NEUVIÈME LEÇON

Tumeurs, lésions et altérations organiques.

Messieurs, parmi les nombreuses affections qui peuvent développer outre mesure l'organe gestateur, ou lui donner l'apparence d'un développement considérable, dont la cause et la nature sont souvent si difficiles à reconnaître, en exceptant celles que nous avons déjà passées en revue dans les leçons précédentes, les unes tiennent le milieu entre les corps étrangers proprement dits et les altérations organiques ; ce sont les concrétions sanguines fibrineuses intra-utérines et les môles charnues kystiques ou hydatiformes ; les autres sont de véritables affections, altérations ou dégénérescences des parois de l'organe, qui déterminent un accroissement général ou partiel, réel ou apparent, d'où^ entre autres causes, une source féconde d'erreurs de diagnostic.

I. Concrétions sanguines et fibrineuses.— Après avoir plus ou moins développé les parois de l'utérus^ elles déterminent très^fréquemment des douleurs, des tranchées utérines, des métrorrhagies abondantes et des écoulements de nature différente ; elles ont été et sont encore confondues avec un grand nombre de maladies de la matrice, tant que le col reste fermé et que le doigt ne peut, par une exploration directe^ apprécier l'étendue de

la cavité utérine, l'état de ses parois, et si elle renferme un corps quelconque. Or, en pareille occurrence, la sonde explorative et évacuative nous montrera : 1° que la cavité de la matrice est agrandie; 2" quel est le degré de cet agrandissement; 5" qu'il est en rapport avec le volume extérieur et apparent de la tumeur utérine; 4* que les parois de l'organe dans tous les points de leur étendue, aussi bien sur les faces et les bords que sur le fond, ont à peu près conservé leur épaisseur normale, que par conséquent l'augmentation du volume ne peut leur être attribuée; 5° que celte augmentation ne tient pas davantage à l'accum^ulation d'un liquide, car celui-ci se serait écoulé par le canal de la sonde, et la tumeur se serait immédiatement aftaissée ou serait devenue tout au moins molle et souple sous la pression; 6° comme ces concrétions n'ont le plus souvent contracté aucune adhérence avec la surface interne de la matrice, la sundepeut par tous les points de cette surface remonter jusqu'au fond de l'organe en contournant le corps étranger dont la présence ne saurait lui échapper, prce qu'il dépend du prati ien d'interposer à volonté entre son doigt qui explore et la sonde soit la paroi utérine seulement, soit tout à la fois la paroi utérine et la concrétion tibrineuse; et cela aussi bien en avant qu'en arrière ou sur les côtés ; T enfin le cathéter fera connaître le diamètre des orifices et de la cavité cervicale, et s'il c nstate un rétrécissement ou une obstruction quelconque, ce sera encore un motif de plus pour admettre l'existence de l'affection qui nous occupe.

Après avoir reconnu à l'aide de l'hystéromètre tous les caractères que nous venons d'indiquer, il ne peut rester dans l'esprit du clinicien aucun doute sur la présence d'une tumeur intra-utérine libre ou pédiculée et adhérente seulement au fond do l'organe, tumeur qui

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ne peut être qu'une concrétion fibrineuse, une môle, un polype ou un kyste pédicule. En pareille circonstance, peu importe, au point de vue thérapeutique, la nature de l'affection; ce qui importe le plus au praticien, c'est de savoir les principales indications qu'il a à remplir, et l'hystéromèlre vient de les lui faire connaître : dilater le col utérin pour pratiquer une voie à la masse morbide, qui est susceptible d'être enlevée, et réveiller^ aunciter les contractions utérines, afin que cette masse s'engage dans la voie qui vient de lui être créée. Cette dernière indication, le développement des contractions utérines, remplit souvent à elle seule cinq autres indications, qui sont : d'atténuer ou de suspendre la perte sanguine, d'arrêter le développement de la tumeur, d'en diminuer le volume et de rendre son passage plus facile par la filière du col, de dilater celui-ci de haut en bas pen nant que l'action chirurgicale proprement dite le dilate de bas en haut; et enfui d'allonger le pédicule de la tumeur oi même de diminuer le volume de ce pédicule, une fois que le grand diamètre de la tumeur a dépassé l'orifice inférieur du col. Cette action de la contractilité utérine est telle, que plus d'une fois elle a suffi pour rompre complètement le pédicule et amener la cure radicale spontanée delà maladie. En novembre 1850, jepusainsi guérir unejeune dame qui étaitatteinte depuis six mois d'accidents utérins et de métrorrhagie incoercible. Après avoir reconnu par le cathétérisme que l'excès de volume de l'utérus dépendait d'une tumeur intra-utérine libre ou lout au plus adhérente au fond de la matrice par un pédicule de peu d'étendue, je dilatai graduellement le col, j'administrai en même temps des préparations de seigle ergoté, des lavements froids ,et au bout de douze jours j'obtins la sortie spontanée d'une masse fibrineuse, pleine, ferme, élastique et ayant la forme triangulaire

TUMEURS, LÉSIONS ET ALTÉRATIONS ORGAiNlQUES. Utï

de la cavité du corps de la matrice. Cette tumeur, qui offrait deux faces, un bord supérieur et deux latéraux, avait J 1/2 centimètre d'épaisseur, 5 1/2 centimètres de largeur à son bord supérieur, et une hauteur de 6 1/2 centimètres. La cessation des accidents utérins fut presque immédiate. Je dus aux notions que l'hystéromètre m'avait fournies une cure prompte et radicale, que six mois de soins n'avaient pu obtenir.

II. Môles ou faux germes. — Les môles, aussi bien que les grossesses utérines arrêtées dans les premiers mois de leur évolution par suite de la mort de l'embryon, jettent souvent le médecin dans un grand embarras séméiologique, tant que le col de l'utérus reste fermé, embarras qui est d'autant plus pénible, que les accidents que ces états déterminent peuvent être fort graves et nécessiter une intervention énergique avec une entière connaissance de cause. Ici encore la sonde utérine peut rendre un grand service ; mais on ne devra y recourir qu'après s'être demandé et avoir examiné si la femme est enceinte d'une grossesse utérine normale compliquée d'accidents ; on interrogera donc avec soin les commémoratifs, on s'informera de l'époque à laquelle les règles ont cessé, on examinera si le volume de l'utérus est en rapport avec la date de la suspension menstruelle ou avec la durée de la grossesse présumée; si le ventre et les seins, après avoir augmenté, ont diminué de volume; si ce volume est resté longtemps stationnaire ; s'il existe des mouvements actifs ou passifs du fœtus; si on peut obtenir le ballottement ; et enfin on cherchera à plusieurs reprises et dans diverses positions si on entend les battements du cœur de l'enfant. Si après cet examen plusieurs fois répété, et après avoir suffisamment temporisé, on acquiert la certitude que la femme n'est pas enceinte d'une grossesse utérine normale, on pourra,

HUGUTER. 10

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je dis plus, on devra procéder au cathétérisme utérin pour connaître la cause des accidents ; et si le cathéter donne les résultats que j'ai signalés dans le paragraphe précédent, il sera formellement indiqué de dilater le col et de susciter les contractions utérines, afin de débarrasser le plus promptement possible la matrice des corps qu'elle renferme.

III. Corps fibreux et polypes de r utérus. — Ce sont peut-être de toutes les tumeurs de cet organe celles qui nécessitent le plus souvent l'emploi de l'hystéromètre, non-seulement pour reconnaître la nature de l'affection à laquelle on a affaire et éviter de la confondre avec une maladie avec laquelle elle peut avoir de nombreuses analogies, mais encore pour élucider, comme nous le montrerons dans un instant, beaucoup de questions qui sans le cathétérisme resteraient tout à fait insolubles.

Si, dans un grand nombre de cas, et il faut le reconnaître, les tumeurs fibroïdes delà matrice ont des caractères si tranchés, qu'il n'est guère possible à un médecin exercé de les confondre avec une autre affection, il faut aussi convenir que beaucoup de ces tumeurs ont des propriétés physiques anormales, ou subissent des changements anatomo-pathologiques tels, que leurs caractères diagnostiquesordinairesdisparaissent,soitsous l'influence de la grossesse, d'une congestion, d'une inflammation de la matrice, du tissu conjonctif qui les unit à cet organe, soit enfin sous l'influence de modifications et de sécrétions qui s'opèrent au sein même de ces tumeurs, qui peuvent se ramollir, s'infiltrer de sérosité, de pus, de sang, ou même devenir le siège de véritables collections séreuses, sanguines ou purulentes. Quelquefois leurs couches externes sont parcourues et enveloppées d'un véritable réseau veineux ou de sinus sanguins abondants, qui, à la palpation et au toucher, en diminuent consi-

TUMEURS, LÉSIONS ET ALTÉRATIONS ORGA.MQUES. 147

dérablemeiit la consistance ordinaire ; il en est de même pour d'autres tumeurs fibreuses, qui, bien que renfermées dans une enveloppe commune, sont composées de lobes et de lobules réunis par un tissu cellulaire trèslàche, qui leur permet de glisser facilement les uns sur les autres sous une pression même modérée. Tous ces changements et ces états, nous les avons rencontrés et nous les avons vus se développer sur des malades soumises depuis longtemps à notre observation. C'est ce qui explique pourquoi la science renferme un grand nombre de faits dans lesquels des tumeurs fibreuses modifiées , ou ayant un siège, une structure exceptionnels, ont été prises pour des tumeurs ovariques, des kystes des annexes utérines, des kystes utérins, des abcès, des tumeurs sanguines péri-utérines, des tumeurs pelviennes, abdominales, pour le corps de l'utérus lui-même sain ou malade. D'autres fois, ce sont ces affections ou une grossesse extra-utérine qui ont été confondues avec une tumeur fibreuse. Et qu'on ne pense pas que ces erreurs n'aient été faites que par des hommes ordinaires. J'en pourrais citer plusieurs qui ont été commises par les maîtres de l'art elles hommes les plus attentifs.

D'un autre côté, des notions d'anatomie pathologique insuffisantes et l'habitude dans laquelle on est trop généralement de considérer ces tumeurs comme des masses composées d'un tissu fibreux blanc, ferme, résistant, élastique et insensible, ont aussi contribué à égarer la séméiologie de cette affection.

En présence de difficultés que la méthode exploratrice ordinaire ne saurait résoudre, nous avons été porté à chercher un nouveau mode d'investigation, qui, s'il ne lève pas tous les obstacles, en aplanit plusieurs, recule les limites de la science du diagnostic, en même temps qu'il agrandit le champ de la thérapeutique.

148 DO CATHETERfSMK UTERIN.

La division de ces tumeurs par les anatomo-palhologistes en soiis-péritonéales, interstitielles, sous-muqueuses, intrautérines, extr a 'Utérines , sessiles et pédiculées (polypes fibreux), est non-sèulement la plus exacte et celle qui permet de faire le moins d'omissions dans la description de leurs caractères anatomiques, c'est encore la plus importante sous le rapport du diagnostic et de la thérapeutique de ces affections; aussi c'est elle que nous adopterons, autant que possible, dans les considérations séméiologiques qui vont suivre. Nous serons toutefois obligé d'y ajouter une classe mixte, dans laquelle les tumeurs font tout autant de saillie dans l'intérieur de l'utérus, et même dans le vagin, que sous le péritoine utérin dans la cavité pelvi -abdominale.

Les symptômes généraux, ainsi que les troubles fonctionnels utérins et péri-utérins, sont peut-être encore moins utiles dans ces maladies pour asseoir le diagnostic que dans les autres affections de la matrice, parce qu'ils n'ont absolument rien de spécial (c'est un fait qu'on pourrait facilement démontrer en les prenant tous les uns après les autres ou dans leur ensemble), parce qu'ils manquent très-fréquemment, lors même que la tumeur a déjà pris un volume considérable; ou bien parce qu'ils existent depuis longtemps et ont un caractère fort grave, bien que la tumeur, par ses faibles dimensions, échappe à la palpation et au toucher.

A. Corps fibreux interstitiels et intra-utérins, F orifice de la matrice étant resté fermé. — Quand la matrice a augmenté de volume et dépassé, si l'on veut, trois ou quatre fois et même plus ses dimensions normales, par suite de la présence d'un corps fibreux interstitiel ou intra-utérin, pédicule ou sessilc, que nous apprendront le toucher et la palpation hypogastrique, si l'orifice vaginal du col est resté fermé? Rien, sinon que le corps de l'utérus est

plus volumineux, et que le col est plus ou moins effacé, raccourci de haut en bas. Mais une hypertrophie du corps de l'organe, une accumulation de sang, de fibrine, de mucus, de pus; un kyste utérin, une mule, un fœtus mort, des concrétions, une matière amorphe calcaire, une grossesse interstitielle, etc., produiront le même état. On ne peut davantage se baser sur la forme plus ou moins globuleuse, régulière ou irrégulière, quelquefois même très-bizarre, de la tumeur, parce que cette forme varie suivant le nombre, le volume, le siège des corps fibreux, leur disposition entre eux et par rapport à l'u térus, sans parler des modifications que celui-ci peut avoir éprouvées. La consistance et l'élasticité elles-mêmes de ces corps peuvent être modifiées dans un grand nombre de cas, et ces modifications contribueront d'autant plus à égarer le praticien qu'il attachera plus d'importance à ces caractères qu'on a trop généralisés. D'un autre côté, certaines affections utérines peuvent offrir une configuration et une consistance analogues à celles des corps fibreux.

Avec la sonde utérine, on sait en général de suite si la tumeur appartient en réalité à l'utérus ou à ses annexes, si l'augmentation du corps de l'organe est produite par une tumeur pariétale ou intra-utérine, ou bien par un fluide (air, sang, mucus, sérosité ou pus). Si, après avoir ainsi éliminé ces diverses causes de développement et les autres corps étrangers dont la sonde peut constater la présence, on trouve les caractères des corps fibreux, il reste bien peu de doute sur la nature de la tumeur ; au reste, conservât-on quelque doute sur la nature précise de l'affection, que ïa question principale du diagnostic serait résolue.

Dans les corps fibreux interstitiels et intra-utérins, la cavité de la matrice a subi dans son étendue, sa forme,

150 , DU CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

sa direction et l'épaisseur de ses parois, des changements qui ne peuvent être appréciés que par l'hystéromètre, et qui sont d'une telle importance que c'est seulement après leur constatation que le clinicien résoudra les principales questions du diagnostic et des indications thérapeutiques.

1" Quand un fibroïde interstitiel s'est développé et a continué à croître au milieu de l'épaisseur du fond de l'organe (pi. II, fig. 1), la cavité de la matrice est peu déformée; loin d'être plus longue, elle est plutôt raccourcie, et son diamètre transversal d'une trompe à l'autre est plus ou moins agrandi suivant le volume de la tumeur. Dans ce cas, l'hystéromètre pénètre seulement à trois, quatre, cinq ou six centimètres, et cela sur tous les points de la hauteur de la cavité. Par le toucher vaginal, rectal et hypogastrique, on sent l'extrémité de la sonde toujours placée au-dessous de la tumeur et vers un des points de sa circonférence, mais jamais au centre ni au niveau de l'extrémité supérieure de la masse.

Dans quelques circonstances, lorsque, par exemple, la tumeur s'étant développée dans le fond de l'organe acquiert assez de volume pour ne plus pouvoir rester dans l'excavation pelvienne, et qu'elle passe dans le grand bassin, la traction qu'elle exerce sur la partie inférieure de la matrice en allonge la cavité ; les autres diamètres n'éprouvant presque aucun changement, ou se rétrécissant, cette cavité se présente alors sous la forme d'un tube étroit plus ou moins long (pi. Il, fig. 2) que la sonde reconnaît de suite; mais les autres signes fournis par le cathétérisme restent les mêmes, et il est toujours facile de savoir le siège et la disposition du corps fibreux; avec le doigt seul il est impossible de reconnaître et de mesurer cet allongement du col qui s'est opéré de bas en haut.

2° Si le corps fibreux s'est développé sous la membrane

TUMEURS, LÉSIONS ET ALTÉRATIONS ORGANIQUES. loi

muqueuse du fond, ou bien dans l'épaisseur du tissu propre, mais beaucoup plus près des couches internes que des couches externes, il vient plus ou moins promptement faire saillie dans la cavité utérine qu'il distend et agrandit en raison de son volume et qu'il remplit de haut en bas. Dans cette circonstance la cavité delà matrice devient infundibuliforme, sphérique ou ovoïde, et les signes hystérométriques diffèrent un peu suivant que la tumeur est à base large, sessile ou bien pédiculée.

Dans le premier cas (pi. Il, fig. 5), l'instrument introduit dans la cavité cervicale en suivant l'axe de l'utérus, après avoir pénétré à une profondeur habituellement peu considérable, et variable de 1 à 4 ou 5 centimètres, suivant le degré de raccourcissement du col et de la longueur de la tumeur, vient butter contre l'extrémité inférieure du corps fibreux; mais sitôt qu'on le dévie en avant, en arrière ou sur les côtés, on le sent pénétrer de suite et avec la plus grande facilité à une nouvelle profondeur, qui est à peu près la même dans tous les sens ; on sent en même temps qu'il s'engage entre la paroi utérine et le corps contre lequel il s'était primitivement arrêté. Une fois que l'extrémité de la sonde est arrivée vers un des points de la base de la tumeur, c'est-à-dire sur le point d'où elle se détache de l'utérus, elle peut aisément parcourir le cul-de-sac ou la galerie circulaire qui circonscrit la base ou l'insertion du corps fibreux. De cette manière on atout aussitôt une idée de l'étendue de cette insertion. Le doigt introduit dans le vagin, dans le rectum, perçoit tous les mouvements de l'instrument, le sent dans toute son étendue à travers la paroi utérine, dont il peut même reconnaître l'état, et peut s'assurer s'il n'existerait pas un ou plusieurs autres corps de même nature indépendamment de celui du fond. Par ces deux voies, le doigt, si le fond de l'utérus et la tumeur ne

iryi DU caîhétërisme utérin.

remontent pas trop haut au-dessus de sa portée,] perçoit rextrémité même de la sonde, et s'assure qu'il y a encore une partie de l'utérus et de la masse pathologique qui la dépasse. S'il ne peut se porter assez haut pour constater ce fait, la main placée à l'hypogastrele constate facilement ; elle sent le bouton de l'instrument en avant ou sur l'un des côtés de la circonférence de la tumeur, mais jamais à son centre ni sur sa partie la plus élevée ; toujours l'extrémité de l'hystéromètre, dans ce cas, est dépassée par une partie plus ou moins saillante et convexe de la tumeur ; ce sont ces deux caractères qui, avec l'augmentation de la hauteur delà cavité utérine, différencient cette maladie de l'introversion de la matrice, dont nous avons donné les signes hystérométriques plus haut, et sur lesquels nous ne reviendrons pas.

Dans le second cas, lorsque le corps fibreux est pédicule (polype fibreux, pi. Il, fig. 4), la sonde introduite suivant l'axe de l'utérus et de la masse morbide vient d'abord, comme dans le cas précédent, s'arrêter contre Textrémité inférieure de la tumeur intra-utérine, et elle ne pénètre qu'à une faible profondeur ; mais si on la dévie, elle arrive de suite à une hauteur beaucoup plus considérable, qui mesure la totalité de la longueur de la tumeur; son bec se sent au centre ou presque au centre de celle-ci, et non sur un point de sa circonférence seulement ; ce bec, qui arrive jusqu'à l'extrémité supérieure du polype, n'est pas dépassé par une partie de celui-ci. La sonde, qui peut aisément faire le tour de son insertion ou pédicule, n'a pas besoin de décrire un arc de cercle aussi étendu, et elle fournit ainsi une idée assez exacte sur l'étendue de cette insertion.

3" Quand un fibroïde interstitiel sessile ou à base trèslarge s'est développé sur la paroi postérieure de la cavité de la matrice, dans laquelle il vient faire une saillie

TUMEURS, LÉSIONS El ALTiîIUTIOiNS ORGANIQUES. 155

en raison de son volume (pi. II, fig. 5), la cavité utérine prend une forme cupulaire régulière ouovalaire; la paroi antérieure se dilate et se creuse pour embrasser plus ou moins étroitement la face interne (muqueuse) du corps fibreux sur lequel elle se moule. La sonde, introduite dans l'utérus en suivant la paroi postérieure du col, est bientôt arrêtée par la partie inférieure de la tumeur, soit sur le fibroïde lui-même, soit sur son insertion. Si, au contraire, par un mouvement de bascule, on dirige le bec de l'instrument en avant, ou si de prime abord on l'a introduit en suivant la face interne de la paroi antérieure et en dirigeant sa concavité en arrière, il pénètre à une profondeur qui varie de 7 à 18 millimètres et quelquefois plus, suivant le volume du corps fibreux. Pour péné trer plus facilement dans l'organe il est nécessaire de diriger d'abord la concavité de la sonde vers le pubis avant de la diriger en arrière par un mouvement de rotation sur son axe. La sonde ainsi introduite entre la paroi antérieure et la tumeur peut être perçue et sentie en avant dans toute la hauteur de l'utérus ; son bec peut être re connu au-dessus du pubis à travers la paroi abdominale ; et suivant que cette extrémité delà sonde arrive au point le plus culminant de la masse morbide, ou s'arrête à 5, 6 ou 7 centimètres au-dessous, on acquiert la certitude que la maladie ne s'étend pas plus haut que la paroi postérieurCj de l'organe, ou bien a envahi tout à la fois cette paroi et le fond. Un doigt porté dans le rectum ne peut reconnaître la présence de la sonde, étant séparé de cet instrument par toute l'épaisseur du corps fibreux et la paroi postérieure de la matrice.

Si l'on cherche à. faire éprouver à l'hystéromètre un mouvement d'avant en arrière, on n'y parvient pas, ou on y arrive difficilement et on fait souffrir la malade; aussi doit-on s'arrêter sitôt que l'on rencontre la

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moindre résistance. Par contre l'instrument, dont la concavité embrasse le corps fibreux, peut transversalement ou d'un bord à l'autre de l'organe décrire librement un mouvement assez étendu en arc de cercle, dont la double convexité est dirigée en haut et en avant.

4° Lorsque la tumeur prend naissance dans la paroi antérieure, les manœuvres du cathétérisme et les signes hystérométriques sont tout à fait opposés aux précédents, mais aussi caractéristiques de la maladie sur cette partie de l'organe (pi. II, fig. 6).

5° Il peut arriver, et nous en avons observé des exemples que nous avons fait représenter (pi. III, fig. 1, 2, 5), que les deux parois utérines soient en même temps atteintes de tumeurs fibreuses.

Si chaque tumeur a pris naissance à peu près sur le même point de la paroi correspondante (pi. III, fig. 1), elles marchent à la rencontre l'une de l'autre, viennent se mettre en contact et même s'aplatir, si elles ont la même consistance, ou se mouler réciproquement si leur résistance est différente. La cavité utérine est alors presque entièrement absorbée, elle est réduite à une sorte de fente transversale, qui représente assez exactement unX vu de face. L'hystéromètre, une fois introduit entre les deux corps avec plus ou moins de difficulté et de tâtonnements, ne peut être suivi sur la ligne médiane au delà du col dans son trajet, soit en avant par le vagin et l'hypogastre, soit en arrière par le rectum ; mais si l'instrument est porté latéralement dans les gouttières formées par les bords de la cavité restés libres à divers degrés, il peut être, en général, suivi et senti d'un côté ou de l'autre dans toute l'étendue que le doigt est susceptible de parcourir. Si on a pris le soin d'introduire la sonde, sa concavité étant dirigée en avant, son extrémité, une fois arrivée au fond de l'utérus peut le plus souvent être per-

çiie à l'hypogastre derrière le corps fibreux antérieur, au centre du globe formé par l'utérus dilaté ; il suffit pour celade porter fortement le manche de l'instrument en arrière vers l'anus.

La sonde peut encore moins que dans le cas précédent éprouver des mouvements antéro-postérieurs, à moins de les imprimera toute la masse, si toutefois celle-ci est mobile d'avant en arrière; il n'en est pas de même des mouvements latéraux, que la sonde exécute dans une étendue plus ou moins considérable sans déplacer l'ensemble de la tumeur; elle se meut dans ce cas entre les deux corps fibreux.

Il peut arriver, et le fait n'est pas rare (ce serait même, d'après les recherches anatomo-pathologiques que j'ai faites, le plus fréquent), que les deux corps fibreux naissent chacun sur Tune des parois de l'utérus à des hauteurs différentes ; l'un, par exemple, à la partie inférieure de la paroi antérieure, l'autre à la partie supérieure de la paroi postérieure (pi. III, fig. 2), ou vice versa (pi. HT, fig. 3) . Dans ces circonstances, la cavité de la matrice représente souvent une fente transversale ou à peu près transversale en forme d'S, comme dans les doubles flexions de l'organe, dont nous nous sommes occupés à l'occasion des déviations. Dans ces cas, que riiystéromètre seul peut révéler, parce que les tumeurs se moulent l'une sur l'autre et s'emboîtent de manière que l'utérus forme avec elles une seule masse assez régulière, l'instrument doit être introduit avec les mêmes précautions et par les mêmes manœvres. que dans les flexions complexes. Tantôt l'extrémité de l'hystéromètre est sentie en haut et en avant, tantôt en haut et en arrière, suivant la situation et le volume du fibroïde. Il en est de même de sa tige dans la cavité du col : si la tumeur inférieure siège dans la paroi] pos-

156 W CATHÉTKRISME UTÉRIN.

lérieure du corps et du col, c'est par la paroi antérieure de celui-ci que le doigt pourra la sentir ; il ne la perdra que lorsqu'elle s'engagera derrière le corps supérieur, qui est placé dans la paroi antérieure. Tous ces caractères se comprennent assez d'eux-mêmes sans que j'aie besoin d'entrer dans de plus longs détails ; je ferai seulement observer que la sonde est moins mobile dans l'intérieur de l'utérus que dans les cas précédents.

6* Quand la tumeur s'est développée sur l'un des bords de la cavité utérine (pi. III, fig. 5), l'instrument ne pénètre au fond de celle-ci, qui est plus ou moins agrandie et ovalaire, qu'en suivant son bord sain ; et la concavité de la sonde doit être dirigée vers la tumeur, qu'elle embrasse. Le doigt porté dans le rectum ou dans le vagin, si le cul-de-sac latéral est très-dépressible, peut suivre dans l'utérus, à travers les parois du bord sain, la convexité de la tige de l'hystéromètre, et cela dans toute l'étendue de la hauteur à laquelle ce doigt peut remonter. Si le corps fibreux est très-volumineux, de manière à dépasser le détroit supérieur du bassin, on retrouve par l'hypogastre l'instrument sur le côté de la tumeur. Les mouvements qu'on peut lui imprimer dans l'utérus se font d'avant en arrière en décrivant un arc de cercle dont la convexité est en dehors ; la concavité de cet arc dirigée en dedans embrasse la tumeur.

S'il arrivait, comme nous en avons observé un cas fort curieux (pi. III, fig. 4), qu'il existât deux corps fibreux latéraux à peu près d'égal volume, la cavité de la matrice serait réduite à une fente dirigée d'avant en arrière, et représenterait, comme chez notre sujet, un X vu de profil. La sonde peut être facilement introduite sur la ligne médiane en suivant l'une ou l'autre paroi ; le toucher peut faire aisément reconnaître alternativement la présence de l'instrument par ces deux parties, mais il

TUMEURS, LËSIOfiS ET ALTÉIUTIONS ORGANIQUES. 157

ne peut y réussir en longeant les bords de l'utérus; le bec de la sonde est senti par l'hypogastre au sommet et au milieu de la tumeur ; on ne peut lui imprimer de mouvements que dans le sens antéro-postérieur. Les données sont tout à fait différentes de celles que nous fournit le cathétérisme lorsque la maladie occupe les deux parois antérieure et postérieure.

7° Lorsque le corps fibreux siège sur un des angles en descendant plus ou moins bas le long du bord correspondant de la cavité de la matrice dilatée, tel que nous l'avons représenté (pi. III, fig. 5,) après l'avoir communiqué à M. Guyon pour sa thèse (1), et tel qu'il est représenté dans un cas encore plus rare, (pi. III, fig. 8), après avoir été aussi prêté à M. le professeur Jarjavay (2) l'hystéromètre reconnaît la présence de la tumeur dans cette partie de l'utérus à ce qu'il remonte beaucoup moins haut le long du bord qui correspond à l'angle malade, que sur le bord opposé, qu'il parcourt dans toute sa hauteur jusqu'au fond de l'utérus. L'in strument peut aussi contourner le bord libre de la tumeur et passer devant ou derrière elle jusqu'au fond de l'organe. L'examen, nécroscopique de ces deux cas a pleinement confirmé le diagnostic que j'avais porté pendant la vie sur le volume de la tumeur, le siège précis et l'étendue de son implantation.

8° Deux questions importantes au point de vue pratique, et sur lesquelles est presque entièrement basée la conduite du clinicien dans le traitement des corps fibreux intra-utérins, sans dilatation de l'orifice vaginal de la matrice, sont celles de savoir si la tumeur est pédi-

(i) Félix Guyon, Des tumeurs fibreuses de Vutériis. Thèse pour l'agrégation, Paris, 1860, fig. 3.

(2) Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreux de Vuténis. Thèse pour une chaire de médecine opératoire. Paris, 1850, fig. 1.

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culée OU sessile et quelle est la longueur ou le degré de raccourcissement du col; c'est en effet après la solution de ces questions, qui ne peuvent être résolues, la première surtout, par le toucher, qu'il se déterminera à agir médicalement ou chirurgicalement. Nous avons déjà indiqué à quels signes hystérométriques on reconnaît si le corps fibreux est sessile ou à large base; nous avons même dit par quels caractères on sait que la tumeur du fond de l'organe est pédiculée ; il ne nous reste qu'à faire connaître ceux à l'aide desquels on apprend qu'une tumeur, qui a pris naissance sur l'une des parois ou dans une des gouttières latérales de la cavité utérine, y est fixée par une partie étroite, qu'on désigne sous le nom de pédicule.

Dans les cas de tumeurs. pédiculées (polypes utérins), la cavité de la matrice n'est pas, comme dans les tumeurs interstitielles et sessiles, réduite à un infundibulum, à un canal étroit plus ou moins allongé, à une fente dirigée transversalement ou d'avant en arrière, ou, comme cela a lieu le plus souvent, à une dépression cupulaire qui embrasse la face interne ou muqueuse de la tumeur ; elle présente une cavité ovalaire ou sphéroïde qui entoure la totalité de la tumeur, excepté le point de son adhérence; aussi riiystéromètre peut-il parcourir par un mouvement circulaire, aussi bien que parmi mouvement de bas en haut et de haut en bas, tous les points de cette cavité, à l'exception de celui où la tumeur est fixée. Là l'instrument se trouve arrêté par la rencontre du pédicule. L'extrémité de la sonde peut remonter jusqu'au fond de l'organe^ être sentie par le rectum ou par l'hypogastre, suivant le volume du polype. L'interruption du mouvement circulaire de la sonde, la possibilité de porter celle-ci jusqu'à la partie la plus élevée de la tumeur, différencient le polype uté-

rin d'un corps fibreux interstitiel ou sessile du fond de la matrice. Dans le polype, la sonde peut également, en embrassant la tumeur dans sa concavité, en parcourir toute la surface; elle ne se trouve arrêtée que par le pédicule ; elle décrit donc, sans abandonner le polype, un cercle presque complet. Au contraire, dans les tumeurs sessiles de l'une des parois ou des gouttières latérales, elle ne décrit qu'un arc de cercle dirigé transversalement ou d'avant en arrière. La sonde a aussi beaucoup plus de mobilité dans l'utérus que dans les tumeurs sessiles. Enfin on peut la faire passer à volonté devant, derrière et sur le côté libre de la tumeur. >f<"-> rr*^

En portant la sonde par un mouvement ascensionnel direct jusqu'à la face inférieure du pédicule, qui a été reconnu par les manœuvres que nous venons d'indiquer, on peut même savoir, par l'étendue de la portion de la sonde qui a pénétré, s'il est fixé dans la cavité du corps ou du col et à quelle distance il se trouve de l'orifice externe de la matrice; on peut aussi, en déviant l'instrument et en le faisant glisser sur l'un des côtés du pédicule jusqu'au fond de l'utérus, connaître l'étendue de la partie de l'organe qui surmonte cette insertion.

Lorsque l'orifice vaginal d'un utérus renfermant une tumeur reste fermé ou même est coarcté, il est souvent fort difficile, pour ne pas dire impossible, de savoir exactement par la méthode exploratrice ordinaire, le degré de raccourcissement et de consistance du col. Une foule de modifications dans la forme comme dans la structure et l'organisation du corps fibreux, je pourrais même dire de toutes les tumeurs intra-utérines, font que ces affections peuvent présenter des caractères qui les rapprochent des dispositions physiques du col, et vice versa. Par le toucher le doigt, qui explore tout à la fois le col et la

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partie inférieure de la tumeur, et qui pèse sur les deux simultanément, ne peut distinguer dans ces cas ce qui appartient en propre à chacune de ces deux parties : au contraire, par le cathétérisme, lorsque la sonde est introduite entre le corps intra-utérin et la paroi cervicale, le doigt porté dans le vagin peut apprécier avec exacti • tude l'épaisseur et la consistance de cette partie de l'organe, qui est soulevée et séparée de la tumeur par la sonde ; et notez que cet examen peut se faire sur tous les points de la circonférence de l'orifice utérin sans aucun inconvénient.

9° Lorsqu'un ou plusieurs corps fibreux interstitiels, développés dans la paroi du col ou du museau de tanche, viennent faire saillie dans le vagin, et que le chirurgien croit devoir en tenter l'extirpation, il devra auparavant cathétériser avec soin l'utérus pour connaître la consistance et l'épaisseur du tissu utérin autour et dans l'intervalle de ces tumeurs. Les détails, dans lesquels nous sommes entré dans l'article 5, pages 85-84, qui traite des atrophies utérines, nous dispensen't de nous étendre plus longuement sur ce sujet.

10° Il est des corps fibreux interstitiels qui impriment au col de l'utérus de tels changements de situation, de direction et de volume, qui modifient si profondément la forme et les dimensions de son orifice vaginal sans l'agrandir, que le doigt le plus exercé éprouve la plus grande difficulté à le reconnaître sur la portion de la tumeur qui vientfaire saillie dansle vagin, et cela quelleque soit la manière dont il s'y prenne et quelle que soit la partie qu'il explore. Dans ces cas, le col ainsi que ses lèvres sont tellement effacés et annihilés, que le doigt passe dessus sans retrouver aucun de leurs caractères normaux ; c'est à peine s'il perçoit quelques mamelons, quelques reliefs plus fermes que le reste de la tumeur, ou une lé-

gère dépression de forme variable et mi peu moins consistante que les autres parties, qui puissent lui indiquer que dans ce point se trouvent les vestiges du col. D'autres fois, c'est parce que le doigt sent vers ces inégalités quelques petites granulations du volume d'un grain de chènevis ou d'un très-petit pois, granulations qui sont le résultat de Pinilammation ou de la dilatation de quelques-uns des follicules muqueux qui se trouvent normalement sur les bords de l'orifice vaginal, qu'il vient à l'esprit du clinicien que là se trouve probablement l'ouverture effacée, déformée et souvent plus ou moins rétrécie de la matrice. Mais combien ne faut-il pas d'habitude pour reconnaître, avec des caractères si légers, la situation du col; caractères que l'on pourrait presque dire fugaces, car s'ils peuvent être perçus par un doigt très-exercé, ils peuvent échapper à celui qui l'est moins et à l'application la mieux faite du spéculum. Dans les faits auxquels je fais allusion, l'orifice utérin ou ses vestiges, au lieu d'être dirigé vers la vulve et de se trouver à la partie inférieure de la tumeur utérine descendue dans le vagin, se trouve souvent en haut et en avant, derrière la symphyse pubienne, quelquefois même au-dessus de cette symphyse, ou bien en haut et en. arrière dans la concavité du sacrum. Dans quelques cas très-rares il est porté et dirigé en haut et latéralement vers l'un des côtés de la marge du détroit supérieur. Dans toutes ces circonstances le spéculum ne sert à rien, et en admettant que le doigt puisse toujours reconnaître la situation de la portion cervicale de la matrice, ce serait, à peu près, la seule donnée précise qu'il fournirait; il ne nous apprendrait rien de positif sur la forme, l'étendue, la direction de la cavité utérine, sur la situation ou le volume de l'utérus, sur la participation plus ou moins grande qu'il prend à la composition de la

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tumeur, sur son union plus ou moins intime et profonde avec elle, et sur la question si importante de savoir si le fibroïde tend à devenir intra-utérin, à se pédiculiser, si même on a affaire en réalité à un corps fibreux, ou bien a un kyste, à un abcès interstitiel, etc.

Dans ces circonstances l'hystérométrie doit être pratiquée sans règles fixes, avec tâtonnement et ménagement à l'aide d'instruments plus ou moins courbes et déliés; absolument comme quand il s'agit de pratiquer le cathétérisme pour un rétrécissement uréthral très-prononcé et déterminé par une tumeur qui aplatit le canal en même temps qu'elle en change la direction. La plupart des tumeurs fibreuses qui ont ainsi dévié le col en haut et en avant, en haut et en arrière ou vers l'un des culs-de-sac latéraux du vagin, ont pris naissance dans l'épaisseur des parois du col et non dans celles du corps de l'organe, ce qui malheureusement n'exclut pas ces dernières ni toutes les autres causes de dilatation de cette portion de la matrice. On sent dès lors combien le cathétérisme utérin peut être utile dans ces cas pour déterminer exactement le nombre, le volume et le siège des fibroïdes; puisque, toutes choses égales d'ailleurs, i'énucléation d'une tumeur du col est beaucoup plus facile que celle d'une tumeur du corps, et bien moins grave en raison de sa plus grande distance habituelle du péritoine, dont on est plus à même d'éviter la lésion.

Dans ces disparitions et déviations considérables du col, la sonde utérine nous a aussi démontré que cette partie de l'utérus est presque constamment portée et dirigée du côté opposé à celui où s'est développé le corps fibreux .

1 1" Des corps fibreux du volume d'une noisette ou d'une balle, développés dans les couches internes de la portion sus-vaginale du col ou même sous la membrane

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muqueuse de cette partie, qui échappent eiitiéremeot au toucher et au spéculum, peuvent déterminer, en causant l'obstruction, le rétrécissement ou même l'oblitération complète de la cavité cervicale, des coliques, des tranchées utérines, de la dysménorrhée, une accumulation de mucus, de sang ou de concrétions fibrineuses et des accidents vésicaux, dont la cause ne pourra être reconnue que par le cathétérisme utérin (pi. IV, fig. 1, 7). Souvent même il arrivera que cette opération apprendra tout à la fois au praticien la nature de l'ai fection à. laquelle il a affaire et la cause qui la détermine.

12° Enfin, lorsqu'il existe des tumeurs volumineuses intra-utérines, le col restant fermé, le seul moyen de savoir, dans un grand nombre de cas, si le volume général de la masse morbide est formé par le corps intrautérin et l'utérus seuls, ou tout à la fois par ces deux parties et des tumeurs supplémentaires et accessoires, c'est le cathétérisme de la matrice.