PLUSIEURS VARIÉTÉS

Les troubles de la menstruation sont, comme on le sait, très - nombreux et très - différents ; ils tiennent eux-mêmes à des causes multiples qui varient infiniment, soit qu'elles dépendent d'un état général de l'économie, soit qu'elles soient la conséquence de l'étal local d'une des parties qui composent le système sexuel.

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Aussi le cathétérisme utérin, employé comme moyeu thérapeutique dans cette circonstance, nous présenterat-il de grandes différences, suivant les causes qui le réclament, les indications à remplir, les instruments et les manœuvres à employer dans son exécution. Pour être aussi exact que possible, nous examinerons les services que la sonde peut rendre : 1° dans les aménorrhées primitives; 2° dans les aménorrhées consécutives; 5" dans les dysménorrhées et la rétention du sang menstruel.

ï. Aménorrhée primitive. — Si une jeune fille arrivée à l'âge de la puberté et même de la nubilité n'est pas encore réglée, si sa santé semble souffrir et souffre en eifet de cet état, et que ses parents, avec juste raison, avant de l'engager dans les liens du mariage, désirent que' sa santé soit rétablie, que la menstruation soit apparue et devenue régulière, le premier devoir du thérapeutiste n'est pas , comme le font malheureusement certains médecins, de lui administrer des emménagogues locaux et généraux, qui peuvent aggraver sa position sans produire le phénomène désiré, mais bien de rechercher avec soin quelle est la cause de cette aménorrhée. S'il croit la trouver dans une mauvaise hygiène et une mauvaise constitution, il s'empressera de combattre ces deux grandes causes morbides. Si les règles au bout d'un certain temps n'apparaissaient pas, il devra, avant d'avoir recours à des moyens plus énergiques et plus directs , visiter avec la plus grande attention les organes sexuels, Si le praticien n'était retenu par un sentiment des convenances que chacun comprend, il eût été plus sage et plus utile de commencer par cette visite. On s'assurera si les organes ne font pas défaut, s'ils ne sont pas frappés d'un arrêt de développement, si le bassin, les seins

et les caractères extérieurs de la vulve sont ce qu'ils doivent être à cet âge; on examinera si l'ouverture vulvaire, le vagin, le col de l'utérus et son orilice ne présentent pas quelques vices de conformation susceptibles de s'opposer à l'écoulement du sang menstruel. Il sera même nécessaire de pratiquer avec les plus grands ménagements le cathétérisme explorateur, pour s'assurer que la voie utérine est libre, que la cavité cervicale ou l'orifice supérieur ne sont pas le siège d'un rétrécissement ou d'une oblitération plus ou moins complète. S'il en était ainsi, on comprend qu'administrer des emménagogues avant d'avoir rétabli la liberté de la voie génitale, ou de s'être décidé à laisser la malade dans la position où elle se trouve, ce serait s'exposer en pure perte à aggraver son état, ou même l'exposer aux plus grands dangers, en favorisant le développement d'une accumulation de sang dans l'utérus, ou d'une hématocèle périutérine. On devra même examiner, par le toucher rectal et la palpation liypogastrique, si l'utérus, les ligaments larges et les ovaires ne sont pas le siège de quelque maladie ou de quelque tumeur. Avant de pratiquer le cathétérisme et d'administrer des remèdes ménorrhéiques, il faudra toujours, quelle que soit la position de la personne pour laquelle on est consulté, se poser la question de la possibilité d'une grossesse ; car les exemples ne sont pas très-rares de femmes devenues enceintes, bien qu'elles n'aient jamais été réglées. Après cet examen minutieux, si l'on ne trouve rien d'anormal dans la disposition matéreille de l'appareil utéro-ovafique, on pourra en toute conscience et sécurité recourir aux emménagogues locaux et généraux. Si ceux-ci ont été employés inutilement pendant un temps convenable ; si la santé, dont vous ne voyez pas d'autre cause de dérangement que l'absence des règles, continue à s'altérer, vous n'au-

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rez plus d'autre moyen à mettre en usage, pour attirer le sang vers les ovaires et l'utérus, que l'introduction d'une sonde de gomme élastique souple et mince à son extrémité : on sait qu'un des plus grands reproches qui aient été adressés au pessaire intra-utérin dit redresseur, c'est de causer des écoulements sanguins, de faire avancer les règles, de déterminer des ménorrhagies et même des métrorrhagies. Il est vrai que c'est un corps dur qui peut quelquefois piquer, déchirer ou ulcérer le tissu utérin, et que le sang peut ainsi s'écouler directement sans fluxion ou congestion préalable de l'organe ; mais, dans un grand nombre de cas, il a été la cause de congestion suivie d'écoulement de sang, de congestion qui est allée jusqu'à la métrite plus ou moins intense ; et ce fut encore un des reproches les plus légitimes qu'on lui adressa. Mais, entre un instrument dur, inflexible, d'un volume assez considérable, qui n'agit que par pression, qui est laissé constamment à demeure pendant un long temps, et un instrument flexible, doux, dont l'extrémité est fine et souple, qui se ramollit même encore sous l'influence de la chaleur du lieu, qui agit sans la moindre pression, seulement en stimulant et excitant, dont la présence n'est pas permanente, il existe de grandes différences, et les utéropathologistes n'ont pas tardé à utiliser cette faculté stimulante et congestive de la sonde, tout en évitant les dangers du pessaire intra-utérin.

Cependant il ne faut pas se faire illusion sur la valeur du moyen que nous conseillons. Les phénomènes de la menstruation ou de l'ovulation ayant leur point de départ principal dans les ovaires; l'utérus et les parties voisines n'en recevant en quelque sorte que le contrecoup, si les ovaires sont absents, atrophiés ou détruits, tout ce que l'on tentera pour déterminer le flux menstruel sera ic plus souvent inutile. L'expérience et l'ob-

servation ont démontré que le développement des seins (glandes mammaires) et de l'appareil extérieur des organes de la génération, au moment de la puberté, est en rapport direct avec celui de l'appareil ovarique; que pour les jeunes femmes chez lesquelles ces organes sont bien développés se manifestent des désirs, des besoins sexuels, des émotions, des sensations, jusque-là inconnues; que de temps en temps, et quelquefois régulièrement, tous les mois, ou tous les deux ou trois mois, les prodromes de la menstruation se font sentir en même temps qu'une turgescence, une chaleur et une sensibilité anormales se montrent sur les seins. C'est principalement chez les jeunes filles où ces caractères anatomo-physiologiques existent, que l'on pourra et que l'on devra, lorsque les moyens ménorrhéiques ordinaires auront échoué, avoir recours à l'introduction de la sonde ; la stimulation utérine agissant sur les ovaires comme la stimulation pénienne réagit sur les vésicules et les glandes séminales, et comme la stimulation du mamelon agit sur la glande mammaire. Dans les circonstances opposées, dans le silence de l'appareil utéro-ovarique, on devra hésiter, ou mieux s'abstenir, si la santé n'est pas dérangée. Ainsi donc, nous ne saurions trop le répéter, le véritable critérium de l'intervention est dans les phénomènes du molimen menstruel revenant à des intervalles déterminés vers les organes pelvi-utérins, ou se montrant sur des appareils plus importants encore.

11. Aménorrhée comécutke. — Quand l'aménorrhée est consécutive, c'est-à-dire lorsque les règles, après s'être montrées une ou plusieurs fois, ou même pendant un ou deux ans, se suppriment soit spontanément, peu à peu, soit brusquement, à la suite d'une imprudence, d'une violente émotion, d'un refroidissement subit, etc., comme dans ces circonstances il est certain que l'appareil

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ovarique existe et qu'il n'y a pas d'atrophie de la matrice ou d'oblitération congénitale de la voie utérine, on a de très-grandes chances pour rétablir l'écoulement cataménial. Si donc, après avoir employé les moyens usités en pareils cas, les règles ne reparaissent pas, on aura, sans la moindre hésitation, recours à l'introduction d'une bougie ou d'une sonde élastique dans l'utérus, en choisissant de préférence le moment où les règles avaient l'habitude de se montrer, ou bien celui où la congestion menstruelle se fait sentir. On commencera par éprouver la sensibilité de l'organe, en ne laissant d'abord la sonde que pendant dix minutes à un quart d'heure, puis successivement pendant un temps plus long. Il est rare qu'après quatre ou cinq applications d'une ou deux heures chacune, dans les conditions que nous venons de signaler, l'écoulement de sang ne se montre pas. Dans quelques circonstances, surtout chez les femmes où les prodromes menstruels n'existent pas, il faut laisser la sonde appliquée un ou deux jours, et quelquefois plus, avant de rien voir apparaître. Chez quelques malades, il a suffi du simple cathétérisme appliqué plusieurs jours de suite pour produire le phénomène désiré. iVprès que les règles ont été ainsi rappelées, il n'est pas rare de les voir se renouveler spontanément tous les mois ; d'autres fois, pour obtenir un semblable résultat, il faut, pendant plusieurs mois, et à la même époque, avoir recours au cathétérisme. Toutefois, n'oublions pas que comme l'aménorrhée n'est qu'un phénomène symptomatique, on ne devra avoir recours à cette opération qu'après avoir combatu la cause dont elle dépend, s'il nous est donné de pouvoir préalablement la connaître. Une diminution considéral»le dans la quantité de l'écoulement menstruel peut quelquefois, lorsqu'elle est suivie d'accidents congestifs ou inflammatoires, nécessiter le ca-

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thétérisme pour régulariser et rendre plus abondantes les menstrues.

ni. Dysménorrhée et rétention de sang menstruel. — De tous les troubles de la menstruation, ceux qui reçoivent le plus souvent et le plus efficacement du secours du cathétérisme utérin sont la dysménorrhée et la rétention passagère d'une quantité de sang plus ou moins coagulé dans la cavité de l'utérus. Nous sommes bien loin, cependant, de recommander ce moyen d'une manière générale pour remédier aux dysménorrhées: toutes celles qui tiennent à un état général : pléthore, chlorose ou chloro-anémie, irritabilité générale du système nerveux, métrites aiguës ou chroniques, etc. , doivent d'abord être mises de côté. Les dysménorrhées qui réclament l'intervention de la sonde sont celles qui, accompagnées d'accidents nerveux pelvi-utérins très-prononcés, ont résisté à la thérapeutique la mieux dirigée, qui ne sont liées à aucune lésion appréciable de l'utérus ou de ses annexes, qui semblent se rattacher à une trop vive sensibilité, à une névropathie de l'organe ou à la contraction spasmodique et douloureuse de l'orifice supérieur du col; dysménorrhées que l'on soulage beaucoup ou que l'on guérit: soit par le simple cathétérisme, soit en portant, à l'aide d'une sonde creuse, sur le point malade, une pommade calmante, belladonée et opiacée Ce sont surtout certaines variétés, de la dysménorrhée mécanique, presque toujours apyrétiques et quelquefois unies à la congestive, qui réclament l'emploi de la sonde dans l'une des conditions suivantes :

i° Chez certaines femmes dont le sang est riche, fibrineux, promptement et facilement coagulable, la cavité du corps de l'utérus est plus large et plus facilement dilatable (probablement par la perte de la tonicité et de la contractilité du tissu) que dans l'état normal, et le sang,

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au lieu de s'écouler à mesure qu'il y est versé, s'y coagule et forme une masse fibrineuse plus ou moins volumineuse, ferme et résistante, qui éprouve de la difficulté à passer par la filière du col, bien que celle-ci soit normalement disposée. Cette espèce de dysménorrhée est ordinairement facile à reconnaître à la consistance du caillot, à sa forme, à son étendue, qui sont les mêmes que celles de la cavité utérine dilatée ; de plus, la sonde entre et joue aisément dans cette cavité, dont elle indique la largeur et la hauteur exceptionnelles. Dans cette dysménorrhée, Fhystéromètre agit utilement de deux manières : en divisant, en morcelant sur place ce caillot, en le détachant, car il offre quelquefois des prolongements dans les cornes utérines, et en réveillant la contractilité du tissu propre de l'utérus.

2° Bien que la cavité du col et ses orifices ne soient pas rétrécis, ils peuvent être plus ou moins oblitérés ou obstrués par un simple caillot peu volumineux, une fausse membrane, des lambeaux de la muqueuse utérine, un petit polype (mou, cellulo-vasculaire et muqueux, presque libre et flottant au-dessus d'un des orifices), un ou plusieurs petits kystes folliculaires sessiles ou pédicules, une concrétion calcaire, etc., tous cas qui s'opposent au libre écoulement du sang et le font s'accumuler et se coaguler dans la cavité plus ou moins forcée et distendue : d'où tous les accidents dysménorrhéiques que la femme éprouve. Dans tous ces cas, la sonde utérine rend les plus grands services en déplaçant, en refoulant, endéchirant ces obstacles, qui sont ensuite entraînés avec les liquides (sang menstruel, sérosité sanguinolente, mucus séreux du corps utérin) qui s'étaient accumulés au-dessus.

Dans quelques cas heureux, la sonde, en heurtant les kvstes folliculaires à parois très-minces et très-dis-

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tendues, les rompt; ou bien encore, s'il s'agit de ces petits polypes mous, cellulo-vasculaires ou tenant à l'utérus par un pédicule très-fin, elle le détache ou le déchire, et la malade est subitement débarrassée d'une dysménorrhée qui durait opiniâtrement depuis longtemps.

Dans ces dysménorrhées, il peut suffire d'un seul cathétérisme pour faire disparaître les accidents d'une époque menstruelle ; d'autres fois, il faut le réitérer deux ou trois jours de suite, suivant que l'obstacle qui avait été déchiré ou déplacé s'est écoulé avec le liquide, ou bien au contraire est venu de nouveau obstruer la voie utérine.

3° Dans d'autres circonstances, sans qu'il existe de rétrécissement à proprement parler de la voie cervicale, la membrane muqueuse de cette partie est plus ou moins épaissie, congestionnée et hypertrophiée; d'autres fois, les plis de l'arbre de vie, plus développés que d'habitude, s'emboîtent réciproquement. Dans ces conditions, il n'est pas rare de voir la turgescence, la congestion menstruelle du tissu propre et de la muqueuse de l'organe être portées assez loin pour causer un gonflement et une sorte de boursouflement, qui rétrécit et oblitère momentanément la cavité cervicale ou ses orifices. Ici encore la sonde, mais surtout la sonde en gomme élastique et à ventre, en comprimant doucement, graduellement les parties boursouflées, les fait diminuer de volume et rétablit la voie. Il arrive même dans quelques cas, si surtout le tissu muqueux est ramolli, qu'elle rompe en passant les vaisseaux capillaires de ce tissu et qu'elle détermine un dégorgement sanguin salutaire que la nature semblait attendre avec impatience et qui est analogue à celui qui suit quelquefois le cathétérisme uréthral chez l'homme, et à la suite duquel les malades

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éprouvent un grand soulagement et une amélioration immédiate.

4° Une des causes lesplus fréquentes de la dysménorrhée, ce sont les flexions de l'utérus, surtout les retro-flexions : je ne parle pas de ces légères déviations de Faxe du corps sur celui du col : ce sont là des rétrocourbures ou des anté-courbures que quelques anatomistes et anatomo-pathologistes modernes ont eu le tort de confondre avec les véritables flexions de l'organe, et de prétendre ensuite que celles-ci ne déterminent que rarement des accidents. Lisez les observations rapportées dans les auteurs modernes les plus exacts sur les flexions ntérines, et vous n'en trouverez presque aucune où l'on ne mentionne la dysménorrhée comme étant un des accidents éprouvés par les malades, sans parler de la stérilité dont elles ont souvent été frappées depuis la manifestation de la flexion.

J'ai dit que c'était surtout la rétro-flexion qui était accompagnée de ce trouble de la menstruation; l'utérus étant toujours plus ou moins soutenu en avant par la vessie et doublé par la paroi de ce réservoir dans le point où il se fléchit ordinairement; il n'est pas possible, sauf quelques exceptions fort rares, que cette flexion soit portée aussi loin en avant qu'en arrière, où l'organe n'est ni doublé ni soutenu, mais seulement et immédiatement un peu maintenu par les anses de l'intestin grêle, lorsqu'elles s'engagent dans le cul-de-sac vagino-rectal. Dans l'angle de l'anté-flexion on trouve donc presque toujours une portion de la paroi vésicale interposée au corps et au col, dans l'angle de la rétro-flexion complète on ne trouve rien. Les flexions qui s'opèrent à l'union du corps avec le col, juste au niveau, ou un peu audessus de r orifice supérieur, oblitèrent presque complètement cette partie par l'application immédiate des

deux parois antérieure et postérieure, d'où l'accumulation du mucus ou du sang au-dessus de l'obstacle, et la dilatation consécutive de la cavité du corps : ce qui explique pourquoi, lorsque l'on cathétérise un utérus ainsi conformé, on trouve habituellement la cavité utérine agrandie. Il est entendu que nous ne voulons parler ici que des incurvations les plus fréquentes, celles du corps sur le col.

Les flexions utérines ne sont pas toujours accompagnées d'une dysménorrhée seulement mécanique ; la nature, la marche des accidents qu'éprouvent certaines malades au moment des règles; la facilité et la promptitude avec lesquelles les accidents disparaissent après quelques cathétérismes, et le séjour pendant quelque temps d'une sonde de gomme élastique dans l'utérus, bien que l'organe n'ait pas été redressé, tout cela, dis-je, nous prouve que , dans plusieurs circonstances , les flexions sont accompagnées de dysménorhées nerveuses. C'est ainsi que M. le professeur P. Dubois explique certains succès que Valleix a obtenus par l'introduction du pessaire intra-utérin, qui n'avait nullement redressé la déviation ou la flexion; il ajoute que lui-même en a obtenu plusieurs succès ; et il termine par cette phrase la partie de son discours qui traite de l'hystéralgie ou de l'hypéresthésie utérine, qui accompagne quelquefois les déviations et les incurvations utérines : « Enfin l'introduction dans la cavité utérine, soit delasonde utérine, soit des bougies emplastiques, introduction répétée chaque jour et suivie d'un séjour temporaire de ce corps étranger, peut suffire dans quelques circonstances. » Lorsque nous nous occuperons de l'hystéromètre comme moyen de traitement des déviations et incurvations, nous indiquerons avec soin la manière de pratiquer l'opération.

5" Les dysménorrhées mécaniques sont assez souvent

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déterminées par une coarctation, un rétrécissement plus ou moins considérable, congénital ou acquis, de la cavité cervicale ou de l'un de ses orifices ; dans ce cas, nonseulement le cathétérisme est le seul moyen certain d'arriver à la connaissance de la cause et de la nature de la dysménorrhée ; mais c'est encore l'agent thérapeutique le plus doux et le plus inoffensif pour arriver à la guérison. On devra autant que possible le préférer au débridement et à l'incision de la voie cervicale, surtout lorsqu'il s'agit de porter l'instrument tranchant sur l'orifice supérieur.

Que l'on ait dilaté avec les sondes ou débridé la voie cervicale rétrécie, il arrive souvent, au bout d'un certain temps, que la partie dilatée, à l'instar des coarclations del'urèthre, se rétrécit de nouveau, et les accidents dysménorrhéiques reparaissent : pour remédier à cet inconvénient, il faut de temps à autre passer des bougies à ventre assez volumineuses dans l'utérus. On préférera pour cette petite opération les jours qui précèdent les règles à toute autre époque, et cela pour deux raisons : la première, parce que à ce moment le tissu utérin est plus souple et plus mou ; la seconde, parce que la partie élargie n'aura pas le temps de se coarcter avant l'apparition de l'écoulement sanguin.

Dans quelques cas, fort rares il est vrai, il peut être nécessaire d'introduire et de laisser à demeure, pendant toute la période menstruelle, une sonde ouverte par son extrémité interne (utérine), portée jusqu'à 4 ou 5 millimètres seulement au-dessus de l'orifice supérieur du col. C'est principalement lorsque la dysménorrhée tient tout à la fois à un rétrécissement et à l' exfoliation de lambeaux plus ou moins étendus de la muqueuse utérine, qu'il peut être nécessaire de dilater immédiatement les parties avant et pendant les règles. Dans une sem-

VARIETES DU CA.THËTÉRISME CURATiF. 517

blable circonstance, Tyler Smith introduisit utilement dans le col, pendant plusieurs, époques menstruelles, une canule d'argent longue de plus d'un pouce (I).

Nous n'entrerons pas ici dans de plus longs détails sur le traitement des rétrécissements du col ; ce serait dépasser le but que nous nous sommes proposé.