PREMIÈRE LEÇON

Considérations générales sur la séméiologie de l'hystéropatliie.

Messieurs, à la veille de cesser mon service nosocomial, je ne veux pas me séparer de vous sans vous faire connaître ce que de nombreuses recherches et de longues années d'expérience m'ont appris sur le cathétérisme utérin.

Tout à la fois novateur et propagateur, je suis, peutêtre, sur cette partie de la science, plus à même que le praticien habile qui me succédera de vous donner quelques conseils utiles tirés des faits que renferme aujourd'hui notre service, dans lequel nous avons réuni un grand nombre d'affections de l'appareil sexuel de la femme; conseils que je réunirai dans des leçons que je tâcherai de multiplier le moins possible, sans cependant rien omettre d'important.

Bien des objections, la plupart mal fondées, je crois, ont été faites à cette nouvelle méthode qui, comme ton-

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tes les choses humaines, est loin d'être parfaite ; mais j'ai toujours laissé au temps et à l'expérience le soin de les détruire, persuadé que la puissance d'une idée juste est irrésistible et que les entraves ne servent qu'à la for* tifier et à la faire grandir. Aussi avons-nous aujourd'hui la satisfaction de voir que tous les gynécologistes les plus distingués que l'Europe et l'Amérique renferment se sont empressés d'adopter ce puissant moyen de diagnostic et de traitement.

L'appareil vulvo-ovarique, placé par ses fonctions et son organisation complexes entre les appareils de la vie animale et ceux de la vie organique, destiné à établir les rapports les plus intimes entre les deux sexes ; appelé à l'entretien de l'espèce, acte autrement important que celui de l'entretien de l'individu, est sujet, par la multiplicité et la variété de ses fonctions, par les changements profonds qu'il subit aux diverses époques de la vie, pendant la gestation et la parturition , à un grand nombre de maladies qui varient elles-mêmes comme l'organisation des parties qui le composent. Mais ces parties, si différentes qu'elles soient, sont réunies entre elles, non-seulement par une communauté d'action, par un centre commun, l'utérus; mais encore par une unité vasculaire et nerveuse qui les rattache les unes aux autres et les fait toutes participer aux grands phénomènes physiologiques et pathologiques qui se passent sur chacune d'elles, de sorte que si une de ces parties vient à Souffrir, les autres ne tardent pas à s'altérer. C'est des mômes troncs artériels qu'arrive le principe de leur nutrition ; c'est parles mêmes vaisseaux plexueux et mille fois réunis, lymphatiques et veineux, que les principes qui les constituent, devenus inutiles, retournent au réservoir commun ; que les principes nuisibles, déposés dans la trame ou à la surface de ces parties, arrivent au même

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réservoir pour empoisonner le reste de Téconomie ; et c'est des mêmes rameaux et des mêmes plexus sensitifs qu'elles reçoivent l'influx nerveux et le reflètent à leur tour sur les parties voisines.

Si à toutes ces causes primordiales de maladies, de responsabilité pathologique, nous ajoutons les liens nerveux qui rattachent cet appareil aux divers organes de la vie animale et de la vie organique par les nombreuses voies de communication qu'il possède avec les nerfs rachidiens et ceux du trisplanchnique, nous ne serons pas étonnés de voir l'utérus malade devenir le plus souvent un foyer pathogénique duquel partent une foule d'affections consécutives; les unes, frappant le système nerveux rachidien, telles sont les douleurs, les névralgies lomboabdominales , sacrées , sacro-coccygiennes , inguinales , crurales, ischiatiques, intercostales, etc. ; les anesthésies, les malaises, les engourdissements des membres inférieurs; les autres, portant leur action non moins fu neste sur le système nerveux du grand sympathique et sur les organes qui sont sous sa dépendance, produisent des névralgies gastro-intestinales , hépatiques , néphrétiques, des troubles nombreux dans les fonctions du tube digestif; d'où résultent l'anémie, la chloro-anémie et toutes leurs conséquences. 11 ne faut cependant pas oublier ce principe général de pathologie : qu'on mauvais état général de l'économie peut agir primitivement sur l'utérus, et devenir une cause féconde de maladies de cet organe. D'autre fois, ce sont des troubles généraux du système nerveux : agacements, impatiences, irritabilité, hystérie, etc., qui sont la suite des affections de l'appareil sexuel.

Il n'est pas jusqu'au poumon qui ne puisse être pris d'une véritable toux sèche et nerveuse, qui ait son point de départ dans une maladie utérine, toux établie par les

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comniiinications des plexus utero - ovariques avec les autres parties du grand sympathique et le nerf pneumogastrique, qui vont se distribuer au tissu pulmonaire et aux bronches. Cette toux utérine n'est pas plus étonnante que la douleur réflexe de l'épaule droite dans les maladies du foie. De même que cette toux, s'expliquent les troubles des fonctions du larynx, les dyspnées, les étouffements, les malaises de poitrine, les palpitations de certaines malades atteintes de maladie de la matrice, et chez lesquelles on ne trouve aucune affection du larynx, du poumon ou du cœur, dont les fonctions peuvent être également troublées.

Ce n'est pas tout : les connexions intimes que cet appareil a avec la vessie et le rectum, connexions qui sont tout à la fois vasculaires (des 5 ordres) , nerveuses (des 2 ordres), cellulaires, musculaires et péritonéales, font que fréquemment, quand l'appareil sexuel est souffrant, son état morbide est partagé par la vessie et le rectum, dont les fonctions sont plus ou moins troublées.

Il nous resterait, pour être exact et pour compléter ce tableau, à vous parler de troubles fonctionnels et souvent physiques que l'utérus et ses dépendances déterminent, lorsqu'ils ont acquis un volume plus ou moins considérable, sur les organes qui les entourent : ce sont là des symptômes de proximité ou de voisinage qui varient à l'infini, et qui quelquefois jouent le rôle le plus important, aussi bien sous le rapport du pronostic que du traitement.

Dans la plupart des maladies de l'appareil utéro-ovarique, quelles que soient la nature de l'affection et la partie de l'appareil qui soit atteinte, le plus souvent la menstruation est troublée ; il existe une aménorrhée plus ou moins complète, une dysménorrhée, de la ménorrhagie ou de l'irrégularité menstruelle.

Il en est de même des sécrétions utéro-vaginales, qui

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le plus souvent sont altérées et devenues plus abondantes ; ce qui constitue le symptôme si commun désigné sous le nom d'écoulement ou de flueurs blanches.

De toutes ces considérations il résulte que les troubles fonctionnels locaux et généraux (signes rationnels) qui dépendent des affections de l'appareil sexuel de la femme peuvent parfaitement nous indiquer que cet appareil est malade, sans nous faire connaître la maladie et la partie qui en est le siège. C'est là un diagnostic général, très-important il est vrai, surtout au point de vue médical, mais qui ne saurait suffire à la pratique et au traitement chirurgical auquel on est si fréquemment obligé de recourir.

L'étude consciencieuse des commémoratifs, de l'étiologie et de la marche de la maladie ne vous sera pas, dans un grand nombre de cas, beaucoup plus utile pour établir un diagnostic précis, duquel doit découler la conduite du praticien.

Ce n'est pas que nous conseillons, tant s'en faut, de négliger ces diverses sources de diagnostic, qui, dans plusieurs circonstances, rendront de véritables services ; mais qui très-souvent, quoique unies à la connaissance des troubles fonctionnels, nous laisseront dans une indécision dont il ne nous sera possible de sortir qu'en ayant recours à un examen local des plus attentifs, ou, si l'on veut, à l'étude des signes, sensibles et physiques, à l'aide desquels la nature et le siège de la maladie peuvent être connus, ainsi que les indications thérapeutiques.

Ce diagnostic local et différentiel est lui-même, dans un grand nombre de cas, si difficile à établir d'une manière exacte, que l'on est obligé pour y arriver d'employer tous les modes d'investigation et d'exploration, tels que : l'auscultation, la percussion, lapalpation, la pression, la succussion, le ballottement, le toucher vaginal,

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rectal, hypogaslrique, l'appliealioji du spéculum et de l'hystéromètre.

Ce dernier mode, qui est un puissant moyen sérnéiologique, a contre lui d'être une conquête toute moderne, et a eu comme telle à surmonter bien des répugnances, à vaincre bien des obstacles, venus de la part même de ceux qui, par la nature de leurs études, devaient le plus s'empresser de l'adopter.

Oui, nous le reconnaissons avec tous les praticiens, le spéculum et le toucher sont deux grandes méthodes d'exploration dont on ne saurait se passer, et qui, dans un très-grand nombre de circonstances, sufiisent pour fixer notre jugement et régler notre conduite. Mais dans combien de cas aussi ne sont-ils pas insuffisants! Le spéculum ne nous fait connaître que l'état du museau de tanche ; encore faut-il quelquefois, pour avoir une notion précise de cet état, recourir en même temps au toucher et à la sonde utérine. Les trois variétés de toucher, appliquées avec le plus grand soin, sont loin de nous tirer toujours de l'incertitude dans laquelle nous pouvons nous trouver; et nous ne. saurions partager l'opinion de ceux qui pensent que, presque constamment, le toucher, uni à la palpation hypogastrique, suffit pour reconnaître les maladies du système utéro-ovarique, et que là où il serait insuffisant d'autres moyens le seraient également. Voyons ce que dit à cet égard un de nos praticiens des plus célèbres et des plus justement au' ;isés : «On peut, en s'y prenant bien, saisir la matrice entre les deux mains, en apprécier l'épaisseur, la direction, la forme, tous les caractères physiques; en un mot, c'est la même certitude que si on l'avait sur la table, simplement enveloppée de linges ou de tissus souples. 11 suffit pour cela, la femme étant couchée, de lui faire fléchir les cuisses, de lui mettre les muscles dans le relâchement : le doigt porté

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dans le vagin et soulevant la matrice, la pousse en avant, adroite, à gauche, en arrière même, l'amène bientôt vers les doigts de l'autre main, qui, appuyée et promenée sur l'hypogastre, plonge en déprimant les parois du ventre au-dessus du pubis, dans le petit bassin, dans les régions iliaques, jusqu'au sacrum, et de manière à ne laisser aucun doute sur tout ce qui concerne l'état matériel de l'utérus.... Il est donc permis d'affirmer que ce genre d'exploration donnera des résultats complets chez les trois quarts au moins des femmes. «

Si un jeune praticien eût écrit ces lignes, on les eût attribuées à l'erreur et à l'inexpérience. Chez quelques femmes en effet chétives ou amaigries par la souffrance; chez d'autres, qui ont eu un très-grand nombre d'enfants, les parois abdominales sont considérablement relâchées, ou séparées sur la ligne médiane par une sorte d'éventration, et on peut ainsi plonger la main dans la cavité pelvi-abdominale pour palper à son aise l'utérus; mais c'est là une exception , relativement à la masse considérable de femmes atteintes d'affections utéroovariques. Est-ce qu'on peut agir ainsi chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants? chez celles dont les parois abdominales, bien qu'elles aient eu deux ou trois enfants, sont restées fermes et rigides? chez celles qui sont irritables et sensibles à ce point que, sitôt qu'on porte le doigt à l'entrée du vagin et la main à l'hypogastre, elles se roidissent et se contractent, quoi qu'on fasse et bien qu'on leur donne le temps de 'se remettre de la première sensation produite par le toucher? chez celles dont l'hypogastre est tuméfié, tendu et comme tympanisé, tuméfaction hypogastrique qui est si fréquente chez les femmes atteintes de maladies de l'appareil sexuel, qu'Aran (1) en a fait, avec raison, un des symptômes (1) Aran, Leçons cliniques sw les maladies de Hiténis. Paris, 1858-&9.

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généraux de la métropathie? chez celles si nombreuses qui ont conservé un embonpoint remarquable et même considérable, bien qu'elles soient atteintes de maladies fort graves de l'utérus, telles que : tumeurs fibreuses, polypes, cancers et cancroïdes, et qui sont dans des conditions physiques ordinaires ? — Qui n'a vu par centaines de ces femmes qui présentent tous les caractères extérieurs de la plus florissante santé, et dont l'utérus est dévoré par un affreux cancer semblable à celui qui détruit le sein des femmes de la plus belle apparence, et dont les personnes étrangères aux connaissances médi cales envient la santé? — chez celles qui, frappées de ces affections et tombées dans la chloro-anémie, succombent tout en conservant des chairs tendues par une sorte d'infiltration graisseuse et séreuse? chez celles où une ascite ou bien une tumeur péri-utérine volumineuse existe? chez celles où l'utérus est englobé dans une masse pathologique utéro-ovarique et péritonéale? chez les malades si nombreuses où le grand épiploon et l'intestin sont adhérents au fond et à la face antérieure de l'utérus? chez celles, enfin, où l'utérus est entraîné audessus de la portée du doigt par une tumeur utérine ou des annexes, passée de la cavité pelvienne dans la cavité abdominale ?

En admettant, pour faire une large concession aux praticiens qui s'exagèrent l'importance du toucher, qu'il soit toujours facile d'atteindre l'utérus et ses annexes, de les faire mouvoir à son gré, de les saisir entre les deux mains qui explorent, croit-on que, dans un grand nombre de cas, on aura beaucoup avancé le diagnostic? Nullement: depuis la douleur, jusqu'aux affections les plus physiques et les plus matérielles, il vous restera une foule de questions séméiologiques à résoudre, bien que vous ayez l'appareil utéro-ovarique sous la main.

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Quelques exemples, pris parmi les nombreuses affections utérines qui se trouvent dans le même cas, suffiront pour démontrer l'exactitude de cette proposition.

Et puisque j'ai cité la douleur, commençons par elle, par cet- élément de diagnostic si fréquent, si fugace, si différent de lui-même, et à siège si varié. Pour simplifier le problème, nous écarterons de suite les douleurs consécutives et sympathiques, celles qui dépendent des annexes et des parties en connexion intime avec la matrice, pour nous en tenir à la douleur utérine proprement dite, qui présente elle-même beaucoup de variétés bien tranchées, suivant qu'elle dépend d'une tumeur intra-utérine, d'une hystéralgie, d'une métrite externe, d'une métrite parenchymateuse ou d'une métrite interne qui va, pour le moment, nous occuper spécialement. Souvent, en effet, dans cette métrite du corps ou du col passée à l'état chronique, la douleur utérine n'existe ni pour la malade, ni pour le médecin sous la pression de la main qui palpe l'hypogastre, pas plus que sous celle du doigt qui touche par le vagin et le rectum. Voilà donc déjà, par la méthode ordinaire, un signe de moins.

Si une douleur existe habituellement et spontanément, elle n'a aucune importance au point de vue du diagnostic de cette espèce de métrite, parce que la malade ne peut préciser son point de départ; pour elle, c'est une douleur au bas-ventre ou à la matrice ; elle ne peut indiquer si elle a son siège dans la membrane muqueuse, dans le parenchyme ou à la surface externe de l'organe, ou dans une des parties qui l'entourent : c'est là un inconvénient et une source d'erreur.

La douleur devient-elle plus intense, ou se développet-elle sous la palpation hypogastrique ; quelle conclusion pouvez-vous en tirer relativement à l'existence d'une

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méli'ile chronique iiitorne? Aucune : mille causes étrangères à cette affection peuvent la déterminer.

Si, en pratiquant le toucher vaginal, elle naît sous le doigt qui presse le col, on pourra à la vérité en conclure, si en même temps l'orifice du museau de tanche, est enflammé, ulcéré et laisse écouler un liquide épais et purulent, qu'il y a métrite de la cavité du col, mais rien de plus : l'ien n'annoncera par le toucher qu'il existe une inflammation de la muqueuse du corps de l'organe. l.a douleur provoquée par cette exploration peut aussi dépendre d'une inflammation externe ou parenchymaleuse du col, d'une hypéresthésie, d'une autre affection de cette partie, d'où résultent des causes d'incertitude pour le diagnostic.

Il peut même arriver que la pression exercée sur le col sain ou malade ne détermine aucune douleur; se croirat-on autorisé à en conclure pour cela qu'il n'y a pas de métrite interne du corps, lorsque cette pression, qui doit toujours être modérée, agit si loin du foyer inflammatoire ? Non sans doute ; nous avons souvent rencontré des métrites internes du corps utérin bien caractérisées, unies même à une inflammation parenchymateuse, dans lesquelles la pression exercée sur le col ne causait aucune douleur ; et cela s'explique très-bien par l'insensibilité ordinaire de cette partie et la dualité utérine. Si le doigt, abandonnant le col, cherche par les culs-de-sac vagino-utérins, ou par le rectum, à faire naître la douleur intra-utérine par une pression médiate exercée à travers les parois vaginale, vésicale ou rectale et le tissu propre del'utérus, pense-t-on qu'on aura beaucoup avancé la question en déterminant de la douleur? Non, car cette sensation de douleur factice n'apprend qu'une chose : c'est que les parties pressées sont le siège d'un excès de sensibilité ou d'une autre affection. La membrane mu-

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qiiense et le tissu sous-miiqiieiix qui sont à l'abri de cette pression n'éprouveront aucune modification dans leur sensibilité, et en admettant que cette modification soit produite, il resterait à déterminer si elle siège dans les parties adjacentes, dans le tissu propre de l'organe, ou dans la membrane muqueuse : sans compter que chez certaines femmes l'utérus ne peut être déplacé, refoulé, sans qu'elles éprouvent des douleurs plus ou moins vives, ce qui peut encore être une source de méprise.

L'exploration par la palpation et le toucher peut donc faire naître la douleur sans métrite chronique interne, et ne pas la déterminer, lorsque cette maladie existe. Avec la sonde utérine, les difficultés relatives au siège, à l'étendue et à l'intensité de cette douleur disparaissent, comme nous le prouverons ultérieurement. Est-ce par le toucher, bien qu'il vous soit facile d'atteindre l'utérus, que vous reconnaîtrez d'une manière précise et exacte, de façon à éviter une grave erreur, que vous avez affaire à une rétroversion ou à une rétroflexion de l'utérus? Non, car une multitude de tumeurs simulant le volume, la forme, la consistance du corps de l'organe peuvent se développer au fond du cul-de-sac postérieur du péritoine, ou sur la face postérieure de la matrice, de manière à vous donner le change. Le corps de l'utérus lui-même, atteint ou non de rétroflexion, peut avoir perdu ses caractères anatomiques normaux, être le siège d'une dilatation partielle, être ramolli et comme fluctuant, un peu plus volumineux, bosselé, inégal, douloureux, et simuler une des tumeurs rétro-utérines que nous venons de signaler : ce que nous disons pour les déviations en arrière, nous pouvons le dire avec la même certitude pour les déviations en avant. Que de fois nous avons eu à relever de ces erreurs commises par les hommes les plus distingués! D'autres fois nous

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les avons mis aux prises avec ces difficultés sur les malades mêmes, et nous avons pu juger de l'embarras, de l'incertitude des uns, de l'erreur des autres, erreur qu'ils se sont, au reste, empressés de reconnaître, sitôt que l'hystéromètre la leur avait démontrée. Est-ce avec le toucher qu'on reconnaîtra la cause de plusieurs aménorrhées et dysménorrhées? Est-ce avec lui que vous connaîtrez les rétrécissements, les oblitérations de la cavité utérine?

Et quand vous aurez, par le toucher et la palpation, reconnu que le corps de l'utérus est développé par un retentum quelconque : sang, mucus, pus, etc.; sont-ce ces deux modes d'exploration qui vous apprendront ici la cause et la source de ce retentîim'! Si la cavité utérine renferme un corps étranger : calculs, concrétions calcaires, portions de squelette, concrétions fibrineuses, est-ce par eux que vous en aurez la connaissance? Si le corps de l'utérus, comme cela s'observe très-fréquemment, est dilaté par une tumeur fibreuse, un polype d'un volume considérable, le col étant fermé, sont-ce les méthodes d'investigation ordinaires qui vous apprendront si la tumeur est pédiculée ou sessile; et si elle est pédiculée, quels sont le volume et le lieu de l'implantation du pédicule? Dans un grand nombre de ces cas, le col est même assez dilaté pour permettre l'introduction du doigt ; mais celui-ci ne peut remonter assez haut pour savoir si la tumeur est ou non pédiculée, quel est le lieu et l'étendue de son insertion : cependant, de la solution de ces questions qui peut être donnée par la sonde utérine seule, dépendent la conduite du praticien, et souvent la vie de la malade. Est-ce à l'aide du doigt que vous parviendrez à distinguer certaines introversions de l'utérus des tumeurs que je viens de citer? Non. Est-ce par le toucher que vous sau-

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rcz que la cavité flu corps utérin est le siège de fongosilés ou d'une affection cancéreuse, le col étant sain? Pas davantage. Mais je m'arrête : citer un plus grand nombre d'exemples, pour le moment, ne prouverait pas mieux l'utilité du cathétérisme utérin, que le cours de ces leçons démontrera surabondamment.

La sonde n'est pas seulement un grand moyen de diagnostic, c'est encore un puissant agent de thérapeutique, soit comme premier temps des opérations complexes qu'on pratique sur l'appareil sexuel, soit comme ressource unique et définitive.

Sous ce double rapport, le cathétérisme utérin, qui rend des services éminents à la pathologie utérine, devra à l'avenir être enseigné dans les cours cliniques et dans les amphithéâtres comme les autres méthodes séméiologiques et opératoires, afin de ne pas laisser sa pratique tomber dans des mains inexpérimentées et par cela même dangereuses.

Ces leçons seront divisées en quatre parties :

Dans la première, nous nous occuperons de l'histoire du cathétérisme, des instruments qui servent à le pratiquer, et nous décrirons le manuel opératoire en général;

Dans la seconde, nous examinerons l'hystérométrie sous le rapport du diagnostic, et nous passerons en revue les diverses maladies de la matrice et de ses annexes, dans lesquelles cette méthode exploratrice peut être utile;

Dans la troisième, nous ferons connaître et nous discuterons les inconvénients et les accidents qui peuvent en résulter, et les précautions à prendre pour les éviter;

Dans la quatrième et dernière partie, nous envisagerons la sonde comme moven de traitement.

PREMIERE PiiRTlE

DE L'HYSTÉROMÈTRE