DOUZIÈME LEÇON

Affections des annexes de l'utérus et maladies péri-utérines.

Messieurs, lorsque ces maladies, qui souttrès-fréqueii' tes, très-nombreuses et qui présentent chacune dans leur espèce beaucoup de variétés, sont à l'état aigu, il est généralement facile de les distinguer des maladies utérines proprement dites, et il est inutile, pour ne pas dire dangereux, d'avoir, dans ces circonstances, recours au cathétérisme. Mais, souvent, ces lésions ne sont pas tellement limitées aux appendices utérins et aux parties ambiantes, qu'elles ne s'étendent sur l'organe gestateur qui participe plus ou moins à la nature, à la marche et aux différents modes de terminaison de la maladie dans l'atmosphère de laquelle il se trouve placé ; dans cette occurrence encore il faut s'abstenir du cathétérisme, car en supposant qu'il puisse donner quelques notions sur l'étendue et la délimitation de la lésion, comme la thérapeutique n'en serait pas modifiée, il n'en résulterait aucun avantage pratique, et le clinicien doit toujours avoir présent à l'esprit ce grand principe, primo non nocere. Il n'en est plus de même lorsque ces affections, offrant un cachet tout particulier et individuel, ont de prime abord une marche subaiguë, ou bien qu'elles sont passées à l'étiat chronique ou se sont terminées en donnant naissance à des infractus, à des épanchements de diverse nature, lymphe plastique, sérosité, pus, sang, etc., qui enveloppent plus ou moins exactement l'utérus, sont venus se confondre avec une partie de sa surface péritoriéale, s'unir à elle par des adhérences médiates ou im ■

médiates, déforme, d'étendue et de consistance variables, qui en font des affections des plus complexes, malheureusement des plus fréquentes et presque aussi variées dans leur essence qu'il y a d'individus. Dans le système utéro-ovarique, nous sommes à même de prouver surabondamment que ces affections chroniques complexes, primitives ou consécutives, sont beaucoup plus fréquentes que dans tout autre système organique.

Pour mettre un peu d'ordre dans l'examen des faits relatifs àcette vastequestion, nous examinerons d'abord les maladies qui atteignent les annexes utérines, ovaires, trompes et ^ligaments, puis celles des parties environnantes.

Les ovaires, qui dans les conditions normales ou physiologiques sont habituellement placés sur les parties latérales de l'excavation pelvienne, sous les vaisseaux iliaques, accolés ou même légèrement adhérents aux parois de cette cavité, maintenus qu'ils sont parles anses intestinales engagées dans le cul-de-sac recto-utérin, sont loin d'occuper toujours cette situation ; dans quelques cas rares, ils sont et demeurent placés au bas de la région lombaire comme dans l'état fœtal; dans d'autres circonstances, on les rencontre au-dessus du détroit supérieur, dans la région iliaque, où ils ont contracté des adhérences, soit pendant la grossesse, soit pendant l'existence d'une maladie qui a dilaté et momentanément transporté le corps de l'utérus dans la cavité du grand bassin; d'autres fois, surtout lorsqu'ils sont très-développés et offrent un poids assez considérable, ils glissent de haut eii bas et d'avant en arrière, le long de la pente de l'excavation pelvienne, et ils se rapprochent beaucow|>

J96 DU CATHETÉRISME UTÉRIN.

de la partie postérieure et latérale de l'utérus, de sorte que la distance qui les sépare ordinairement de cet organe est considérablement raccourcie ; elle peut même être entièrement supprimée et l'ovaire être en contact avec le bord correspondant de la matrice. Enfin, et cette disposition est loin d'être rare, un ou les deux ovaires tombent au fond du cul-de-sac postérieur du péritoine derrière l'utérus, et là restent libres ou deviennent adhérents à la face postérieure de cet organe. Il y a plus, j'ai vu, cinq ou six fois au moins, un ovaire malade croiser la face postérieure de l'utérus, aller contracter des adhérences avec le côté du bassin opposé à celui où il a pris naissance, et là devenir le point de départ d'une tumeur qui s'était développée dans le côté droit par exemple, et qui appartenait à l'ovaire du côté gauche. Ai-je besoin de mentionner qu'on a vu, par exception rare il est vrai, l'ovaire faire partie d'une hernie inguinale, crurale ou autre, et imprimer à l'utérus une forme, une direction et une situation particulières?

D'autre part, n'oublions pas que si les tumeurs utérines impriment aux ovaires des modifications nombreuses, celles formées par les ovaires et leurs annexes en déterminent de non moins grandes et non moins variées sur l'organe gestateur. Une grande faute généralement commise par les anatomo-pathologistes est d'avoir étudié les maladies des ovaires et de leurs dépendances sur la table de dissection après avoir détaché et enlevé ces organes, au lieu d'en étudier préalablement surplace, dans l'excavation du bassin, dans la cavité pelvi-abdominale, les altérations concomitantes des parties voisines et les modifications si variées qu'elles leur ont fait subir : ces pathologistes se sont ainsi privés des notions les plus importantes pour le diagnostic et la thérapeutique des affections du système sexuel.

Des seules variétés de situation des ovaires et de leurs dépendances, dont on ne tient pas généralement assez compte, des changements qu'ils causent dans les caractères physiques et physiologiques de la matrice lorsqu'ils deviennent malades, découlent des modifications séméiologiques et pathologiques dont le toucher et le spéculum ne sauraient nous rendre un compte exact, et ces deux moyens explorateurs ne sauraient nous faire éviter des erreurs de diagnostic ni nous fournir des indications thérapeutiques précises; de plus, les maladies du corps de l'utérus, qui sont si nombreuses, coexistent fréquemment avec des maladies des ovaires et donnent naissance à des produits pathologiques très-complexes, qui déterminent des troubles fonctionnels dans tous les organes pelviens et déjouent l'expérience du praticien le plus habile. Ici encore l'hystéromètre pourra, dans plusieurs circonstances, être d'un grand secours au clinicien et le mettre sur la voie de la conduite qu'il doit tenir.

Dans le cours de cette leçon, nous démontrerons combien d'erreurs graves ont été commises, et qui auraient pu être évitées à l'aide de la sonde utérine.

I. Hernies de l^ovaire. — Bien que ces sortes de déplacements de l'organe fondamental de l'appareil sexuel de la femme ne soient pas des plus fréquents, on ne peut dire cependant qu'ils soient très-rares, comme le démontrent les faits réunis par Deneux (1), et ceux que l'on trouve mentionnés dans les annales de la science, aussi bien que ceux qui sont rapportés dans les nombreux traités de gynécologie que notre époque a vus naître (2). La pathologie et l'anatomie pathologique ont démontré qu'il y a autant de variétés de hernie ovarique

(1) Deneux, Becherches sur les hernies de fovaire. Paris, 181 T».

(2) "Voyez Scanzoni, Ti-ailé pratique des maladies des organes sexuels de la femme, traduit de l'allemand. Paris, 1858.

'|<)8 DU CATHETÉRISME UTÉRIN.

qu'il y a d'ouvertures ou de points faibles autour de la cavité pelvi-abdominale, c'est-à-dire que la hernie de l'ovaire peut être inguinal-e, crurale, ombilicale, abdominale, ischiatique, vaginale etmême sous-pubienne, d'après Scanzoni ; mais la plus anciennement connue (1), et incontestablement la plus fréquente, est la hernie mguina/e, vient ensuite la hernie crurale ; les autres hernies ovariques ne sont que des exceptions extrêmement rares et presque constamment des épiphénomènes des autres affections des ovaires ou de la matrice ; aussi ne nous occuperons-nous spécialement que des deux premières.

L'histoire de l'art nous prouve qu'à part les faits rencontrés sur les cadavres, presque tous ceux observés pendant la vie ont été la cause d'autant d'erreurs de diagnostic. Elles ont été prises, tantôt pour une hernie ordinaire, une entérocèle étranglée, tantôt pour un ganglion lymphatique malade, un abcès, un kyste des grandes lèvres ou toute autre tumeur. C'est qu'en effet ces affections sont loin d'avoir des caractères tranchés qui les différencient des autres tumeurs qui peuvent se présenter dans la même région, et sil'on.veut bien se rappeler que dans la plupart de ces hernies l'ovaire a présenté de profondes modifications dans son volume, sa forme, sa consistance, ses fonctions, et qu'il était même assez souvent le siège d'altérations pathologiques, on comprendra qu'il ne pouvait guère en être autrement.

('!) Oribase, ce grand compilateur, et Aélius, nous apprennent, en effet, que Soranus d'Éphèse, qui vivait dans le deuxième siècle de l'ère chrétienne, observa et décrivit, pour la première fois, dans son Traité des maladies des femmes et de leurs parties secrètes, une hernie extraordinaire dans laquelle les intestins étaient descendus dans le scrotum (grandes lèvres) précédés des ovaires. Il faut ensuite arriver jusqu'au dix-septième siècle pour trouver une observation détaillée de cette hernie par un chirurgien de Paris nommé Bessière.

j)ans le cas observé parMarjolin père, et qu'il prit pour une eiitérocèle étranglée, Tovaire contenait plusieurs kystes séreux; dans le cas montré ta la Société de chirurgie par M. Paul Guersant (1), il était dur et atrophié. 1/anatomie pathologique a également démontré que dans toutes les hernies essentielles de l'ovaire cet organe entraîne avec lui l'utérus, le porte en haut et du côté correspondant à la hernie. La matrice est allongée, courbée et affaiblie à l'union du col avec le corps.

Les deux principaux caractères qui ont été donnés comme pouvant servir à distinguer les hernies de l'ovaire des autres affections qui leur ressemblent sont ceux-ci:

1" Dans les hernies de l'ovaire, au moment des règles, la tumeur devient plus volumineuse, plus sensible, même douloureuse au toucher, et reprend son volume et ses propriétés ordinaires, sitôt que le flux menstruel est terminé, tandis que les autres tumeurs inguino-vulvaires n'éprouvent aucun changement.

Ce caractère, qui n'a été bien observé que sur la malade de P. Yerdier (2), est loin d'avoir l'importance qu'on lui accorde généralement; le plus ordinairement il fait défaut. Fletwood Churchill (5) affirme qu'on ne l'observe que quelquefois ; en effet, chez les jeunes filles avant la manifestation des règles, et chez les femmes pendant la ménopause, il manque d'une manière absolue; d'autre part, comme le plus souvent l'ovaire hernie depuis longtemps est le siège d'altérations plus ou moins profondes, ses fonctions sont elles-mêmes troublées et il n'est pas étonnant que la congestion menstruelle ne s'y

(1) Guersant, Btdletm de la Société de chirurgie

('2) Verdier, Recherches sur la hernie de la vessie [Mémoires de V Académie de cliirurgie. Paris, 175o, tome II, page 5).

(5) FI. Churchill, Traité 'pratique des vialadies des femmes, trad. de l'anglais par Wieland et Dubrisay. Paris, 1865.

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manifeste pas, même chez les malades qui sont encore dans la période menstruelle. Qui ne connaît le magnifique ouvrage de Edw. Seymour (1), dans lequel cet auteur a démontré que la menstruation manque toujours lorsque les deux ovaires sont affectés? S'il n'y a qu'un seul ovaire malade, les règles manquent aussi quelquefois ou sont au moins irrégulières.

Boivin et Dugès (2), qui ont tant observé, passent ce signe sous silence ; Kiwisch, le praticien le plus important de toute l'Allemagne sous le rapport gynécologique, dit positivement : « Quelques pathologistes indiquent « encore comme un signe positif le gonflement pério- « dique de l'ovaire hernie, à l'époque des règles, gonfle- . « ment qui cependant, étant bien peu considérable, ne « devrait pas être facile à constater avec certitude. » Scanzoni (5) doute de son existence et s'en exprime ainsi : (c Ce signe, si vraiment on venait à le constater, serait « très-important pour le diagnostic. » Voilà donc un signe qui dans la plupart des cas fait défaut.

2" Lassus (4), le premier, se fondant sur ce fait d'anatomie pathologique que l'ovaire hernie entrame de son côté le corps de l'utérus, l'élève en même temps qu'il lui fait éprouver un mouvement de bascule latérale, a dit : « On reconnaît, dans les femmes adultes, que la tumeur c( inguinale est une hernie de l'ovaire, en introduisant le « doigt dans le vagin. La matrice a unesituationoblique, « et si l'on touche le col de ce viscère, on imprime en

(1) Seymour, Illustrations of some of the principal Diseases of the Ovaria. In-8, avec pi. in-fol. London, 1830.

(2) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de rutérus et de ses annexes. Paris, 1855.

(5) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. en français. Paris, 1858.

[A] Lassus, Pathologie de la chirurgie, nouvelle édiiion, 1809. — De la médecine opératoire. Paris, 1794.

AFFECTIONS DES ANNEXES DE l/UTERUS. 201

« même temps à la tmïieur de l'aine un mouvement trèsce. sensible. »

Ces deux moyens de diagnostic, la dii^ection oblique de l'utérus vers l'ovaire déplacé et le mouvement qu'on imprime au col de cet organe se propageant jusqu'à la tumeur inguinale, seraient des signes de la plus haute importance et tout à fait péremptoires s'ils étaient susceptibles d'être toujours reconnus à l'aide de la palpation liypogaslrique, du toucher vaginal et môme du spéculum; aussi tous les pathologistes qui ont succédé à Lassus se sont-ils empressés, sans preuve suffisante, d'embrasser sa manière devoir; cependant, quand on pense que ces deux signes ne furent pour ce célèbre chirurgien qu'une vue de son esprit et de son raisonnement, puisqu'il ne connaissait que trois cas de hernie de l'ovaire, celui dePott (1), celui qui lui fut communiqué par un de ses amis et celui qu'il observa lui-même chez une petite fille de 4 à 5 ans sur laquelle il n'a certainement pas pratiqué le toucher, on est étonné de voir la confiance séméiologique qu'on leur a accordée lorsqu'on n'avait pour les constater que les méthodes de diagnostic habituelles.

Dans les déplacements ovariques qui nous occupent, le doigt porté dans le vagin pourra bien reconnaitre que le museau de tanche est dirigé du côté opposé à la tumeur inguinale, mais pourra-t-il toujours aussi facilement atteindre le corps de l'utérus et reconnaître sa direction? Non, parce que le plus souvent, dans ce cas, cette partie de l'organe est au-dessus de la portée du doigt, et plus ou moins ramollie et atrophiée, de manière à donner le change. Pourrra-t-il, en imprimant des mouvements au col, en faire exécuter au corps qui

(1) Percival Pott, OEuvres chirurgicales, trad. de l'anglais par Leraoine. Paris, 1777, tome I.

•iùi DU CATHÉTÉRISME UTÉRIN,

s'élendront jusqivà la tumeur? Non, parce que, comme les faits anatomo-pathologiques Font prouvé, la portion sus-vaginale du col de l'utérus est allongée, amincie et légèrement ramollie ; il résulte de ces dispositions, physiques, que les mouvements imprimés à la portion vaginale de l'organe ne pourront s'étendre au corps et le déplacer; il faudrait, pour que l'utérus se déplaçât ainsi en masse, presque comme une tige inflexible, qu'il eût conservé toutes ses propriétés normales, et c'est ce qui n'a pas lieu, comme j'ai pu le constater sur deux cas que j'ai observés.

Mais faisons plus, supposons, pour faciliter la manière devoir des pathologistes dont nous combattons l'opinion, que le doigt puisse atteindre le corps de la matrice ; croyez-vous qu'il pourra, à travers les culs-de-sac latéraux du vagin qu'il faudra refouler fortement, imprimer à l'utérus, sans de vives douleurs, des mouvements assez étendus pour qu'ils se propagent à l'ovaire hernie et le déplacent d'une manière perceptible? Non. L'intensité de la douleur et le peu de prise que le bout du doigt aurait sur le bord de l'utérus ne le permettraient pas, à moins que les parois vaginales ne fussent très-flasques, presque insensibles, et la femme très-maigre.

Avec l'hystéromètre on reconnaîtra de suite, avec la plus grande certitude et sans faire souffrir la malade, la direction, la situation, l'étendue de la matrice et la position de son fond vers l'ouverture interne des canaux inguinal ou crural, suivant l'espèce de hernie. L'instrument étant introduit jusqu'au fond de l'utérus, on pourrait faire mouvoir facilement la totalité de cet organe, mais surtout son corps, et c'est là l'essentiel, sans que le vagin ou la vessie apporte aucun obstacle à cette manœuvre. Avec cet instrument, ce ne sont pas de simples mouvements de bascule ou de pivotement que l'on peut

l'aire éprouver à la matrice, mais encore de véritables mouvements de déplacement ou de translation, et cela aussi bien en arrière que sur les côtés. Ce déplacement pourra être porté assez loin pour que, le ligament de l'ovaire étant tendu, le mouvement soit communiqué à l'ovaire déplacé. Cette manœuvre pourrait même être accompagnée de douleur dans la tumeur inguinale, ce qui ferait connaître de suite sa continuité avec l'appareil sexuel.

Kiwisch, qui reconnaît Timportance de constater les rapports de l'utérus avec la hernie, les autres signes pour lui étant fallacieux, donne aussi la préférence à la sonde utérine.

Dans ce cas, pour pratiquer l'hystérométrie avec facilité et éviter tout accident consécutif, on devra, pour introduire la sonde, porter sa convexité un peu en arrière et du côté opposé à la tumeur, c'est-à-dire que sa concavite doit être dirigée du côté de l'aine malade. J/instrument ne doit pas être poussé verticalement suivant la ligne médiane, mais bien suivant une ligne oblique de bas en haut, d'arrière en avant et de dedans en dehors. S'il existait deux hernies ovariques, une tumeur dans chaque aine, comme dans le fait observé par Pott, l'utérus serait maintenu en équilibre sur la ligne médiane, mais en antéflcxion ou au moins en antéversion ; dans cette circonstance, la sonde ne devra pas abandonner la ligne médiane, sa convexité sera dirigée complètement en arrière, et le manche porté fortement dans le même sens vers le périnée. Pour faire exécuter des mouvements à l'utérus, ce n'est pas avec l'extrémité de l'instrument qu'il faut agir, mais bien avec la convexité de toute la portion de la sonde qui est introduite dans l'organe ; de cette manière, on évite de le froisser, de le piquer ou même de le perforer, s'il était très-ramolli.

204 DU CATlJETERlSMIil UTERIN.

II. Tumeurs des ovaires, des trompes et des ligaments larges de l'utérus. — Toutes ces tumeurs, si nombreuses et si variées, telles que les épanchements sanguins intraovariques, intra-tubaires, tubo-ovariques, intra-ligamenteux, les cysto-sarcomes, la dégénérescence cellulovasculaire, lesfibroïdes, les encéphaloïdes, lessquirrhes, les colloïdes, les ostéides, les ovarites, les abcès, les kystes des ovaires, des trompes, des ligaments larges, ainsi que les grossesses extra-utérines limitées à l'une de ces trois parties; toutes ces tumeurs ne peuvent, dès le principe, lorsqu'elles se sont développées lentement, graduellement, et c'est ce qui a lieu dans la grande majorité des cas, ou bien lorsqu'elles sont passées à l'état chronique, ne peuvent, dis-je, être distinguées les unes des autres, tant qu'elles n'offrent qu'un médiocre volume qui leur permet d'échapper au mode d'investigation ordinaire; la ponction exploratrice elle-même, pour savoir si ces tumeurs s'ont solides ou liquides, ne pourrait à cette époque leur être appliquée.

Les kystes ovariques eux-mêmes ne sauraient cliniquement, c'est-à-dire sur la femme vivante, être distingués des collections kystiques qui se forment autour des ovaires; aussi examinerons-nous, sous le nom commun de kystes des ovaires, les collections qui se forment dans ces organes et celles qui se développent autour d'eux, telles que les kystes séreux du ligament large, les kystes embryonnaires de ces ligaments qui ont pour point de départ une grossesse extra-utérine arrêtée dès le principe de son évolution. Les kystes péri-utérins qui se manifestent sous la fibro-séreuse de l'utérus et les kystes du corps de Wolff ; d'autre part, des maladies de la matrice peuvent simuler ou compliquer les maladies qui nous occupent et en masquer les expressions symptomatiques.

Les tumeurs des annexes de l'utérus causent des mo-

difications physiques, ont des caractères séméiologiques et déterminent des troubles fonctionnels tout à fait différents, suivant qu'elles sont encore logées dans Texcavation pelvienne, qu'elles sont passées dans la cavité pelviabdominale ou s'y sont développées primitivement, cequi en établit deux grandes classes tout à fait différentes sous le rapport de la symptomatologie.

1° Première classe. — Tumeurs de P excavation pelvienne. — Dans le principe, lorsque les annexes ont conservé leur position naturelle, que ces tumeurs n'ont acquis qu'un volume médiocre et sont libres d'adhérences, il est en général facile, à cause de leur situation, de leur mobilité indépendante, de l'absence de troubles fonctionnels vers les organes voisins, de reconnaître sinon leur nature, du moins qu'elles dépendent de l'une des annexes utérines. Mais fréquemment, avonsnous dit, les ovaires et avec eux les trompes et leurs ligaments péritonéaux sont tombés, avant d'être malades, dans le cul-de-sac postérieur du péritoine, sont accolés ou même adhérents déjà à la face postérieure de l'utérus, ou bien sont très-rapprochés et plus ou moins étroitement unis au bord correspondant de cet organe ; dans ces cas, s'ils deviennent le point du départ d'une tumeur, celle-ci, sans avoir encore acquis un grand volume, pourra en quelque sorte faire corps avec la matrice, simuler à s'y méprendre tout à fait une maladie utérine. Les affections qu'elles simulent habituellement alors sont des antéversions, des rétro jflexions, des la téro-fl exions ou latéroversions. L'hystérométrie pourra seule, dans ces circonstances, démontrer de suite et très-facilement à quelle affection on a affaire. Bien que peu volumineuses, ces tumeurs pourront encore, dans ces cas, déterminer de véritables versions ou flexions utérines que la sonde seule sera appelée à juger aisément.

206 DU lAIIIÉTÉHlSMl'; UTÉRIN.

Les détails que nous avons donnés à l'occasion des déviations et des courbures de l'utérus nous dispensent d'insister davantage sur ces faits.

Dans quelques circonstances extrêmement rares, il est vrai, on a vu l'ovaire et ses dépendances placés en avant de l'utérus, entre cet organe et la vessie. Ne peutil pas arriver que dans cette situation il devienne le siège d'un gonflement pathologique qui sera d'autant plus facilement considéré comme une malade de la vessie ou de la matrice que l'affection est plus rare et qu'elle détermine des modifications locales et des troubles fonctionnels qui appartiennent plus à la vessie et à l'utérus qu'à l'ovaire. Le cathétérisme, en montrant que l'utérus est plus ou moins porté en arrière, que sa cavité a conservé ses dimensions et sa sensibilité normales, que le fond de l'organe et l'extrémité de la sonde peuvent être sentis par le rectum, si ce fond est très-incliné en arrière, et s'il l'est peu, par l'hypogastre, derrière la tumeur, que des mouvements de latéralité d'une certaine étendue peuvent être par la sonde imprimés à l'utérus sans causer de mouvement bien sensible à la tumeur, prouvera que celle-ci n'est pas formée par le corps de l'organe gestateur, comme pourraient le^laisser^ croire le toucher et la palpation abdominale.

Quand les maladies des annexes durent depuis longtemps déjà, lorsqu'elles ont acquis un volume assez considérable et remplissent plus ou moins l'excavation du bassin, quel qu'ait été leur point de départ, elles déplacent le plus habituellement l'utérus et,^suivant qu'elles ont éprouvé plus ou moins de facilité à se porter dans telle ou telle direction ^ elles lui font éprouver un véritable mouvement de translation en masse, des déviations ou des incurvations ; si elles sont liquides, comme les >iystes, les abcès, ou molles à l'instar des encéphaloïdes

AFFECTIONS DES AînNEXES DE L'UTÉRUt>. 207

et des colloïdes, elles enveloppent l'organe et l'ensevelissent quelquefois dans leurs contours, au point que la palpation et le toucher les plus exercés ne sauraient reconnaître dans cette masse pathologique le corps de la matrice, et indiquer avec précision les déplacements et les déviations qu'il a pu éprouver. Dans ces sortes de tumeurs encore contenues dans l'excavation pelvienne, l'utérus n'est pas ou n'est que très-peu allongé; sa cavité a donc conservé sa longueur normale. La sonde, dans ces diverses circonstances, qui sont loin d'être rares, montre de la manière la plus exacte la situation, la direction, l'étendue de la matrice, ainsi que la part qu'elle prend dans la composition de la tumeur, le rôle plus ou moins important qu'elle joue dans la symptomatologie ; et si une action chirurgicale (ponction ou incision) devient nécessaire, elle fait éviter de blesser l'utérus, soit en faisant connaître sa position précise, soit en le déplaçant et en l'éloignant de l'action des instruments. Dans les leçons qui traiteront de la thérapeutique, nous démontrerons par des faits les services que la sonde nous a rendus en pareille circonstance.

2* Deuxième classe. — Tumeurs des annexes situées audessus du détroit supérieur. — S'il arrive quelquefois que l'ovaire et ses dépendances, transportés au-dessus du détroit supérieur par le corps de l'utérus hypertrophié, développé et dilaté d'une façon permanente ou passagère par une maladie, par une grossesse, deviennent le point de départ de tumeurs qui parcourront toutes les phases de leur évolution dans la cavité pelvi-abdominale, il arrive bien plus fréquemment que les tumeurs des annexes, après être restées pendant un temps plus ou moins long dans l'excavation pelvienne, passent en totalité ou en partie dans la cavité pelvi-abdominale, et là elles se développent à leur aise, refoulent, déplacent les viscères,

20S DU CATUÉTKRISME CtÉRlN.

remplissent en partie ou en totalité la cavité abdominale. Dans ce mouvement ascensionnel, si surtout elles passent entièrement dans l'abdomen, elles entraînent avec elles le corps de l'utérus, allongent cet organe, l'amincissent, l'effilent et souvent même l'aplatissent en augmentant son diamètre transversal. Dans la majorité des cas, elles ne se bornent pas à faire éprouver à cet organe une ascension ; elles le déplacent latéralement et peuvent l'incliner successivement en différents sens. Prenons un exemple pour mieux faire comprendre notre pensée et les faits que nous avons fréquemment observés à l'aide du cathétérisme utérin, qui nous a mis à même de suivre très-exactement ces changements de situation et de direction de la matrice. Supposons qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire droit : la tumeur, d'abord d'un médiocre volume et placée dans la fosse iliaque droite, plus ou moins près de la paroi latérale de l'abdomen, entraîne et incline de son côté le corps de l'utérus, fait éprouver à cet organe un mouvement de bascule en vertu duquel son col et l'extrémité supérieure du vagin se dirigent du côté gauche de l'excavation pelvienne. Jusqu'ici nous sommes d'accord avec les auteurs, mais cela ne sera pas de longue durée, car bientôt la tumeur, augmentant de volume, se rapproche de plus en plus, par sa partie interne, de la ligne médiane, refoule la matrice vers cette ligne et la replace dans sa direction primitive; puis, continuant à faire des progrès et ne trouvant plus d'espace libre du côté droit, elle ne tarde pas à se porter du côté gauche de la cavité abdominale, qu'elle finit par remplir aussi exactement que si elle eût pris naissance sur l'ovaire gauche. A-t-elle pour cela abandonné la matrice à laquelle elle adhère plus ou moins fortement? Non certes; elle a transporté le corps de cet organe dans la fosse iliaque gauche ou vers la partie antérieure gauche de

l'abdoiurii ; le col utérin, s'il est libre el non lixé par une adhérence ou quelque lumeur intra-pelvienne, s'incline alors à droite. Souvent, avons-nous dit, et les faits que nous avons recueillis, ainsi que ceux qui sont consignés dans les recueils périodiques le démontrent, la tumeur développée dans le cul-de-sac postérieur du péritoine monte directement dans la cavité abdominale sans s'incliner d'une manière sensible d'aucun côté; l'utérus, adhérent le plus souvent à la partie antérieure et inférieure de la tumeur, est transporté dans l'hypogastre au-dessus du pubis. De plus, il n'est pas très-rare, comme je l'ai déjà fait observer, devoir l'ovaire malade croiser la face postérieure de l'utérus pour aller donner naissance à une tumeur qui se développe dans le bassin ou dans la fosse iliaque, du côté opposé à son siège normal. M. Cruveilhier (I) a aussi observé des cas de ce genre. Enhu, les deux ovaires sont assez fréquemment malades en même temps et le siège de tumeur soit idenl>ique, soit de nature différente, comme le démontrent les faits consignés par Morgagni, Osiander, Delpech, Bright, Mayer de Bonn, Cruveilhier, Boivin et Dugès, Boinet, Alquié, Guinard et nous-méme (2). Dans ces cas l'utérus transporté dans l'abdomen, enseveli au milieu de la masse morbide, n 'a ni position ni direction déterminée, et ses rapports avec les tumeurs varient eux-mêmes chez la même malade, suivant la marche de ces maladies, et les modifications qu'elles éprouvent dans leur volume, leur situation et leur organisation ; vassal ou satellite de ces tumeurs, il les suit en quelque sorte là où il leur plait, et comme il leur plaît de l'entraîner.

('1) Cmveilluer, Anatomie pathologique du corps humain el Traité iCanO' tomie pathologique.

(2) Huguier, Dissertation sur quelques points d! anatomie, de physiologie et de pathologie. Thèse pour lo doctorat. Varis, 1854.

iiucuii;!!. 14

210 DU CâTHETERISME UTERIN.

Dans loiites les circonstances que je viens de signaler, ni le spéculum ni le toucher, pas plus que la palpation abdominale, ne nous rendront de grands services ; le plus souvent même, le doigt ne pourra atteindre le corps utérin, et, pût-il arriver jusqu'à lui, il ne saurait reconnaître exactement cet organe, des portions de la tumeur pouvant offrir la même forme et la même consistance que celles de la matrice : il ne pourrait davantage indiquer jusqu'à quelle hauteur remonte cet organe. La sonde indiquera toujours la situation et la direction absolues de l'utérus, sa situation relativement à la tumeur et les rapports plus ou moins intimes qu'il a avec elle. Boivin et Dugès (1) nous rapportent qu'un chirurgien qui, dans une ponction d'un kyste de l'ovaire, n'avait pu préalablement reconnaître la position de la matrice, parça cet organe et produisit une blessure mortelle. Maintenant que l'ovariotomie est à l'ordre du jour, et plus que jamais l'objet d'études sérieuses ('2), qui ne comprend les services importants que la sonde peut nous l'endre en nous faisant savoir, beaucoup mieux et plus sûrement que le doigt, le degré de fixité ou de mobilité du corps de l'utérus sur la tumeur ovarique, c'est-à-dire les liens plus ou moins étendus qui attachent ces deux parties l'une à l'autre. Que d'extirpations ovariques ont été abandonnées avant d'avoir été terminées, et qui n'eussent pas été entreprises, si auparavant on s'était assuré à l'aide de l'hystéromètre que l'utérus était trèsadhérent à la tumeur et confondu avec elle! Est-ce à

(1) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1835.

(2) Voyez KœberJé, De V ovariolomie {Mémoires de L'Académie de médedecine. Paris, 1863-04, lome XXVI, p, 321, et pi. VI à X). — Fletwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, ti'ad- de l'anglais. Paris, 1865, page 650;

AFFEGTIOiNS DES A^iNËXES DE L'UTÉRUS. 2H

(lire que clnns toutes ces circonstances ditïiciles nous vonlions proscrire les divers autres modes d'examen? Non, sans doute; nous voulons même qu'ils précèdent l'hystérométrie et qu'ils se combinent avec elle.

Dans les kystes ovariques qui suppurent, soit qu'ils se soient ouverts spontanément, ou qu'ils aient été ouverts par le chirurgien, il n'est pas extrêmement rare que la suppuration soit entretenue par une ossitication plus ou moins étendue des parois du kyste; dans cette circonstance, le cattiétérisme du foyer purulent peut seul mettre sur la voie de la cause qui entretient la suppuration et sur l'indication thérapeutique à remplir.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupés que des cas simples, de ceux où il n'existait qu'une ou deux tumeurs des annexes; et cependant nous avons vu surgir de grandes et de nombreuses difficultés. Que sera-ce, lorsque avec une maladie de l'ovaire ou de ses dépendances il existera une tumeur utérine, une périmétrite, etc.? Je ne crains pas d'avancer que sur vingt cas d'hydropisie de l'ovaire il faut s'attendre à en trouver presque la moitié compliquée de périmétrite chronique ou de maladies utérines; celles qu'on observe le plus souvent sont les tumeurs fibreuses intra ou extra-utérines. Dans ces cas complexes, que de fois la sonde n'a-t-elle pas guidé ou retenu notre main, qui sans elle se serait engagée dans une voie funeste !

Quand l'hydropisie de l'ovaire offre un volume considérable, renferme 20, 25, 55 litres de liquide et quelquefois plus, que l'abdomen est régulièrement dilaté et fortement distendu, est-il toujours possible, à l'aide des caractères donnés par les auteurs et qui soni généralement suffisants, de distinguer cette maladie d'une ascite? Non, parce qu'à part le grand volume du ventre, sa régularité, sa distension, et souvent l'impossibilité

2n DU CATIIÉIÉRISJIE liTÉUIiN.

d'\ sentir aiicuiie tiinieur, des adhérences entre le kysle et les intestins, entre ceux-ci et la paroi abdominale ou les organes contenus dans l'excavation pelvienne, peuvent changer la situation de la matité et de la sonorité des parties. Que d'erreurs de diagnostic ont été commises à cet égard, même par les praticiens les plus habiles, qui connaissent très-bien les caractères qui différencient ordinairement les deux affections, erreurs qui ont été commises parce que ces caractères faisaient défaut.

Dans d'autres circonstances, qui sont malheureusement trop fréquentes, avec une tumeur de l'ovaire ou de tout autre organe abdominal, il existe une asoite considérable qui, à cause de l'extrême tension du ventre ou de l'épaisseur de la couche d'eau interposée à la paroi abdominale et à la tumeur, s'oppose à la reconnaissance de celle-ci, et l'on est porté à croire à l'existence d'une simple ascite !

Dans le premier cas, on saura à l'aide de l'hystéromètre que l'on a affaire à une hydropisie de l'ovaire et non à une ascite, à ce que le corps de l'utérus sera enlevé dans la cavité abdominale, offrira une cavité beaucoup plus longue qu'à l'état normal, et que souvent il se présentera dévié on fléchi ; dans l'ascite qui ne dépend pas d'une lésion utéro-ovarique, aucun de ces caractères, de ces changements éprouvés par l'utérus n'existe; cet organe est plutôt abaissé et raccourci.

Chez deux malades atteintes de kyste de l'ovaire volumineux qui remplissait entièrement la cavité abdominale au point de rendre la matité générale, même vers le flanc et le milieu de l'abdomen, j'ai vu deux prariciens célèbres rester dans le doute, jusqu'à ce que par la sonde je leur eusse démontré l'ascension et l'allongement de la matrice, et leur eusse fait sentir à travers la paroi abdominale le fond de l'organe et l'extrémité

lie l'insLrumenL à neuf centimètres au-dessus du pubis.

Dans trois nécropsies, j'ai trouvé l'abdomen tellement rempli jusque dans ses plus petites anfractuosités par de grands kystes ovariques, que des appendices ou des prolongements de ceux-ci faisaient hernie, chez un sujet, dans la poitrine, par une érailluro du diaphragme ; chez le second, par l'anneau ombilical, formant, comme dans certains cas d'ascite, une petite tumeur fluctuante et transparente; enfin, chez le troisième, qui est bien ancien, car il remonte à 1850, l'appendice d'un très-grand kyste de l'ovaire droit, après avoir dilaté le canal crural, venait faire saillie à la cuisse en soulevant les vaisseaux cruraux.

Dans le cas signalé plus haut, où une tumeur ovarique et une ascite existent à la fois, la sonde, en nous montrant que l'utérus est allongé, élevé et dévié, nous fera reconnaître non-seulement qu'on n'a pas affaire à une ascite simple, mais à une ascite qui coexiste avec une tumeur du système utéro-ovarique. Dans ce cas encore, en admettant que le refoulement brusque et sec du li- , quide puisse permettre la constatation d'une tumeur abdominale, il resterait à déterminer si cette tumeur dépend ou non de l'appareil sexuel ; la sonde seule pourra le plus souvent juger la question par des caractères positifs ou négatifs. Il est bien entendu qu'il s'agit de tumeurs placées au-dessus du détroit supérieur.

Cependant je suis loin de prétendre que le cathétérisme lèvera toujours les doutes et fera constamment savoir si une tumeur abdominale dépend oui ou non de l'appareil utéro-ovarique : une pareille assertion serait promptement démentie par les faits observés sur les malades et l'anatom.ie pathologique.

Relativement à l'influence que les tumeurs des annexes passées dans la cavité pelvi-abdominale exercent sur la situation, la direction, la longueur de l'utérus et

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de sa cavité, il faut admettre au moins trois variétés : Dans la première, la matrice est fortement fixée dans le petit bassin par des adhérences médiates ou immédiates, des indurations, des hypertrophies du péritoine et même des vaisseaux, qui l'unissent à la vessie, au rectum, aux parois de l'excavation pelvienne, et l'empêchent de céder à la traction exercée sur elle par la tumeur. Dans la deuxième, l'organe gestateur reste fixé dans le petit bassin et est soustrait aux tractions par la partie inférieure de la tumeur qui n'a pu franchir le détroit supérieur, soit à cause de son volume, soit à cause des adhérences qu'elle a contractées avec les parties voisines. Dans la troisième enfin, l'utérus étant uni inférieurement à un vagin long et à parois molles et relâchées suit facilement et sans distension la partie inférieure de la tumeur jusqu'au détroit supérieur et reste dans celte situation tant que la masse pathologique trouve de l'espace libre autour d'elle; mais une fois cet espace comblé par son accroissement journalier, la réaction des parois abdominales force cette tumeur à se développer, par sa partie inférieure, vers l'excavation pelvienne et le détroit inférieur où elle trouve le moins de résistance ; elle abaisse alors la matrice vers l'ouverture vulvaire et peut même la précipiter en partie ou en totalité au dehors. Dansces trois variétés, l'organe gestateur reste toujours à la portée du doigt, et comme sa cavité n'est pas allongée, le cathétérisme ne fournit que des caractères négatifs.