DIXIEME LEÇON

'fumeurs, lésions et altérations organitiues (Suite,.

B. Corps fibreux et polypes inira-utérim, l^ ouverture vaginale du col étant assez dilatée pour permettre l'introduction du doigt. — Dans ces cas, qui sont nombreux et qui appartiennent à la troisième période de l'évolution des tumeurs intra-utérines, le doigt, porté dans l'intérieur de l'organe, peut le plus souvent remonter assez haut dans sa cavité pour pouvoir établir un diagnostic certain

164 DU CATHÉÏÊRISME UlÉRIN.

sur la nature, le volume, la forme, l'unicité, la multiplicité de la tumeur, ainsi que sur le siège, l'étendue, l'organisation et la solidité de son insertion, toutes notions qui sont du plus haut intérêt pour le praticien. Mais malheureusement il n'est pas rare, malgré cette dilatation du col, soit parce que la malade offre un grand embonpoint, soit parce que la tumeur est très-volumineuse et a entraîné le corps de l'utérus au-dessus du détroit supérieur, soit enfin parce que son insertion a lieu sur un point élevé de l'organe, que le doigt ne puisse atteindre cette insertion et recounaître ses propriétés physiques et organiques. Dans cette circonstance, il faut, comme dans les faits de la précédente catégorie, se servir de la sonde utérine pour suppléer aux notions insuffisantes que nous fournit le toucher.

Il en sera encore de même si, bien que l'orifice inférieur du col soit suffisamment agrandi pour permettre l'introduction du doigt jusque dans la cavité cervicale, on trouve l'orifice supérieur de cette cavité non dilaté ou même rétréci. Deux fois déjà j'ai eu occasion de rencontrer cette disposition, bien que la cavité du corps fût dilatée par une tumeur d'un volume assez considérable ; l'hystéromètre leva alors des difficultés qui, par toute autre exploration, eussent été insurmontables.

C. Lorsque les corps fibreux et les polypes utérins ont suffisamment dilaté l'ouverture du col pour venir remplir plus ou moins le vagin, et même faire une saillie au dehors par l'ouverture vulvaire, le diagnostic complet est généralement facile à l'aide du spéculum et du toucher; la nature de la maladie et le lieu, aussi bien que l'étendue de l'implantation de la tumeur sur l'utérus, sont le plus squvent faciles à distinguer. Il ne faut pas cependant oublier qu'il y a de ces tumeurs qui sont trop longues ou insérées trop haut dans la cavité utérine,

pour que le doigt puisse remonter jusqu'à leur point de fusion avec les parois de l'organe (pi. lîl, fig. 6, 7, 8), et par conséquent pour que l'on puisse juger si elles sont interstitielles, sessiles ou pédiculées; d'autres parleur volume remplissent tellement le vagin et refoulent le col si haut, qu'il est impossible d'atteindre celui-ci, de telle façon que l'on ne peut reconnaître si l'affection qu'on a sous le doigt et sous les yeux dépend du corps ou du col de l'organe, et les relations plus ou moins intimes qu'elle a avec ces parties. Souvent il nous est arrivé de rencontrer des tumeurs utérines qui, après être descendues dans le vagin, avaient refoulé le col assez haut pour que le doigt ne puisse l'atteindre.

Si à ces premières difficultés (longueur intra-utérine considérable de la tumeur, insertion élevée dans l'utérus, impossibilité d'atteindre le col) on joint les altérations et les modifications de forme, d'aspect et de consistance, que l'extrémité inférieure de ces tumeurs a assez fréquemment éprouvées sous l'influence de causes diverses, on ne sera pas étonné des erreurs de diagnostic qui, dans ces conditions, ont été commises par les praticiens les plus habiles, lorsqu'ils n'ont eu recours qu'au toucher et au spéculum. Souvent, en effet, l'extrémité inférieure de ces tumeurs est inégale, ulcérée, mamelonnée, sanieuse, ramollie, saignante au moindre contact, et laisse exhaler un liquide fétide, séro-sanguinolent et purulent, de telle sorte qu'elle ressemble à un cancer du col '(pi. III, fig. 7) , et si l'on joint à ces caractères qu'il n'est pas très-rare que cette partie offre vers son centre une dépression ou une fente plus ou moins profonde, qui a la plus grande analogie avec l'orifice du col dégénéré, on comprendra sans peine les fautes qui ont été commises à leur égard, et que je ne rappellerai pas, parce que la science les a déjà enregistrées plusieurs fois dans ses annales. Je me

DU CATHETERISME UTERIN .

bornerai à en citer deux cas que j'ai observés et qui por teul avec eux un erand enseisrnement :

Observation I, —Le 18 avril 1846, le docteur Souberbielle, lithotomisle distingué, m'adressa, afin de lui donner une consull.ation, une dame de Saint-Malo, âgée de trente-sept ans, mère de cinq eniants. Elle venait à Paris pour se faire soigner d'une maladie de la matrice, qui datait de plusieurs années. Cette dame, qui éprouvait fréquemment des métrorrhagies abondantes, qui était continuellement incommodée par un écoulement sanieux et fétide, avait un teint jaune pâle, était arrivée presque au dernier degré de la chlorose et de l'anémie. Elle avait cependant conservé un assez grand embonpoint et une apparence d'embonpoint causée par un commencement d'infdtration du tissu cellulaire de l'abdomen et des membres inférieurs.

Par le toucher je reconnus dans le vagin une tumeur molle, inégale, fongueuse; à son centre était un enfoncement irréguher, dans lequel le doigt pénétrait à 5 centimètres environ de profondeur. Cette tumeur remplissait et distendait le vagin. Il me fut impossible, avec l'indicateur et le médius, de remonter jusqu'au col utérin pour reconnaître l'état de celte partie et savoir si la tumeur y prenait naissance. La main gauche, apphquée sur l'hypogastre afin de maintenir et même d'abaisser l'utérus, pendant que la main droite refoulait le périnée pour atteindre le col, ne me rendit aucun service. Les doigts retirés du vagin, et bien que je n'eusse exercé aucune violence sur la tumeur, il s'écoula aussitôt un quart de verre de sang liquide et très-frais. Jusque-là je devais croire à une dégénérescence encéphaloïde ou fibro-plastique de la partie cervicale de l'utérus; mais ce n'était, en tout cas, qu'un diagnostic incomplet, en supposant qu'il fût exact ; il fallait encore savoir, avant d'entreprendre un traitement vraiment efficace, à quelle hauteur se trouvaient les culs-de-sac utéro-vaginaux et le col, si celui-ci faisait partie du mal, si la tumeur était pédiculée ou sessile, si enfin elle remontait plus ou moins haut dans la cavité de la matrice.

Pour obtenir tous ces renseignements, j'eus recours au cathétérisme utérin : l'hystéromètre, porté sur la partie antérieure droite de la tumeur, sans cesser d'être en contact avec elle, afin de ne pas s'égarer ou s'arrêter dans le cul-de-sac utéro-vaginal, pénétra de suite, sans rencontrer aucun ol)stac1e, à plus de 16 centimètres de

TUMEURS, LÉSIOiNS ET ALTÉRATIONS ORGANIQUES 107

profondeur : la totalité de la tige de rinstrument disparut. En portant son manche en arrière, son extrémité utérine fut dirigée en avant et perçue à travers les parois utérine et abdominale, à 5 centimètres au-dessous et à droite de l'ombilic. La sonde, portée alternativement à gauche, en arrière de la tumeur, pénétra facilement à la même profondeur. Il me fut de suite prouvé que j'avais affaire : \° non à un cancer ou toute autre tumeur analogue; 2' non à une affection du col, mais bien à une tumeur très-volumineuse intra-utérine, passée en partie dans le vagin; 5'^ que, selon toute probabilité, cette tumeur était pédicuîée, autrement l'hystéromètre n'eût pas remonté à la même hauteur sur trois points différents. J'annonçai donc à la malade que j'étais presque certain de la débarrasser de son mal par une opération peu douloureuse, et de la rendre, sous peu de temps, bien portante à sa famille. Un sourire d'incrédulité se peignit à l'instant sur son visage; je lui demandai pourquoi elle ne croyait pas à ce que je lui disais : « C'est parce que, me répondit la personne qui l'accompagnait, j'ai successivement conduit madame chez Lisfranc et Marjolin, qui ont été d'avis qu'il n'y avait aucune opération à pratiquer, que madame devait retourner dans son pays, où son médecin ordinaire ferait des cautérisations sur le col de la matrice, cautérisations qui ont déjà été pratiquées par lui ei n'ont servi à rien; c'est pour ce motif que Souberbielle, qui est notre ami, n'a pas voulu que madame quittât Paris sansvenir vous consulter. » J'avoue qu'un avis aussi opposé au mien, de la part d'hommes éminents qui avaient une si vaste expérience sur les affections utérines, m'ébranla beaucoup, et que ce ne fut qu'après avoir réintroduit l'hysléromètre sur quatre points différents de la tumeur, et vu cet instrument remonter sans aucune difficulté, et sans abandonner la masse morbide, à une hauteur considérable, que je persévérai dans ma manière de voir, et que je promis à la malade d'aller l'examiner chez elle avec plus de détails encore.

Le lendemain, 19 avril, je retrouvai les mêmes signes hystérométriques, et je pus, avec beaucoup de ménagements, faire tout le tour de la tumeur, sans que l'instrument, qui était plus courbe que celui de la veille, fût arrêté sur aucun point; ce qui me démontra que l'insertion devait avoir lieu au fond de l'utérus.

Une seule chose me préoccupait, c'est que, bien qu'ayant senti l'extrémité de l'hystéromètre à l'hypogastre, je ne pouvais, par cette voie, sentir la tumeur, qui, cependant, devait avoir un vo-

168 DU CATHÉTÉRISME UTÉRIN.

lume considérable et remplir, en grande partie du moins, le grand bassin : des mouvements que je cberchai à imprimer à la masse, en pressant de bas en haut, avec deux doigtsintroduits dans le vagin, sur la portion vaginale de la tumeur, ne causèrent aucun ébranlement perceptibleà l'hypogastre, etréciproquement les pressions, les petites secousses sur cette partie n'étaient pas communiquées à la tumeur vaginale. Je pris donc le parti, après avoir bien graissé la totalité de la main droite, de l'introduire, en forçant un peu et en suivant la paroi postérieure du vagin, jusqu'au-dessus du détroit supérieur de l'excavation pelvienne. Je pus, en déviant les doigts à droite et à gauche, circonscrire une grande partie du polype. Je reconnus que le col^ énormément dilaté et presque entièrement effacé, était réduit à un simple et très-léger relief circulaire, que les culs-de-sac utéro-vaginaux n'existaient plus, ce qui m'expliquait pourquoi l'hystéromètre passait toujours avec la plus grande facilité, et sans être arrêté, de la cavité du vagin dans celle de l'utérus. Ce relief devait ressembler à celui représenté sur la planche III, figures 7 et 8. A gauche, vers l'articulation sacro-iliaque, les doigts pouvaient remonter un peu plus loin. Toute la partie de la tumeur qui put être examinée était lisse, élastique, d'une consistance uniforme pas très-considérable, plus que celle de l'encéphaloïde, moins que celle du squirrhe. Ces manœuvres, qui venaient confirmer si utilement les données fournies par riiystéromètre, furent très-difficiles, très-douloureuses, et suivies d'un écoulement de sang assez abondant; et j'avoue que je m'en serais abstenu, si je ne me fusse trouvé en contradiction d'une manière si formelle avec deux praticiens qui passaient alors, et à- bon droit, pour les hommes les plus experts sur les maladies des femmes.

Mon jugement étant solidement assis, j'affirmai de nouveau à la malade que l'ablation de la tumeur était possible, nécessaire, et qu'avant peu elle serait guérie; mais que, en raison de mon désaccord avec Lisfranc et Marjolin, qui pensaient que l'affection était cancéreuse et ne nécessitait aucune opération, je ne voulais la pratiquer qu'après avoir eu une consultation. Il fut convenu qu'on ferait appeler MM. Gerdy, Ricord et Puzin, qui avait recommandé la malade à Marjolin, et s'était depuis entretenu avec lui de l'état de cette dame et de l'inutilité de toute tentative chirurgicale. Celte consultation eut lieu, en effet, le 26 avril : tous les consultants furent unanimes pour admettre l'existence d'un polype, aussitôt que je leur eus montré les signes hystérométriques de

l'affeclion, et sur la nécessité de l'opération, dont on me laissa maître de fixer le moment et le procédé. Je lapratiqnai le 29 avril, avec deux de mes internes.

La tumeur, saisie avec un petit forceps et des pinces de Museux, ne put être abaissée, et encore moins attirée hors de la vulve, soit en partie, soit en totalité ; appuyée et étreinte qu'elle était sur et par le détroit supérieur, elle n'exécuta aucun mouvement : ce fut probablement la cause pour laquelle aucun des mouvements imprimés par le vagin ou l'hypogastre n'était communiqué : je me décidai ;j 1 instant à l'enlever par morcellement. Quatre portions, plus grosses {•liacune que le poing, furent successivement enlevées sur place, et la cinquième et dernière portion, qui était encore plus volumineuse, put, à l'aide des tractions ménagées, opérées sur différents points et en divers sens, franchir l'ouverture vulvaire. Elle renversa et entraîna avec elle le fond de l'utérus, auquel elle adhérait par un pédicule du volume du pouce, et long de 1 centimètre 1/2 seulement; je le tranchai d'un seul coup de bistouri; le fond de la matrice rentra et se replaça immédiatement et spontanément, ce dont je m'assurai en introduisant la main dans sa cavité.

Le soir même, la malade n'avait qu'une fièvre très-légère ; aucun accident ne survint, et elle quittait Paris le 27 mai, vingt-huit jours après son opération.

Aujourd'hui, 20 mai 1865, dix-neuf ans après, elle est encore parfaitement bien portante.

Observation II. — Quinze mois pins tard, 15 août 1847, une malade, portant une tumeur fibreuse énorme intra-utérine et vaginale, fut admise dans le service de l'un de mes collègues, sur la recommandation de Récamier, pour être débarrassée de sa tumeur (pi. 111, fig. 8). En présence d'un cas aussi grave et d'une très-grande difficulté, mon collègue, dont le mérite égalait la prudence habituelle, voulut bien me consulter. Après avoir sondé l'utérus et reconnu : 1° que la tumeur adhérait par une base très-large et trèsépaisse à la gouttière latérale droite et à la paroi postérieure de la cavité de l'utérus, ce que je constatai en introduisant successivement l'hystéromètre le long des gouttières latérales et des deux parois de l'organe; 2° qu'au-dessus de la tumeur principale il devait en exister une seconde, placée dans le fond de la matrice, je donnai le conseil de ne pas opérer la malade, parce que la tumeur, étant sessile, selon toute probabilité, sa totalité ne pourrait pas être enlevée, et que, en supposant qu'on pût l'extirper complètement, le

170 DU CÂTHÉTÉRISME UTEHIN.

traumatisme serait considérable; et, enfin, parce qu'il existait dans le fond une antre tumeur déjà volnmineuse, qui ferait des progrès d'autant plus rapides qu'elle trouverait devant elle un vaste espace libre prêt à la recevoir.

Mon collègue, qui avait d'abord tenu compte de mon avis, finit ensuite par céder aux instances de Récamier, qui était, comme on le sait, très-entreprenant et très-persuasif : l'opération fut entreprise le 24^ août, mais non achevée : malgré son habileté, le chij'urgien ne put enlever que la moitié inférieure de la tumeur, et la malade mourut dans la nuit du 2 au 5 septembre, huit jours après cette malheureuse tentative, d'une métro-péritonite pelvienne. A l'autopsie, on trouva, en effet, que la tumeur était sessile (pi. III, fig. 8), confondue entièrement avec le tissu utérin, et que deux autres tumeurs fibreuses, chacune du volume d'une pomme, occupaient le fond de l'utérus.

Si l'on eût voulu tenir compte des données fournies par l'hystéromètre, la malade eût succombé, il est vrai, à sa maladie, mais plus tard, et la médecine opératoire n'eût pas eu à enregistrer un revers de plus.

Pour exécuter facilement le cathétérisme dans ces cas de tumeurs volumineuses intra-utéro-vaginales, il faut employer une sonde un peu plus courbe que celle donl on se sert habituellement, afin qu'elle embrasse plus exactement la tumeur dans sa concavité. Cette plus grande courbure permet aussi d'apprécier plus exactement le volume du pédicule, lorsque l'insertion se fait au fond de l'organe; l'extrémité de la sonde s'engage plus volontiers entre l'extrémité supérieure de la tumeur et les parois utérines qui sont moins exposées à être froissées; les contours, les inégalités du corps fibreux, sont plus aisément appréciés.

Lorsqu'on commence l'introduction de l'instrument, sa concavité et son extrémité doivent être dirigées du côté de la tumeur et rester en contact avec elle, la dernière surtout, jusqu'à ce qu'on ait la certitude d'avoir dépassé le col, autrement on serait exposé à engager

cette partie de la sonde dans le cul-de-sac utéro-vaginali qui pourrait être froissé ou piqué. Il pourrait encore en résulter un inconvénient grave, celui d'être trompé sur le siège, le volume de la tumeur, et la hauteur à laquelle elle remonte dans les organes sexuels. L'extrémité de l'hystéromètre pourrait aussi, une fois arrêtée en ce point, parcourir toute l'étendue du cul-de-sac utérovaginal, croyant circonscrire la base ou le pédicule de la tumeur, et faire croire à un polype du museau de tanche, lorsqu'on réalité on aurait affaire à un polype in tra-utéro-vaginal .

D. Enfin, quand le corps fibreux ou le polype pendant dans le vagin prend naissance dans la cavité cervicale, sur ou dans l'épaisseur de l'un des points de la portion sous-vaginale du col (pi. IV, fig. 2, 5 et 4), le praticien se trouve dans les conditions les plus favorables pour poser un diagnostic exact et complet, c'est-à-dire pour savoir, à l'aide du toucher et du spéculum, si la tumeur qu'il observe est étrangère à l'utérus; si elle est sessile ou pédiculée ; quel est le siège de son insertion sur la matrice, etc., et éviter de la confondre avec une introversion, un prolapsus, un utérus dilaté et altéré, une hypertrophie générale ou partielle de la portion sousvaginale du col, un kyste ou bien encore avec une hydropisie de cette partie.

Cependant, malgré ces conditions favorables de pouvoir recueillir, à l'aide du toucher et de la vue, presque tous les caractères physiques de ces tumeurs, il est arrivé plus d'une fois que des erreurs graves ont été commises, je ne dirai pas par les praticiens ordinaires, mais par les hommes les plus attentifs et les plus savants auxquels les faits consignés dans la science n'avaient pas fait dé faut. 11 suffit, pour commettre cette faute, lorsque l'on n'a à sa disposition que la méthode d'investigation ordi-

172 DU CATHETÉRISME UTERIN.

naire, que ces tumeurs ne présentent pas leurs caractères habituels, qu'elles aient éprouvé des modifications plus ou moins profondes dans leur marche, leur organisation, leurs dispositions physiques; qu'elles soient compliquées d'autres lésions, ou que l'utérus ait éprouvé une déviation ou un déplacement très-prononcé. Admettez seulement, et le cas n'est pas rare, que le fibroïde ou le polype placé dans le vagin ait acquis un volume assez considérable pour avoir refoulé le col au-dessus de la portée du doigt, que cette partie de l'utérus soit effacée, ramollie, son orifice déplacé ou plus ou moins oblitéré, de façon que le doigt qui cherche ce col, bien que passant sur lui, ne le reconnaisse pas, et vous conviendrez que l'observateur pourra être suffisamment dépaysé pour erl'er; et si avec ces dispositions du côté de l'utérus l'extrémité inférieure de la tumeur venait à présenter une ouverture, une fente, qui simulât l'orilice du col, comme la science en possède, et comme nous en avons observé plusieurs exemples, le praticien ne pourrait-il pas être complètement égaré? Que serait-ce s'il avait affaire à un polype creux ou à un fibroïde muni d'une cavité ouverte au dehors, produisant habituellement un liquide sanguinolent, ou de temps en temps du mucus, du muco-pus, et exhalant du sang pur aux époques menstruelles; cavité dans laquelle le doigt introduit peut reconnaître du mucus, du sang et même des concrétions fibrineuses, calcaires ou osseuses, comme dans la poche utérine? Ce der nier cas a été observé par le chirurgien le plus éminent de notre époque, et il a été de sa part l'occasion d'une triple erreur de diagnostic, qui pouvait être facilement évitée par le cathétérisme utérin. L'intérêt que présente ce fait m'engage à le rapporter aussi exactement et succinctement que possible.

Observation Itl. — Dans l'un de nos grands hôpitaux, est entrée,

on ] 851 , une femme âgée de soixante ans, ayant-eii dix grossesses ; à part quelques métrorrhagies survenues vers l'âge de quarante ans, elle était toujours restée bien portante jusqu'à cinquante-cinq ans, époque à laquelle survint une leucorrhée, qui, dans les derniers mois qui précédèrent son entrée à l'hôpital, était devenue abondante, fétide, et quelquefois sanguinolente. Six mois environ avant son admission, en portant le doigt dans le vagin, elle rencontra un petit orifice dans lequel le doigt ne pouvait pas pénétrer entièrement ; elle en détacha une petite pierre : en répétant cette exploration presque chaque jour, elle retirait de petits fragments calculeux semblables au premier.

État au moment de l'entrée. — Taille moyenne, embonpoint médiocre, teinte jaune de la peau, abdomen saillant, un peu météorisé. Par la palpation, on rencontre à l'hypogastre une tumeur qui se prolonge un peu du côté de la région iliaque droite, et qui remonte jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic; elle est arrondie, assez mobile, avec quelques bosselures inégales, et se prolonge par en bas, derrière la symphyse pubienne, où on ne peut plus la limiter; elle est dure, résistante et non douloureuse à la pression, mate à la percussion. Le toucher montre le vagin rempli par une tumeur de forme globuleuse, occupant toute l'excavation pelvienne; le doigt peut à peine en parcourir la circonférence. Son segment postérieur a une surface assez régulière, sa consistance est inégale. A sa partie inférieure on rencontre un orifice qui semble appartenir au col de V utérus; il est circonscrit par deux lèvres; C antérieure est un peu plus saillante, la postérieure moins distincte. On crut avoir affaire là au museau de tanche, modifié dans sa forme ; il paraissait effacé comme il l'est dans une grossesse à terme, cl regardait un peu à droite. L'orifice était dirigé transversalement, sa longueur était environ de deux ou trois centimètres, sa largeur de un centimètre seulement; ses bords étaient assez durs, arrondis et un peu irréguhers, surtout en avant ; le doigt y pénétrait avec facilité et arrivait dans une cavité remplie d'une quantité considérable de concrétions baignées par une suppuration ichoreuse et très-fétide.

Si on cherchait à ébranler la tumeur tout entière, on lui trouvait une mobilité peu considérable. On la faisait remonter un peu du coté de l'abdomen, et il était facile de s'assurer que celle du vagin se continuait directement avec celle qui faisait sailhe à l'hypogastre. Par le toucher rectal, on trouvait la tumeur régulière-

ment globuleuse, et faisant une saillie considérable du côté du rectum, qu'elle pressait contre la concavité du sacrum.

On crut que la tumeur principale, qui remplissait le vagin ainsi que l'excavation pelvienne, et qui offrait à sa partie inférieure une ouverture analogue à celle du col, était formée par l'utérus augmenté de volume et rempli de concrétions calcaires, que la tumeur hypogastrique qui se continuait avec la tumeur pelvienne et vaginale était" produite par un corps fibreux sous-péritonéal développé sur le fond de l'utérus.

Bientôt la malade, dont la santé était déjà fort chancelante, s'affaiblit davantage ; elle fut prise d'une diarrhée abondante, et succomba, au miUeu de phénomènes adynamiques, le 1"' mai, moins d'un mois après son entrée.

A l'autopsie, on trouva que trois erreurs de diagnostic avaient été commises,: 1° la tumeur qui remplissait le vagin et l'excavation pelvienne, et que l'on avait considérée comme formée par l'utérus, n'était autre chose qu'une tumeur fibreuse creuse, renfermant des concrétions calcaires ; elle avait le volume de la tête d'un fœtus à terme, s'était développée dans la lèvre postérieure du museau de tanche, et était très-facilement énucléable ; 2'^ l'ouverture qui avait été considérée comme l'orifice vaginal de la matrice était une simple ouverture spontanée de la tumeur fibreuse, et par laquelle s'écoulaient ses produits de sécrétion pathologique : au fond du cul-de-sac antérieur du vagin, et un peu à gauche, on trouvait le véritable orifice du col utérin, par lequel on pénétrait facilement dans la cavité de la matrice ; il était situé au-dessus du niveau de la symphyse pubienne; sa lèvre antérieure existait seule : elle était effacée et réduite à de très-petites dimensions; la lèvre postérieure n'existait pas, ou du moins elle était occupée par la tumeur intravaginale ; 3" la tumeur hypogastrique qui, inférieurement, derrière le pubis, se continuait avec la précédente, et que, pendant la vie, on avait crue formée par un corps fibreux souspéritonéal, n'était autre chose que le corps de l'utérus; sa forme et son tissu ne présentaient rien d'anormal, seulement il se trouvait porté dans le grand bassin, au-dessus de la symphyse pubienne. Les annexes de l'utérus n'offraient rien de particuher.

Si le chirLirgieii (jiii a donné des soins à cette malade eût eu recours à l'hystérométrie, si à l^ude de la sonde utérine il eût circonscrit la base ou le pédicule de la

TUMEURS, LÉSfOiSS ET ALTÉRATIONS ORGÂiMOUES. 175

tumeur en cherchant avec le bec de l'instrument l'orifice de la matrice, il n'eût pas tardé à le rencontrer et à pénétrer dans la cavité de l'organe : dès lors toute erreur importante de diagnostic devenait impossible, et, selon toute probabilité, il eût conservé la vie à cette femme, car la tumeur n'était unie à la lèvre postérieure du col que par des adhérences très-faibles formées par un tissu cellulaire lâche qui permit au doigt de les déchirer aisément et d'enlever la masse par-énucléation.

Ainsi donc, à moins de sentir et de voir la tumeur naître dans l'orifice ou sur l'un des points du col, on ne devra porter son diagnostic qu'après avoir cathétérisé l'utérus. Même dans ces cas, un cathétérisme pratiqué avec beaucoup de ménagement ne peut être nuisible, et peut fournir au chirurgien des renseignements utiles sur l'état des organes et sur le pronostic qu'il aura à porter.

Les détails dans lesquels je suis entré dans les articles qui traitent de l'hypertrophie du museau de tanche et de ses lèvres, du prolapsus, de l'introversion, de l'hydropisie du col, et aux pages précédentes, me dispensent de m'étendre plus longuement sur ce sujet.

Je me contenterai de rappeler que lorsqu'il existe dans le vagin une tumeur creuse ouverte au dehors et qui simule jusqu'à un certain point l'utérus, il y a en même temps une ouverture et une cavité supérieures qui appartiennent à l'utérus (pi. IV, fig. 5).

E. Tumeurs mixtes intr a et extra-utérines (pi. IV, fig. 4). — Il est une autre classe très-importante de fibroïdes et de polypes fibreux dont les pathologistes et même les gy* nécologistes ont omis de nous donner la description ; je veux parler de ces corps fibreux qui, après avoir pris naissance au milieu de l'épaisseur du tissu propre de l'utérus, s'avancent presque également vers l'une et

Faiilrc siu'lacc de l'organe, viemieiit faire saillie du côté de la cavité pelvi-abdominale, en même temps qu'une portion plus ou moins importante de leur masse dilate, agrandit et remplit la cavité de la matrice au point de se porter dans le vagin par l'orifice utérin dilaté, et même de venir faire quelquefois irruption au dehors par la vulve.

Dans cette variété de tumeurs qui offre tant de difficultés sous Icv rapport du diagnostic et du traitement, le toucher et la palpation hypogastrique ne sont le plus souvent que d'une utilité secondaire. Ce ne sont pas eux qui tireront le chirurgien d'embarras et le mettront à même d'être utile, ou au moins de ne pas nuire à la malade. En effet, que pourront nous apprendre le toucher et la palpation abdominale, en admettant le cas le plus favorable, celui où le doigt peut remonter jusqu'au col de l'utérus? Que la tumeur qui remplit le vagin et l'excavatioii pelvienne dépend de l'utérus et se continue par l'intermédiaire de cet organe avec la tumeur de l'hypogastre et du grand bassin, et que ces tumeurs font partie d'un même tout ; mais ils ne nous apprendront pas si la tumeur vaginale a une existence indépendante de celle de l'hypogastre, si elle est pédiculée ou sessile, si elle n'est qu'une portion d'une grande tumeur fibreuse intra-utérine libre dans la plus grande partie de la cavité utérine, si la tumeur hypogastrique n'est qu'une portion de cette tumeur intra-utérine, ou bien si elle est composée par un ou plusieurs corps fibreux extra-utérins sous-péritonéaux, ou par une tumeur ovarique adhérente et intimement unie à la matrice. Avec rhystéromètre, la plupart de ces questions pourront être résolues, et de leur solution dépendent le pronostic du chirurgien et les moyens thérapeutiques qu'il doit employer.

TUMEURS, LÉSIOiNS ET ALTÉBATIONS ORGANIQUES. 177

F. Les fibroïdes qui se développent du côté de la face externe de l'utérus, qui viennent faire un relief plus ou moins grand dans la cavité pelvi-abdominale, et auxquels on a donné le nom générique de corps fibreux sous-péritonéaux, peuvent, pour les anatomo-pathologistes comme pour les cliniciens, être divisés en trois variétés principales : les interstitiels sous-péritonéaux (pi. lY, lig. 5, A), les sous-péritonéaux sessiles (pi. IV, iîg. 5, B) et les sous-péritonéaux pédicules (pi. IV, fig. 5, C) . Aucun d'eux n'a de tendance à se porter au dehors par la cavité utérine, ou, en d'autres termes, ils ne deviennent jamais intra-utérins. Moins que toutes les autres espèces que nous avons examinées, ils sont susceptibles de déterminer des troubles locaux ou généraux, physiques ou fonctionnels. Il arrive même très-fréquemment qu'ils ne causent de troubles et d'accidents, les deux dernières variétés surtout, que quand ils ont acquis un volume considérable; et ces accidents sont plus souvent péritonéaux qu'utérins proprement dits, d'où la possibilité d'une foule d'erreurs de diagnostic. Tous peuvent donc, dès le principe, être très-bénins, échapper à la malade qui s'écoute le plus vivre et au médecin le plus attentif.

Les fibroïdes des deux premières variétés (A, B), lorsqu'ils n'ont pas encore acquis un grand volume, forment à la surface externe de la matrice des inégalités, des bosselures qui ne sont jamais plus saisissables, plus faciles à diagnostiquer, que quand la sonde fixe la matrice on l'amène à la portée du doigt qui touche et de la main qui palpe : non-seulement alors on reconnaît aisément leur existence, mais on peut, le plus ordinairement, apprécier leur nombre, leur volume, leur consistance, leur degré de fixité à l'utérus, le plus ou moins de relief qu'ils forment et leur degré de tendance à la pédiculisation.

nucuiEH. 12

178 DU CATHhTÉKISME lïÉKlN.

. Lorsque ces corps, ceux principalement de la première variété, siègent sur la partie inférieure de l'une des parois de l'utérus, et viennent à prendre un volume assez considérable, ils allongent plus qu'ils n'élargissent la cavité de l'organe, et l'enroulent en quelque sorte s,ur leur face interne ou profonde (pi, IV, fig. 6) . Si donc, dans cette circonstance, on sonde l'utérus, on reconnaît que la cavité est agrandie de haut en bas, en raison du volume du fibroïde. La concavité de l'instrument doit être dirigée vers ce dernier, si l'on veut qu'il pénètre jusqu'au fond de la matrice et qu'il fasse connaître l'étendue et le changement de direction de la cavité utépine. L'entrée du col est toujours plus facile à franchir que dans les cas précédents (E) parce que, bien qu'ils puissent déplacer, dévier ou même aplatir le col utérin, ils ne l'effacent et ne l'annihilent pas ; il est donc quelquefois nécessaire de se servir du bec de la sonde comme d'un crochet pour saisir le col et le ramener à peu près dans sa direction naturelle avant de chercher à pénétrer dans l'utérus. Si ces tumeurs, interstitielles sous-péritonéales, et sous-péritonéales sessiles, prennentnaissance sur la face antérieure (pi. IV, fig. 7) ou la face postérieure de la portion sus-vaginale du col, elles simulent à s'y méprendre entièrement, tant sous le rapport des signes physiques que des troubles fonctionnels, une antéflexion ou une rétrollexion. Elles peuvent même simuler une antéversion ou une rétroversion si le museau de tanche n'a pas conservé sa direction normale et si le sinus transversal, qui intérieurement sépare le corps fibreux de la portion vaginale du col, n'est pas très-prononcé. Le seul moyen de ne pas confondre ces affections l'une avec l'autre et de les distinguer promptement et facilement, c'est Je cathétérisme utérin (voyez ce que nous en avons dit à l'article consacré aux déviations utérines).

Si l'utérus était pris entre deux tumeurs fibreuses sous péritonéales sessiles, l'une antérieure et l'autre postérieure, comme nous en avons observé un exemple fort curieux (pi. IV, fig. 8), et comme Boivin etDugès en ont rapporté un cas non moins intéressant qui ne fut reconnu qu'à l'autopsie, il n'y aurait guère que l'hystéromètre qui pût mettre sur la voie d'une semblable disposition. Sans cet instrument, en effet, il serait bien difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer les portions de la tumeur générale qui appartiennent à l'organe gestateur, de celles qui dépendent des fibroïdes et vice versa. Avec la sonde on reconnaîtra de suite que la matrice, qui a conservé à peu près ses dimensions, sa direction et sa position naturelles (en supposant que les corps fibreux aient à peu près le même volume), occupe le centre de la masse pathologique ; l'extrémité de l'instrument, parvenue au fond de l'organe, pourra être sentie à l'hypogastre au milieu de la face supérieure de la tumeur, et sa tige sera, par le vagin ou mieux par le rectum, perçue et suivie le long des bords latéraux de la tumeur. En dirigeant l'extrémité de la sonde vers l'un de ces bords et en la ramenant de haut en bas ou du fond de l'utérus à l'orifice utéro-vaginal, le doigt en observation sentira la marche descendante de l'instrument. Au contraire, quelque soin que l'on apporte pour reconnaître la présence et la marche de l'instrument par la face antérieure ou postérieure de la masse morbide, on n'y réussira pas ou on éprouvera une sensation vague et confuse qui indiquera que l'hystéromètre est éloigné et séparé du doigt par une épaisseur considérable de tissus.

Nous nous occuperons des corps fibreux sous-péritoneaux pédicules, à l'occasion des tumeurs péri-utérines.

G. Je ne saurais quitter ce sujet sans faire observer que dans ces cas de tumeurs fibreuses sous-péritonéales^

iSO DU CAÎllÉTÉlilSJIiC UTÉRIN.

rutériis peut éprouver des déviations et des translations irès-diverses qui souvent ne sauraient être exactemenl reconnues que par le cathétérisme utérin ; que dans les circonstances qui sont loin d'être rares, où ces tumeurs sont multiples, l'organe gestateur est quelquefois tellement déplacé et enseveli au milieu de la masse pathologique, que sans le secours de la sonde il est de toute impossibilité de le reconnaître et à plus forte raison de savoir la part qu'il prend dans l'existence matérielle et physiologico-pathologique de l'affection : notions qui sont de la plus haute importance pour le praticien, s'il devient indispensable d'agir chirurgicalement.

H. Les tumeurs fibreuses utérines, quelle que soit la classe à laquelle elles appartiennent, peuvent, comme nous l'avons dit, se ramollir, devenir le siège d'épanchements sanguins, séreux ou purulents, et simuler à s'y méprendre une hématocèle, un abcès, une tumeur de l'ovaire et plus particulièrement un kyste de cet organe ou du tissu cellulaire péri-utérin : plus loin, nous dirons les services que peut rendre la sonde en pareille circonstance.

I. Enfin, n'oublions pas qu'il arrive quelquefois que certains corps fibreux, après avoir détruit la paroi utérine, parviennent à perforer la vessie ou le rectum et à établir une fistule utéro-vésicale ou utéro-rectale sans que l'existence de cette perforation soit dévoilée par la sortie instantanée de l'urine ou des matières fécales par l'ouverture vulvaire; dans ces cas, la sonde, en suivant et en explorant les contours de la tumeur, pourra aisément pénétrer dans le réservoii perforé et révéler, beaucoup plus sûrement que le doigt, la perforation, circonstance fort importante à connaître, car d'elle peut dépendre la conduite du clinicien. Nous avons même vu et fait représenter un cas de polype hypertrophique du corps de

TUMEURS, LÉSIONS ET ALTÉRATIONS ORGA.NKjUES. 181

l'uLérLis qui, après avoir perforé entièi'ement la paroi abdominale, venait faire saillie au dehors, à 6 centimètres au-dessus du pubis.

JV. Kystes muquetix. — Il n'est pas très-rare comme le prouvent les faits cités par Morgagni, Boivin, MM. Andral, Cruveilliier, Th. S. Lee, Parent, et ceux que nous avons décrits dans un travail exprofesso (1), que la matrice soit le siège de kystes muqueux ou séreux placés, les uns sous la membrane muqueuse intra-utérine, les autres dans le tissu propre ou bien sous l'enveloppe libro-séreuse de l'organe.

La plupart des faits qui ont été publiés démontrent que les kystes sous-muqucux intra-utérins et les interstitiels se comportent, sous le rapport étiologique et séméiologique, comme beaucoup de lésions chroniques de l'utérus, et plus particulièrement comme les tumeurs intra-utérines; ni les signes sensibles ni les signes rationnels ne sont susceptibles de les faire distinguer de ces affections, tant que le col de l'utérus reste fermé et que la cavité de l'organe est inaccessible au toucher. La déhiscence intermittente du kyste, annoncée par la sortie subite d'une certaine quantité de liquide par la vulve, avec la diminution rapide de la tumeur utérine sans perforation ou fistule aux parois vaginales, pourrait seule mettre sur la voie; mais cette déhiscence intermittente presque régulière est fort rare, encore faudrait-il éviter de confondre cet état avec une môle hydatique ou hydali forme qui se serait rompue, avec un kyste (ovarique ou tubaire) qui se viderait de temps en temps dans l'utérus par l'oviducte, ou bien avec une hydrométrie. Lors donc qu'une des deux espèces de kystes utérins que nous ve-

(]) Huguier, Mémoire sur les kystes de la matrice, etc., hi à la Société de chh'urgie de Paris. 15 mai 1847.

4 82 PU GATHÊTÉRISME UTÉRIN.

nons de citer existe et qu'elle détermine, depuis un temps plus ou moins long, des accidents dont la cause nous est inconnue, il faut : 1° après avoir pratiqué le cathétérisme avec un hystéromètre ordinaire pour connaître les dimensions de la cavité cervico-utérine, l'état de ses parois et l'existence d'une tumeur dans la matrice ; 2" recourir au cathétérisme dilatateur avec une sonde à développement, afin d'agrandir suffisamment le col utérin pour permettre l'introduction du doigt explorateur dans l'utérus. Ce cathétérisme permet encore de saisir, à l'aide de la vue, certains caractères ou signes physiques de ces tumeurs. Là se borne l'action de la sonde sous le point de vue séméiologique. Les kystes utérins superficiels, sousfibro-péritonéaux proprement dits, ont été fréquemment et sont encore journellement confondus pendant la vie avec des kystes ovariques, tubaires ou péri-utérins. Th. Safford Lee (1) a décrit une pièce d'anatomie pathologique déposée au musée du Collège royal des chirurgiens de Londres, sur laquelle un kyste volumineux de r utérus avait été considéré comme un kyste de l'ovaire et ponctionné deux fois pendant l'existence de la malade. Les kystes sous-fibro-péritonéaux se distingueront des autres kysto-sarcomes qui se développent autour de l'utérus : 1* par l'agrandissement habituel des parois et de la cavité de la matrice, agrandissement que la sonde reconnaîtra facilement ; 2" par la fusion presque complète de l'utérus avec le kyste et l'impossibilité d'imprimer des mouvements indépendants et en sens inverse à chacune de ces parties, fusion et mutualité de locomotion que la sonde introduite dans l'utérus distinguera plus aisément que ne le ferait tout autre moyen d'exploration. Mais il faut convenir qu'il est bien difficile, dans certaines cir-

(1) Lee, On Ihe Tumors of tlie utérus andits appendages. London, 1847.

TUMEURS, LÉSIONS ET ALTÉRATIONS ORGANIQUES. i85

constances, d'éviter l'erreur que nous signalons; c'est surtout lorsque les kystes des annexes ont occupé de bonne heure le fond du cul-de-sac recto-utérin et ont contracté des adhérences solides et étendues avec l'utérus ; dans ces cas, en effet, ils font corps avec cet organe et la sonde, pas plus que le doigt ne siaurait leur imprimer des mouvements isolés : dans ce cas encore, lorsque le kysto-sarcome, par suite de son accroissement, passe dans la cavité du grand bassin, il entraîne avec lui l'utérus et allonge sa cavité ; c'est alors que les deux caractères distinctifs que nous venons de signaler, l'agrandissement de la cavité utérine et la fusion de la matrice avec le kyste au point qu'on ne peut leur imprimer des mouvements isolés, n'ont plus de valeur diagnostique et que le praticien se trouve dans l'impossibilité d'établir à quelle espèce de kysto-sarcome il a affaire.

Quand les kystes sous-fibro-péritonéaux ou séreux de l'utérus se sont développés au-dessus de l'insertion du vagin, vers la partie inférieure du corps de l'organe, i]s simulent, s'ils siègent en avant, une antéversion, une antéflexion ou toute autre tumeur de la paroi antérieure, ou bien encore une maladie de la vessie, car il n'y a souvent d'appréciable dans les signes rationnels de ces affections que des troubles fonctionnels vésicaux : s'ils siègent en arrière, ils pourront être confondus avec une rétroversion, une rétroflexion, un corps fibreux de la paroi correspondante de l'utérus, ou une tumeur quelconque développée dans le cul-de-sac recto-vaginal, et devenue adhérente à la face postérieure de la matrice. S'ils occupent l'un des côtés, c'est avec la latèroversion ou la latéroflexion qu'ils pourront être confondus. Dans la leçon consacrée aux déviations de la matrice, nous avons montré comment la sonde distingue de suite ces affections des diverses tumeurs qui peuvent se développer sur la

portion sus-vaginale du col et la partie inférieure du corps. Nous n'y reviendrons pas. La question des déviations étant jugée et écartée, il ne reste plus au clinicien , s'il a reconnu une tumeur péri-utérine, que de savoir à quelle espèce elle appartient. Ici encore la sonde peut être d'une grande utilité que, pour éviter des répétitions, nous ferons seulement ressortir lorsque nous nous occuperons du diagnostic des tumeurs qui se manifestent autour de l'utérus.