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proportion le but cherché. Si on la fait dans ces condilions, il ne faudra pas oublier qu’on doit la compléter par les opérations faites d'ordinaire. sur les voies génitales : colporrhaphie antérieure où postérieure, et surtout reslauralion du périnée, etc.

3° — Enfin on peut avoir un prolapsus proprement dit de l'utérus. Celui-ci descend en masse, sans allongement ni hypertrophie d'aucune de ses parties et vient sortir à la vulve. C’est ordinairement à la suite d'efforts violents qu’on l’observe. Ces cas sont justiciables d’une simple élévation de l'utérus et fournissent la véritable indication de l’hystéropexie pour prolapsus. Fixé à la paroi abdominale, l’utérus ne pourra plus retomber dans le vagin; on lui aura reconstitué des ligaments artificiels qui remplaceront les ligaments normaux devenus trop làches.

Les hystéropexies doivent être pratiquées surtout chez des femmes jeunes qui seraient obligées de porter des pessaires souvent incommodes pendant de longues années. Chez les malades âgées de plus de 60 ans, il vaut mieux s'abstenir.

Influence de l'opération sur la vessie :

Les auteurs se sont tout de suite demandé ce qu'allait devenir la vessie à la suite de l'hystéropexie. En effet, l'utérus étant fixé à la paroi abdominale, le réservoir vésical paraissait devoir être gênê dans sa distension ; l'urine semblait ne pas pouvoir s’y accumuler en aussi grande quantité que normalement. La fréquence ‘des mictions devait s’ensuivre. Les faits ont prouvé qu'il n'en était rien et que la vessie

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s'accommodait très bien de la nouvelle position donnée à l'utérus. Ceci doit d’ailleurs n’étonner personne, si on pense que dans tous les cas pathologiques ou physiologiques qui se rapprochent du nôtre, la vessie se comporte de la même manière. Pendant la grossesse, gênée qu'elle est encore là par l'utérus, ne se distend-elle pas à côté? C’est la même chose qui se passe dans les cas de tumeurs volumineuses de la face antérieure de l'utérus, dans les fibromes par exemple.

D'ailleurs, sur plusieurs centaines d’hystéropexies qui ont été pratiquées jusqu'ici. M. Baudouin (1) n'a relevé que quatre cas où l’on ait pu signaler des troubles vésicaux à la suite de l'opération.

Bien plus. M. Lucas-Championnière a insisté sur ce fait que l'intervention pouvait déterminer une amélioration des troubles vésicaux existant antérieurement.

Mais il est une circonstance dans laquelle le chirurgien peut se trouver un peu embarrassé, au courant de l'opération, s’il n’a pas l'attention attirée de ce côté. Nous voulons parler des cas où la vessie ne conserve plus ses rapports normaux avec la face antérieure de l’utérus en prolapsus. M. Laroyenne (2) a insisté sur cette modification des rapports de la vessie et a montré la possibilité qu'il y avait, de blesser la vessie dans l’hystéropexie. Il s'appuie notamment sur

(1) Marcel Baudouin : ouvrage cité, page : .

(2) M. Condamin : Modifications des rapports de la vessie dans certains prolapsus. Possibilité de blesser la vessie dans l’hystéropexie. — (In Lyon Médical de juin 1893 — et in Gaz. hebdom. de

Méd. et Chir. 11 novembre 1893).

En

un cas qu’il a vu dans son service, à l'Hôpital de la Charité (V. observation VI.)

Au cours d’une hystéropexie pratiquée chez une femme de 45 ans atteinte de prolapsus utérin sans cystocèle, M. Laroyenne, constata, aussitôt l’ouverture du péritoine, un léger plissement situé à la face antérieure de l'utérus. Il pensa tout d’abord à la vessie. Un aide fit alors le cathétérisme, mais la sonde ne parut point remonter jusqu’au plissement en question.

Suivant sa méthode, M. Laroyenne fixa l’utérus à la paroi abdominale par trois aiguilles-broches n'’intéressant que le tiers supérieur du corps utérin. Des fils de soie passés dans les aiguilles furent serrés, et on termina de fermer la plaie. Le lendemain de l’opération le cathétérisme de la vessie donna issue à des urines sanguinolentes. La présence du sang ne pouvait s'expliquer que par la perforation de la vessie par les aiguilles-broches, bien que, je le répète, elles n'aient été placées que sur le tiers supérieur du corps utérin. Le plissement qu'on avait eu sous les yeux n'était donc qu'un cul-de-sac de la vessie. Au moment de l’opération, la sonde qu’on avait introduite dans la vessie n’était pas arrivée jusqu'à ce point soit parce que l’aide qui en était chargé ait été gêné par la tablette du lit de Trendelenburg, soit parce que le bec de la sonde ait été arrêté par un pli de la muqueuse vésicale. En tout cas, on ne pouvait plus douter de la perforation de la vessie, on fit sauter les fils fixateurs qui devaient également traverser la vessie. Pendant 3 ou # jours, la malade eut encore des urines sanguinolentes, puis tout rentra dans l’ordre.

Rec

Voici le fait. Quant à l'explication dont est susceptible cette disposition anormale, nous ne saurions mieux faire que de reproduire les propres termes de M. Condamin.

« [nous semble qu’on peut expliquer cette disposition pathologique par un glissement en bas de l'utérus, pendant que la vessie restait plus ou moins retenue à sa place, glissement qui aurait eu pour résultat d’abord le prolapsus et ensuite l'effacement ou du moins le plissement relatif du eul-de-sac vésicoutérin. Celui-ci alors, au lieu de s’insinuer entre la vessie et la partie la plus supérieure du col, ne serait arrivé par suite de ce glissement progressif qu'auniveau du tiers supérieur du corps de l'utérus.

Sans doute on sait que le péritoine viscéral est entièrement adhérent avec le tissu utérin surtout au niveau de son corps ; mais il n’est pas illogique d’admettre que des tractions continues et prolongées aient pu amener ce résultat. »

RÉTROFLEXIONS: — RÉTROVERSIONS.

Nous voyons continuellement dans les services de gynécologie un grand nombre de malades atteintes de rétroflexions, soulagées et guéries par la simple application d'un pessaire convenablement choisi, aussi bien pour la forme que pour la dimension. Un point important également dans la guérison de cette maladie, est la réduction préalable de l’utérus. Souvent le pessaire ne produit pas d'effet favorable parce que cette réduction n’a pas été faite avec assez de soin. Le moyen le plus simple est de la pratiquer avec un hys-

tèromètre ordinaire tout en prenant les soins antiseptiques les plus minutieux comme nous le voyons journellement dans le service de M. Laroyenne.

Cependant, il est des cas où, placés avec les plus grandes précautions, les pessaires ne donnent aucun résultat et même deviennent douloureux et intolérables par suite d’un ovaire prolabé ou de brides douloureuses du cul-de-sac de Douglas. C’est dans ces cas qu'on est en droit de penser à l’hystéropexie et de la mettre en parallèle avec les autres moyens que nous avons de combattre cette infirmité : raccourcissement des ligaments ronds (opération d'Alquié). — Colpo-hystéroperie ; Hystéroperie postérieure {Freund) ; Hystéroctomie, etc.

On doit songer à l’hystéropexie surtout quand les massages, qui tendent aujourd’hui à prendre une grande place dans les mœurs gynécologiques, n'ont donné aucun résultat.

Dans le service de gynécologie de Lyon, on préfère recourir à l'hystéropexie à l’exclusion des autres opérations que nous venons de citer. Le procédé que nous décrivons dans ce mémoire, diminuant encore les dangers inhérents à ces grandes opérations, sera une raison de plus pour lui donner la préférence.

Nous croyons toutefois qu'il ne faut pas trop se hâter et opérer d'emblée une rétroflexion douloureuse, mobile et incoercible au moyen du pessaire. Il faut être sûr que les autres moyens ne donnent aucune amélioration pour se décider, à moins que la malade ne réclame l'opération avec insistance.

C'est surtout dans les cas de rétroflexions adhé-