THÉORIE SPASMODIQUE

L’obstruction des voies biliaires par un bouchon muqueux, par un calcul biliaire, par une cause quelconque détermine la production de l’ictère. L'émotivité est la cause de nombreux spasmes. Peut-ily avoir spasme du canal cholédoque comme dans d’autres organes ?

Il fallait d'abord prouver, dans ce cas, la présence de fibres musculaires dans les canaux biliaires. Actuellement on reconnait que ces canaux biliaires (canal cholédoque) contiennent des fibres musculaires, disposées la plupart

longitudinalement, ainsi que cela à été bien prouvé par

SR

l'étude histologique des canaux biliaires chez un supplicié (Vignal) : les fibres cellulaires sont-elles suffisantes pour déterminer des contractions spasmodiques capables d’entraver le cours de la bile ? Magendie, à la suite de nombreuses expériences, n’a jamais pu constater des traces de contractilité soit dans le vésicule, ‘soit dans les canaux biliaires.

Haller, Muller et Brücke les ont cependant constatées. Pour Beclard (1) leur existence ne fait aucun doute. « Les contractions de la vésicule biliaire et des canaux biliaires peuvent être constatées directement sur les: animaux vivants ; lorsqu'on met à découvert les voies biliaires- par l’ouverture de l’abdomen et qu’on introduit dans le canal cholédoque et le canal cystique un stylet ou une sonde, les canaux biliaires se contractent énergiquement sur le corps étranger : Des corps relativement volumineux (dont le volume dépasse 8 ou 140 fois le calibre des canaux biliaires), placés et maintenus dans la vésicule, s'engagent dans les canaux et sont chassés peu à peu du côté de l'intestin. »

Les expérimentateurs récents, entr'autres MM. Laborde et son élève Audigé se sont consacrés à l'étude de la contractilité des canaux biliaires ; et leurs observations en

1 Beclard. Traité de physiologie, I, 659.

démontrent nettement l'existence. Il en a été de même dans des expériences de même genre, faites par M. Glez.

Nous citerons enfin les expériences de M. Daraignez, qui a constaté les mouvements ondulatôires de la vésicule et son retrait dans le sens de la longueur sous l'influence de l'excitation électrique. Nous croyons devoir signaler ici une des expériences de Lahorde, faite en 1878 sur une chienne. « De la contractilité, le spasme et la sensibilité des canaux biliaires. (Laborde, Tribune médicale, 4878). » Sur une chienne vigoureuse de la race des terriers, nous avons mis largement à découvert la région népatique intra abdominale à l’aide d’une incision obliquemeut dirigée du creux épigastrique sur le rebord des fausses côtes. Le foie étant relevé par son bord tranchant, la vésicule biliaire a été saisie et maintenue par un fil passé à l’aide d’une fine aiguille courbe à travers les parois de son bas-fond, tandis qu'un autre fil passé sur le canal cholédoque aussi près que possible du duodenum, maintenant également ce canal légèrement tendu. Nous avions de la sorte immédiatement sous les yeux les principales parties de l'appareil sécréteur biliaire.

L'animal ayant été laissé quelques instants au repos ; nous portons, en premier lieu un courant induit progressivement gradué sur la paroi externe de la vésicule, les deux rhéophores étant tenus aussi éloignés que possible

QE

l’un de l’autre et très légèrement appliqués. Cette application détermine une rétraction lente et continue du réservoir biliaire, surtout dans le sens longitudinal, rétraction qui a toujours une limite et qui ne va pas jusqu’à l’accolement des parois de la vésicule.

Le même courant appliqué sur la paroi externe du canal -cholédoque bien isolé, on voit celui-ci se rétrécir manifes-

. tement.

La confirmation de ces faits sur l’homme a pu être faite sur.le corps du supplicié Campi. « Les résultats sont sans doute moins nets, mais peuvent corroborer ceux signalés dans les expériences de Daraignez. »

La vésicule biliaire de Campi, dit M. Laborde, était complètement ridée et aplatie sur elle-même. Sous l’in- . fluence d’un courant électrique, il se formait à sa surface des rides très visibles, des contractions qui s’étendaient jusqu’à l'embouchure du canal cystique.

Ainsi donc on peut conclure à la contractilité des voies biliaires et on sait d’autre part, depuis les expériences de Saunders qu'après la ligature du canal cholédoque, il y a absorption des éléments de la bile dans le sang et les vaisseaux lymphatique, de là lapparition de l'ictère. De multiples expériences ont été faites sur ce point; nous signalerons celles de Frérichs, de Tredmann, de Gmelin, de

ete: PURE

Heidenhaim, qui ont observé l’ictère 24 heures environ après la ligature du canal cholédoque. Audigé dans sa thèse signale des résultats différents. Pour lui le passage de la bile dans le sang se fait « avec une grande rapidité et il suffit de trois à quatre heures le plus souvent pour que les matières pigmentaires de la bile résorbées soient appréciables à un réactif. »

Dans les expériences de Ludwig, l’auteur allemand fait

jouer le principal rôle de résorption biliaire non aux capil- aires sanguins, mais aux lymphatiques. Ces faits n'ont pas été confirmés par les observations postérieures de Lepine.

qui trouva les sels biliaires dans les veines sus-hépatiques.

Les éléments de la bile se résorbent donc, cela est certain et prouvé, malgré l’objection soulevée par Vulpian, que les chiens (possèdent très souvent une certaine quantité de matière colorante de la bile dans l'urine à l’état normal ou du moins en dehors d’un état morbide notable. » Mais cette résorption est-elle suffisante pour produire rapidement l'ictère, c’est là un point très douteux. On observe souvent depuis deux à trois Jours, les matières colorantes de la bile dans l’urine au moment d’un ictère par rétention biliaire. Ainsi, quand un accès brusque de colique hépatique amène une obstruction complète du canal cholédoque, l’ictère

n'apparaît pas au début de la crise. La coloration jaune

de la peau et des muqueuses n’est guère appréciable avant vingt-quatre heures et quelquefois seulement avant deux à trois Jours.

De plus l’oblitération du cholédoque produit-elle toujours

de l'ictère ? MM. Hanot et Gombault ont signalé en 1881 ‘un cas d’oblitération du canal cholédoque constatée à l’autopsie et sans qu’il y ait eu trace d’ictère. M. Quinquaud ajoute que chez certains animaux comme le cobaye, la ligature du canal cholédoque peut ne pas déterminer d’ictère, les vaisseaux du foie restant perméables.

Ce sont là des faits exceptionnels. et dans la plupart des cas la rétention mécanique de la bile est la cause de l’ictère. Un spasme peut-il produire les mêmes effets ; les canaux biliaires peuvent-ils se rétrécir par contracture de leurs fibres musculaires suffisamment pour que l'écoulement de la bile soit entravé ? |

Cette théorie de l’ictère spasmodique a eu de nombreux défenseurs. Ici comme dans nombre d’autres cas, l'émotion agirait en faisant contracter spasmodiquement les fibres musculaires des conduits. S’appuyant sur les expériences que nous ayons signalées et qui montraient les conduits biliaires se contractant autour d’un corps étranger, d’un

caleul par exemple, .on a admis la possibilité d’une con-

traction spasmodique à vide.

Un grand nombre d'auteurs, Charcot, Laborde, l’ad mettent, et M. F. Frank semble être aussi de cet avis.

« L'ictère émotif, celui de la colère, dit M. Frank, reconnaît certainement pour cause la résorption des pigments de la bile accumulés sous pression dans les canaux hépatiques, faute d’un écoulement suffisant par les voies naturelles. De même la provocation de coliques hépatiques par les accès de colère semble bien montrer que sous lin. fluence cérébrale, l'appareil excréteur de la bile se contracte énergiquement [et produit l'engagement de calculs vésiculaires dans des canaux trop étroits pour leur donner librement passage. »

Daraignez qui adopte cette théorie spasmodique y ajoute comme conséquence nécessaire la différence de pression vasculaire signalée par M. Potain dont nous aurons à parler plus loin.

Nous croyons cependant que cette théorie spasmodique ne doit pas être acceptée. Pour qu'un spasme püt être assez puissant pour déterminer l’occlusion complète d’un canal il faudrait une musculature puissante et celle des canaux biliaires est très faible, à peine quelques fibres lisses dont la disposition longitudinale est tout à fait défectueuse. |

L'état qui se rapproche le plus de celui qui se manifeste

sous l'influence du spasme, est causé par la faradisation. Or les expériences de Vulpian sur le chien n’ont pas amené de notables resserrements des vaisseaux. Admettons le spasme; il est ordinairement peu prolongé dans les fibres striées; à plus forte raison sera-t-il extrêmement court dans les fibres lisses et dans l'impossibilité de déterminer

une oblitération prolongée des vaisseaux.

L'absence de douleurs dans l’ictère émotif prouve également qu'il ne doit pas y avoir une contraction musculaire, laquelle s’accompagnerait facilement de phénomènes douloureux très intenses.

On ne peut pas admettre davantage un spasme d’une durée aussi longue que-celle de l’ictère émotif type.

Enfin il est un point qui renverse dans un grand nombre de cas la théorie spasmodique, c’est la persistance de l’écoulement de la bile dans l'intestin ayant pour conséquence la coloration des selles ; ce qui prouve d’une façon

péremptoire qu’il n’y à pas obstacle au cours de la bile. (2) ICTÈRE PAR POLYCHOLIE

En présence de cette coloration des fèces coexistant avec l’ictère on est arrivé à se demander s’il n’y avait pas alors ictère par production exagérée de bile, par polycholie, ou mieux par pleiocholie. Cette théorie pathogénique de l’ic-

tère est très ancienne, puisque Hippocrate déjà disait « que

la bile trop abondamment sécrétée devient une souree féconde de maladies. »

Mendiboure accepte dans sa thèse l’hypothèse de l'ictère par polycholie. Cette abondance de bile coexiste avec un spasme de canaux biliaires : il y à alors hypertension dans les canalicules biliaires, reflux dans les capillaires sanguins et ictère. \

L'hypersécrétion biliaire semble cependant incompatible avec un courant osmotique en sens inverse. La vis à tergo suffit à chasser la bile dans le vésicule puis dans l'intestin etsous l'influence d’une poussée plus violente, la bile y est entraînée en quantité considérable sans y avoir subi de modification. Or on sait qu'à l’état normal une partie des éléments de la bile est réabsorbée dans le tube intestinal. Les expériences de Hoppe Scyler, de Bidder, de Smmith, de Naunyn sont très explicites sur ce point. Dans l'ictère par polycholie, le passage dans le sang des éléments de la bile se ferait par réabsorption sur tout le parcours du tube intestinal.

Cette production exagérée de la bile est admise par Grisolle. Qui n'a pas vu, dit cet auteur des individus qui à la suite de secousses morales rendent par la bouche et par l'anus des flots de. bile. Ce fait n’est nullement surprenant

puisque cette même influence se remarque également dans

plusieurs autres sécrétions comme les Tarmes. la alive. l'urine et les sueurs. Ainsi nous voyons que dans l'ictère dit Spasmodique la bile est sécrétée en plus grande abondance, et qu'elle est forcée par cela même de stagner dans les conduits où là matière colorante est résorbée et portée ensuite dans le torrent circulatoire. » Cette théorie semble être très rationnelle, la polycholie est mise sur le même plan que la polyurie; mais la polycholie n'implique pas nécessairement la résorption de la bile. Les vomissements, les diarrhées bilieuses sont peu fréquemment notées, et c’est à peine alors S'il y à un léger subictère des conjonetives. Nous sommes loin de la teinte jaune généralisée.

Aussi croyons-nous que la polycholie, comme le spasme des canaux biliaires peuvent exister, mais qu’à eux seuls ces éléments ne peuvent rendre compte des phénomènes observés. Il faudra néanmoins et quoique la pleiocholie n'ait pu être prouvée, réserver souvent une assez forte part à cette hypothèse dans l’explication de certains de nos eas d’ictère. |

(3) ICTÈRE PARALYTIQUE par action réflexe.

On a alors eu l’idée de demander au système nerveux central l’explication de l’apparition brusque des matériaux de la bile dans le sang. L’étiologie de cette affection contrt

buant à pousser vers cette hypothèse.