ONZIEME LEÇON

Tubercules, cancer.

I. Tiiberculisation. — Dans la tuberculisation de la matrice, qui coïncide presque constamment avec celle des poumons et du péritoine, et très-fréquemment avec la tuberculisation des trompes et des ovaires, l'hystéromètre ne peut servir au diagnostic qu'autant que la matière tuberculeuse étant restée dans la cavité utérine, elle est recueillie avec la sonde exploratrice creuse ou avec la sonde-curette de Récamier.

IL Cancer. — Les trois variétés principales du cancer utérin, le squirrheux, l'encéphaloïde et le cancroïde (épithélioma ou ulcère cancéreux primitif), sont généralement faciles à distinguer des autres affections de la matrice, quand surtout l'on a pu suivre leur évolution et lorsqu'ils ont débuté, comme cela s'observe presque constamment, par le col de l'organe; dans cette circonstance, des difficultés de diagnostic se présentent-elles,

comme celles de savoir si une ulcératLoii qu'on observe est cancéreuse, syphilitique, dartreuse ou tuberculeuse, si une tumeur plus ou moins dure, ou bien au contraire molle, fongueuse et saignante, est cancéreuse ou de toute autre nature, la question sera jugée par les modes d'investigation ordinaires, ou elle restera insoluble sans que le cathétérisme utérin puisse être d'au - ( une utilité : mais il faut se rappeler qu'il existe des circonstances exceptionnelles dans lesquelles le praticien le plus instruit et le plus expérimenté éprouve de sérieux embarras, qui sont justement en raison de son expérience et de sa science, qui lui ont appris que le squirrhe, l'ulcère cancéreux et le sarcome encéphaloïde peuvent quelquefois débuter d'emblée par le corps de l'organe, le col restant tout à fait sain pendant un temps assez long ; que dans ce cas le toucher et l'application du spéculum ne fourniront presque aucun renseignement utile; qu'il en sera de même des investigations rétrospectives concernant l'étiologie, la marche, l'invasion, la durée et les troubles fonctionnels ou les signes rationnels de la maladie, qui n'ont rien de caractéristique et sont communs à beaucoup d'affections chroniques de l'utérus. Quand donc une malade présentera l'ensemble des signes rationnels d'une affection cancéreuse de l'utérus sans que le col offre rien de bien particulier, et que ces troubles et accidents physiologiques auront résisté à un traitement rationnel, on aura recours au cathétérisme pour connaître l'état de la cavité de la matrice et de sa paroi. Si le cathétérisme est facile, si la cavité utérine a conservé ses caractères normaux, si les parois ont leur consistance et leur épaisseur naturelles, si l'ablation de la sonde n'est pas suivie de la sortie d'une matière sanieuse purulente plus ou moins fétide, d'une certaine quantité de sang, pourvu qu'on

ISO DU C.\THÉTÉR1S.\]E UTÊRIIV.

ait manié l'instrument avec ménagement, de façon à ne pas déchirer les tissus s'ils ne sont pas ramollis, on peut être convaincu que la cavité de la matrice n'est pas ulcérée, qu'elle n'est pas le point de départ des accidents observés et que leur cause doit être attribuée à une autre affection. En 1849, je fus demandé par l'un de nos collègues des hôpitaux pour venir le plus tôt possible secourir sa femme atteinte d'une métrorrhagie des plus abondantes, qui semblait compromettre immédiatement son existence. Les premiers soins étant donnés, je m'informai vers mon collègue des personnes qui soignaient habituellement la malade, et j'appris qu'elle était traitée par madame Charrier, sage-femme en chef de la Maternité, et par un des praticiens les plus haut placés, les plus habiles en gynécologie et momentanément absent de Paris, et qu'ils considéraient la malade comme atteinte d'un cancer de l'utérus, ayant jusqu'à ce jour respecté le col de l'organe. Le toucher vaginal que je venais de pratiquer m'avait, en effet, appris que le col était sain ainsi que les parties qui l'entourent immédiatement; je dus donc partager cette opinion momentanément et jusqu'à plus ample examen. Le lendemain, l'hémorrhagie étant complètement arrêtée depuis la veille au soir, je pratiquai, avec beaucoup de ménagement et sans causer de douleur, le cathétérisme utérin ; je vis avec surprise et satisfaction que la cavité utérine avait ses caractères normaux, que le corps de la matrice avait conservé une assez grande mobilité, que la sonde était sortie de l'organe sans être tachée et qu'il ne s'écoulait par l'orifice du col ni sang, ni matière sanieuse ou muco-puriilente ; dès lors je pensai que les accidents éprouvés par la patiente devaient tenir à une autre lésion que celle indiquée par les personnes qui la soignaient ordinairement, et que probablement l'embon-

point excessif de la malade, qui gênait beaucoup l'examen des parties, avait été la cause de quelque erreur de diagnostic. Le toucher vaginal et le toucher rectal pratiqués avec grand soin, et pendant que la sonde reportée dans l'utérus faisait légèrement basculer l'organe en bas et en arrière, me permirent de reconnaître la présence d'une tumeur, du volume d'une grosse orange, placée entre le rectum et le corps de l'utérus, un peu plus à droite qu'à gauche; elle était parfaitement circonscrite et semblait adhérer à la face postérieure et supérieure de l'organe gestateur.

Quelques jours après, une consultation eut lieu avec les personnes qui soignaient madame X...; elles reconnurent avec moi la présence de la tumeur et abandonnèrent l'idée d'un cancer du corps de la matrice. Sept ans après, au commencement de 1856, la malade succombait aux progrès de la tumeur et aux troubles fonctionnels sympatiques et mécaniques qu'elle causait : distension violente de l'abdomen, compression des viscères abdominaux, dyspepsie, constipation, œdème considérable des membres inférieurs, mais surtout du membre inférieur droit, écorchures et varices de ces membres, circulation veineuse supplémentaire abdominale sous-cutanée, de temps en temps des métrorrhagies, jamais de douleurs, d'élancements, ni d'écoulements sanieux. Toute la partie inférieure droite de l'abdomen, qui mesurait cent dix centimètres de circonférence, était remplie par une masse très-dure, régulière à sa surface, sans la moindre fluctuation, indolente même à une forte pression. Par le toucher vaginal, on arrivait assez facilement à atteindre le col qui était souple, un peu entr' ouvert, de longueur normale, d'épaisseur ordinaire et très-légèrement porté en avant vers la vessie, qui faisait une saillie dans le vagin.

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L'œdème, le gonflement de l'abdomen, la dyspepsie augmentent, et la malade s'éteint le 3 mars, sans la monidre douleur autre que celle causée par la distension œdémateuse. Dans ce fait important, le cathétérisme nous avait fait reconnaître : T que la cavité utérine, que l'on croyait être le siège d'un cancer, était saine ou à peu près saine ; T que les accidents utérins tenaient à une tumeur rétro-utérine qui jusqu'à ce jour avait échappé à l'attention de deux praticiens spéciaux et d'une grande autorité dans la science.

Un corps fibreux en voie de décomposition putride peut, comme le fait observer Aran, être confondu avec une ulcération cancéreuse du corps de l'utérus ; en effet, hémorrhagies, écoulements fétides, augmentation de volume de l'organe, dilatation de la cavité utérine, tout est semblable, à cela près que dans le cancer la sonde utérine trouve généralement la cavité vaste et assez régulière, tandis que les corps fibreux altèrent la forme de la cavjté utérine (1). » Et il eut pu ajouter que l'application de la sonde dans le cancer est toujours suivie d'écoulements de sang, tandis que dans le corps fibreux, l'écoulement sanguin n'existe pas ou est réduit à quelques gouttes de sang, si le cathétérisme a été bien pratiqué. Si au lieu d'une ulcération cancéreuse il existe une tumeur ou des végétations encéphaloïdes du corps de l'organe, la sonde reconnaîtra que la cavité utérine est agrandie et déformée ; du sang en plus ou moins grande abondance s'écoulera après le cathétérisme par l'orifice du col de l'utérus, bien qu'aucun effort n'ait été exercé, et il pourra même arriver, si l'on s'est servi de la sonde-curette de Récamier, que de petites parcelles de la tumeur soient, en raison de la grande mol-

(1) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de Vuiénis, p. 154.

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lesseiiu tissu cncéphaloïde, détachées, et ramenées au dehors dans la gouttière de l'instrument; alors le diagnostic se trouvera de suite établi ; il nous est arrivé plusieurs fois de l'établir ainsi d'une manière irrécusable. Tous les anatomo-pathologistes modernes savent que dans le cancer utérin, quelle que soit sa forme, il se développe de très-bonne heure des adhérences entre l'utérus, ses annexes et les parties environnantes qui fixent et immobilisent cet organe; dans les cas douteux, la perte ou la grande diminution de la mobilité de la matrice devient un signe précieux de diagnostic : or la sonde utérine est plus apte que tout autre moyen à nous faire connaître le degré de mobilité, de fixité du corps de l'utérus, et l'existence des adhérences. De plus, il n'est pas très-rare de voir le cancer de la matrice et surtout l'ulcère cancéreux du col se compliquer, comme celui de l'œsophage et du rectum, d'un rétrécissement plus ou moins considérable de la cavité cervicale audessus de la partie ulcérée, rétrécissement qui s'opère, soit par adhérence de la muqueuse, soit par le gonflement des parois utérines et quelquefois par le froncement et la cicatrisation des parties après la cautérisation du col. Dans ces cas, les malades sont exposées à la rétention du sang des règles et à l'hydrométrie, ainsi qu'à la pyométrie et à tous les accidents continus ou intermittents qui peuvent être causés par ces affections. Le moyen le plus prompt et le plus sûr pour reconnaître et faire disparaître ces graves complications du cancer, c'est le cathétérisme de la matrice, car dans ces circonstances la sonde en gomme élastique et plus tard la sonde creusée, qui permettent tout à la fois d'évacuer le retentum et de faire des injections, peuvent rendre de grands services. Trois fois déjà j'ai rencontré cette grave complication du cancer utérin, et je vais mettre

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SOUS VOS yeux cet exemple , que j'ai fait dessiner.

D'après la manière dont M. Nonat parle des accidents que nous signalons, ils seraient plus fréquents que nos observations ne nous permettent de le penser, et la sonde trouverait dans ce fait un motif de son application, plus usuel que nous ne le croyons nous-même. Voici ses propres paroles : « Chez un assez grand nombre de malades, le cancer occupant le col de l'utérus détermine un rétrécissement plus ou moins complet de son conduit ou une oblitération de l'orifice du museau de tanche. Il en résulte que les produits exhalés à la surface interne de la matrice, sang ou mucosités, sont emprisonnés pendant un temps plus ou moins long dans cet organe, s'y accumulent, en distendent les parois et provoquent une recrudescence douloureuse, des efforts expulsifs, qui ne se dissipent que lorsque la matrice est parvenue à se débarrasser des produits amassés dans sa cavité. » En résumé, on voit, par les faits que nous venons de passer en revue, que dans le cancer de la matrice on peut quelquefois recourir avec une grande utilité au cathétérisme utérin.

Dans leur excellent ouvrage (1), MM. Bernutz et Goupil ont rapporté une observation de cancer du col de l'utérus qui, rétrécissant la cavité cervicale, était devenu la cause de la rétention du sang menstruel, d'où la dilatation de l'organe et des coliques utérines très-graves qui ne cessèrent qu'après l'évacuation du sang et des caillots. Voici la réflexion dont l'un des auteurs fait suivre cette observation : « J'ai rapporté exprès ce fait d'une observation journalière, afin que l'analogie qui existe entre lui et les faits précédents, qui sont moins fréquents et qui surtout ont reçu une tout autre inter-

(1) Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes^ Paris, 1860-62.

pi'étation, établisse qu'ils sont entièrement comparables les uns aux autres, et par conséquent que les accidents dysménorrhéiques qui se produisent dans les engorgements du col utérin doivent, dans ceux-ci comme dans les cancers de cet organe, être attribués au rétrécissement qui résulte de l'augmentation du volume du col, au lieu d'être considérés comme les signes de recrudescence inflammatoire simple, amenée par le molimen menstruel. »

Le professeur Forge t, de Strasbourg, (1) rapporte que le 1^' mai 1849 est entrée dans son service une femme âgée de soixante-deux ans, qui avait déjà subi l'opération trois fois pour une hydropisie abdominale; après avoir examiné la malade avec soin, il déclara qu'il s'agissait manifestement d'un kyste abdominal, mais, procédant par voie d'analyse et considérant l'extrême fréquence des lésions ovariques, il conclut à l'existence d'une hydropisie enkystée de l'ovaire droit. Par le toucher vaginal il reconnut que le col utérin présentait la forme, le volume et la consistance de l'état normal ; il était un peu déprimé en bas et repoussé en arrière. Au point correspondant à la paroi antérieure de la matrice on percevait à travers l'épaisseur du vagin une saillie élastique qui paraissait dépendre de la tumeur iliaque refoulant l'utérus. Au bout de quelques jours, le kyste ne diminuant pas, Forget en pratiqua la ponction par l'abdomen (c'était la quatrième opération que subissait la patiente), et évacua deux litres d'un liquide transparent citrin. L'épanchement se reproduisit bientôt, la malade s'affaiblit et mourut le 21 mai. A l'autopsie le professeur, à son grand étonnement, trouva, au lieu d'un kyste de l'ovaire, « une cavité formée antérieurement par le grand

(1) Forget, Gazette médicale 1851.

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épiploon épaissi, adhérent à ia paroi antérieure de Tahdomen, et postérieurement par le paquet des intestins grêles, dont les circonvolutions étaient agglomérées et tapissées de fausses membranes. Cette cavité contenait environ deux litres de sérosité citrine et limpide. Elle affectait la forme ovoïde, une des extrémités de son grand diamètre correspondait à l'ombilic et l'autre extrémité reposait sur la fosse iliaque droite et s'étendait dans le petit bassin. En allant à la recherche de l'ovaire dans l'excavation pelvienne, on tombe dans un cloaque rempli d'un magma putrilagineux fétide dans lequel semblaient s'être confondus et les ovaires et le corps même de l'utérus, qu'on ne trouva plus, sauf une portion du segment inférieur terminé par le col utérin, portion restée parfaitement saine en apparence. »

Forget termine en déplorant « que le cancer du corps de l'utérus ne puisse être diagnostiqué que lorsqu'il a cessé d'être isolé, c'est-à-dire lorsque le col participe à la dégénérescence. » Si ce praticien éminemment remarquable eût pratiqué le cathétérisme utérin avec une sonde exploratrice et évacuative, il eût évité non-seulement la grave erreur de prendre un ulcère cancéreux du corps de l'utérus pour un kyste de l'ovaire, mais il se fût gardé de pratiquer la ponction de l'abdomen, le liquide que contenait la cavité pseudo-membraneuse et cancéreuse pouvant être facilement et naturellement évacué par la sonde et le canal du col de l'utérus. Cette simple pratique eût encore eu pour avantage d'éviter la récidive de l'épanchement en dilatant la cavité du col ou en sondant de temps à autre la malade.

D'après les faits qui précèdent, lorsque chez une malade on observe les signes rationnels du cancer de l'utérus et que le col n'est pas atteint de cette affection, on devra pratiquer le cathétérisme pour suppléer autant

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que possible aux signes locaux ou sensibles qui dans cette circonstance font défaut ; il vient alors puissamment en aide à la vue et au toucher.

III. Métrorrhagie. — La métrorrhagie, qui le plus ordinairement n'est qu'un symptôme qui peut accompagner presque toutes les maladies de l'utérus à un moment donné et être même déterminée par la plupart des maladies des organes péri-utérins, nécessite, dans un très-grand nombre de cas, qu'on ait recours à l'hystéromètre pour en connaître la cause, la nature et quelquefois le siège précis. Lorsque, dans une métrorrhagie habituelle, le cathétérisme de la matrice, facile et non douloureux, fera savoir que la cavité de cet organe présente ses caractères normaux, que ses parois n'offrent rien de particulièrement exceptionnel, que l'opération ii'aura été ni accompagnée ni suivie d'écoulement de sang, on peut être presque certain que la cause de cette affection réside en dehors de l'utérus, et que cet organe est simplement le théâtre d'une exhalation sanguine par suite de troubles actifs ou passifs survenus dans la circulation utérine ou péri-utérine.

IV. Adhérences. — Il en est de même des adhérences de l'utérus avec les parties qui l'entourent, adhérences qui sont fréquemment la cause de fatigue, de malaise, de tiraillements et de douleurs pelviennes, abdominales, vésico-rectales, qui peuvent retentir plus ou moins loin dans le reste de l'économie.

Les détails dans lesquels je suis entré à l'occasion des diverses maladies de l'utérus qui peuvent être compliquées de métrorrhagies et d'adhérences, ceux dans lesquels j'entrerai nécessairement en parlant des affections des organes qui entourent la matrice, me dispensent de m'arrêter spécialement sur ce sujet.

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