VII. — De l'hystéropexie chez les femmes enceintes
M. Marcel Baudoin a traité cette question dans un chapitre de sa thèse et il a cité le seul fait alors connu : « Kiistner avait pratiqué une hystéropexie fortuite chez une femme enceinte à la suite de l'ablation d^un fibrome utérin, Tavortement était survenu un vingtaine de jours après.» Malgré cette observation défavorable, M.Baudouin se refuse à croire « que le fait seul de la fixation, si elle est assez précoce (3® ou 4^ mois) puisse être, à plus ou moins longue échéance, une cause constante d'avortement ultérieur». Cette opinion semble justifiée par un certain nombre d'observations que nous avons eu la bonne fortune de recueillir. Dans le cas d'IIowitz-Meyer (obs. 8S) la grossesse datait à peine de quelques semaines quand Popération eut lieu, et malgré une castration double, jointe à l'hystéropexie^ Taccouchement se fit à terme, normalement.
Les troubles symptomatiques d'un prolapsus utérin, et notamment, des menaces d'avortement motivèrent Tintervention chez la malade de Thiriar. Cette observation ofl're un grand intérêt, en raison de l'époque relativement avancée de la grossesse, 3 mois, et de la technique spéciale de l'opérateur. Thiriar ne se contentait pas de placer ses fils sur l'utérus, mais provoquait un traumatisme encore plus intense en avivant la face antérieure. Quand le fait fut publié, trois mois après, la grossesse continuait à évoluer normalement.
Le cas que relate le docteur René Belin est presque
identique. H s'agissait encore d^in prolapsus chez une femnne enceinte de 3 mois. « Je l'ai revue un mois après, écrit Fauteur, la grossesse évolue normalement et Tutérus est solidement fixé à la paroi abdominable. » D'après le docteur R. Belin, son collègue, le docteur de Malherbe aurait eu l'occasion de constater un cas analogue, pendant son internat riiopital Bichat.
Enfin dans le « JahresberitchdeFrommel » 1895, p. 8S on trouve mentionné une autre observation due au chirurgien américain Goodwin. Nous n'avons pu réussir à nous la .procurer.
Ces faits sont trop peu nombreux pour qu'on puisse eu tirer des conclusions bien fermes. Néanmoins, aujourd'hui oii l'on a moins de tendance à formuler le fameux « Noli me tangerc » à propos des utérus gravides, il semble qu^ilsera peut-être avantageux, dans les cas de prolapsus exagéré chez des femmes enceintes, de recourir à l'hystéropexie de préférence aux anciennes méthodes ; « car, dit Thiriar, les tampons et les pessaires, en agissant directement sur le col utérin, sont bien plus dangereux, au point de vue de Tavortement, que l'hystéropexie «.Mais, beaucoup d'opérateurs trouveront plus sage de laisser l'avortement se produire ou de le provoquer, au besoin, avant de chercher à corriger le prolapsus par une opération ; et cela, en raison des multiples interventions que nécessite cette déviation, quand on veut la traiter efficacement.
se développer normalement en hauteur, étant solidement retenu au niveau de la suture.
Avril 1889. Au sixième mois; accouchement prématuré; fœtus macéré, ayant les dimensions d'un fœtus de trois mois.
Six semaines plus tard ; femme en parfaite santé ; utérus ayant parfaitement involué et en antéversion.
Deuxième grossesse en avril 1890. Dernières règles un an après sa fausse couche. En septembre, premiers mouvements de Tenfant à quatre mois et demi.
Sanger examine la femme jusqu'au neuvième mois de Taccouchement et constate que Tutérus ne présente rien d'anormal dans ses dimensions, sa forme, sa mobilité. Accouchement le 7 février, quelques jours au delà du terme, achevé par version et extraction d'un enfant mort. Absence presque complète de contractions,
Observation 2 (Sanger) Th. Lamort, 1893. — Sanger
cent, fur Gynœk i 891,
Hystéropexie semi-directe. Grossesse et accouchement normaux.
S..., vingt-huit ans, accouchement normal. Rétroflexion mobile. Ventro-fîxalion le 21 juin 1888.
Procédé semi-direct.
Grossesse quatre mois après, parfaitement normale. Accouchement à terme le 21 juillet 1889.
22 juillet 1890. — Léger écarlement vers le milieu de la cicatrice abdominale. Utérus en antéversion, mais complètement mobile. Les adhérences à la paroi abdominale existent encore.
Observation 3 (Kaltembagh-Olshausen.)
Hystéropexie directe, extra-péritonéale. Grossesse et accouchement normaux.
femme opérée par Kallembach, pour une rétroversion fixe. Ventro-fixation par des sutures à la soie. Enceinte un an
et demi après Topération. Grossesse normale ; Tutérus examiné après le terme n'était plus lié par des adhérences à la paroi abdominale. Accouchement normal. Six semaines après, utérus en antéversion.
Observation 4* — Olshausen (2^ cas).
Venirof, procédé Czerny Léopold, douleurs, hémorrhagie au 4^ mois, — Inertie. — Présentation de V oreille. — version podalique.
Femme de 22 ans, tripare, avait été opérée d'après la méthode deCzérny Léopold. Elle conçut 4 mois après.
Au 40 mois, douleurs analogues à celles du travail, qui s'accompagnent d'une hémorrhagie. Mais ces symptômes s'amendent, puis disparaissent, et la grossesse continue à évoluer. A l'époque du terme, l'utérus reste élevé, les douleurs se déclaclarent, puis deviennent rares et irrégulières; on pratique Texamen pendant la narcose. La portion vaginale du col peut à peine est atteinte avec la main. La paroi cervicale antérieure est très épaisse et empêche la tête d'entrer dans le bassin. La tête est élevée et se présente par l'oreille; on fait plus tard une version et on extrait l'enfant par les pieds.
La paroi utérine postérieure était amincie.
L'utérus en antéversion mobile.
Observation 5. — Olshausen (3^ cas) Nullipare, 2 grossesses après la ventro fixation.
Femme de 21 ans, nullipare, devient enceinte 7 mois après l'opération. Accouchement à terme normal.
Trois ans et 2 mois après l'opération, l'utérus a encore une position normale.
La même femme eut une deuxième grossesse et accoucha normalement.
Hysléropexie pour rétroflexion adhérente, avec ablation de Tovaire kystique droit,
Grossesse et accouchement normaux, 2^ grossesse et 2« accouchement normaux.
Persistance des adhérences.
Obskrvations 13 (Vlacos-ïurquie), Th. Baudoin, p. 141).
Hystéropexie pour prolapsus. (Jrossesse consécutive (accouchement procédé, d'hystéropexie?)
Observations 14 à 21 (Jacobs).
A observé huit g rossesses consécutives à r hystéropexie dont ta
marche fut heureuse.
Voici la première :
V...., vingt-six ans. Rétroflexion adhérente et douleiireuse.
Hystéropexie le 28 mai 1800.
Enceinte en aoiU 18ÎM). (Jrossesse, accouchement normaux en mars 1891. Suites de couches physiologiques.
Examen ultérieur : matrice petite, en antéversion, adhérente par son fond à la paroi abdominahî. 11 n'îivait été employé qu'une seule suture au crin de Khin^nce.
Observation 22 ((jorrscriALKj. Th. Baudoin p. 30S. — Centralblatt f. ijynœk., 21 lévrier 1SÎ)1. — Th. Lamort p. 02 et 110.
Hystéropexie. — Deux avortemrnts rouséeulifs. — Première grossesse normale aprrs ruplurr (tpérutoire des adhérences.
Vingt-huit ans.
Trois accouchements antériiMirs. TunuMir ovari<*nn(î gauche intra- ligamenteuse. îivfîc rétiolh'xion mobile (h^ l'iilérus. Douleurs vives, marche- iriipo-^silih', 10 novembre ISSi) . — Ablalion di» la hniii'Ur.
Fixation de Tutérus redressé dans Tanglé inférieur de la plaie abdominale par deux ligatures au fil de soie.
La malade fut ensuite débarrassée de toute douleur et put marcher sans fatigue.
Examinée de mois en mois en 1890.
Utérus en antéversion et en flexion, légèrement élevé. Bonne mobilité relative.
Octobre 1890. - Devient enceinte. Traces de menstruation jusqu'à la sixième semaine.
Au milieu de décembre, hémorrhagies extraordinaires. Avortement le 3 janvier 1891.
Le fond de Tutérus était si élevé que Gottschalk pouvait à peine l'atteindre avec le doigt (en dehors complètement du petit bassin).
Le corps avait augment'3 de volume proportionnellement à la marche de la grossesse ; il se trouvait en position d'élévation maxima, mais en antéversion adhérente en avant et en haut à la paroi abdominale.
L'examen de la paroi utérine montre une différence frappante dans son épaisseur en avant et en arriére. Au niveau du col, lèvre antérieure assez épaisse, lèvre postérieure de l'épaisseur d'une feuille de papier. Paroi utérine postérieure mince, étirée, tandis que la paroi antérieure était tendue au niveau de la suture et présentait une épaisseur normale et même augmentée
Gottschalk écrit à M. Lamort (1) :
« Dans mon cas, Tavortement s'est fait deux fois coup sur coup. Après ces deux avortements, je rompis sous le chloroforme les liens de fixation : la patiente conçut et porta sa grossesse à terme. »
Observation 23 Von. Winiwarter Th. Lamort, p. 89. — Fraipont, Atin. méd. chir. Liège, 1891.
Hystéropexie directe. Grossesse et accouchement normaux. D R. vingt-deux ans, deux enfants, deux fausses-couches,
(1) Lamort, loc cil, p. HO*
etc. Rétroversion très prononcée. Réduction, pessaire en décembre 1889.
Juillet 1890. — Etat général péritonique, 40 degrés. Forte douleur dans le bas ventre, subite ; au loucher, utérus derrière la symphyse pubienne, entr ouvert. Gul-de-sac postérieur induré. Diagnostic de pclvi-péritonite Amélioration.
Fin aoTit. — Développement notable de l'abdomen. Vulve boursoufflée. Sous anesthésie, on reconnaît une grossesse dans un utérus rétroversé et absolument immobilisable avec coexistence d'une tumeurabdominale kystique. On provoque Tavortement.
Fin septembre 1890. — Laparotomie. Kyste ovarique gauche. On détache les adhérences fixant le fond du cul-de-sac de Douglas. L'utérus est amené à l'angle inférieur de la plaie abdominale où il est fixé au moyen d'une seule suture transversale en soie phéniquée, qui est passée à travers la paroi abdominale et liée solidement. Guérison.
Matrice en antéversion normale.
Devenue enceinte en 1891. Grossesse aussi heureuse que possible. Suites de couches normales.
Revue depuis, le résultat se maintient bien .
Observation 26. Flaisculen (Loc.cit.).
Flaischlen rapporte douze cas de ventrotixation de l'utérus dont deux furent suivis de grossesse.
Une femme fut grosse jusqu'au 4^ mois.
Observation 27.
Une autre femme, d'après une lettre écrite ultérieurement^ par son mari, mit au monde un enfant, mort pendant l'accouchement. Il y avait une présentation transversale, le travail fut long et pénible. Une sage-femme dut recourir à la version.
La patiente avait 8^> ans, était bipare ; elle avait accouché une première fois 10 ans auparavant. Le fond de l'utérus avait été fixé à la paroi abdominale au cours de Thystéropexie.
PIRAS 5
9 Observations de Lohlein rapportées par J. Milander .
i^^CAS. Observation 28.
Femiue devenue enceinte après Topérution. Vomissements violents pendant le 3^ et le 4® mois. Accouchement normal terminé en 7 heures .
On trouve à Texamen un cordon d'adhérence de forme cylindrique reliant le fond de Tutérus à la paroi abdominale antérieure,à3 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure de la cicatrice.
2® CAS. Observation 29.
Grossesse après l'opération. Accouchement à terme au forceps. L'utérus est devenu mobile par suite d'un certain degré de relâchement des adhérences.
Chez ces deux femmes, l'utérus avait été fixé par sa partie supérieure au moyen de deux points de suture de chaque côté.
Observations d'Edebolils rapportées par J. Milander, citées
par Gottslialli et Olsiiausen.
Observation 30.
Femme présentée ainsi que la suivante, le 21 novembre 1893, à la Société d'obstétrique de New-York.
Avait subi, en même temps la ventrofixation, l'opération d'Alexandre Adam, l'ablation d'un kyste de l'ovaire, Tamputalion de la portion vaginale du col, un curetage et plus tard une néphrorrhaphie et une périnéorrhaphie.
Devient enceinte après l'opération et se trouvait dans le 7® mois de sa grossesse.
A Texamen on trouva un épaississement du tissu utérin au niveau du point de fixation. (L'utérus avait été fixé par 3 sutures inclinées au crin de Florence).
Observation 31.
Hystéropexie et curetage au cours duquel la spatule tranchante détermine une perforation de la paroi interne. On lui avait fait, en même temps, l'opération d'Alexandre Adam^ ainsi qu'une colporrhaphie antérieure et postérieure .
Cette femme dçvint enceinte et malgré les nombreuses opérations subies; elle était presque à terme au moment de la communication faite par d'Edebohls.
Observation 32.
Grossesse après l'opération. La femme meurt subitement d'une affection organique du cœur.
Observations 33, 34, 35.
Edebohls cite encore 3 cas de grossesses et d'accouchements normaux consécutifs à l'opération.
Observation 36. — (Howitz-Meyer) rapportée dans le travail
de Milander.
Hystéropexie (fixation du fond de l'utérus au niveau de Tincision abdominable) avec ablation des annexes d'un côté.
Au bout de quelques mois, conception, grossesse normale, accouchement à terme. Mais un an après, récidive de la rétroflexion.
On trouvera une autre observation des mêmes auteurs parmi celles d'intervention au cours de la grossesse.
Observations 37, 38, 39. — Bïon (travail de J. Milander).
Trois Cas.
2 Cas de grossesses avec accouchement normaux, plus une grossesse en cours.
Ces cas sont survenus après des hystéropexies faites suivant le procédé Léopold Czerny pour des retrofléxions adhérentes. Persistance des adhérences.
Observation 40. •—Currïer( travail de J. Milander)
Rétroversion, cas d'insuccès de la méthode de Schûltze ; hystéropexie, ablation d'un ovaire malade, grossesse et accouchement normaux.
Persistance des adhérences.
Observation 41. — Gondamin (travail de J. Milander)
Hystéropexie suivant la méthode de Laroyenne, grossesse; 2 ans après Topération, jusqu'au 6^ mois, quelques douleurs au niveau de la matrice ; accouchement normal.
Persistance des adhérences.
Observations 42, 43, 44. Gouilloud (Travail de Milander)
Gouilloud a observé 3 grossesses normales, après ventrofixation ; toutes les trois se terminèrent à terme par un accouchement normal (thèse de Bouffandeau.).
Voici une de ces observations rapportée par Berruyer.
Observation 42
Rétroversion pour Salplngo-Ovarite. — Ablation unilatérale d'annexés gauches. — Hystéropexie, — Grossesse, — Accouchement normal trois ans et demiuprès V opération. — Maintien de Vutérus en bonne position.
Marie J.., 21 ans, entrée salle Thérèse le 21 mai 1891. Réglée à 13 ans. Mariée à 17 ans.
Fausse couche de 3 mois, dix-huit mois après son mariage ; souffre dans le ventre depuis cette époque.
Point de côté, à gauche, surtout pendant la marche. Impossibilité de soulever le moindre fardeau et de travailler
24 avril. Va aussi bien que possible, travaille toute la journée, marche pendant deux ou trois heures. Utérus en bonne position.
5 octobre 1893. Devenue enceinte, a accouché à terme le 20 août dernier, c'est-à-dire un an environ après son opération. Accouchement spontané, prompt, les fortes douleurs au dire du mari ayant duré deux heures. Enfant bien portant.
Utérus ayant subi son involution comme normalement, situation telle qu'après l'opération ; fond Vixé à la paroi abdominale au niveau de la ligne de suture qui ne s'est nullement laissé distendre. Etat local parfait.
2® grossesse normale terminée par un accouchement normal (Milander).
Observation 46 (Laroyennk) In. Thèse Bouffandeau.
Hystéropexie. — Grossesse et accoucliement normaux,
A. L... 34 ans, entrée le 8 aoiU 1892.
Légère dysménorrhée au début. Mariée à 24 ans. Deux enfants. Quatre grossesses dont une fausse couche. Dernier accouchement à terme, il y a sept mois etdemi. Souffre depuis trois mois.
Examen : Rétroversion avec un certain degré de rétroflexion. Utérus peu mobile. A pu être réduit, mais aucun pressaire n'a pu être gardé.
10 août. Hystéropexie par procédé Laroyenne.
Annexes saines. Opération simple.
4 Octobre. Malade sort.
Résultat opératoire excellent. Cicatri^*e abdominale petite et solide. Utérus parfaitement maintenu contre la paroi.
Grossesse et accouchement normaux.
Observation 47 (H. Léon thèse) (Laroyenne).
