OBSERVATION XVI

Eventration post puerpérale. — Prolapsus. — Cure radicale de l'éventration. — Hystéropexie.

Rosalie Gui..., 31 ans, entrée le 1* octobre 1891, salle Sainte-Thérèse.

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Menstruée à 13 ans, toujours régulièrement, peu abondamment. Mariée à 22 ans a eu 4 enfants. Tous ses accouchements ont été difficiles ; ils ont nécessité deux fois une application de forceps, une fois une version; une autre fois l'enfant est venu mort. C'est après cette couche, il y a 6 ans, qu'est survenue l'éventration que présente aujourd'hui la malade ; cette éventration bien tolérée dans le décubitus horizontal déterminait au contraire dans la station debout une sensation de malaise général avec état nauséeux ; ces symptômes fureñt amendés par le port d'une ceinture hypogastrique.

Il y avait 3 mois que la malade portait cette ceinture lorsqu'elle fit une chute à la suite de laquelle se produisit un prolapsus dès le début aussi complet que maintenant. Elle resta pendant un an ou deux sans faire de traitement mais depuis 4 ans elle a essayé plusieurs sortes de pessaires.Aucun n'a pu être toléré et la malade se contente depuis lors de maintenir son utérus à l’aide, d'un bandage en T avec pelotes adaptées.

Actuellement la malade présente un prolapsus complet ; en même temps, lorsque, couchée, on la fait asseoir, on voit se dessiner une éventration qui commence à 2 travers de doigt, au-dessus du pubis et qui remonte jusqu’à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic ; c’est l’éventration classique des grossesses multiples.

Opération le 5 octobre 1891 par M.le D' Goullioud.Incision elliptique remontant à 3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic et descendant jusqu’à l'extrémité inférieure de l'éventration et ayant près de 5 centimètres de largeur au niveau de l’ombilic. On traverse une couche graisseuse moyennement épaisse jusqu'à l’aponévrose. Le lambeau cutané se laisse détacher très aisément de la couche aponévrotique de la ligne blanche distendue ; au niveau de l’ombilie on excise la cicatrice cutanée au bistouri; on constate avec surprise qu'on vient de produire une petite perte de substance à la ligne blanche sans toutefois avoir intéressé la séreuse sous-jacente. On ferme cette perforation de la couche aponévrotique à l'aide d'un point de suture au catgut chromique.

A ce moment, la malade étant dans la position de Trendelenburg, on voit très nettement tout le sac aponévrotique formé par la ligne blanche distendue rentrer pour ainsi dire dans l'abdomen en faisant une gouttière entre les muscles droits.

Sur le muscle droit, du côté droit d'abord, et près de son bord interne, on entaille avec les ciseaux le feuillet antérieur

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de la gaine aponévrotique, puis on sectionne ce feuillet en remontant le long du bord interne du muscle et par suite un peu en dehors de la ligne blanche distendue. 3

Même section de la gaine du muscle droit du côté gauche des deux côtés. Cette section de la gaine aponévrotique du muscle droit de chaque côté de la ligne blanche distendue donne qüatre lèvres aponévrotiques, uneinterne et une externe de chaque côté (1).

* On suture en surjet au catgut chromique fin les lèvres aponévrotiques internes droite et gauche qui résultent de la section longitudinale de la gaine des muscles droits.Cette suture se fait par suite au-dessus de la ligne blanche qui rentre ainsi au fur et à mesure dans l'abdomen. Par dessus, on fait un second plan de suture également avec un surjet de catgut chromique fin pour réunir les lèvres aponévrotiques externes droite et gauche.

Ces 2 plans de suture ne comprennent que les deux tiers supérieurs de la ligne herniaire ; on réserve la suture du tiers inférieur pour le moment, où on fera l’utéro-fixation.

On continue donc de haut en bas, à droite et à gauche, la section longitudinale des gaines des droits en faisant réunir ces deux lignes de section au-dessous de l'angle inférieur de la ligne d'éventration.

Sur le côté gauche de la ligne blanche on pénètre jusqué dans la cavité péritonéale. La vessie distendue et remontée du côté de l’ombilic par son poids dans la position de Trendlenburg se présente sous un aspect tout spécial dû sans doute à sa laxité qui doit augmenter sa cavité et à la réduction de la cystocèle ; elle se montre à l'ouverture du péritoine sous les apparences d’une poche liquide simulant un kyste de l'ovaire. On refoule alors la vessie en bas à l'aide d'une éponge et l'intestin en haut à l'aide d’une autre éponge. On va ensuite entre ces deux éponges avec les doigts et une pince de Doléris chercher le fond de l'utérus que l'on n’a pu cathétériser.

Immédiatement on passe 3 grandes aiguilles qui pénètrent d'abord la lèvre aponévrotique externe, la ligne blanche plissée, le péritoine, la paroi utérine antérieure, la lèvre péritonéale, puis l'aponévrose du côté opposé.

On passe alors 3 gros catguts à l'aide des 3 aiguilles que l’on retire successivement ; on les noue au fur et à mesure et

(1) De l'éventration opératoire ; prophylaxie et cure radicale par le D' GourLiour (Lyon médical et Archives de Tocologie, 1892).