VII. — CATHÉTERISME REDRESSEUR

L'usage de la sonde pour redresser l'uiérus dans les versions et dans les flexions de cet organe remonte, comme nous l'avons déjà dit, à la \ii\us haute antiquité, et l'on peut dire avec raison que les médecins cnidiens et hippocratiques en ont beaucoup plus abusé que les modernes, même que M. Simpson et Valleix dont le pessaire intra-utérin à demeure n'est qu'une modification ingénieuse des moyens employés par Hippocrate. 11 ne faut pas croire, au reste, que les inconvénients et les accidents causés par un corps étranger dur et rigide laissé à demeure aient échappé à l'attention du père de la médecine : il dit positivement que les bâtonnets, les fumigations, les pessaires (pommades qui s'introduisaient dans l'utérus à l'aide des sondes creuses) déterminaient quelquefois delà chaleur ou de l'inflammation del'organe. 11 conseille alors de les suspendre pour y revenir au bout de quelques jours, ou bien d'enlever la sonde de plomb remplie de pommade pour la remplacer par un simple bâtonnet. Aetius (I), dit qu'il faut corriger les déviations utérines par la sonde et le doigt {speciUo et digito) ; il n'entre dans aucun détail ; nous verrons plus bas les conseils qu'il donne dans les déviations de l'utérus eu arrière.-

Lorsque les déviations utérines ne déterminent aucune incommodité ou accident, il faut les abandonner à elles-mêmes, à moins qu'elles ne soient, ce qui a lieu souvent, une cause de stérilité que l'on désire voir cesser. Dans les conditions opposées, on commencera par

(1) Aetius, Des maladies des femmes. 51^ chap.

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en combattre la cause, si elle existe encore, par détruire s'il est possible, les affections qui les accompagnent, surtout si elles ont préexisté à la déviation qui n'en est souvent alors qu'une conséquence. Mais il ne faut pas oublier, ce qu'on a peut-être nié un peu trop systématiquement, qu'à part les accidents que les déviations peuvent déterminer, elles sont souvent la cause ou le point de départ d'un grand nombre d'affections qui peuvent être plus ou moins adoucies ou améliorées par un traitement rationnel, mais qui ne peuvent être entièrement détruites qu'après le redressement de la déviation. Pour obtenir ce résultat, si après avoir eu recours aux moyens généraux et locaux les plus inoffensifs, ou les plus faciles à employer, tirés de l'hygiène de la pharmacie, même parmi les agents mécaniques ordinaires, la déviation persiste, il ne restera plus qu'à avoir recours à la sonde utérine ; je dis plus, l'action de cet instrument bien manié est si innocente et si efficace, que l'on peut souvent commencer par son emploi, sans recourir préalablement à une foule de moyens dont on connaît d'avance l'inutilité et les inconvénients. Toutefois, il faudra auparavant s'informer si la malade n'a pas eu, à une époque plus ou moins éloignée, une métro-péritonite ou une péritonite pelvienne, à la suite desquelles des adhérences ont pu se développer, entraîner et fixer l'utérus en avant, à la face postérieure de la vessie, à la paroi abdominale antérieure, ou au bord inférieur du grand épiploon qui, uni lui-même à cette paroi de l'abdomen, tient l'utérus en antéversion. En arrière, cet organe peut être également par des adhérences maintenu en rétroversion ou rétroflexion. Il faudra donc d'abord en toutes circonstances, et à plus forte raison lorsqu'une inflammation pelvi-utérinc a existé, commencer par s'assurer que le déplacement est réductible, c'est-à-dire que

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l'utérus, sans tiraillement, sans effort, sans douleur et sans changement appréciable dans les parties voisines, peut être ramené à sa position et à sa direction naturelles, qu'il est bon de dépasser quelquefois. Pour obtenir une semblable réduction et savoir s'il existe des adhérences entre l'utérus et les organes voisins ou les parois pelviennes, ce n'est pas avec le doigt qu'il faut faire ces recherches et exécuter cette réduction, mais avec l'hystéromètre, qui agit seulement sur l'utérus. Avec le doigt, s'il s'agit d'un déplacement en avant, vous refoulez tout à la fois en haut et en arrière le cul-de-sac antérieur du vagin, la base et la paroi postérieure de la vessie conjointement avec l'utérus : comment voulez-vous alors savoir si cet organe est uni à cette partie postérieure du réservoir urinaire? Et si, dans cette manœuvre, vous avez causé une douleur vésicale, vous ne pourrez l'attribuer qu'à l'action de votre doigt qui a refoulé, déplacé et pressé la vessie. Si, par une pression sur l'hypogastre, vous avez voulu aider le doigt qui agit par le vagin, les mêmes objections peuvent vous être adressées. S'il s'agit d'un déplacement en arrière, la matrice peut être unie à la paroi antérieure du rectum, à une anse de l'intestin grêle adhérente elle-même au gros intestin, ou à la paroi postérieure du bassin; s'il existe une rétroflexion trèsprononcée avec adhérence de l'utérus au fond ou au feuillet antérieur du cul-de-sac vagino-rectal, comme j'ai eu l'occasion d'en observer deux exemples, en réduisant avec le doigt, que vous agissiez soit par le vagin, soit par la cavité rectale, vous n'obtenez qu'une réduction en bloc, vous porterez l'utérus en avant et en haut avec les parties auxquelles il est uni.

Avec l'hystéromètre, qui n'agit que sur la matrice, si, en replaçant et en redressant cet organe, on éprouve une certaine résistance, on estcertain qu'elle vientde l'organe

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déplacé ; si, en même temps, la malade seplaiiit d'éprouver un tiraillement, une douleur à la vessie ou immédiatement et derrière la paroi abdominale au-dessus du pubis, soyez persuadés qu'il adhère à la vessie ou à Thypogastre. L'utérus adhère-t-il en arrière au rectum ou au fond du cul-de-sac postérieur du péritoine, au moment de la réduction le cul-de-sac postérieur du vagin ou la paroi rectale antérieure est entraînée, ou au moins ébranlée et tiraillée par l'utérus, ce dont il est très-facile de se convaincre en portant l'indicateur de la main gauche dans la cavité vaginale ou rectale, pendant que la main droite imprime un mouvement à l'utérus avec la sonde. Quand il y a des adhérences avec les parties voisines, ce doigt qui est en observation dans l'une de ces cavités, à. mesure que l'on retire la sonde de dedans la matrice, la sent revenir graduellement à sa vicieuse position. Cependant, quand il s'agit d'une flexion, l'élasticité du tissu utérin, mise enjeu par le redressement, peut reproduire de suite le déplacement sans qu'il y existe d'adhérence ; mais alors aucun changement ne s'opère du côté du rectum ou du côté du cul-de-sac du vagin.

Le doigt peut encore avoir l'inconvénient, surtout si la femme a un peu d'embonpoint et principalement s'il est question d'une flexion, de ne replacer ou de ne redresser qu'incomplètement l'organe : il n'en est pas de même de la sonde.

Enfin, il peut être nécessaire, soit pour reconnaître l'existence d'une adhérence médiate produite par une bride, une pseudo-membrane plus ou moins étendue, soit pour obtenir une réduction permanente, de faire. dépasser à l'utérus les limites de sa position normale en sens inverse du déplacement que l'on veut corriger : avec la sonde cette manœuvre est très-fjici]p, non douloureuse ;

avec le doigt porté dans le vagin on dans l'utérus, elle serait le plus souvent douloureuse ou impossible.

C'est faute d'avoir pris préalablement toutes les précautions que nous venons d'indiquer pour reconnaître si une déviation est compliquée d'adhérences ou d'autres affections, si elle est réductible et si cette réduction se maintient quelque temps sans moyen contentif, que des praticiens ont eu des insuccès ou des accidents, en essayant de réduire et de guérir des déviations incurables.

Toutes les conditions favorables étant reconnues, il faut agir suivant la déviation à laquelle on a affaire. Sous le rapport des manœuvres opératoires, nous n'entrerons ici dans aucun détail, nous étant suffisamment étendu à cet égard, lorsque nous nous sommes occupé du cathétérisme explorateur appliqué au diagnostic des déplacements de l'utérus; nous rappellerons seulement deux préceptes de la plus haute importance.

1° Ne jamais redresser l'organe , surtout s'il s'agit d'une flexion, avec la sonde seulement : il faut aider cet instrument avec un ou deux doigts portés sur le corps de l'utérus;

2" Agir avec toute l'étendue de la portion d'instrument introduite dans la cavité utérine, et jamais avec l'extrémité seule.

C'est pour avoir oublié ou méconnu ces deux grands préceptes que nous nous sommes depuis longtemps elforcé de répandre, que des praticiens, habiles et instruits d'ailleurs, ont froissé, piqué ou déchiré la muqueuse utérine. Une chose qui m'étonne, c'est que Aran, avex son esprit si judicieux, ait encore, en 1860, donné le conseil de redresser l'utérus avec la sonde seule et le bec de cet instrument. « La sonde utérine semble, au « premier abord, le meilleur instrument à l'aide duquel

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a on puisse opérer ce redressement. Une fois introduite « dans l'utérus, il suffit, dans le plus grand nombre t des cas, de tourner le bec de la sonde dans le sens « opposé à celui de la flexion, pour voir disparaître « celle-ci. La chose se fait très-aisément si la courbure a est mobile ; elle est un peu plus difficile si la cour- « bure est fixe, mais le redressement ne s'opère pas a moins (1). » C'est en agissant ainsi que l'on produit des accidents, rejetés ensuite à tort sur la méthode. Dans les versions récentes et accidentelles, il nous est plusieurs fois arrivé, à l'aide d'un seul ou de deux cathétérismes pratiqués avec l'hystéromètre pendant quatre à cinq minutes, d'obtenir un redressement qui nous a paru définitif; car les malades, ayant été soumises à notre observation pendant vingt ou trente jours, ne nous ont plus présenté aucun signe physique ou rationnel de la maladie, et se sont trouvées débarrassées de leurs souffrances. Nous ne sommes pas, du reste, le seul ayant obtenu de semblables guérisons : Valleix, MM. Lazarewitch (2) et Robert en ont aussi observé. Dans les versions récentes et accidentelles, sans complications utérines ou ambiantes, dans celles, en un mot, que nous conseillons de traiter par ce cathétérisme, une des causes qui s'opposent le plus au redressement et à sa durée, c'est, dans l'antéversion, la pression des anses intestinales sur la face postérieure de l'utérus devenue supérieure, et l'absence de ces anses dans le cul-de-sac utérovésical, effacé et rempli alors par le corps de l'utérus. Dans la rétroversion complète, les anses de l'intestin pèsent avec force sur la face antérieure de la matrice devenue su-

(1) Aran, Leçons cliniques sur les mnladies de Vuiérus et de ses annexes, 1800, p. 1009.

(2) Lazarewitch, Coup d'œil sur les changemenls de forme et de position de rulérus. Paris, 1X02.

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périeure et quelquefois en même temps supérieure et postérieure, tant la version est considérable. La face postérieure de l'organe devenue inférieure est couchée immédiatement sur le fond du cul-de-sac recto-vaginal, sans avoir aucune anse intestinale pour intermédiaire. Or, dans les circonstances physiologiques ordinaires, l'utérus n'est pas seulement soutenu par le vagin, la vessie et ses ligaments, il est encore maintenu flottant entre les circonvolutions de l'intestin grêle, placées les unes derrière lui, dans le cul-de-sac recto-vaginal, les autres devant lui, dans le cul-de-sac utéro-vésical ; toutes ces circonvolutions peuvent à la vérité varier de nombre et de volume, mais elles n'en existent pas moins. Il ne suffit donc pas, pour obtenir une réduction durable, de ramener l'utérus avec les doigts presque jusqu'à la ligne verticale, et c'est tout au plus ce que l'on peut obtenir en agissant ainsi; il faut faire cette réduction de manière à replacer l'organe au milieu des circonvolutions et à faire descendre celles-ci dans le cul-de-sac qu'elles ont abandonné. S'il s'agit de la rétroversion, la malade étant debout, ou, mieux, assise sur le bord d'un lit, le tronc étant soutenu par des coussins, de manière qu'il ne prenne pas la position horizontale, après avoir introduit l'hystéromètre et redressé l'utérus jusqu'à la verticale, on fait exécuter au manche de l'instrument un mouvement de bascule en le poussant lentement vers l'anus et le coccyx. On transporte de la sorte le corps et le fond de la matrice vers le pubis, où il peut être senti par la palpation hypogastrique ; on fait en même temps quelques frictions sur l'abdomen, que l'on malaxe légèrement. On maintient l'organe dans cette position pendant cinq à six minutes, puis l'on retire la sonde et l'on fait garder le lit à la malade couchée sur le ventre. Pendant la durée de cette manœuvre, les anses intestinales se sont ordi-

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nairement engagées dans le cul-de- sac postérieur ; elles soutiennent l'utérus, qui avait été momentanément et artificiellement porté en antéversion. S'il est question de remédier à une antéversion, on place la femme debout, la poitrine appuyée sur le bord de son lit, ou bien sur les genoux et les coudes, et l'on exécute des manœuvres opposées aux précédentes; la malade est couchée en supination, le siège élevé sur un coussin.

Lors même qu'un ou deux doigts portés dans le vagin ou dans le rectum seraient assez longs pour permettre de faire basculer l'utérus dans le sens opposé à la version, qui ne sent de suite que leur présence oblitérerait le cul-de sac que l'on veut débarrasser de la présence de la matrice, et s'opposerait à la descente des intestins dans sa cavité? La sonde, au contraire, qui n'agit que sur l'organe gestateur, dilate, élargit le cul-de-sac et l'ouvre pour recevoir les intestins.

Depuis longtemps la dissection de nombreuses antéversions nous a montré que ces affections sont assez souvent accompagnées, primitivement ou consécutivement, lorsqu'elles sont anciennes, du raccourcissement, de la rétraction et de l'épaississement des ligaments utérolombaires (de Douglas), qui ne sont, il est vrai, qu'un léger obstacle à la réduction, mais qui reproduisent la déviation, en entraînant le col en haut et en arrière sitôt qu'on abandonne l'utérus à lui-même. Pour remédier à ce raccourcissement, pour affaiblir, allonger ces ligaments, il faut accrocher le col de l'utérus avec le bec de la sonde et le transporter, pendant une demi-heure à trois quarts d'heure, en bas et en avant, vers la symphise du pubis. J'ai fait, à cette fm, fabriquer par M. Charrière une sonde en spatule, dont l'extrémité et les bords sont mousses et arrondis; son diamètre transversal a 8 millimètres (pi. ^'^ fig. 19). En raison de sa

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forme et de sa largeur, elle ne peut ni froisser, ni blesser le tissu de l'utérus ; aussi son action n'est-elle douloureuse qu'autant qu'il existe de la pelvimétrite (il faut alors s'abstenir), ou que Ton a porté tout de suite trop loin la distension de ces ligaments. Comme, de plus, l'instrument n'est introduit qu'à un centimètre ou un centimètre et demi dans la cavité du col, il ne cause ni douleurs ni accidents sur l'utérus. On l'appliquera, si l'on peut, tous les jours pendant plusieurs semaines ; une fois placé, la malade couchée en supination peut parfaitement bien le maintenir elle-même pendant une demi-heure à trois quarts d'heure.

C'est en combinant et en associant ces divers moyens, que nous sommes arrivé à guérir des versions qui avaient résisté aux agents mécaniques ordinaires.

Dans d'autres circonstances, nous avons été assez heureux pour faire disparaître, par l'introduction plus ou moins répétée d'une sonde de gomme élastique et son séjour variable d'un quart d'heure à une heure, les accidents dysménorrhéiques et nerveux qui quelquefois accompagnent les versions.

A propos des flexions utérines, on a dit : Il faut se garder d'en essayer le redressement mécanique direct ou intra-utérin : 1° parce que ces affections sont par ellesmêmes de la plus parfaite innocuité ; ^'^ parce qu'elles ne sont pas susceptibles de guérison. En admettant que ces deux propositions fussent exactes , ce qui n'est pas, cette manière de voir ne serait qu'un véritable paradoxe, comme l'ont dit MM. Bernutz et Goupil, dont l'application serait des plus fâcheuses, pour ne pas dire des plus désastreuses. Si les flexions utérines n'étaient accompagnées ou suivies d'inconvénients et d'accidents, tels que : stérilité, catarrhe utérin, rétrécissement plus ou moins considérable de la cavité ou de l'orifice cervi-

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cal, dysménorrhées plus ou moins douloureuses, hystéralgies, rétentions sanguines, métrites et même de pelvimétrites plus ou moins graves, etc., nous serions de l'opinion de ceux qui veulent qu'on abandonne ces affections à elles-mêmes, et c'est le conseil que nous avons donné en commençant cette leçon ; mais, par malheur, le plus ordinairement il n'en est rien, et ce qui le prouve, ce n'est pas seulement l'observation attentive des faits, mais encore ce sont les efforts que font tous les jours les praticiens qui s'opposent au redressement direct pour trouver d'autres moyens thérapeutiques que ceux habituellement mis en usage.

Est-ce que nous abandonnons à elles-mêmes la phthisie pulmonaire, les hernies, etc., parce qu'elles sont presque toujours incurables? Non, mais nous nous attachons à combattre et à prévenir les accidents graves ou mortels qu'elles peuvent causer. Il faut agir de même pour les flexions, à la condition toutefois que le moyen employé ne sera pas susceptible de déterminer lui-même des accidents aussi graves ou plus graves que ceux de l'affection contre laquelle il est dirigé; c'est ce qui fait que nous rejetons parmi les moyens très-exceptionnels le pessaire intra-utérin à demeure et à tige rigide de M. Simpson et Yalleix, qui n'a rien de commun avec le simple cathétérisme redresseur passager, ou la simple introduction et le séjour pendant une demi-heure, une ou deux heures au plus, d'une sonde de gomme élastique destinée à modifier la sensibilité, à exciter la contractilité de l'utérus, à élargir le rétrécissement ou à corriger l'excès de flexion dont cet organe est le siège.

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