cet organe.

Si le doigt peut encore atteindre le museau de tanche, il servira de conducteur à la sonde ; mais, dans la plupart des cas, il est nécessaire d'appliquer le spéculum pour arriver à découvrir l'orifice utérin et y introduire le bec de l'instrument. C'est principalement dans cette occurrence, où le toucher n'a pu préalablement fournir d'indices sur la position et la direction de l'organe gestateur, que l'on doit chercher avec douceur la voie utérine avant de faire avancer la sonde ; aucun manuel opératoire ne peut être indiqué à l'avance, il est tout entier abandonné à la variété de l'affection, à l'expérience et à la science du praticien.

Le toucher hypogastrique devra considérablement venir en aide à l'hystéromètre.

B. Hernies sus-pubiennes de la matrice. — Indépendamment et en dehors de la grossesse, l'utérus, placé ou entraîné au-dessus du détroit supérieur, peut venir faire hernie au-dessus et au-devant du pubis, soit qu'il sorte de la cavité abdominale par une éraillure de la ligne blanche, par une cicatrice, soit qu'il s'échappe par le canal crural ou l'inguinal. Dans tous les cas connus et dans ceux que nous avons rencontrés, l'organe n'était pas seulement déplacé, il était tout à la fois allongé, an-

téversé et antéfléchi (1). La saillie que forme le museau de tanche au fond du vagin est effacée ainsi que ses lèvres, de sorte que la cavité du vagin se continue, sans ligne de démarcation autre qu'un rétrécissement, avec la cavité du col ; au moins telle était la disposition dans le cas que nous avons observé.

Les tumeurs herniaires utérines, hors l'état de grossesse, ne présentent aucun caractère particulier qui puisse les faire connaître : ni la consistance, ni la forme, ni l'épaisseur du pédicule, ne peuvent servir de base certaine au diagnostic ; il en est de même de la tension, de l'obliquité du vagin, de l'élévation et de la disparition du museau de tanche, qui se rencontrent, ou peuvent se rencontrer dans la plupart des déplacements en haut de la matrice. Le diagnostic devient encore plus difficile, si avec la hernie existe une tumeur ovarique ou abdominale. La sonde, au contraire, indiquera à quelle hauteur se trouve le col, parce que l'on reconnaîtra et sentira facilement soit le reste du cul-de-sac utéro-vaginal, soit le moment où elle s'engagera dans l'orifice utérin. Si la hernie est sur la ligne médiane, la sonde, dont la courbure doit être un peu plus prononcée que d'ordinaire, embrassera dans sa concavité la symphyse du pubis; puis, une fois son extrémité engagée dans le col, le manche porté fortement en arrière et en haut fera diriger l'instrument dans le pédicule de la hernie, où il pourra être facilement senti par la main placée à l'hypogastre, sur l'ouverture herniaire ; et les mouvements imprimés à l'instrument en haut ou sur les côtés seront communiqués à la base de la hernie. Si la tumeur était inguinale ou crurale, tout en tournant la concavité en avant, il

(1) Tel était celui si bien décrit et représenté par M. le professeur J. Cloquet, Pathologie chirurgicale, -plan et méthode qiCil convient de suivre dans renseignement de cette science, thèse pour le professoral. Paris, 1831.

120 DU CATHKTERISME l'TKRlN.

suffirait de porter obliquement le manche de la sonde en arrière et vers l'ischion, du côté opposé, pour diriger son extrémité vers l'ouverture interne des canaux. Si, par contre, le cathéter prend une tout autre direction, n'aboutit pas à l'une des ouvertures abdominales, si on ne le sent pas à la base de la hernie que l'on suppose formée par la matrice, c'est que celle-ci n'entre pour rien dans sa composition. On aura une certitude encore bien plus absolue si l'instrument fait sentir la matrice vers tout autre point de la paroi abdominale. Jamais le toucher ne pourra fournir des renseignements aussi exacts, en admettant même que le doigt puisse parvenir jusqu'au col de l'utérus; aussi Scanzoni dit-il, à l'occasion du diagnostic de la hernie de la matrice : « Quant « au diagnostic, nous croyons, avec Kiwisch, qu'il ne « sera possible que lorsque l'on pourra sentir à travers « le sac herniaire la pointe d'une sonde introduite dans « la cavité utérine. »

ÏI. Déplacements en bas. — Depuis un simple abaissement de la matrice au-dessous de sa situation normale jusqu'à sa précipitation complète au-dessous du détroit périnéal, il existe une foule de degrés dans les déplacements en bas, que les auteurs modernes ont réduits avec raison à trois : V abaissement^ la descente et la précipitation ou chute complète. Le premier degré ne nous occupera pas, parce qu'il est facile à reconnaître sans le cathétérisme, parce qu'il entraîne avec lui peu d'inconvénients et qu'il existe très-souvent avec des maladies qui ont déjà fixé ou qui fixeront notre attention ; il n'en est pas de même des deux autres, dans lesquels l'hystéromètro peut nous donner des renseignements précieux.

A. Descente de F utérus. — Le spéculum et les différentes variétés du toucher sont en général suffisants pour reconnaître la maladie; quelquefois même ils sont

plus que suffisants, car un simple coup d'œil jeté sur l'ouverture vulvaire y fait découvrir le col de l'utérus ; mais ce diagnostic général n'indique pas l'état de la cavité utérine ; s'il existe une hypertrophie longitudinale de l'organe, ou des adhérences qui unissent son fond à la paroi postérieure de la vessie ou à la face antérieure du rectum ; les déviations que l'organe a très-fréquemment éprouvées, les altérations dont son tissu est le siège. A l'aide de la sonde on acquiert de suite de la certitude sur plusieurs de ces points. C'est à l'hystéromètre que nous devons d'avoir appris que dans un trèsgrand nombre de cas qui paraissent être de simples descentes de la matrice, je ne parle pas de ceux qui simulent la précipitation, il existe un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, de telle sorte que la cavité de la matrice a une hauteur de 9 à 9 1/2 c. Ce fait est une des meilleures preuves que l'on puisse avancer pour prouver que l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col, qu'on observe dans le renversement complet du vagin, ne tient pas à la traction que celui-ci exerce sur le col, puisqu'il existe avant que le vagin soit renversé ; quand l'allongement est produit par la traction du vagin sur le col, celui-ci est plus mince qu'à l'état normal, il est rétréci à sa partie moyenne.

B. Chute complète de l^ utérus. — Les caractères fournis par la palpation attentive de la tumeur, le toucher rectal, le cathétérisme vésical et la réduction, suffisent généralement pour éviter de confondre cette affection avec toute autre maladie ; mais comme il peut arriver que le tissu de l'utérus soit assez ramolli pour que la palpation puisse confondre le corps de l'organe avec les parties environnantes malades et tombées dans la cavité péritonéo-vaginale, l'hystéromètre complétera les renseignements en faisant connaître la situation du

122 DU CATHETERISME UTERIN.

fond de l'utérus, les dimensions de sa cavité, en permettant d'imprimer à son corps tous les changements de position et de direction que l'on désire, changements qui s'opéreront sous les yeux du praticien et sous la main'qui palpe le pédicule de la tumeur. Si l'on craint que l'utérus soit ramolli, on procédera avec beaucoup de ménagements et l'on se servira d'une sonde de gomme élastique.

G. Précipitation hors de la mdve du col de V utérus atteint dans sa portion sus-vaginale d^ allongement hypertrophique avec renversement plus ou moins complet du vagin. — Malgré les observations de Saviard, Verduc, Morgagni, Ho in père, Levret, Dance et M. J. Gloquet, elle a été très-fréquemment confondue avec la précipitation de la totalité de la matrice; et s'il est vrai que l'on puisse, avec un examen très-attentif, distinguer dans la majorité des cas ces deux affections l'une de l'autre, il n'en est pas moins vrai que l'on n'aura une notion précise de cette maladie et des indications thérapeutiques qu'elle réclame qu'après avoir cathétérisé l'utérus, c'est-à-dire mesuré la hauteur, la largeur de l'organe, à l'aide de l'hystéromètre et reconnu avec cet instrument et la palpation l'épaisseur et la consistance de ses parois. Avec la sonde utérine on reconnaîtra la véritable direction de l'organe, s'il est dirigé suivantlesaxes des détroits ou suivant ceux du petit bassin, s'il est incliné ou fléchi en avant, en arrière ou sur les côtés, sans qu'aucune des maladies dont il est souvent le siège puisse donner le change; on saura de plus s'il a contracté des adhérences avec les organes voisins.

Dans cette maladie, lorsque l'utérus n'est atteint d'aucune inflexion, l'hystéromètre pénètre généralement à une hauteur de 1 1 à 13 centimètres et quelquefois plus. Le doigt introduit dans le rectum peut en suivre la tige

jusqu'à son extrémité, au fond de l'utérus, si cette partie ne s'élève pas plus haut que la symphyse pubienne. Si au contraire elle remonte jusque dans le grand bassin ou dans la cavité abdominale, en dirigeant l'extrémité de l'instrument vers la paroi antérieure de l'abdomen, la main gauche placée sur l'hypogastre ne tarde pas à la reconnaître ainsi que le fond de l'utérus, dont elle peut apprécier le volume et la situation.

Lorsque l'hystéromètre ne pénètre pas de suite dans la cavité utérine à la profondeur que je viens d'indiquer, la chute du col allongé et hypertrophié avec la présence du corps de la matrice dans le bassin est un fait si fréquent dans l'affection que Ton désigne communément sous le nom de précipitation de la matrice, qu'il faut se demander et rechercher tout d'abord si l'instrument n'est pas arrêté dans sa marche par une flexion du corps sur le col, ou par tout autre obstacle oblitérant la voie utérine.

D. Lorsqu'il existe en même temps, sur la même personne, une rectocèle et une cystocèle, qui ont à la longue abaissé et entraîné le vagin, puis avec lui le col de l'utérus, cette partie de l'organe gestateurest souvent tout à la fois précipitée hors de la voie sexuelle allongée et atrophiée; le col s'allonge et s'amincit aux dépens de sa partie moyenne, absolument comme le fait un tube de verre soumis à la lampe de l'émailleur et tiré par ses deux extrémités.

Cette variété de précipitation du col utérin avec allongement et atrophie de ses parois est très-facile à reconnaître avec la sonde utérine, tandis qu'elle peut très-aisément échapper à la palpation même attentive d'une tumeur aussi complexe que celle que nous venons de citer, qui est composée par les parois du vagin qui peuvent être plus ou moins endurcies et épaissies, par une partie de

124 DU CATHETÉRISME UTÉRIN.

la vessie et du rectum, sans parler des matières étrangères que ces réservoirs déplacés contiennent très-souvent. E. Le praticien arrive habituellement avec facilité à la connaissance de r introversion de la matrice quand cette affection se manifeste sous sa main, en sa présence, pendant ou immédiatement après l'accouchement. Si ce renversement s'opère plusieurs heures ou quelques jours après cette grande fonction, en réunissant aux commémoratifs les accidents qu'éprouve la malade et les caractères que présente la tumeur, il est bien rare que l'on ne puisse arriver le plus souvent à un diagnostic certain ; mais il ne faut pas oublier que cette grave maladie a pu être produite par la malade elle-même dans un accouchement clçindestin, par une personne étrangère à l'art, ou tellement ignorante qu'elle ne puisse donner des renseignements convenables ; que dans beaucoup de circonstances le médecin n'est consulté que plusieurs mois, et quelquefois plusieurs années après sa manifestation, et lorsque ses caractères sont changés à ce point qu'on pourrait très-facilement la prendre pour toute autre tumeur utérine et surtout pour un polype sorti de l'utérus, pendant dans le vagin ou au-dessous de la vulve. C'est en vain, tel que l'ont fait des praticiens inexpérimentés, qu'on invoquerait comme caractère différentiel la présence des orifices des trompes de Fallope sur chaque côté du sommet de la tumeur, parce que, d'une part, dans le renversement chronique, le, seul qui puisse être confondu avec un polype, les trompes et leurs ouvertures sont le plus ordinairement oblitérées; et que, d'autre part, les polypes présentent assez fréquemment à leur surface des orifices qui mènent à des cavités tubuleuses ou même urcéolées par lesquels s'écoule, comme des oviducs, un liquide muqueux ; il peut même arriver qu'il y ait de chaque côté de l'extrémité infé-

LÉSIOINS PHYSIUUES OU MÉCÂNIOUES. l'25

lieme de la tumeur polypifornie une ouverture et un. canal conduisant dans une cavité que présente la tumeur ; Boivin et Dugès (1) ont rapporté et figuré un cas semblable, recueilli sur une malade opérée par Ant. Dubois.

La maladie peut encore être plus ou moins facilement reconnue suivant le degré auquel elle est arrivée ; ainsi lorsque le renversement existe au quatrième degré, est absolument complet, c'est-à-dire qu'il porte tout à la fois sur le corps et la totalité du col, en y comprenant l'orifice vagino-utérin et quelquefois l'extrémité supérieure du vagin, l'erreur est impossible; il n'y aurait qu'une légèreté et une ignorance impardonnables qui pourraient faire confondre cette affection avec un polype, une pr<''cipitation de la matrice, une chute et un renversement du vagin. U n'en est pas de même lorsque l'affection en est encore à l'un de ses trois premiers degrés ; elle peut alors simuler diverses affections utérines et présenter un diagnostic très-difficile, principalement lorsque l'on n'a à sa disposition que les méthodes d'investigation ordinaires.

Dans le troisième degré, par exemple, où le corps de l'utérus renversé et tombé dans le vagin est embrassé par l'orifice utérin et une plus ou moins grande portion du col, la maladie ressemble tout à fait à s'y méprendre à un polype ; tous les caractères de cette affection peuvent s'y trouver; aussi Boyer, qui avait déjà une si longue expérience lorsqu'il écrivit son livre, dit-il, en parlant du diagnostic du renversement : « A l'égard du polype utérin, comme il ressemble à la matrice prolapsée depuis longtemps par sa forme, son volume, sa consistance, son peu de sensibilité, il est souvent très-difficile de l'en distinguer. W. Newnham (2) dit: «En nous rappelant ce

(1) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de Vutêrus. Paris, 1855, tomel, p. 537 , Qi Atlas pi. XIX, fig. 4.

(2) Newnham, An Essay on the symptoms and treatment of inversio utcj'i. London, 1818.

126; DU CATHETERISME UTERIN.

qui précède, nous serons amenés à conclure qu'il est toujours difficile et quelquefois impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de distinguer un renversement partiel ou complet de l'utérus d'un polype. » Le professeur Kilian (1) dit : « Un utérus renversé peut tellement « ressembler à un polype, que le diagnostic est presque « impossible. » M. Velpeau (2) avoue lui-même qu'il y a des cas où le doute est la seule opinion rationnelle.

Boivin et Dugès avaient déjà senti la nécessité d'avoir, dans ce cas, recours à un moyen autre que le toucher, et, tout en reconnaissant que le doigt passé entre l'anneau formé par le col et le pédicule est bientôt, dans le renversement, arrêté par un cul-de-sac circulaire, ajoutent: « Cette dernière circonstance peut servir à faire distin- « guer l'introversion et le polype ; car si celui-ci prend « naissance du fond de la matrice, le doigt ou un stylet « pourront s'enfoncer profondément ou de tous côtés « entre lui, le col, et le pédicule de la tumeur; s'il naît « des parois du col on se trouvera bien arrêté d'un côté « par un cul-de-sac, mais de l'autre, point d'obstacles. » D'un autre côté, l'un de nos collègues les plus distingués et les plus compétents en semblable matière, M. Danyau, dans un remarquable rapport sur un mémoire à consulter et relatif à un renversement chronique, après avoir reconnu, avec l'auteur du mémoire et les médecins qui avaient soigné la malade, qu'il ne restait presque aucun doute sur l'existence d'une inversion de l'utérus, émet en ces termes le regret que le cathétérisme n'ait pas été pratiqué: « L'introduction d'une sonde, portée autour et « au delà du pédicule de la tumeur, et à l'aide de la- « quelle il eût été permis de constater au-dessous du « bourrelet formé par l'orifice l'absence ou la réduction

(1) Kilian, Die operative Geburtshulfe. Bonn, 1854.

(2) Velpeau, Leçons orales de cliniqtie cliirurgicale. Paris, 1840;

a considérable de la cavité utérine, eût encore ajouté à c( l'exactitude du diagnostic. »

Il va sans dire que Kiwisch et Simpson partagent entièrement cette manière de voir, dont il ne nous reste plus qu'à démontrer péremptoirement l'utilité. P. S. Lee (1) s'exprime ainsi sur ce sujet : « Le meilleur moyen de distinguer un polype d'un renversement de l'utérus est l'emploi de la sonde utérine. Cet instrument nous donne la profondeur de la cavité utérine. Et dans ce renversement cette cavité doit à peine exister, tandis que dans le polype elle est le plus souvent intacte. » Il eût pu même dire souvent agrandie.

Dans le renversement chronique au troisième degré, il peut arriver que le col utérin et l'extrémité supérieure du pédicule soient beaucoup trop haut placés pour que le doigt puisse les atteindre et à plus forte raison pénétrer jusqu'au point de l'inflexion du corps sur le col. C'est particulièrement ce qui a lieu quand la tumeur formée par le corps de l'utérus ayant conservé un volume assez considérable est encore renfermée dans le vagin. D'autres fois, bien que ces parties ne soient pas placées au-dessus delà portée du doigt, l'orifice utérin embrasse trop étroitement le pédicule pour que le doigt puisse s'engager entre eux et les explorer.

L'hystéromètre, qui peut toujours être introduit et peut pénétrer à une hauteur suffisante, nous montre que dans le renversement utérin au troisième degré la cavité de la matrice a subi dans tous les cas une diminution considérable ; elle peut même être entièrement effacée et réduite à une simple rainure circulaire, qui entoure le col, rainure qui a au plus 5 à 6 millimètres de profondeur. Dans d'autres circonstances, le renversement est beau-

(1) Lee, On the Tumors of the Utérus, p. 49.

128 DU CATHETERISME UTERIN.

coup moins considérable, la sonde pénètre partout et également à une profondeur de 2 ou 3 centimètres ; elle reconnaît non-seulement que la hauteur de la cavité utérine est diminuée, mais que sa forme est changée, qu'elle est convertie en une galerie circulaire qui fait régulièrement le tour du pédicule delà tumeur. Le fond de cette galerie, ou si l'on veut le point où le corps de l'utérus introversé se continue de dedans en dehors avec la portion du col non renversée, est facilement parcouru et exploré dans toute son étendue par l'extrémité de la sonde. Un doigt introduit dans le rectum perçoit parfaitement cette extrémité de l'instrument au moment où elle parcourt la demi- circonférence postérieure du cercle. Si le point de réflexion était assez élevé pour ne pouvoir être reconnu par cette voie, l'hystéromètre promené au fond de la demi-circonférence antérieure serait perçu au-dessus du pubis à travers la paroi abdominale en avant comme sur les côtés, et toujours à peu près sur la même ligne ou à la même hauteur. La sonde, en remontant le long du pédicule , sent qu'il va le plus souvent en s'évasant ou en s' épaississant à mesure qu'il se rapproche de son point de fusion avec la partie non renversée.

Au contraire, lorsqu'il s'agit d'un polype sorti de la matrice et saillant dans le vagin, la cavité utérine a repris sa forme et ses dimensions normales; le plus souvent même cette cavité est restée plus vaste, et ce seul fait suffit, comme le fait observer Simpson, pour établir un caractère tranché entre les deux maladies ; d'ailleurs, dans le cas de polype, comme il le fait très-bien remarquer, la sonde peut amener le fond de l'utérus sous la paroi antérieure de l'abdomen, où il peut être facilement reconnu, ainsi que le bec de l'instrument. Dans le cas de renversement, si l'on exécute cette manœuvre, on ne perçoit que l'extrémité de la sonde, et derrière elle un

vide. Nous reviendrons dans un instant sur ce caractère.

L'hystéroniètre, qui contourne le pédicule du polype, reconnaît aisément qu'il a généralement moins de volume que celui du renversement, et qu'il va plutôt en diminuant qu'en augmentant d'épaisseur, à mesure qu'il se rapproche de son insertion.

Lorsque le polype s'insère sur l'une des faces ou sur l'un des bords de la cavité, et c'est ce qui a lieu le plus souvent (l'insertion sur le fond de l'organe relativement au nombre total des pohpes est de beaucoup la plus rare), la sonde rend le diagnostic bien plii^ facile encore, parce qu'elle indique avec l'étendue de la cavité son irrégularité. Du côté oppose à l'insertion, la sonde pénètre profondément, sans obstacle, jusqu'au fond de l'organe; du côté qui correspond à l'implantation de la tumeur, elle est bientôt arrêtée par un cul-desac qui lui présente un obstacle insurmontable, qu'elle est obligée de contourner en s'inclinant à droiteou à gauche, ou en tout autre sens pour pénétrer plus avant. Enfin, si l'instrument cherche à parcourir, par un mouvement de circumduction, la circonférence de la cavité de l'utérus, comme il le fait facilement pour le renversement utérin, il est promptement arrêté par l'un des côtés de l'insertion du pédicule.

Dans ce troisième degré du renversement, la sonde peut encore rendre, dans quelques cas, un autre service important qui a échappé à l'attention des praticiens. Ce n'est pas, comme le fait très-judicieusement observer M. Danyau, la constriction que l'orifice vagino-utérin et la partie intra-vaginale du col exercent sur le pédicule de la tumeur, qui constitue le principal obstacle à la réduction, parce que cette partie peut être fixée, dilatée et incisée au besoin sur plusieurs points, jusqu'à ce qu'elle livre passage aux parties renversées, mais bien la constriction

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• et la rétraction des fibres circulaires de la portion susvaginale, et plus particulièrement celles de l'orifice cervico-utérin, de telle sorte que si cette partie supérieure du col n'est pas comprise dans le renversement, elle peut être plus ou moins resserrée et contractée sur le pédicule, et constituer un obstacle plus sérieux à la réduction, quelle que soit la méthode que l'on emploie. Or, la sonde nous apprendra le degré de resserrement et de constriction que cette partie exerce sur le pédicule ; si l'anneau ou la succession d'anneaux qu'elle forme est susceptible de laisser passer le corps de l'organe. Et, en supposant que cet anneau soit trop étroit, il pourrait sans danger être agrandi par les sondes dilatatrices, n"' 23 et 24,

Je sais que malheureusement l'obstacle le plus grave peut, dans d'autres circonstances, dépendre du resserrement des fibres circulaires du pédicule même de la tumeur, et que, dans ce cas, la sonde ne peut rien pour nous faire connaître cet état, qui ne nous est pas davantage révélé par les autres modes d'exploration.

Dans le deuxième degré de l'inversion chronique, ou dans celle survenue en dehors de l'accouchement, le toucher vaginal offrira encore, pour nous servir des ex* pressions de Boivin et Dug's, «de plus grandes incertitudes. » En effet, ou le col n'est pas assez ouvert pour que le doigt puisse s'y inti oduire, et alors l'exploration ne sert absolument à rien, si ce n'est à reconnaître que la partie supérieure du col dilatée est plus volum-neust* qu'à l'état normal ; ou bien il est assez dilaté pour permettre au doigt d'y pénétrer et de sentir une convexité, une tumeur équivoque, séparée des parois du col par un espace étroit, dont il ne peut juger la profondeur, tumeur qui peut appartenir aussi bien à un renversement qu'àunpohpe, un kyste utérin, un libroïde, etc.

La sonde, dans ce cas, peut donc être aussi utile, si

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ce n'est plus, que dans le précédent. A part les renseignements qu'elle pourra fournir sur l'étendue, la forme de la cavité utérine, sur le volume, la forme et l'implantation de la tumeur, en parcourant le cul-de-sac du point de réflexion, son extrémité pourra être sentie par l'hypogastre dans tout le contour antérieur, et même sur ley côtés de la dépression cupulaire que forme le fond de l'organe rentré en lui-même. Si la sonde est en avant, 1m main perçoit la dépression en arrière de l'instrument; si celui-ci est à gauche, la dépression est à droite, etc. Le bec de l'hystéromètre et le contour de l'inf'undibulum utérin forment la partie la plus élevée de la masse. Loi'sque, au contraire, il existe une tumeur fibreuse ou un polype inséré au fond de la matrice, on sen' au-dessus de l'hystéromètre une saillie arrondie, un renflement plus ou moins considérable formé par le corps de l'utérus, ;i moins que le polype n'ait lui-même renversé le fond do cet organe, comme j'en ai observé un cas très-curieux chez une demoiselle que j'ai opérée avec mon regrettable collègue, Alphonse Robert.

Dans le premier degré de la maladie, si la parturitioii n'est pas toute récente, le toucher vaginal ou rectal ap^ prendrait moins encore: