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que, quoi qu'on en dise, et malgré les précautions antseptiques qu'on puisse prendre, l'opération acquiert par cela même, une certaine gravité qu'il ne faut pas se dissimuler. Certainement les résultats sont excellents puisque Dumoret (1) ne signale qu’une mort sur 25 hystéropexiées et Baudouin 2 cas mortels seulement sur 235 opérations. Mais il nous semble que ce n'est pas une raison pour ne pas chercher à restreindre encore les chances d'infection et par suite de mortalité. La cavité abdominale doit être respectée autant que possible; on est en droit d’y faire les manœuvres indispensables, mais on doit s'abstenir quand il n’y à pas nécessité absolue. C’est ainsi que cette cavité ne doit être tenue ouverte que le moins de temps possible et lorsqu'on ne peut pas faire autrement.

C’est là un des grands avantages de la méthode qui nous occupe 1cI.

Et d’abord, nous insisterons tout particulièrement sur l’emploi de l’hystéromètre Laroyenne. Cet instrument plus gros que les hystéromètres ordinaires et à extrémité bien mousse, est introduit dans la cavité utérine. Il permet de réduire de suite l’utérus et quelquefois sa simple application suffit pour déchirer quelques minces adhérences. Mais il est surtout utile quand il existe de fortes adhérences que l’opérateur est obligé d’aller rompre en passant par l’incision abdominale. Dans ces cas l’hystéromètre

(4) Dumoret. — Hystéropexie contre le prolapsus utérin. — Thèse de Paris, 1889.

serez

soulevant le plus possible le fond de l'utérus tend les adhérences et rend leur rupture plus facile. Bien soutenu, l’utérus est de plus un point de repère précieux, pour l'opérateur qui, en suivant bien sa surface, agit avec sécurité sans crainte de s’égarer au milieu des autres organes. La tâche du chirurgien est ainsi facilitée et la libération y gagne en rapidité.

Quand l'utérus n’est retenu par aucune adhérence, son élévation à l’aide de l'hystéromètre, rend inutile sa recherche toujours périlleuse, nous l’avons déjà dit, dans le petit bassin. Ce n’est pas impunément, en effet, que le chirurgien, même le plus habile, introduit sa main au milieu d'organes rendus si sensibles par la séreuse péritonéale. Ici, au contraire, l'opérateur, aussitôt son incision terminée, a sous les yeux la matrice soulevée et maintenue en place. Non seulement il n’a pas besoin d'aller la chercher dans la cavité abdominale, mais encore cet organe vient immédiatement fermer lui-même cette cavité dès qu’elle est ouverte. C'est 1à un bon moyen d'éviter toutes causes d'infection, indépendantes souvent de la volonté du chirurgien et de son assistance ; de plus on est sûr de la sorte qu'il ne s’écoulera dars la cavité abdominale ni sang ni autre liquide suspect.

On sera bien obligé d'ouvrir un instant cette cavité pour se rendre compte de l’état des annexes ; mais ce temps de l'opération a une durée insignifiante.

Nous voyons donc que lPemploi de cet hystéromètre est très utile. Il remplace avantageusement les manœuvres similaires qui consistent à relever la

rage

matrice à l’aide de la main introduite dans le vagin ; ou à l’aide de fils provisoires traversant le fond utérin (méthode de Terrier). Il permet d’inciser sans crainte le péritoine, ce qu’il faut toujours faire pour les raisons déjà signalées.

L'emploi d'aiguilles-broches placées aussitôt que possible, comme nous l'avons décrit, est une innovation heureuse qui assure dès les premiers instants le résultat de l’opération.

Elles ont le grand avantage de permettre le contact solide et permanent de toute l'étendue des deux surfaces qui doivent adhérer. Il est évident que si on veut en profiter, 1l ne faut les retirer les unes après les autres, qu'au moment où on est prêt à nouer le fil de chacune d'elles. On devra, en les introduisant, veiller à ce que la portion du péritoine comprise entre sa section et le point d’entrée des aiguilles, soit telle des deux côtés, que l’adossement sur la ligne médiane soit largement assuré. Avec M. Audry 1, nous pensons que parmi les quelques échecs graves qu’on à essuyés, plusieurs étaient dus réellement à l'insuffisance de cet adossement du péritoine qui n'avait pu se réunir faute de contact. Le maintien de l’utérus par les aiguilles-broches écarte tout souci du côté de l’issue de l'intestin, aussitôt qu’elles sont placées. Elles continuent le rôle de l’hystéromètre tout en faisant avancer l'opération.

Dès qu’une de ces aiguilles-broches est placée l'utérus est solidement fixé. On peut alors placer les

(4) Audry, Article cité, — in Progrès médical, 5 juillet 1890.

autresavec plus de soin etdansde meilleuresconditions.

M. Laroyenne emploie de préférence pour fixer l'utérus des crins de Florence. Plusiéeurs raisons ont motivé ce choix quia son importance. Cette substance est résorbée beaucoup moins vite que le catgut ou la soie. Dans une autopsie faite sur une femme hystéropexiée,morte 6 jours après l'opération, Polaillon constata que les fils de catgut étaient entièrement résorbés. L’utérus n’était plus en contact avec la paroi abdominale que par quelques tractus fibreux tout à fait insuffisants.

Le crin de Florence, au contraire, met longtemps à disparaître et par suite les adhérences ont grandement letemps de se faire, maisellesne sauraient jamais être trop complètes. Dans une de nos observations (observation VI) on pourra remarquer comme nous, qu'au bout de 24 heures les adhérences ont été suffisantes pour assurer la fixation définitive de l'utérus bien que des raisons particulières aient obligé d’enlever les fils fixateurs dès le lendemain de l'opération. Mais il ne faut pas compter sur ces cas exceptionnels et 1l faut employer une substance qui résiste le plus possible.

Les fils d'argent préconisés par Polaillon à la suite de son cas malheureux, nécessitent l’ablation de ces fils et par conséquent on ne peut faire avec eux des sutures perdues. On a bien dit dans ces derniers temps qu’on pouvait faire des sutures perduesavecdes fils d'argent ; mais il ne nous paraît pas sans inconvénient de laisser au voisinage d’un organe doué d’une certaine mobilité un corps étranger, même enkysté,

Nous appelons l’attention sur l'importance qu'il y a à faire des sutures perdues; c'est le seul moyen d'avoir une cicatrice pelile, solide et régulière (Procédés de Czerny, Terrier, Pozzi.)

Nousavons vu que, dans les procédés de Léopold et de Terrier, avant de serrer les fils, on prenait la précaution de gratter la face antérieure de l'utérus sur une surface de quatre centimètres carrés environ. La surface saignante ainsi déterminée aurait l'avantage de faciliter et de hâter la formation des adhérences. Les divers auteurs ont depuis repoussé cette manière de voir et supprimé ce temps opératoire. M. le professeur Laroyenne prétend, avec eux, que c'est là une mesure inutile. Il est démontré maintenant que les adhérences séro-séreuses, comme c’est le cas ici, se forment facilement sans que les surfaces aient besoin d’être avivées. C’est même pour lui une bonne chance de succès dans l'opération que d’avoir le moins de sang possible. Aussi, avant la suture définitive de chacun des fils, recommande-t-1il à l’aide chargé des tampons de bien éponger et sécher les surfaces que l’on va mettre en contact.

Enfin, il nous reste à indiquer l'avantage du pessaire placé après l'opération. M. Laroyenne pense que cette application d’un pessaire est le complément indispensable de la ventro-fixation. Elle constitue une partie essentielle du traitement.

Le pessaire est placé de douze à quinze jours après l'opération, généralement au moment où la malade quitte le service. Son rôle est de maintenir l'utérus en place et de l'empêcher de trailler sur

les adhérences nouvellement formées. M. Terrier repousse l’usage du pessaire, et M. Baudouin (1) prétend que « cette pratique, qui consiste à laisser un pessaire dans le vagin après l'opération, a.un inconvénient : l’antisepsie n’est plus aussi parfaite. » Ces réflexions semblent indiquer une connaissance bien imparfaite de l’usage du pessaire. Beaucoup de femmes portent des anneaux. Si elles ont la précaution, comme on leur recommande avec soin à la Clinique gynécologique de Lyon, de se faire une ou deux injections par jour, on peut considérer comme satisfaisante l’antisepsie du vagin, surtout quand cette cavité n’a subi aucun traumatisme direct. On choisira un pessaire Hodge qui semble le mieux indiqué dans ces cas et qui, s’il ne sert à rien au bout de quelque temps, a au moins l'avantage de ne point gêner.

Si nous résumons les avantages énumérés dans ce chapitre, nous voyons que le procédé de M. Laroyenne permet d'inciser sans crainte le péritoine, puisque la cavité abdominale est fermée aussitôt qu’ouverte; que l'emploi de l'hystéromètre spécial, en soulevant l’utérus, le réduit et en facilite la libération; que les grandes aiguilles-broches assurent à la matrice une immobilité complète et durable. Le choix des crins de Florence est une sécurité de plus pour la bonne réussite de l’opération, en assurant, par leur lente résorption, la formation certaine de fortes et solides adhérences. Enfin, le port ultérieur du pessaire complète avantageusement l'intervention.

(1) Baudouin, Thèse citée, page 93.

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