VI. — ACCIDENTS INFLAMMATOIRES (MÉTRITE, PÉRiTONITE

En est-il toiijoars de jnr'me des accidents inflammatoires tels qiie métrite, métro-péritonite? Non. Je pense en effet qn'nne métrite légère ou pins ou moins intense peu! être causée par cette opération, surtout lorsqu'elle esl pratiquée dans des circonstances inopportunes, lorsqu'elle a duré trop longtemps et qu'elle a été mal et brusquement exécutée, ou répétée plusieurs jours de suite sur la même malade. J'ai vu des métrites, mais je n'en ai jamais observé de graves et de mortelles. On en a vu survenir lorsqu'on a voulu redresser l'utérus avec l'extrémité de la sonde seulement, ou amener quand même le fond de cet organe, toujours avec cette même extrémité, à l'iiypogastre, pour pouvoir le palper facilement. Bien que l'on comprenne aisément qu'une métropéritonite grave et même mortelle puisse être, dans certaines circonstances, déterminc'e par un simple cathétérisnie, j'ai été assez heureux jusqu'à ce jour pour n'en a\ oir jamais observé, et je ne pense pas qu'il faille redouter ce terrible accident autant que les faits rapportés à à l'Académie par MM. Cruveilhier (1) et Depaul (2) sembleraient au premier abord le prouver, faits qui, comme ou va le voir, sont loin d'avoir la valeur et la signification

(I) VA-[i\ei[hier, Bulletin de r Académie de médecine. Paris, ISSS-.'i'l, I. XIX, p. 557.

{'2) Depaul, BîiUeiin (k r Académie <k médecine, t, XIX. p. fi28.

'if>î^ [NCONVENIENTS KT ACCIDENTS.

qu'on leur a accordées. Nous commencerons par celui de M. Cruveilhier, qu'il est facile de mettre de suite hors de cause.

Le fait du savant professeur, intitulé : Cathétérisme utérin suivi de mort, n'appartient nullement au cathétérisme, mais au redressement de la matrice par le pessaire intra-utérin de Valleix (appelé à tort par M. Cruveilhier, sonde utériyie) , laissé à demeure à diverses reprises peufiant plusieurs heures de suite. En voici l'analyse abrégée, mais très-exacte.

Une jeune dame du département de l'Oise, atteinte de stérilité et d'une antéversion, est soumise par le médecin de son pays à l'introduction de la sonde utérine de Simpson, ingénieusement modifiée par Valleix (cela veut dire le redresseur intra-utérin). L'introduction causa des douleurs extrêmement vives. La jeune femme persévéra et garda Finstrument. M. Cruveiliher ne dit pas pendant combien de temps. Elle se refusa, à cause des douleurs (ju'elle avait éprouvées, à une nouvelle application, bien que la première n'ait laissé aucune mauvaise suite. Pour être entre des mains plus expérimentées, elle vient k Paris et se confie aux soins do M. Valleix. Jusque-là la santé générale n'avait pas été troublée par les tentatives antérieures, à ce point que la veille de son départ pour Paris elle était allée au bal, où elle avait beaucoup dansé. Après la première introduction des instruments faite par Valleix, bien qu'elle ait été beaucoup moins douloureuse que colle faite par le premier médecin, arrivent un malaise épigastrique, des nausées, un ballonnement du ventre, des angoisses qui l'obligèrent à retirer l'instrument après plusieurs heures. A partir de ce moment, la santé générale se dérange, on introduit encore quatre fois l'instrument, qui, à cause des mêmes accidents, ne peut être supporté que phisieurs heures chaque fois. La

OlUEGÎiONS SPÉCIALES ET RÉPONSES, 269

iiu'ic de la jeune feiniiie, voyant sa lille dépérir de jour en jour, se décide à la ramener chez elle. A son arrivée, le médecin de la tamille constate tous les symptômes d'une métro-péritonite à laquelle la malade succomba six semaines après. Ce fait tout entier retombe donc sur le compte du redressement intra-utérin prolongé, et il ne fut nuisible qu'à partir de la deuxième introduction opérée par Valleix. On ne comprend pas pourquoi M. Cruveilliier l'a intitulé : Cathétérisme utérin suivi de mort.

Il n'en est pas de même des deux faits de MM. Broca (1) et Gueneau de Mussy, qui appartiennent en réalité au cathétérisme utérin : celui de M. Gueneau, au cathétérisme explorateur diagnostique, et celui de M. Broca, au cathétérisme curatif. Il est certain que si ce savant chirurgien se fût contenté du cathétérisme explorateur, la mort de sa malade n'aurait pu être attribuée par personne à la sonde utérine, comme nous le démontrerons l)lus bas, après avoir rapporté fidèlement l'observation que nous devons à l'obligeance de M. Broca, qui a bien voulu nous remettre le travail original, la copie ({ui avait été lue à l'Académie ayant été perdue. Nous ne nous bornerons pas adonner un simple extrait, comme on Ta fait ailleurs, certains passages qui ont été omis pouvant servir à élucider la question. Nous soulignerons les mots et les passages (jui oui été omis.

M. Broca avait soumis en même temps trois malades au même traitement ; il le suspendit sur les deux premières, quand il vit des accidents arriver à la troisièm(\ Voici le fait.

OijsKiiVATiOiN. — AnU'versio)i, applicatioii de la sonde ulcrine réitérée chaque jour pendant cinq minutes ; le cinquième jour, péritonite, puis étranglement interne suivi de mort. — Une femme de 59 ans, pa-

(I) Broca, Bulletin de T Académie de médecine, tome XIX, p. 55^.

'J70 IiNCONVENlEWTS ET ACCiUEMS.

raissant avoir image plus avancé, qui avait eu trois enfants, et qui était accouchée pour la dernière fois il y avait dix ans, fut admise à l'hôpital de Lourcine, le 4 octobre 1855. Quoique maigre et flétrie par la souffrance, sa santé générale paraissait assez bonne, et elle affirmait n'avoir jamais eu de maladie grave. Mais il est probable, comme on le verra plus loin, qu'elle fournit sur ce point un renseignement inexact. Elle fait remonter à une année les premières atteintes du mal qui l'ont conduite à l'hôpital. Les règles se supprimèrent tout à coup à cette époque et n'ont jamais reparu depuis. En même temps apparurent des douleurs vives hypogastriques avec cris, s'irradiant dans la région supérieure des cuisses, des troubles de la digestion, perte d'appétit., coliques fréquentes, de la constipation habituelle que les purgatifs eux-mêmes avaient de la peine à vaincre, et des besoins d'uriner beaucoup plus fréquents que d'habitude. Elle affume avoir beaucoup maigri depuis cette époque et sedit très-souffrante. Ces souffrances sont presque continuelles, ce qui l'a décidée à entrer à l'hôpital.

Examiné par le vagin, l'utérus fut trouvé en anléversion trés-pru- Jioncée. Le spéculum embrassa difficilement le col, qui était gros, granuleux; son orifice laissait écouler une quantité assez considérable de matière glaireuse et purulente. Pendant les trois premiers jours, la malade fut tenue au lit et prit des bains; les douleurs se calmèrent un peu sous l'influence de ces moyens.

Le 7 octobre, la sonde est introduite pour la première fois, et elle pénètre à une profondeur de 6 centimètres 1/4. La matrice fut ensuite facilement ramenée à sa direction normale et maintenue telle pendant cinq minutes ; la malade n'accusa aucune douleur.

Le lendemain 8, on répéta la même manœuvre, il en fut de même.

Le 9 est un dimanche, la malade est à la messe : je ne la vois pas.

Le 10, le cathétérisme redresseur est pratiqué pour la troisième fois et prolongé pendant cinq minutes. La malade assure qu'elle .se sent notablement améliorée et qu'elle souffre beaucoup moins qu'à l'époque où elle est entrée à l'hôpital.

Le 11, riiitroduction de la sonde provoque Une légère douleur; pendant le mouvement destiné à produire le redressement, la malade se plaint de souffrir dans le ventre et surtout à l'hypogastre ; c'est pourquoi je retire l'hystéromètre au bout de delix à trois minutes.

f;e l'ij la journée d'hier a été asse:i bonne ; pendant la nuit la ma-

OiJJECTlOAS Sl'ÉClALliS ET REPONSES. 211

lade a éprouvé quelques petites douleurs dans le ventre et à l'iiypugastre; il n'y a pas de fièvre. Le soir, les douleurs ont pris une grande'^intensité, il y a de la fièvre et quelques nausées. On applique des sangsues sur le has-ventre.

Le 45, l'état s'est encore aggravé, la nuit a été sanssonnneil, nausées, vomissements de matières bilieuses, constipation, pouls à cent pulsations, trente sangsues, un bain, diète absolue.

Le 14, les symptômes sont un peu amendés. La doideur abdominale est moindre., mais les vomissements persistent. [Onctions mercurielles sur r abdomen.) Dans la journée, il survient un léger suintement de sang par le vagin, il ne dure que quelques heures.

Le 15, amélioration notable, plus de fièvre, les douleurs abdominales ont disparu et la palpation du ventre n'est pas pénible; elle provoque encore, cependant, un peu de douleur au niveau de Tuvaire droit; aucune tumeur appréciable. Vomissement chaque fois (fu'nne gorgée de tisane est avalée; cataplasme, petits morceaux de glace pour calmer le vomissement.

Le 17, tous les symptômes inflammatoires ont disparu; la pression abdominale, même assez forte, ne provioquc aucune douleur; kl peau est fraîche, le pouls est lent et régulier. Cependant des douleurs intermittentes, revenant plusieurs fois par heure, sembleni partir de l'utérus et s'irradient dans tout le ventre ; des vomissements fréquents persistent, ils sont précédés d'une sensation trèssemblable à celle de la boule hijstérique. Il semble à la îiialade quun corps volumineux remonte brusquement de l'hypogastre à l'épigastre, et parfois même ce corps remonte jusqu à la gorge. Dans l'un et l'autre cas, cette sensation est proniptement suivie de vomissement ou au moins de nausée Les matières vomies sont verdâtres. Le toucher vaginal, le toucher rectal permettent de constater que V utérus est toujours en antéversion; mais on a beau presser avec le doigt sur le col ou le corps de cet organe, on ne cause pas de doideur. On ne trouve aucune tumeur fluctuante. Cet état persiste les jours suivants et s'aggrave même en ce sens que les cris de douleur deviennent de plus en plus fréquents.

A partir du 17 jusqu'au 25, jour de la mort, de la malade, M. Depaul a supprimé tous les détails qui vont suivre, et qui démontrent que la mort a été causée par un étranglement interne.

f 'estomac rejette, aussitôl qu'il les a pris, les aliinents, la tisane

27'j in(;o.>Veme.nts et accidents.

ol Unis les médicaments; à peine supporle-t-il de temps en temps une cuillerée d'eau pure. La malade maigrit, dépérit rapidement; elle se plaint sans cesse ; les crises de douleur, qui reviennent toutes les dix minutes, lui^rachent des cris et la privent absolument de sommeil. On emploie inutilement contre ces accidents les narcotiques et les antispasmodiques.

20 octobre. — La malade n'a pas été à la selle depuis le début des accidents. Elle a pris plusieurs fois des lavenients émollienis <{ui ont été rendus promptement, sans fèces véritables. Aujourd'hui, on a administré un lavement purgatif qui n'est même pas rendu.

'il octobre. — Les phénomènes précédemment décrits continuent ; l'abattement est extrême, la face terreuse, les traits altérés par la douleur; le pouls est petit, le ventre ballonné. Les nausées et les vomissements continuent toujours; les matières vomies sont peu abondantes, et présentent une couleur verdàtre. Le toucher vaginal donne les mêmes résultats que précédemment. (Calomel, J gramme; lavement antispasmodique.) La nialade, peu d'instants après, vomit le calomel.

Le soir, on la met dans une baignoire, une douche froide est dirigée sur le ventre et l'épigastre pendant quatre à cinq minutes. Celte médication pi'oduit une impression assez vive. La malade est reportée dans son lit; on la réchauffe promptement. Les accidents continuent sans aucune modification.

'22 octobre. — L'aggravation des symptômes a fait de nouveaux progrès : la prostration est extrême, la face livide, la voix éteinte. Les vomissements sont plus abondants qu'ijs ne l'avaient été jusqu'ici ; les matières vomies sont jaunâtres, -présentent une faible odeur stercorale, et mettent hors de doute l'existence d"un obstacle à la circulation des fèces. Bouche sèche, soif vive, peau sèche, extrémités froides. Mictions fréquentes et abondantes. Les facultés intellectuelles sont parfaitement conservées. (Quinine, glace.)

La malade succombe le 25, à dix heures du matin, après une loiigue et douloureuse agonie.

Autopsie. — Le crâne n'est pas ouvert. Les organes thoracique^i ne présentent rien qui mérite d'être signalé. L'extrémité droite du côlon transverse est unie à la paroi abdominale antérieure par des adhérences larges, épaisses, résistantes, indices évidents d'une péritonite ancienne; quelques autres adhérences moins épaisses, mais aussi anciennes, existent au niveau de la partie adjacente du grand épiploon, dont le bord inférieur est uni aux adhérences utero-

OBJECTIONS SPÉCIALES ET RÉPONSES. r,o

intestinales. L'estomac, le duodénum, le jéjunum et Liléum sont ti'ès-distendus jusqu'à environ 60 centimètres de la valvule iléocœcale (c'est-à-dire presque la totalité de l'intestin grêle) ; à ce niveau, l'intestin adhère au bord supérieur de l'utérus et se rétrécit rapidement; au-dessus, il a 16 centimètres de circonférence; audessous, il est réduit au volume du doigt indicateur. Tout le gros intestin, jusqu'au côlon descendant, est fortement revenu sur luimême, et vide; à partir de ce point, le calibre, quoique diminué, ne l'est pas au même degré.

Les parois de la portion de l'intestin située au-dessous de l'adhérence sont décolorées, mais saines d'ailleurs ; au-dessus, au contraire, et jusqu'au duodénum, qui est sain, il y a des traces évidentes de la congestion, et même de l'inllammation. L'épaisseur est double à la partie inférieure; là aussi, à partir de Fadhèrence, dans l'étendue de 50 centimètres, existe une couleur violacée uniforme qui diminue à mesure qu'on s'élève, et qui disparaît après avoir passé par des degrés divers.

La cavité du péritoine ne renferme aucun liquide; il n'y a aucune fausse membrane récente, et, à part les adhérences anciennes dont il a été question, on peut dire que le péritoine est sain.

i.a vessie est saine ; il en est de même du vagin.

L'utérus est en antéversion : à l'entour de son orifice existent de nombreux follicules gros comme des têtes d'épingles. La cavité du col est parfaitement saine ; il en est de même de celle du corps, excepté vers le fond et à droite, où l'on aperçoit une coloration violacée; à ce niveau, la muqueuse est lisse et ne présente m déchirure ni ramolUssement.

A gauche, le ligament rond, l'ovaire et la trompe sont sains; mais, à droite, ces deux organes sont profondément altérés. La trompe droite est tellement développée, qu'au premier abord on pourrait la prendre pour une anse intestinale de petit volume ; elle suit une direction particulière et décrit une courbe en fer à cheval; par sa face concave et par sa face inférieure elle adhère au péritoine utérin, et, au niveau de sa terminaison, elle adhère à la fois au rectum et à rutérus. Toutes ces adhérences sont courtes, résistantes, et paraissent remonter à une époque déjà éloignée : quant à l'ovaire droit, il est impossible d'en retrouver la trace.

La cavité de cette trompe renferme une quantité assez considérable de pus couleur chocolat; elle est close de toutes parts, et ne

IIUGUIER. 18

i'7î LSCOiNVÈMliNTS ET ACCIDENTS.

coiiniumiquc ni avec rutérus ni avec le péritoine. Ses parois soiiL épaisses et résistantes (l^niillimètre J/'i).

An nivean de l'angle de l'ntérus, et près de l'insertion de la trompe droite, existe une petite collection purulente très-rapprochèe de la surface péritonéale ; le pus est blanchâtre, épais.

Indépendamment des adhérences anciennes dont nous avons déjà parlé, on en trouve d'autres formées par un suc gélatineux grisâtre, demi-transparent, non encore organisé. En d'autres termes, il y a les preuves évidentes de deux péritonites. Tune déjà ancienne, et l'autre d'origine naissante.

Après avoir lu cette observation avec soin et impartialité, après avoir pris connaissance des passages qui ont été omis par M. Depaul (1), à partir du 17 octobre jusqu'au 25 de ce mois, jour du décès de la malade, il ne viendra à l'esprit d'aucun praticien d'attribuer la mort de cette femme à la métro-péritonite que l'on dit avoir été causée par le cathétérisme du 11 octobre. En effet, à partir du 14, les symptômes de l'inflammation, combattus énergiquement, commencent à diminuer, mais les vomissements persistent; le 15, l'amélioration continue, il n'y a plus de fièvre, les douleurs abdominales disparaissent et la palpation du ventre n'est pas pénible, excepté cependant au niveau de l'ovaire droit, où elle cause un peu de douleur. Les vomissements deviennent plus fréquents (on cherche à les calmer par de la glace). A partir du 17, tous les symptômes inflammatoires ont disparu, la pression abdominale, même assez forte, ne provoque aucune douleur ; la peau est fraîche, le pouls est lent et régulier; le toucher vaginal et le toucher rectal exercés, même avec force, sur le col de l'utérus et sur le corps de l'organe, ne causent aucune douleur. Les symptômes dus à l'étranglement interne deviennent de plus en plus manifestes et intenses, et

(1) Depaul, Hulletm de VAcadcmie de médecine, t. XIX, p. 708.

M. Broca ne s'y trompe pas, car à partir du 15 le traitement qu'il fait suivre à la malade cesse d'être antiphlogistique, pour être dirigé jusqu'à la lui contre l'étranglement. Le titre même de son observation montre le fond de sa pensée à cet égard : « Antéversion, applica- « tion de la sonde utérine réitérée chaque jour pendant « cinq minutes. Le cinquième jour, péritonite, puis étrange glement interne suivi de mort. » Notez, de plus, qu'il ne dit pas, comme on lui a fait dire, métro-péritonite, mais péritonite. M. Broca nous a en effet affirmé qu'i] n'avait observé aucun caractère de métrite, et que la malade avait succombé aux accidents causés par l'étranglement. M. le docteur Gaube (1), qui ne connaissait l'observation de M. Broca que par le résumé qu'en a donné M. Depaul, attribue, comme ce dernier, la nouvelle péritonite au cathétérisme ; mais il ajoute que cette inflammation était guérie lorsque la malade a succombé à l'étranglement. Voici comment il s'exprime : « Chez une femme qui avait déjà été atteinte d'une péricc tonite, le cathétérisme utérin est devenu le point de « départ d'une métro-péritonite nouvelle qui, facilement « guérie, n'en a pas moins laissé après elle des adhé- « rences intestinales, rapidement suivies de tous les « phénomènes de l'étranglement interne et de la mort. » Nous allons démontrer dans un instant que ces adhérences intestinales existaient depuis longtemps.

Ainsi donc, nul doute, la mort a été déterminée par un étranglement interne ; mais cet étranglement, comme Valleix l'a fait observer avec raison, existait déjà à un certain degré depuis longtemps, depuis un an probablement, époque à laquelle la malade éprouva une brusque suppression de règles et les symptômes d^une métro-

(1) Gaiibe, Sur le cathélërisyne utérin. Thèse pour !e doeloi'al.

2?6 INCONVÊNlErfS ET ACCIDENTS.

péritonite ; seulement il était incomplet et était à un étranglement réel et définitif ce qu'est l'engouement à une hernie qui est à la veille de s'étrangler complètement : d'où les troubles de la digestion, perte d'appétit, coliques fréquentes, constipation habituelle que les purgatifs même avaient de la peine à vaincre, la maigreur, le visage flétri et les souffrances continuelles qui décidèrent la malade à entrer à l'hôpital. A l'autopsie, plus de doute possible, des adhérences épaisses, fermes, résistantes, unissent la partie inférieure de l'iléon à la partie postérieure et supérieure de l'utérus ; elles forment deux écharpes ou deux demi-anneaux qui rétrécissent l'intestin en deux points qui laissent entre eux une anse intestinale très-rétrécie, le bord inférieur du grand épiploon est lui-même adhérent aux fausses membranes utero -intestinales (détails donnés par M. Broca; ils ne se trouvent pas dans le résumé de M. Depaul). II est impossible de soutenir que ces adhérences aient été causées par la nouvelle métro-péritonite, car il est dit, dans la description de l'autopsie : « // n^ya aucune fausse membrane récente, et, à part les adhérences anciennes dont il a été question, on peut dire que le péritoine est sain. » Cependant, en terminant l'observation, on ajoute: « Indépendamment des adhérences anciennes dont nous avons déjà parlé, on en trouve d'autres formées par un suc gélatineux, grisâtre, transparent, non encore organisé. » Il est évident que ce ne sont pas là de véritables adhérences, mais de simples agglutinations produites par un suc qui n'a rien de comparable aux fausses membranes résistantes et organisées qui rétrécissent l'intestin en l'unissant à l'utérus, conjointement au grand épiploon.

Le double rétrécissement de l'intestin n'était pas la seule lésion ({ui existât chez cette femme avant le cathé-

OBJECTfONS SPECIALES ET REPONSES. i>77

terisme ; il existait oiicore une inflammation chronique des annexes ntérines du côté droit avec destruction, disparition de l'ovaire correspondant. La trompe était tellement développée, qu'au premier abord on eût pu la prendre pour une anse intestinale ; elle formait un fer à cheval; par sa concavité elle adhérait au péritoine utérin et par sa terminaison elle s'unissait à la fois au rectum et à l'utérus. Toutes ces adhérences sont courtes, résistantes et paraissent remonter à une époque déjà éloignée. Cette trompe renferme une quantité assez considérable de pus couleur chocolat. Elle est close de toutes parts ; ses parois sont épaisses et résistantes. Près de son insertion à l'utérus existait une petite collection purulente souspéritonéale, décrite ainsi par M. Broca : « L'abcès était, « sous le péritoine, gros comme une noisette. Il avait des « parois épaisses, et mon impression était que c'était un « ancien abcès sous-péritonéal. « Lors même que l'auteur de l'observation ne nous eût pas assuré qu'il considérait ces lésions des annexes droites comme déjà anciennes, quel est l'anatomo-pathologiste qui oserait, d'après les caractères qu'elles offrent, les rattacher à une péritonite qui n'a duré que quatre jours, du 12 au 10 octobre? Le 15, les douleurs, la fièvre, avaient même disparu, et il ne restait, notez ceci, à la palpation du ventre, aucune souffrance, si ce n'est un peu de douleur au niveau de l'ovaire droit, douleur qui s'explique parfaitement par les altérations anatomo-pathologiques qui existent de ce côté. Cette péritonite, au reste, a été légère, car elle a promptement cédé au traitement, et n'a produit qu'une injection de la portion intestinale dilatée et un suc gélatineux, sans épanchement séro-purulent ni purulent, même dans le cul-de-sac postérieur du péritoine, comme cela s'observe ordinairement dans les péritonites intenses.

2T8 J^COKVEmENTS ET ACCIDENTS.

Toujours est-il qu'une péritonite a existé et qu'elle s'est manifestée après le quatrième redressement de l'utérus. Il ne nous reste qu'à rechercher avec soin quelle a été la cause de cette inflammation péritonéale. Devons-nous, avec M. Depaul, la rattachera Faction de la sonde contre les parois utérines, action qui aurait déterminé une métrite occupant, au début, les parties voisines de l'angle droit de l'utérus et se serait étendue au péritoine? Notre savant collègue se fonde, pour établir cette opinion, sur trois caractères : 1" une coloration violacée de la membrane muqueuse au fond et à droite de l'utérus ; 2° au-dessous de cette teinte vio- . lacée, l'existence, dans l'épaisseur même du tissu utérin, d'une petite collection purulente très-rapprochée de la surface péritonéale ; 3" sur ce que, de plus, la trompe du même côté renfermait une quantité assez considérable de pus. Ces trois caractères ainsi présentés, et bien que habilement groupés, sont loin d'avoir, comme nous allons le démontrer, la valeur que M. Depaul leur accorde.

1° Pour ce qui est de la coloration violacée de la membrane muqueuse vers le fond et à droite de l'utérus, rien ne prouve qu'elle ait été la conséquence d'un froissement de cette membrane par la sonde ;' puisqu'à ce niveau la muqueuse était lisse et ne présentait ni déchirure ni ramollissement. Très-fréquemment, en effet, nous trouvons à la surface interne d'utérus sains de ces taches violacées plus ou moins étendues bien qu'on n'ait introduit, du vivant du sujet, aucun corps étranger dans la cavité utérine. Habituellement ces taches, lorsque la muqueuse est elle-même lisse, polie, ni excoriée, ni ramollie, comme cela avait lieu ici, tiennent à une simple hyperémie passive et sont ordinairement la conséquence d'une affection plus ou moins ancienne de l'une ou des deux annexes, qui gêne la circulation veineuse, et c'est

ce qui avait lieu également chez la malade de M. Broca ; de plus, la trompe droite, dilatée, était recourbée en bas et en arrière sur la face postérieure de l'utérus, et allait par son extrémité gagner le rectum auquel elle adhérait ; elle comprimait donc et recourbait les veines qui sortent de l'angle droit de l'utérus et en gênait la circulation.

2" C'est par une erreur bien involontaire sans doute que M. Depaul dit qu'au-dessous de cette coloration violacée, dans l'épaisseur même du tissu utérin, on constata une petite collection purulente. Non, les choses n'étaient pas ainsi disposées : la petite collection du volume d'une noisette était tout à fait sous-péritonéale, et le tissu propre de l'utérus qui la séparait de la tache violacée était, comme nous l'a assuré tout récemment encore M. Broca, tout à fait sain. Ce petit abcès était en face de la coloration violacée, mais non au-dessous d'elle, ce qui est bien différent. Dans la métro-péritonite aiguë qui s'est promptement terminée par la mort, lors qu'on trouve sous le péritoine et même dans l'épaisseur des ligaments larges de petites collections purulentes, elles forment habituellement de petites plaques plus ou moins irrégulières et mal circonscrites, ayant des parois extrêmement minces ou n'en ayant pas du tout. La collection purulente de notre malade n'offrait aucun de ces caractères, elle était sphérique, soulevait le péritoine, avait le volume d'une noisette et des parois épaisses; et l'auteur de l'observation peuse que c'était un ancien abcès sous-péritonéal. D'après cette opinion, mais sui*tout d'après la situation et les caractères de cette petite collection, il n'est guère possible de la rattachera une prétendue mélrite interne aiguë et de la citer comme étant une preuve de cette maladie qui se serait propagée au péritoine,

5** Il en est de même des altérations trouvées sur la trompe droite, telles que dilatation considérable, épaississement de ses parois, adhérences résistantes à l'utérus et au rectum. De plus, l'ovaire droit n'a pu être retrouvé par M. Broca lui-même, anatomiste distingué. Qui donc rattacherait ces lésions à une métro-péritonite récente, lors môme que l'observation ne dirait pas que « toutes ces adhérences sont courtes, résistantes, et pa- « raissent remonter aune époque déjà éloignée? » C'est aussi à droite que l'on trouve des adhérences anciennes qui unissent le grand épiploon et l'extrémité droite du côlon transverse à la paroi antérieure de l'abdomen. Dans une métro -péritonite récente partant de la surface interne de l'organe, on trouve la membrane muqueuse ordinairement plus ou moins congestionnée, injectée, tuméfiée et quelquefois ramollie; dans les ligaments larges, on observe le plus souvent des amas ou des petites collections de pus, le long de leur bord utérin, dans le tissu cellulaire qui unit les deux lames péritonéales, autour des vaisseaux veineux et lymphatiques, si ce n'est même dans ces vaisseaux . Le tissu propre de l'organe est plus ou moins injecté, rosé, pointillé de sang à la coupe. Mais, dans ce cas-ci, rien, absolument rien de semblable n'existait. La cavité du col est parfaitement saine, il en est de même de celle du corps, excepté au fond et adroite, oîi T on aperçoit une coloration violacée; des coupes du tissu propre de l'utérus n'y font découvrir aucune altération (Broca). Les annexes gauches sont saines. En présence de ces faits négatifs, nous nous demandons sur quelles données scientifiques anatomopathologiques ou symptomatologiques M. Depaul a pu fonder son opinion. L'anatomie pathologique la rejette d'une manière absolue, et il en est de même de la séméiologie. Des douleurs spontanées ou déterminées par

OBJECTIONS SPÉCliVLES ET RÉPONSES. 281

la pression ont toujours existé dans le ventre, à riiypogastre ou au niveau de l'ovaire droit, là précisément où existait l'inilammation chronique de l'annexe ; jamais, derrière le pubis, le touclier vaginal ni le toucher rectal réitérés ne causèrent de douleur ; les mictions étaient fréquentes, mais il n'est point dit qu'elles étaient douloureuses, comme on l'observe souvent dans la métro-péritonite procédant de l'utérus-. A partir du 17, il n'y a plus de douleur continue ni de douleur à la pression abdominale, même forte ; il n'y a plus du tout de fièvre, etc. ; seulement, il y a des douleurs intermittentes revenant plusieurs fois par heure, qui semblent partir de l'utérus et s'irradient dans tout le ventre. Ces dernières douleurs étaient évidemment la conséquence des vomissements devenus de plus en plus fréquents et énergiques, et elles devaient naturellement partir de l'utérus pour s'irradier dans tout le ventre, puisque le bord inférieur du grand épiploon et les deux rétrécissements de l'intestin adhéraient fortement à la partie postérieure et supérieure de la matrice. Si la péritonite récente n'a pas été déterminée par une métrite causée elle-même par l'action de la sonde, quelle en a donc été la cause? Fut-elle le résultat d'une imprudence commise par la malade pendant son traitement et pendant la journée du 10 qui précéda le dernier cathétérisme accompagné et suivi de douleurs? C'est possible, d'autant plus que les autres cathétérismes avaient été tout à fait inoffensifs et même suivis d'une amélioration trèsmanifeste. A cet égard, nous sommes réduits à de simples conjectures. L'observation laisse sous ce rapport une lacune; on ne dit pas si la malade, après le cathétérisme, garda le lit, si elle se livra dans la journée à quelque exercice plus ou moins fatigant ou violent.

2S'2 INaiWÉNIENTS \iï ACCIDENTS.

Fui -elle la conséquence du simple redresscniont de l'utérus et de son déplacement, opérés tous les jours pendant cinq minutes, déplacement dans lequel les adhérences qui unissaient cet organe au grand épiploon et à l'intestin malade ont dû nécessairement être plus ou moins tiraillées et froissées, ainsi que les annexes droites qui étaient le siège d'une inflammation chronique? Les mouvements. imprimés à l'utérus pour le ramener à sa situation et à sa direction normales devaient être d'autant plus étendus, et par conséquent nuisibles, que l'anléversion était très-prononcée. Il est très-probable que telle fut la cause et le mécanisme du développement de cette péritonite qui semble être partie du voisinage des adhérences et des rétrécissements intestinaux, car on dit dans les détails de l'autopsie qu'à partir de l'adhérence quij rétrécissait le tube digestif et l'unissait à l'utérus toute la portion de l'intestin placée au-dessus de l'adhér rence jusqu'au duodénum offre les traces évidentes de la congestion et de r inflammation. Nulle part ailleurs il n'est question de ces traces d'inflammation sur aucune partie ; on mentionne seulement le suc gélatineux grisâtre, demi-transparent, sans indiquer les organes sur lesquels il se trouvait. Cette péritonite aurait été alors tout à fait semblable à celles qu'on observe quelquefois, quand on réduit un utérus prolapsé qui a perdu son droit de domicile, ou lorsque l'on redresse et maintient redressé à l'aide d'un pessaire cet organe anté ou rétroversé et uni aux parties voisines par des adhérences plus ou moins nombreuses et étendues'^ La science est pleine de faits semblables, et il n'est aucun praticien lui peu exercé qui n'ait eu occasion d'en observer. Dans ces cas, la péritonite se développe d'emblée sans métrite intermédiaire. S'il en fut ainsi, et nous avons tout motif de le supposer, la sonde utérine n'a été pour riendî^ns

1o développement de la péritonite qui, en augmentant les rétrécissements et en paralysant la contractilité de l'intestin, a déterminé l'étranglement suivi de mort. Tout alors s'explique, les symptômes aussi bien que les lésions cadavériques, et si l'habile rapporteur de l'Académie se fût renseigné auprès de l'observateur de tous les faits relatifs à ce cas malheureux, il n'eût pas avancé que la sonde utérine avait déterminé une métrite qui s'était propagée au péritoine; ou tout au moins il se serait tenu dans une prudente réserve.

Quant à la malade de M. Gueneau de Mussy, on comprend comment M. Depaul, d'après la simple note qu'il avait reçue, ait accusé le cathétérisme d'avoir déterminé la péritonite qui mit fin à l'existence de cette malheureuse femme; mais on verra, après avoir pris une connaissance exacte du fait, qu'il n'en est rien, et afin que le public médical puisse juger lui-même la question avec connaissance de cause, nous allons rapporter fidèlement la note que M. Depaul a lue à l'Académie (1) et l'observation détaillée que je dois à l'obligeance et aux sentiments d'équité de M. Gueneau de Mussy.

NOTE LUE A l'aCADÊMIE PAR M. DEPAUL.

« Une femme de chambre était affectée de douleurs lombo-inguinales telles, qu'elle fut obligée de suspendre son service et de réclamer mes soins. Elle ne pouvait marcher longtemps et surtout se tenir debout, sans éj)rouver des exacerbations et des souffrances qui lui arrachaient des cris. Je l'examinai et je constatai un abaissement de r utérus avec rétroflexion et érosion granulée du col. ]e\a. fis entrer dans mon service à 1 hôpital Saint-Antoine. — L'érosion fut dabord traitée par la cautérisation ; puis, voyant que les douleurs persistaient, j'essayai, sans obtenir de soulagement, des injections, des bains minéraux, etc. ; alors je me décidai à recourir au

(1) Depaul, Bulletin de r Académie de médecine, t. XIX, p. 695,

pessairo Simpson; niais auparavant je voulus, suivant le précepte, pratiquer le catliétérisme utérin ; je me servis de l'hystéroinètre de M. Huguier, et quand il fut introduit, il me fut facile de redresser l'utérus : l'opération fut peu douloureuse et il ne s'écoula qu'une toute petite goutte de sang. Peu d'instants après, la visite de la salle étant finie, je revins auprès de la malade et elle me dit qu'elle éprouvait de la fatigue et de la douleur au ventre : je prescrivis un bain. Le soir, la douleur était vive.

« Le lendemain matin, les douleurs continuent et s'accompagnent d'un peu d'accélération du pouls. Des lavements laudanisés furent prescrits ; mais les douleurs persistèrent et prirent bientôt le caractère de celles qui appartiennent à une péritonite. Celle-ci fut énergiquement combattue par les évacuations sanguines et les mercuriaux ; mais la malade succomba au bout de trois ou quatre jours.

« L'autopsie ayant été interdite par la famille, je me bornai à extraire l'utérus par le vagin, suivant la méthode de Récamier : un flot de sang et de pus s'écoula du ventre quand on pénétra dans le péritoine. L'utérus était parfaitement sain; la muqueuse en était pâle, ferme et complètement intacte. Dans chacune des trompes il y avait un petit épanchement sanguin. »

Voici maintenant l'observation détaillée diiinim^ fait, qui m'a été remise par M. Gueneau de Mussy.

« Mon cher confrère, vous m'avez demandé l'observation du ne malade qui a succombé dans mon service après avoir été soumise au cathétérisme utérin. Je satisfais avec d'autant plus de plaisir à votre désir, que ce fait a été présenté à l'Académie d'une manière incomplète par mon excellent ami M. Depaul. J'étais aux Eaux- Bonnes quand il m'a demandé des renseignemets sur ce sujet. Je n'avais pas sous les yeux les notes que j'avais recueillies. J'ai écrit à la hâte ce que je me rappelais, quatre ou cinq ans après l'événement, au milieu des occupations excessives de la médecine thermale. Je me suis mal fait comprendre et je saisis avec empressement l'occasion de rectifier des inexactitudes dont toute la responsabilité retombe sur moi, bien entendu, et non sur mon ami M. Depaul.

« Je reçus à l'hôpital Saint-Antoine en 1852, une femme de chambre à laquelle j'avais déjà donné quelques conseils dans la mai-

HOii où elle élait employée. Depuis plusieurs années, elle éprouvait des douleurs dans les reins et daus les cuisses,

« Vers le milieu de février, ces douleurs acquirent une violence extrême eu se localisant dans la fesse et dans la cuisse du côté droit ; ces douleurs présentaient le caractère lancinant s'exaspérant par les mouvements passifs ou volontaires, et étaient assez intenses pour arracher des cris à la malade.

« Conduit par ces symptômes à.la présomption d'une affection utérine, je pratiquai le toucher, qui me donna les résultats suivants : le col était grenu et derrière lui on sentait, par le toucher vaginal et rectal, une tumeur qui me parut être le corps de l'utérus en rétroflexion.

« Je soumis cette malade à des frictions calmantes, l'usage de bains émollients, je fis appliquer des vésicatoires volants sur les principaux foyers de la douleur. Celle-ci se calma, mais la marche était promptement suivie d'une fatigue douloureuse. Les bains alcalins furent alors rais en usage et produisirent une amélioration sensible. La malade songeait à quitter l'hôpital, quand les accidents reparurent.

« Je la soumis à un nouvel examen et, pratiquant le toucher pendant que j'appuyais une main sur l'hypogastre, je constatai audessus du pubis (^i à droite de la ligne médiane une tumeur arrondie recevant directement et exactement les mouvements imprimés au col utérin, transmettant à celui-ci de la même manière ceux qu'on lui communiquait par la pression hypogastrique ; je me demandai alors si mon premier diagnostic n'était pas erroné, si cette rénitence sentie derrière le col ne pouvait pas être constituée par une tumeur annexée à l'utérus. Dans ce cas, ce dernier organe, contrairement à ma première impression, eût conservé sa lectitude normale au lieu d'être infléchi, et eiit offert seulement une légère augmentation de volume et une obliquité de haut en bas et de droite à gauche. Il était d'ailleurs très-mobile et sans adhérence anormale avec les organes pelviens.

« Pour éclairer cette question, je résolus de pratiquer le cathétérisme utérin, et j'éprouvai d'autant moins d'hésitation à y recourir, que je l'avais déjà fait un grand nombre de fois, sans avoir eu jamais à lui imputer aucun accident. Je n'avais pas l'intention de faire usage du redresseiu% comme l'a compris mon excellent arai M. Depaul, ayant toujours été très-opposé à l'emploi de cet instrument. Je fis donc veiiii' la malade pour subir l'examen au spéculum.

286 liNCOiNVEiN'lENTS ET ACCIDENTS.

et après avoir constaté un léger engorgement du col avec une éro. sion superficielle, j'introduisis la sonde utérine. A un centimètre environ du méat, elle rencontre une faible résistance qui fut surmontée sans effort; après quoi l'instrument put pénétrer à la profondeur de six centimètres environ ; une gouttelette de sang s'échappa de l'orifice au moment où je le retirai.

« Cet examen me laissa dans le doute ; j'avais négligé de toucher parle rectum pendant que j'introduisais le cathéter; Tobstacle qui l'avait un moment arrêté m'avait offert si peu de résistance, que je n'étais nullement convaincu qu'il dût être attribué à l'inflexion du col ; l'interne du service, dans le désir bien naturel d'éclairer cette question importante, soumit la malade à de nouvelles explorations, la toucha debout et couchée, par le vagin et parle rectum, pendant que je continuais la visite. Cet examen durait depuis dix mhmtes lorsque je le fis cesser, m'apercevant que la malade accusait de la fatigue et de la douleur qui ne différait pas sensiblement d'ailleurs de celle qu'elle avait ressentie dans les examens précédents. Je la fis reconduire à son lit, lui prescrivis une friction calmante et un bain. Le lendemain, elle se leva et se promena. Le surlendemain elle en fit autant, malgré quelques légères douleurs et une petite perte. Le troisième jour, les douleurs augmentèrent; le quatrième, elles acquirent assez d'intensité pour mettre obstacle au sommeil. Pour la première fois je constatai de la fièvre; le ventre était tendu, très-sensible à la pression, dans la fo se iliaque droite principalement. Le plus léger mouvement provoquait des cris. La malade n'avait eu d'ailleurs ni frissons, ni nausées, ni vomissements ; le pouls faible, dèpressible, battait environ cent huit fois par minute. L'ensemble de ces phénomènes me fit penser qu'une inflammation péritonéale accompagnait ces douleurs qui avaient pu être confondues jusque-là avec celles que la maladie éprouvait depuis longtemps et auxquelles on s'était contenté d'opposer des bains, des applications topiques calmantes etémollientes. La fièvre, la tension du ventre leur donnaient une autre significacation. Cependant la faiblesse du pouls, l'état chloro-anéraique très-accentué qui existait chez cette femme, le développement trèsmodéré delà réaction fébrile, contre-indiquaient l'emploi des émissions sanguines. Je fis appliquer un vésicatoire sur le ventre ; deê onctions mercurielles belladonées furent étendues tout autour, un quart de lavement laudanisé fut prescrit pour le soir; dans la journée on administra, en douze doses, un gramme de calomel, et

il fut convenu que si le pouls se développait on ferait une saignée.

« Cinquième jour, la malade a eu des évacuations abondantes, le ventre est ballonné, la physionomie profondément altérée, la face est pâle, grippée, l'écoulement sanguin qui s'était montré quelques jours auparavant n'a pas reparu. On continue le calomel; le vésicatoire, qui n'a pas pris, doit être réappliqué.

« Sixième jour, les douleurs sont moindres, mais l'abattement augmente, les yeux sont profondément enfoncés dans les orbites^,. la voix est éteinte, caverneuse.

« Vers le septième ou huitième jour, la fréquence du pouls atteignit le chiffre de cent vingt pulsations, le ballonnement devint énorme, au point de produire de la dyspnée.

« Quelques vomissements eurent heu les jours suivants ; enfin la la malade succomba le onzième ou douzième jour. L'autopsie nous fut interdite. Je fis alors retirer l'utérus par le vagin ; l'ouverture de la cavité abdominale donna issue à une énorme quantité de pus mêlé de sang qui venait de la cavité pcritonéale. L'utérus, à part le léger engorgement du col, ne présentait aucune altération appréciable. On ne constatait ni congestion, ni lésion de la membrane muqueuse ; une seule petite arborisation de deux ou trois millimètres existait sur la paroi postérieure. Partout ailleurs, son tissu était blanchâtre, ferme et sain. Le corps était en rétroflexion ; il était facile de le ramener à la direction verticale, mais il s'infléchissait immédiatement en arriére, dés qu'on l'abandonnait à luimême. On n'avait pu extraire que l'ovaire gauche ; le droit était resté dans le bassin. Dans l'ovaire gauche, nous constatâmes la présence de plusieurs kystes sanguins, dont l'un avait le volume d'une amande.

« Quelle avait été la cause de cette péritonite? Était-ce le cathétérisme? Je ne le crois pas. La cavité utérine n'offrait aucune lésion ; le tissu de l'utérus était ferme, pâle et sain : je ne comprendrais pas comment la sonde eût pu provoquer une inflammation du péritoine, sans exciter dans l'utérus lui-même aucune action morbide, sans y laisser aucune trace de lésion.

« D'où venait ce sang mêlé à la suppuration péritonéale ? Ne peut^on pas supposer que dans l'ovaire droit existait un kyste de même nature que ceux que nous avions constatés dans l'ovaire gauche, et que la rupture de ce kyste avait été le point de départ de la périonite? On expliquerait ainsi cette tumeur constatée au niveau du ligament large du côté droit, et qui n'était évidemment pas formée

288 ' INCOiNVÊMEKÏS ET ACCIDENTS.

par le. fond de l'utérus, puisque celui-ci, fortement rétrofléchi, constituait la tumeur située derrière le col. La localisation des douleurs dans la cuisse et la fesse droites viendrait à l'appui de cette supposition. Si on admet celte hypothèse, qui ne me paraît pas dénuée de vrais^emblance, supposera-t-on que le cathétérisme a produit dans l'ovaire un mouvement tluxionnaire qui a favorisé la rupture du kyste? Je ne le pense pas. Si quelque cause extérieure a concouru au développement de la péritonite, il faudrait bien plutôt accuser, suivant moi, cet examen imprudemment prolongé pendant une dizaine de minutes, et qui provoqua des douleurs que le cathétérisme n'avait point éveillées.

« Voilà, mon cher confrère, mon impression bien sincère sur le fait en question. Ce fait m'a ému assez douloureusement pour que je l'aie souvent médité, pour que j'aie souvent pesé dans ma conscience la part qui pouvait être faite au cathétérisme dans le développement des accidents qui ont suivi cette exploration et qui ont eu une si funeste terminaison.

« Je le répète, je ne crois pas qu'il faille ici incriminer cette opération, je ne crois pas qu'elle ait été la cause de la péritonite.

« Agréez, mon cher confrère, etc. »

Après cette note si explicite, nous ne ferons aucune réllexion sur ce fait; nous ferons seulement remarquer que M. Gueneau de Mussy déclare s'être servi un grand nombre de fois de la sonde utérine, sans avoir jamais eu à lui imputer aucun accident.

Ainsi donc, de ces trois faits de métro-péritonite mortelle que le savant rapporteur de l'Académie attribuait au simple cathétérisme utérin, il n'en reste pas un seul que Ton puisse consciencieusement considérer comme ayant été déterminé, d'une manière certaine, par cette opération.

Cependant, nous sommes loin de nier que cela ne puisse avoir lieu, car il est des femmes tellement disjjosées à la métro-péritonite, que la moindre action chirurgicale sur l'utérus, le toucher ou la palpation hypogastrique exercés avec ou sans ménagement, est suivie de cet accifient ; et, chose remarquable et tout

à lait malheureuse, parce que le praticien se trouve désarmé, c'est fréquemment chez les femmes étiolées, affaiblies et rendues chloro-anémiques par la maladie, que ce terrible accident se manifeste le plus souvent. On peut, avec Aran, se poser la question suivante : « Est-ce bien à la sonde qu'il faut les rapporter (ces c( accidents) ? L'application de la sonde n'est-elle pas u plutôt la cause occasionnelle qui a fait éclater la mala- « die dont tous les éléments étaient en quelque sorte « préparés? Un fait que j'ai recueilli dernièrement, etque « je vous ferai connaître en son temps, me porte à croire « que, dans l'immense majorité des cas, les choses se « passent ainsi, et que le cathétérisme utérin ne joue ce pas d'autre rôle que celui rempli dans des cas sembla- « blés par une injection utérine ou même par une sim- « pie injection vaginale qui font éclater, à un moment « donné, une métrite ou une métro-péritonite (1). w

Pour éviter les accidents inflammatoires qui pourraient être déterminés par le cathétérisme explorateur, celui-ci devra toujours être de courte durée, de une à deux minutes au plus ; on devra le pratiquer de préférence immédiatement après les règles, parce que, à cette époque, l'utérus est moins facile à s'irriter, sa voie est plus large, plus facile à parcourir, et l'on n'a pas la crainte de porter l'instrument dans un utérus dilaté par un commencement de gestation. On déplacera le moins possible la matrice avec l'instrument seul ; on devra aider celui-ci du doigt, si ce déplacement est nécessaire, on l'exécutera avec toute la portion de l'instrument introduite dans l'utérus et non - seulement avec son extrémité, comme je l'ai vu faire aux personnes qui n'ont pas l'habitude de manier cet instrument.

Aran, Méthode eimoyem d'exploration, p. 70.

290 liNCOîSVÉNIENTS ET ACCIDENTS.

S'il est important, au point de vue du diagnostic, d'amener l'utérus à l'hypogastre, pour pouvoir l'explorer, le palper et reconnaître l'extrémité de la sonde à travers la paroi abdominale, il faut que la main qui palpe agisse avec une extrême douceur et beaucoup de légèreté, et que ce soit, autant que cela peut se faire, l'opérateur lui-même qui exerce cette palpation, parce que, responsable de ses actes, il saura toujours éviter de comprimer et de froisser le tissu utérin entre la paroi abdominale et le bec de la sonde. Quelquefois, dans les consultations avec plusieurs collègues, on est obligé de faire palper l'utérus et sentir le bout de l'instrument aux consultants ; il faut alors que le chirurgien ne perde pas de vue la main de ses confrères, qu'il la guide, si faire se peut, qu'il leur recommande d'agir avec la plus grande douceur. Il est des personnes qui ont des mains de fer; je me rappelle que dans une consultation avec deux de mes collègues, l'un d'eux, malgré toutes mes recommandations, posa si brusquement la main sur l'hypogastre, qu'il arracha un cri aigu à la malade. Pour éviter cet inconvénient, j'ai l'habitude de placer d'abord la main du consultant sur le bas-ventre, en lui recommandant de ne faire aucun mouvement, puis je lui amène l'utérus sous la main. Malheureusement, l'état de la matrice ne permet pas toujours d'agir ainsi, et l'on est quelquefois dans la nécessité de déprimer l'hypogastre pour porter la main vers l'organe. Si l'utérus ne se laisse pas déplacer et redresser sans effort, il faut bien se garder d'insister et d'employer la force; c'est qu'alors Torgane est fixé par des adhérences que l'on pourrait irriter, distendre outre mesure ou déchirer, sans parler du froissement, de la contusion et peut-être de la déchirure que la sonde pourrait déterminer sur la membrane muqueuse uté-^ Yh\(\

OBJECTIONS SPECIALES ET REPOiNSES. 291

On évitera de pratiquer le cathétérisme plusieurs jours de suite, si surtout il existe une métrite ou une pelvimétrite chroniques que l'on pourrait faire passer ainsi à l'état aigu; il sera donc bon, en général, d'observer les malades pendant plusieurs jours et de bien les examiner par tous les moyens possibles, afin de s'assurer qu'il n'y a pas de contre-indication au cathétérisme. 11 faut également éviter, à moins d'une nécessité absolue, de sonder la veille des règles et pendant leur durée, la matrice étant alors plus sensible et plus susceptible de s'enflammer, comme le prouvent les inflammations spontanées qui surviennent souvent à cette époque. Il faudra également se garder de le pratiquer avec un instrument non approprié, qui serait trop petit ou trop volumineux. J'ai vu un de mes collègue des hôpitaux, ancien élève de Récamier, le pratiquer avec la curette de ce praticien et la faire agir dans l'utérus comme dans un vase inerte; je ne pus m'empêcher de faire observer à mon collègue que je serais fort étonné que sa malade ne fût pas atteinte de métrite après cette opération ainsi pratiquée; c'est ce qui eut lieu en effet; heureusement, elle fut promptement combattue et n'eut pas de suite grave.