CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET CLINIQUES

Des vastes infiltrations sanguines comme cause d'ictère.

Par leur siège, leur étendue et la rapidité plus ou moins grande avec laquelle elles se résorbent, les extravasations sanguines, abstraction faite de leurs causes variées, doivent tout d’abord nous occuper.

En dehors de certaines conditions morbides, comme le scorbut, le purpura, ou cet état particulier connu sous le nom d 'hémophilie, on voit des ecchymoses se développer chez certaines personnes avec une facilité singulière, et des traumatismes peu intenses s’accompagner d’épanchements sanguins souvent assez notables. Il semble qu’il y ait chez de tels individus une laxité plus grande des tissus une résistance moindre des capillaires; quelle que soit, du reste, l’explication, le fait n’est pas contestable et il importe de prendre en considération cette tendance hémorrhagique déterminant, après des traumatismes insignifiants, de larges suffusions sanguines. Dans ces cas, en effet, le sang infiltré dans des tissus, dont la contusion légère n’a ni altéré, ni détruit la trame, ne trouve partout que bouches absorbantes; la résorption est rapide, et si l’épanchement est considérable, la matière colorante en excès, non complètement éli-

minée, imprégnera les tissus et donnera au malade une teinte subictérique.

Le plus habituellement, à une vaste infiltration sanguine, il a fallu une contusion violente et étendue; le blessé a fait une chute d’un lieu élevé, les roues d’une voiture pesamment chargée lui ont passé sur le tronc, sur les membres, etc. Le sang s’extravase de préférence dans les tissus lâches, faciles à déchirer; aussi le tissu cellulaire sous-cutané est-il en général le siège de prédilection des épanchements sanguins. L’ecchymose qui apparaît alors est plus étendue et s’accompagne d’une tuméfaction très-appréciable, elle est bleuâtre comme les veines sous-cutanées, s’étend au loin, imprègne la peau qui devient çà et là brune, rouge vif et bientôt safranée. L’ecchymose occupe habituellement le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. Mais, comme le fait remarquer Lafaurie, il n’en est pas toujours ainsi, dans le thrombus de la saignée, par exemple, le tissu cellulaire est seul envahi.

Quel que soit son siège primitif, l’ecchymose reste rarement circonscrite, elle s’étend plus ou,moins loin et si elle ne rencontre sur son chemin quelques barrières, tels qu’un tissu cellulaire très-dense, des aponévroses, des os, sa diffusion a lieu presque toujours à peu près de la même façon.

Il est des ecchymoses bien connues des cliniciéns, qui n’apparaissent que dix, quinze à vingt jours après l’accident, et quand une aponévrose épaisse comme le fascia lata se trouve entre la peau et le siège de l’extravasation, elles se montrent fort tard et souvent dans un lieu très-éloigné.

Poncet. 3

Ces migrations lointaines nous paraissent s effectuer suivant deux lois: ï° le sang se porte vers les points qui présentent le moins de résistance; 2° il descend par l’effet de la pesanteur dans les parties les plus déclives-. Lafaurie n’a pas méconnu ces deux causes', et dans les lignes suivantes on ne peut mettre en doute la diffusion de là matière colorante du sang. « Lorsqu’une contusion, dit-il, a déterminé une collection considérable de sang dans un lieu où le tissu cellulaire est très-lâche, comme dans le plat de la cuisse ou les parois abdominales, on y voit, suivant les lois de la pesanteur, une tache jaune s’étendre vers les parties déclives jusqu’au genou, pour le premier cas, jusqu’à l’aine pour le dernier. Mais, arrivée à ces points, le tissu plus serré formant une barrière, la tache s’arrête, et il se forme comme une bande violacée, disposée comme un croissant ouvert en haut, nettement limitée à sa périphérie, large de 5 à 15 millimètres, et séparée de la collection primitive par une large étendue de peau jaunâtre. Peu à peu ce centrepremier d’extravasation disparaît; la bande inférieure persiste et se dissipe la derrière. Il semble que, par une espèce de distillation successive, le sang accumulé au milieu de la cuisse se soit ainsi transporté sur le côté interne du genou, sans laisser de traces de son passage dans les tissus qu’il a traversés (1). »

Cette dispersion du sang épanché le place dans des conditions éminemment favorables pour une résorption hâtive, et nous avons présents à l’esprit plusieurs faits où des ecchymoses du tronc, des membres

(i) Lafaurie, Loc. cit.

ainsi entraînées loin des limites des parties contuses, ont été promptement résorbées.

Par sa laxité, sa richesse en vaisseaux, le tissu cellulaire sous-cutané et profond est donc de préférence le siège des ecchymoses; et, si nous supposons, ce qui arrive souvent, une contusion violente, sans broiement, sans désorganisation des tissus, avec intégrité de la peau; les phénomènes ultérieurs se passent à l’abri de toute complication.

Parfois, au lieu de s’infiltrer, le sang se réunit en collections et donne naissance à ce que l’on a désigné sous le nom de bosses sanguines , de dépôt sanguin. Ces tumeurs se produisent lorsque la quantité de sang épanché est considérable; dans quelques circonstances, leur résorption a lieu avec une grande rapidité.

Qu’il soit collecté de manière à former une tumeur ou qu’il soit infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, le sang extravasé finit toujours par être, au bout d’un temps variable, complètement résorbé; cette disparition plus ou moins rapide soulève une question de physiologie pathologique du plus haut intérêt. Quelles sont, en effet, les conditions susceptibles de hâter cette résorption ? Comment, et après quelles modifications le liquide épanché ne laisse-t-il plus ou très-peu de traces de sa présence?

La laxité du tissu cellulaire, son abondance en vaisseaux qui facilitent le développement des ecchymoses jouent alors, en quelque sorte, un rôle réparateur; épanché dans un tissu lâche, très-vasculaire, le sang trouve là les conditions les plus favorables à sa résorption. Lorsqu’il est colligé en masse dans des cavités naturelles ou dans des espaces anormaux

formés par la déchirure et la séparation des organes, il se coagule dans un grand nombre de cas, au lieu de rester liquide, et le caillot, circonscrit de toutes parts par une poche de nouvelle formation, semble s’organiser et constitue une tumeur qui rentre dans l’ordre nombreux des tumeurs hématiques.

Le travail de résorption qui a marché lentement s’arrête, et cet état peut se prolonger indéfiniment sans se modifier, à moins que, par exception, un rétrécissement successif du sac n’entraîne, après un temps très-long, la disparition de la tumeur.

Nous ne pouvons, dans cette étude, nous étendre longuement sur les transformations diverses qu’éprouve le sang extravasé réuni en foyers, mais nous ferons remarquer que, dans certaines tumeurs sanguines, parfois sous-cutanées, molles, flasques, livides, le sang reste liquide et se résorbe rapidement avec recollement de la peau et disparition de la poche.

Dans nos observations, il s’agit d’infiltrations sanguines considérables, diffusant au loin dans les tissus, sans altération profonde dans la trame des organes, capable de produire des accidents inflammatoires et d enrayer la rapidité de leur résorption. Lorsque les tissus sont, en effet, profondément désorganisés, souvent surviennent une inflammation vive et un rapide travail éliminatoire ; obstacles sérieux à la résorption qui s’effectue déjà à grand’ peine, alors même que l’empâtement et la tuméfaction inflammatoire ne permettent pas de redouter la suppuration.

Les ecchymoses ne se dissipent pas tant que la congestion est intense, et si un point s’enflamme et suppure, les parties environnantes conservent la

teinte ecchymotique quand elle a disparu déjà dans les régions plus éloignées.

Les chirurgiens n’ignorent pas le peu de tendance à la résorption des petits foyers sanguins au milieu des tissus enflammés et dans le cas d’écrasement d’un membre, alors que l'amputation serait indiquée, de légères ecchymoses, de petits îlots sanguins restant sur les lambeaux, sont des complications graves et font courir au malade les plus grands dangers. Quoique non entamés par le couteau, ces points d’infiltration deviennent des foyers de pus, ils sont le point de départ de fusées purulentes dans le moignon, de décollements étendus, et quand dans les premiers jours le malade n’est pas enlevé par la pyohémie, il reste longtemps exposé à toutes les-complications nosocomiales, si fréquentes dans les hôpitaux.

L’intégrité des tissus, autant que la chose est possible après une forte contusion, la diffusion au loin de la masse sanguine extravasée, l’absence de phénomènes inflammatoires rendent l’exsudât éminemment apte à une prompte résorption. Rien n’est plus variable que le temps nécessaire à une ecchymose pour disparaître; assigner à ce phénomène un nombre de jours déterminés serait oublier que la quantité de sang épanché peut varier de quelques centigrammes à plusieurs centaines de grammes.

De l’intensité, de l’ancienneté des contusions et de quelques autres conditions dépend la coloration ecchymotique, dont les deux teintes extrêmes sont le noir foncé et le jaune-paille. Son aspect varie à partir du moment de l’accident, suivant qu’elle est superficielle ou profonde, et qu’elle est située dans un tissu

conjonctif lâche ou serre. Superficielle comme aux. paupières, au scrotum 1 ecchymose donne a la peau une coloration noire, livide, ardoisée, profonde; elle offre une teinte bleuâtre, légère, puis une teinte jaune plus ou moins foncée. A mesure qu’on s’éloigne de l’accident, l’ecchymose passe du noir à la teinte ardoisée, du bleu foncé à un bleu plus clair, puis elle jaunit et finit par disparaître.

Quant à ses couleurs variées à l’oeil nu, à son passage graduel par les teintes brun-olive, verdâtre et jaune, nous n’en connaissons pas encore les causes. Nous savons très-bien que l'hémoglobine abandonne les globules rouges, qu’elle se dissout et se transforme partiellement en granulations colorées, mais nous ignorons la nature des transformations qui donnent aux téguments ces nuances diverses. Peut-être l’exposition à l’air et à la lumière sufüt-elle pour produire ces variations ; on a, en effet, remarqué que le sang infiltré profondément avait une teinte noire, cramoisie ou jaunâtre, mais jamais, dit Follin, l’ecchymose n’a été trouvée, dans ces cas, bleue, olivâtre ou verte.

Deux fois nous avons essayé, à l’aide d’une piqûre d’épingle, d’examiner chez des blessés le sang formant ecchymose et donnant à la peau une coloration bleue ou ardoisée. L’épanchement sanguin remontait à plusieurs jours. Une piqûre assez profonde de la peau ecchymosée fit sourdre une goutte d’un sang noir, épais, nous le recueillîmes sur une lamelle de verre pour l’examiner au moment même sous le champ du microscope. Les globules rouges étaient généralement arrondis, quelques-uns déformés sur les bords ; pris séparément, ils étaient manifestement moins colorés

qu’à l’état normal ; le liquide interglobulaire avait une coloration gris rougeâtre, au lieu d’être transparent comme celui d une goutte de sang recueilli après une piqûre sur la peau saine du membre opposé.

Cette teinte de sérum coïncidant avec la diminution de coloration des hématies, indique clairement le passage de la matière colorante des globules rouges dans le liquide ambiant qui, ainsi coloré, doit modifier l’aspect des téguments et de la peau qu’il imprègne.

Les différentes nuances par lesquelles passe l’ecchymose, depuis son apparition jusqu’à la résolution complète, correspondent probablement à l’imbibition variable des tissus par ce liquide plus ou moins riche en hémoglobine dissoute.

N’y aurait il pas là, au point de vue de la coloration des ecchymoses, quelque chose d’analogue à ce qu’on a constaté pour la teinte des urines. Suivant l’abondance de l’urochrome ou pigment urinaire, pour une même quantité d’urine, la coloration varie du rouge noir au jaune clair, et il est toujours possible, quelque foncée que soit la teinte, de la faire passer par toute la série de couleurs du tableau de Yogel, pour l’amener enfin à la coloration jaune clair.

C’est là une simple question d’abondance du pigment urinaire; pourquoi les teintes variées de l’ecchymose, bleu , ardoisé d’abord, puis, vert, safran et jaune, ne seraient-elles pas le fait de l’imbibition des tissus par une solution d’hémoglobine, solution dont la concentration irait naturellement en diminuant à mesure qu’avec le temps s’opérerait la résorp* tion ?

Nous rapportons dans une de nos observations les

particularités que nous a présentées la dissection des parties contuses ; dans les points ou la peau avait une teinte bleuâtre, le derme était infiltré de sang, et au-dessous, dans le tissu cellulaire sous-cutané, existait une masse de sang noir coagulé, mesurant plusieurs millimètres d’épaisseur. Sur les préparations histologiques que nous fîmes, après avoir fait durcir les morceaux de peau avec son tissu cellulaire sousjacent dans l’alcool à 40°, nous vîmes une infiltration remarquable des mailles du tissu sous-cutané par les globules rouges,les travées conjonctives étaient disséquées, et dans son ensemble la préparation ressemblait à celle d’un angiome caverneux.

Quelques granulations colorées apparaissaient çà et là. Sur des coupes de la peau, dans les points où la coloration était vert-olive, verdâtre, le derme n’était pas le siège d’une infiltration sanguine; cette dernière était restée limitée aux tissus sous-jacents. Quant à la cause de cette teinte verdâtre, elle nous a paru due à l’imbibition du derme par une substance colorante dissoute; l’ensemble delà coupe était, en effet, d’une teinte grisâtre uniforme, et nulle part, dans l’épaisseur du derme, on ne voyait de particules colorées dont la présence pût expliquer cette couleur des téguments. ,

Il est une expérience chimique bien simple qui peut jeter un certain jour sur les variations de teinte des ecchymoses. Lorsqu’on met un alcali quelconque en contact avec la matière colorante du sang, on voit apparaître une teinte vert jaunâtre.

Si, par exemple, dans un tube contenant du sang, on verse quelques gouttes d’ammoniaque, le liquide

prend immédiatement une teinte verdâtre par réflexion et rouge par transmission. Si on ajoute du chlorure de zinc, l’ammoniaque précipite de l’oxyde de zinc, lequel entraîne la matière colorante en prenant une teinte vert jaunâtre parfaitement tranchée. C’est là une modification de coloration sous l’influence des alcalis ou oxydes basiques, sans décomposition de l’hématine. Si Ton traite, en effet, par un acide, on fait réapparaître la coloration rouge primitive. Il semblerait que nous avons là des alternatives de coloration, analogues à celles qui se passent dans les matières colorantes, sous l’influence des agents acides ou alcalins. Comme les liquides de l’économie sont alcalins, il est permis de supposer que l’hémoglobine dissoute dans des milieux alcalins prend une coloration verdâtre.

Ces transformations du sang dont nous venons de parler indiquent des étapes successives dans la résorption de l’épanchement sanguin, et au point de vue de la teinte subictérique des téguments produite par la matière colorante modifiée des globules rouges, il importe d’étudier la marche de cette résorption.

La couche sanguine exsudée ne se comporte point toujours de la même façon. Dans un assez grand nombre de cas, la fibrine du sang a disparu et la sérosité a persisté; il en résulte une collection de •liquide analogue à de la synovie, quelquefois rose, quelquefois jaune, quelquefois tout à fait limpide. -Ces transformations séreuses signalées depuis longtemps ont été bien étudiées par Morel Lavallée (1).

(1) Morel Lavallée. Archives de médecine, Juin, 1853. Poncet.

Nous n’avons pas à nous en occuper ici. Nous laisserons également de côté les modifications que peut éprouver le sang dans les kystes et les abcès sanguins.

Lorsqu’une quantité considérable de sang s’est extravasée, il arrive parfois qu’au lieu de se coaguler, il se fluidifie de plus en plus, il gagne sans cesse en largeur, et s’infiltre au loin; c’est ainsi que chez un malade dont Pelletan rapporte l’histoire, une collection sanguine énorme de la région dorsale supérieure cessa au bout de peu de temps d’être appréciable; le sang avait diffusé; du troisième au sixième jour, une large ecchymose jaunâtre avait paru sur le devant de la poitrine. Cette diffusion de la masse sanguine précipite la résorption, le sang s’étend tantôt en nappe (2), tantôt sous forme de traînées, suivant les obstacles qu’il rencontre sur son chemin ; l’hémogïobi nedissoute, disséminée sur une large surface, colore les tissus qu’elle imprègne, et quand elle se présente en quantité considérable au milieu de tissus sains, dont la vitalité n’a pas été compromise par la contusion, la résorption peut être plus rapide que l’élimination et une teinte jaunâtre colorer uniformément la peau et les conjonctives.]

On ne rencontre pas ordinairement des transformations séreuses et des infiltrations aussi étendues que celles dont nous venons de parler; généralement, 1 épanchement sanguin, quand il se termine par résolution, suit, toutes choses égales d’ailleurs, la marche suivante : la partie liquide du sang colorée par la des-

( ! ) Pelletan. Loc cit.

(2) Voir page 58.

traction des globules rouges extravasés, ou peut-être simplement par la dissolution partielle de leur hémoglobine, imbibe les tissus avec lesquels elle se trouve en contact, et déjà là résorption s’effectue, ainsi que le prouve l’analyse des urines sur les caractères desquelles nous insisterons bientôt longuement. La fibrine se coagule et maintient dans ses mailles la plus grande partie des hématies déjà altérées, les caillots mous, noirs, diffluents, subissent également dans leur structure des modifications profondes. Chez des chats et des cabiais, auxquels nous avions fait des injections de sang défibriné (1) dans le tissu cellulaire sous-cutané, nous avons constaté, au bout de quatre à cinq jours, la destruction complète des globules rouges; le liquide de la préparation offrait à l’examen histologique une couleur rouge-brique; cà et là on apercevait des granulations rouge jaune, probablement d’hématine et de nombreux cristaux d’hématoïdine. Le fait important est la disparition des globules rouges et la mise en liberté de leur matière colorante; qu’une partie se transforme sur place en granulations rouges ou jaunes, ou encore en cristaux d’hématoïdine, c’est là un fait prouvé et bien établi, mais la destruction globulaire ne s’opère pas instantanément, elle s’effec-" tue lentement, d’une façon continue, et la plus grande partie de l’hémoglobine, dissoute dans son sérum et dans l’exsudât plastique qui accompagne toute contusion, est résorbée à l’état de matière colorante en solution. L’absorption se produit par les veines et les lymphatiques. Dans la seule autopsie que nous ayons faite d’un sujet qui.avait succombé avec un épanchement sanguin considérable du membre inférieur droit,

nous avons trouvé dans la région du pli de laine deux ganglions hypertrophiés ; à la coupe, dans le suc obtenu par le raclage, on voyait des particules colorantes rouges et jaunes, tout à fait analogues à celles que présentait en certains endroits le tissu conjonctif sous-jacent, infiltré de sang. La substance ganglionnaire était d’une teinte rouge brun.

Cette migration de l’bématine sous forme de granulations pigmentaires, son transport par les globules blancs dans les ganglions et dans des organes éloignés est encore un mode de résorption des hémorrhagies anciennes, mais si on peut lui attribuer la disparition complète d’anciennes ecchymoses, et la pigmentation persistante de quelques cicatrices, on ne saurait expliquer de la même manière la résorption parfois très-rapide de masses sanguines énormes.

Résorbée en grande quantité, à la suite de vastes infiltrations sanguines, la matière colorante modifiée des globules rouges donne aux téguments une teinte jaunâtre surtout appréciable sur la face et les conjonctives. Nous n’avons jamais vu de teinte ictërique comparable à celle que produit le pigment biliaire; il s’agit, nous l’avons dit au début, d’une coloration ictéroïde pouvant à la rigueur passer parfois inaperçue, et attribuée ordinairement à une contusion du foie. La coloration de la peau ne dépasse guère la teinte jaune-soufre pâle; elle est très-nette sur la face, vers les ailes du nez, le front, les commissures des lèvres. Les conjonctives sont jaunâtres, et la pression sur les muqueuses, en chassant le sang des capillaires, leur donne une teinte jaune-citron pâle.

Dans la crainte d être induit en erreur par notre

seule observation, nous ne nous sommes jamais exclusivement rapporté à notre examen. Chez les malades que nous suivions dansleurs services, MM. Gayet et Ollier ont constaté cette coloration pigmentaire des téguments, et reconnu que l’ictère ne pouvait être mis en doute. Dans d'autres cas, prévenu par des collègues que des blessés atteints de vastes épanchements sanguins prenaient une teinte ictérique, nous avons noté avec eux la teinte jaunâtre de la peau.

La coloration des conjonctives a une importance qui ne saurait être méconnue, quoiqu'on ait dit que pour quiconque savait regarder, les conjonctives s étaient jaunes. On ne peut alors, en effet, mettre la teinte subictérique de la face sur le compte de la pâleur anémique qu’entraîne une hémorrhagie interne abondante et le séjour prolongé au lit. Dans les cachexies cancéreuse, paludéenne, où la peau a une coloration jaune grisâtre, chez les chlorotiques, à teint jaune vert, les conjonctives ont, à peu de chose près, la teinte normale blanc bleuâtre. Deux fois, sur la peau de nos malades atteints d’ictère, nous avons appliqué, en dehors des parties contuses, de petites bandelettes vésicantes ; les sérosités que nous avons recueillies étaient verdâtres, légèrement vert de bouteille. Comparées à d’autres sérosités provenant également de l’application de petits vésicatoires chez des malades placés dans les mêmes conditions, mais indemnes de toute contusion, elles s’en différenciaient par leur teinte foncée; les premières avaient une coloration verdâtre, les secondes étaient d’un jaune clair. Nous avions soin de les examiner sous le même volume, dans des tubes en verre de même épaisseur. L’acide

azotique donnait naissance a un coagulum albumineux abondant.

Les urines se sont toujours montrées plus foncées dans leur teinte, mais quand on recherchait la matière colorinte de la bile, on n’en trouvait pas de traces. Nous ne faisons que signaler ces changements de couleur, nous réservant d’insister bientôt sur les causes de ces variations.

Le réactif que nous avons employé, au lit des malades, pour déceler la présence du pigment biliaire, est l’acide azotique non complètement dépouillé d’acide azoteux, qui change, comme on le sait, la couleur de brun en vert, bleu, violet rouge; cette dernière teinte passe définitivement au jaune sale. Nous avons pris toutes les précautions indiquées dans les ouvrages classiques. Jamais nous n’avons obtenu de modifications de teinte qui aient pu nous faire croire à la présence de la matière colorante de la bile. L’acide azotique n’est point un réactif d’une précision absolue ; il peut fort bien ne pas déceler des quantités minimes de pigment biliaire; remarquons cependant que dans les cas où l’urine a une teinte rouge jaune, si cette coloration était due à la matière colorante de la bile, le pigment biliaire s’y trouverait en assez notable quantité pour être révélé par l’action de l’acide azotique.

En outre, dans notre observation 3, l’analyse des urines d’un malade présentant cette teinte subictérique permet d’affirmer l’absence complète de matière colorante biliaire.

A 1 aspect des téguments, l’ictère hématique traumatique ne peut être distingué de l’ictère bilieux,

dont il paraîtra toujours être le premier degré; nous savons, du reste, que dans les ictères d’origine sanguine, par intoxication saturnine, par empoisonnement, il n’est pas possible, d’après la teinte de la peau et des conjonctives, de les différencier des ictères biliaires.

Jamais chez nos malades, nous n’avons observé de troubles de l’innervation (démangeaisons de la peau, anomalies des perceptions sensoriales) et de la circulation avec ralentissement des mouvements du cœur. Il nous eût été, du reste, difficile de faire la part de ce qui pouvait être attribué au traumatisme et à l’ictère. De plus, ces troubles ne sont pas constants dans les ictères très-foncés de la peau, et, dans l’ictère léger que nous décrivons, ils sont l’exception. D’après ce que nous avons vu, la teinte subictérique paraîtrait vers le huitième jour; elle coïncide constamment avec la résorption de l’épanchement sanguin, et peut, dans.sa durée, osciller entre quelques jours et deux ou trois semaines. La raison de ces différences se trouve essentiellement dans la quantité de sang extravasé, mettant un temps plus ou moins long à se résorber.

L’ictère hématique traumatique doit être considéré comme un épiphénomène des violentes contusions avec vastes infiltrations sanguines ; il ne paraît avoir par lui-même aucune gravité, et ne doit pas être rangé parmi les complications graves des contusions. Au point devueclinique, il offre,quant â son diagnostic,quelque intérêt. On peut, en effet, le confondre avec le premier degré d’un ictère d’origine biliaire, et l’imputer à une contusion du foie ou à un trouble fonctionnel quel-

conque des voies biliaires, produit par le traumatisme.

L’erreur ne sera point de longue durée, l’essai des urines démontrant l’absence de matière colorante de la bile.

Quant aux ictères septiques (pyohémie, infection putride), ils sont liés très-souvent, comme Ta dit M. Verneuil, à une altération du foie; les urines sont bilieuses; dans quelques cas,cependant, la teinte ictérique n’est pas due au pigment biliaire (ictère hématique par empoisonnement du sang); les frissons, l’élévation de la température, les accidents généraux graves, indiqueront toujours clairement un ictère septique.

Le diagnostic est sans difficulté; la seule inspection àla lumière du jour suffitpour reconnaître la jaunisse, et l’examen des urines permet d’en distinguer la cause.

On comprend que, dans cette forme d’ictère, les indications thérapeutiques fassent défaut et que le pronostic n’en soit nullement modifié.

L’ictère hématique n’accompagne pas, il s’en faut, toute contusion ; il est relativement rare, car son apparition est liée à certaines conditions qui sont loin de se trouver habituellement réunies, et dont les deux sine qua non sont un épanchement sanguin considédérable,une résorption rapide de la matière colorante dissoute.

Chez les nouveau-nés atteints de bosses sanguines énormes du cuir chevelu, l’association de ces causes se rencontre plus facilement, et, dans ces cas, nous avons vu survenir une teinte subictérique uniforme. L’ictère des nouveau-nés a donné lieu à des travaux remarquables, mais sa cause est encore l’objet

de nombreuses contestations. Un point cependant parait acquis sur la pathogénie de cet ictère : il n’est pas toujours dû à la matière colorante de la bile, et, ainsi que le disait M. Bouchard dans une de ses leçons cliniques, à l’hôpital de la Charité, l’ictère des nouveau-nés a parfois les caractères de l’ictère hématique. Au.moment de la naissance, les épanchements sanguins sont, en effet, extrêmement fréquents. Sans parler du thrombus et du céphalœmatome, nous savons par les travaux de M. Hervieux qu’on rencontre des hémorrhagies multiples dans les poumons, dans les cavités séreuses, etc. ; il semble que le fœtus ait une surabondance de sang qui rend inoffensive l’hémorrhagie qui survient au moment de la section du cordon. Pour beaucoup d’accoucheurs, il était de précepte que l’on pouvait et même que l’on devait laisser saigner un peu le cordon. Au surplus, l’hémorrhagie qui se fait par cette voie traumatique s’effectue souvent non-seulement dans les parenchymes, mais encore à la surface des muqueuses.

Dès 1816, Voisin avait fait cette remarqué que les enfants nouveau-nés chez lesquels survient l’hématémèse n’ont jamais d’ictère. Il semblerait donc, dans les cas où l’hémorrhagie a fait défaut, que la destruction des globules surabondants soit la condition pathogénique de l’ictère hématique.

Il ne manque à une telle manière de voir que l’absence démontrée de pigment biliaire dans les urines ou autres produits d’excrétion. Dans les faits que nous avons observés, nous avons toujours vu coïncider la teinte subictérique des téguments avec la résorption de la masse sanguine épanchée, et lorsque après la Poncet. ^

mort nous avens, pu nous procura quelques gouttes dourine dans la vessie, ou recueillir, soit dans le péricarde, soit dans la. plèvre, un. peu de,ljquide exsudé, nous., n’y. avons j arnais t^opvéï de traces ;de ; nia^ière co? lorunte biliaire.

L’expérience suivante, nous permet d’être encore plpgaffirmatif sur l’origine hématique, dans quelques çaSi de. i;içtôre.deS;Pqqveau-nés^

Siir,la face antérieure <|e, rayapt-bjjas d’qn. enfant nouyeau-né.» qjai avait succombé avec un ictère assez ippMUé» nppg enlevâmes quelques .centiflaètres carrés, de peau avec son tissu sous-jacent et nous les plaçâmes dans-up vase contenant 100.grammes d'eau,; dans, un aptge vase, renfermant ln même, quantité, de liquide, ou mitum autre morce§u. d$ peau, de,mêmes dinaensfons,. d’un, sujet du même, âge,, mais représentant p^S le, plus, léger ictère. yingt-quatre, heures après ». l’ean. dp premierdfacpn ayaitune^teintejaunâtre-qui] slaceentua encore, par la mapérqtiop;. traitée par l’acide azotique, if-ne. serproduisait aneupe .réaction qui pût faire soupçonner le. pigment binaire. Le.liquide dpï4pu?i;èmejflacqj% restait, aunontraire, incolore. Q;P a Bfe%P5x mpd?fmatiHn^

dans les tumeurs de ; la. tête, elles sont trè,s-prQbable-, ma pt analogues à celles que nous, avons décrites à. propos des ecchymoses çbez l’bpmme. I*a résorption, duyljqujde exsudé, paraît être; cependant, plu sr api de. ^APAPAeputopsie, que.nous rapp.ortons^ de,thrombus, e Px,^Uie i de r ; és 9 lutipxi, nous ayons on. ne, peut plus* constaté fe passage.de la matière col orante d Pï s PPS:.4aps.le liquide ambiant, ,

coagulé, nous n’avons trouve qu'un liquide jaune rouge, infiltrant les mailles du tissu celluleux, et, à l’incision de la peau, il s’en écoula 10 à 12 centimètres cubes. Examiné au micrdséopé, ce liquide contenait quelques granulations colorées, en petit noïnbré, nâMs p&s fin "seul globule rongé.

Observation I.

Chûte d’un siège élevé d’une voiture. — Passage d’une des roues sur le tronc. — Vaste infiltration sanguine de la cuisse droite, du dos et de la partie antérieure du thorax.—Teinte subictérique.

Grunet Pierre, âgé de 44 ans, est entré à l’Hôtel-Dieu, de Lyon, le 25 août 1873 (salle Saint-Louis, n° 81, service de M. Gayet).

Cet homme conduisait une voiture assez pesamment chargée; il évalue le poids de son chargement à 7 à 800 kilog. environ, lorsqu’il fut violemment projeté de son siège à terre. Une des roues de la voiture lui passa sur le dos.

A son entrée on constatait une double fracture de côtes, et les marques de violentes contusions sans aucune plaie.-

L’infiltration sanguine, au dos, surtout était considérable; la pression était très-douloureuse ; il semblait qu’il y eût là, sur une certaine étendue, un véritable décollement de la peau.

27 août. Teinte bleuâtre foncée de toute la peau du dos; cette coloration ardoisée est trés-marquée à la région dorsale, mais elle va en s’atténuant à mesure que l’on se rapproche de la région lombaire.

L’infîltation sanguine s’est étendue de proche en proche et envahit, grâce à sa laxité, le tissu cellulaire en suivant les lois de la pesanteur.

A la partie externe de la cuisse droite, vaste ecchymose remontant jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Je restai, à cette époque, cinq jours sans voir ce malade, afin de donner le moins de prise possible à l’erreur et de mieux apprécier une différence de coloration de la peau, si elle existait.

Lorsque le 1 er septembre j’examinai le malade, je fus frappé du changement de coloration de la peau; les téguments commençaient à prendre une teinte feuille morte.

Le malade avait un peu de fièvre, il éprouvait quelque gêne à respirer. Temp. axill. 38°.

La teinte des urines était intermédiaire entre le jaune et le jaune rouge (n° 3 et 4) du tableau de Vogef. Prise aux différentes heures de la journée, leur coloration était sensiblement la même.

Je versais au fond d’un tube en verre quelques gouttes d’acide azotique,^ puis je faisais arriver goutte à goutte l’urine sur ce liquide; j’obtenais ainsi deux couches contiguës où les moindres

changements de coloration eussent été faciles à apprécier, je n’ai jamais noté aucun phénomène qui pût faire supposer la présence de la matière colorante biliaire.

Au niveau des ecchymoses, la teinte bleu foncé a fait place à une coloration bleuâtre, au pourtour la peau est verdâtre, jaune en d’autres points. Les parties latérales du thorax, les flancs paraissent imprégnés, comme par imbibition, de la matière colorante en solution.

3 septembre. Teinte subictérique générale de la peau et des conjonctives.

Le 4. L’ictère ne saurait être mis en doute. Plusieurs de mes collègues que j’avais priés d’examiner ce malade supposèrent, en présence de la coloration de la peau et des conjonctives, quelque trouble de la circulation biliaire, dû probablement à une légère contusion du foie.

- Le 5. Les urines scTnt un peu plus foncées (jaune rouge, n° 5), toujours pas de pigment biliaire.

Le 9. Marbrure des ecchymoses. Echiquier de teintes violacées, jaune safrané et verdâtres.

Le 10. Je répétai l’expérience que j’avais déjà faite chez un autre malade atteint d’ecchymoses..

Sur la peau de la face antérieure de l’avant-bras, indemne de toute contusion, j’appliquai une petite bandelette vésicante.

La même opération fut faite dans les mêmes conditions chez un autre malade à peu près du même âge, entré à l’hôpital pour une arthrite du genou.

Les sérosités recueillies présentaient une différence de coloration des plus tranchées. La sérosité du malade à l’infiltration sanguine était verdâtre, tirait sur le vert olive; celle, au contraire, du deuxième malade était simplement jaunâtre. Par le repos, il se formait un coagulum fibrineux, transparent; l’examen histologique ne m’a montré aucune différence entre ces deux liquides.

Le 19. J’étais resté plusieurs jours sans voir le malade. A la coloration jaunâtre avait succédé une teinte jaune paille, l’ictère était en voie de décroissance.

Le 24. La teinte jaune paille persiste. Urines intermédiaires entre le jaune et le jaune rouge (3 et 4).

Lorsque nous vîmes le malade pour la dernière fois au commencement d’octobre, il ne nous semblait pas que la peau eût repris complètement sa coloration normale. La couleur des urines était alors jaune clair. Nous avons depuis perdu ce malade de vue, mais nous avons su qu’il était sorti guéri de l’Hôtel-Dieu.

Observation 'IL

Fracture du fémur droit. — Vaste épanchement sanguin s’étendant depuis le pli de l’aine, jusqu’à la rotule. — Large ecchymose occupant le bras et l’avant-bras droit.

Teinte subictérique de la peau, nettement accusée à la face et aux conjonctives.

Pierre Eymin, âgé de 51, exerçant la profession de voiturier, 'est entré le 6 septembre 1873 à l’Hôtel-Dieu (salle Saint-Sacerdos, service de M. Ollier).

Cet homme, conduisant un camion, fut renversé de Son-siège, et la roue de devant de la voiture chargée d’un poids de 3000 kilog. passa sur sa cuisse droite. A son entrée à l’hôpital, on constate une fracture de cuisse, à la partie inférieure, au-dessus des condyles.

Le fragment supérieur, taillé très-obliquement en bec de flûte, fait saillie sous la peau à la partie antéro-externe de la cuisse.

Epanchement sanguin considérable depuis l’aine jusqu’au genou et même en avant de la rotule. La peau de toute la région est tendue, elle offre une teinte,ardoisée qui s’étend en bas jusqu’à la partie moyenne du mollet.

Le bras droit du malade a, de plus, éprouvé une violente contusion, la peau du bras et de l’avant-bras présente surtout à sa face antérieure une teinte ec'chymotiqüe.

On applique autour du membre fracturé des couches épaisses de coton et quatre attelles de carton, puis on maintint le tout, sans compression, par quelques tours de bande très-modérément serrés.

Le malade est èn outre placé dans une gouttière Bonnet.

Dans la soirée du 6 septembre, le malade se plaignant de violentes douteurs, M Ollier fit enlever l’appareil, il trouva -le pied froid, insensible. Il jugea. T amputation impraticable, vu l’énorme épanchement sanguin de tout le membre. Deux jours après, la teinte violacée du pied se prononçait de plus en plus et le refroidissement remontait jusqu’au genou.

A la teinte noirâtre de Fecchymose fémorale avait succédé une coloration ardoisée, bleu foncé en certains,points ; la peau du bras et de T avant-bras, d’un noir bleuâtre, offre çà et là des plaques tirant sur le j aune.

A la date du 12 'septembre, on note un léger ictère, la peau de la face a une coloration jaune paille qu’elle ne présentait pas les jours précédents, il en est de même des sclérotiques.

Les 1& et 14. La» teinte» ictérique s’est nettement accusée àe la face et aux conjonctives.

La peau tout entière parait un peu plus jaune qéà l’état normal. Un lavage fait avec soin ne permet pas d'attribuer/ce- changement de. ; coloration soit à&la malpropreté* soit; à-t’usage dec quplque-pommade.

La. gangrène fait des progrès, on entoure le membre de; sciure de bois, imprégnée d’une solution phêniquée

Le-117: L’ictère n’a pas- augmenté,- il est- aussi» marqué lq deuxième jour de son apparition. Les épanchements sanguins- soat en voiede^ résorption ; la» peau-dé lé face-antérieure du bras fttida l’ayapt-bras» est d’un bleu clair», jaune»verdâire en plusieurs s en r droits ; l'ecchymose m’est paemettementdélimitée^.etla-colorâtinn olivâtre des téguments» dépasse très-probablement de beaucoup les» parties», contuses.

La tuméfaction de la cuisse:a» diminué* etrl’empâtement produit par l'extravasai sanguin» moins marquât

Dès'le,premier-jour de l’ictère* les urines; dji: malade ont. été. examinées, et chaque jour» le » mèmè examen a»étéj-répété. Jamais on nla trouvé la moindre trace de matièra büiaire .

En me servant du tableau de Vogel, j’ai constaté; que la» colora-r tion des urines correspondait à celle du rouge^jaune; et ; parfoiScdu» rougebrum

A launême date, je fis Inexpérience,‘Suivante»: jrappMquansimulr tanémentchez, notremalade et chez. un» autre-d,U., même âge*, atteint simplement» de-sciatique, une petite» bandelette, vésicante sur la p e au du; la», face antérieure de l’avant-brus.

Quinze heures après, je recueillis séparément, dans deux petites» éprouvettes^, les» sérosités»» que j’avais» obtenues eu pi quanti ayec une épingle: lc&phly et ènes-p rodait es,. •

La i sérositédifcpremier-malade.-»aîyaittuneitetnté;pluafpueée...

Le fragment- osseuxt a perforé ia peaus.

Le 2g.. La,: gangrène-est * limitée* elle»,remonte jusqu'à AQô au “ dessous du- genou; la» zone » qui sépare les ■ parties,, viv aptes des.. P,eçtie^miP?ti^#es ^est.trèsraeasüde^àebupreêsion,,

Le 26. Fusées purulentes à la cuisse, passage de deuxdrains, Tpmte riftlacéesetiverdâtrade» laipeau.ecehyme&ie.

Le 27. La peau de la face, les sclérotiques semblent moins jappfffe Même cplqmtionde&mriiies..

Le 30. L’ictère est en voiède» décioiSsaueee.lè-phéaumêRe est sprtontfSen^Mmaû^ccoiajmmtiyesvlaipeauiprendmBftiteisîe. jaune terreux,

Le,maiade»estafeattuv sQnmoljent f .depÿiaiaiit-j»omsti

la température prise matin et soir oscille entre 38° le matin et 39» le soir.

Le 4. Mort.

Le 5. Autopsie, 24 heures après la mort.

Le fragment supérieur fait hernie à travers la peau perforée, sur une longueur de 7 cent. La fracture siège à 6 cent au-dessus des condyles ; la gaine périostale est complètement déchirée. Pas de fracture intercondylienne communiquant avec l’articulation. Il existe une arthrite purulente du genou, produite par l’envahissement d’une collection purulente, primitivement intra-articulaire. Pas de déchirure de la poplitée 5 cette artère, qui était en quelque sorte à cheval sur le tranchant du fragment inférieur, n’a pas été comprimée contre les téguments, car un caillot en ce point indique qu’elle avait conservé son calibre, mais elle a subi quelques éjraillures de sa tunique interne 5 ces dernières sont devenues le point de départ du coagulum. Le caillot, qui a une étendue de 6 à 7 centimètres, n’est adhérent qu’au point où l’on observe les éraillures. Les artères sont athéromateuses.

A la partie externe de la cuisse, la peau à une teinte bleue violacée qui s’étend jusqu’au niveau de la crête iliaque ; çà et là des plaques plus ou moins étendues, jaune verdâtre, qui donnent à la peau de toute la cuisse une apparence marbrée.

La peau et les tissus sous-jacents sont disséqués avec soin à partir du siège de la fracture 5 dans les points où la peau est bleuâtre, le derme et le tissu cellulaire sous-cutané sont infiltrés de sang. Au-dessous de la peau, la couche sanguine, d’un noir foncé, analogue à du raisiné, mesure 15 à 18 millimètres d’épaisseur.

Dans les gaines musculaires extravasat sanguin, mou, difftuent, imbibition de tous les organes de la région par la matière colorante du sang. Des îlots de tissus adipeux circonscrits par l’extravasat sanguin ont une teinte jaune rougeâtre.

A l’examen microscopique, sérum d’une coloration rouge brique, pas de cristaux, quelques granulations de matière colorante. Les globules rouges qui n’ont pas encore été détruits, sont arrondis, décolorés.

Les urines recueillies dans la vessie ont une teinte jaune rouge.

Nous plaçâmes dans l’alcool à 40- un morceau de peau eccyhmosée, ayant une teinte bleue ardoisée.

Sur des coupes que nous en fîmes quelques jours après, nous constatâmes les particularités suivantes : au-dessous du derme globules rouges pressés les uns contre les autres formant mo-

saïque. Dans les mailles du tissu adipeux, les éléments conjonctifs ont une teinte rouge orangé.

Dans le derme, qui a une coloration rouge foncé, en se rapprochant du corps muqueux, on voit par place des granulations jaune orangé de matière colorante, elles occupent les éléments conjonctifs.

Le corps muqueux a une teinte jaune sale et ne présente point de granulations colorées.

Obsebvation III.

Confusions multiples. — Infiltration sanguine énorme du mollet gauche. — Ecchymose du tronc. — Pleurésie traumatique. — Teinte subictérique.

C. R..., valet de pied de la princesse T..., est entré à la Pitié, le 2 juin 1874 (salle Saint-Gabriel, service de M. Labbé).

Cet homme s’étant précipité, il y a onze jours, à la tète de deux chevaux emportés, fut violemment renversé. La tête du timon l’avait frappé en pleine poitrine, un peu à droite, et avant qu’il eût pu se relever, les chevaux et la voiture lui passèrent sur le corps. Relevé, dit-il, tout meurtri, il fut transporté chez lui.

Le lendemain, gêne de la respiration, courbature générale, raideur dans les membres. Ventouses et vésicatoires sur la partie latérale droite du thorax.

Ne voyant survenir aucune amélioration dans son état, le malade est entré à l’hôpital neuf jours après l’accident.

Dans l’épaisseur du mollet gauche, épanchement sanguin énorme, la peau d’une teinte violacée, verdâtre en quelques endroits 5 est tendue, au toucher, empâtement profond, sans crépitation ; une pression un peu forte est douloureuse. Depuis le creux poplité jusqu’à l’extrémité des orteils, la peau a une teinte ecchymotique.

Il reste peu de traces des ecchymoses du tronc.

Lors de son entrée, le malade, d’une carnation habituellement rosée* a une coloration légèrement jaunâtre, les conjonctives présentent en même temps une teinte subictérique assez marquée.

Ce léger ictère fut d’abord constaté par mon ami Coftaz, interne des hôpitaux, qui a bien voulu suivre ce malade jour par jour et m’en donner l’observation.

Au niveau de la région thoracique droite latérale et inferieure, la pression provoque une douleur assez forte, mais sans localisation bien prononcée.

Poncet. 6

Il tf existe aucun signe de fracturé de' côtés Le malade a conservé son appétit, il ne tousse pas^ibseplaintdoutefois'd’ün peu? d’oppression. Pas de fièvre. Température normale.

A la partie postéro-éxterne du- poumon droit, matité très-nette,, remontant jusqu’à’deux travers de doigt au-dessoufe defiépine de l’omoplate. Absence complète de vibrations thoraciques,, souffleaux deux temps de là respiration, égophonie em un mot, signtes évidents d’un épanchement pleurétique. .

A partir du 5 juin, jusqu’au 14 du même mois, on recueillit chaque jour la quantité totale des urines et on nota leur coloration.

Le 5.-La membre inférieur ecehymosé est entouré de compresses d’eau blanche.-Gompression légère pour hâter la résorption qui s’effectue. Urines de 24 heures : 1.020 çent. cube; coloration rouge jaune. L’acide azotique n’indique pas la présence delà matière colorante de labile.

Le 6. Urinés? de 24? heures :-1,025- centilitres' cube, coloration plus-foncée que la veille, intermédiaire entre le rouge jaune et le rouge brun, teinte subietériqûé s’accentuant et constatée par plusieurs personnes.

Le 7. L’empâtement du mollet a notablement diminué, sorptiôn- rapide de l’épanchement sangjlin. UrineSÎ,010 cent. cubv Même coloration que la veille.

Analysées au laboratoire de Ghimie biologique par Mv Cazeneuve ces urines-ne contenaient pas-là plus-petite quantité depigment biliaire.

Le 8! Urines,; t,020 cent.< eub;, teinte rouge jaune, teinte sübictérique persistante, Le malade,, qui se regardé' dans un miroir,, est frappé de sa coloration'jaunâtre.

Le 9, Le malade ést mis au régime lacté, La teinte de ses urines n’a pas sensiblement varié, elle se rapproche du jaune ronge, Jusqtfan 14 juin,, la quantité des urines- excrétées en 24-heures est restée de 1,000 cent, eub. environ.

Le 14. A cette date, l’épanchement sanguin est à peu près complètement résorbé: plus d’empâtement profond, la coloration verdâtre de la peau du mollet persiste.

Le 16, Les urines^ sont devenues plus claires, La teinte süb-r ictériqpe persiste.

Le 28.- La coloration jaunâtre des téguments disparu,, lfe malade a repris son-teint habituel, L?épanchement. sanguin est entièrement résorbé, la peau seuls offre- encore. une teinte légèrement verdâtre.-

Observation XV.

Fracture de l’humérus droit, .-.au tiers supérieur. Fractures dej’açromion, des .2' 3 e ,et 4e côtes.Ecchymose très-étendue, occupant .presque la totalité ,du tronc. .TT- Ictère au dix-neuvième jour.

Paul Gippet, j ournalier, âgé • de 44 ans, est entré à l’Hôtel-Dieu Je 3mars 18,74, salle Saint-Louis, m-:86, s service.de jM.-Gayet.

Le 25 février, cet homme est pris sous un bloc de pierre pesant r de L,5Q0 à 3,000 kilog., il : est tombé -eur -le ventre etdesbloc a pressé sur l’épaule gauche d’arrièi?e ^en-açvant /.etde dehors .em dedans. Transporté chez lui,ûl n’eutd’auteerfraitement jqueiJiapplication de huit sangsues posées :; sur une vaste ecchymosequi occupait tout le côté droit du thorax.

Le malade est transporté à l’Hôtel-Dieu huit jours après l’.ac- -éideht,iLparle'facilement sans oppression, l’état général est bon. Pouls 76.

Le côté gauche du t horax est plus'large d’avant en arrière que le côté droit, il est aplati. Le bras gauche paraît plus* long que le b ras. droit, et les mensurations donnent, ep, effet, mnedifiéience de 8 cent, pour le bras gauche. E’épau]eest ; ,uplatie transversalement. Qn .constate, en outre, .un gonflement jgénéral de dont le cÔté,gauche.du tronc et dmhras, du-mème côté.iLapea uide -îtoute cetfe région a une couleur jaune paille.

Jd côté droit est le siège d’une-vnste ecchvmose^ Qfl inemdgterfen haut jusqu’audessus de la clavicule, -se prolonge -endas jusqu’à Xa-,région hypogastrique, en avant Juequ’nu -stc-ppnib em-a-rrière Jusqu’à la, colonne vertébrale. .Le bras présente également . une ..ecchymose,,s,ur : toute .la,.longueur de sa ,fa.ce.-e£terne.

Les mouvements communiqués su membre supérieur sgauphe sont. très-dauLour.eux,. la main qui, les, fait exécuter .perçoit une crépitation osseuse des plus nettes.

Outre cette fracture de l’humérus, dont. le siège ne peut être .précisé, VU legonüement énorme dumembre, il, existe.une ffracture de l’acromion.

.L’emphysème qui ,,qcçnpe .toutJecôté .-gauche -du tronc r -fait supposer quelques fractures de ,eôteç,, que le gonflement empêche de constater.

■fl mars. Le membre supérieur est placé dans un Landage qui le :fîxe au tronc.

^(t) Due.à d’<ffdigennc.e. de 31.„Gnyet.

Le 10. Etat général très-bon.

Le 12. L’emphysème sous-cutané se résorbe. Le gonflement ayant notablement diminué, on peut se rendre compte des lésions.

Les 2 e 3 e et 4 e cotes sont fracturées très-près de leur articulation avec le sternum, il existe à ce niveau une dépression notable.

Le 14. L’emphysème sous-cutané a disparu. Le malade présente une teinte ictérique générale, qui pour M. Gayet n’est pas celle d’une ecchymose partielle évoluant, l’ictère conjonctival concomitant exclut du reste cette supposition.

Le 28. — A la date du 28 mars, on note la disparition de la teinte ictérique.

Traitées par l’acide azotique, les urines n’ont jamais contenu de traces de matière colorante biliaire.

22 avril. — Le bandage silicaté qu’on avait appliqué est enlevé. Consolidation satisfaisante, mouvements conservés (1).

Observation V.

•Thrombus énorme au niveau de la fontanelle postérieure et du pariétal droit. — Teinte subictérique 'des téguments, surtout de la ,face, coïncidant avec la résorption de l’épanchement sanguin.

Marius Revoil est né à la Maternité de Lyon, service de M. Laroyenne, le 25 septembre 1873.

La mère de l’enfant est une femme de 22 ans, primipare, présentant un rétrécissement régulier du bassin. La poche des eaux était rompue depuis quatorze heures, lorsqu’on appliqua le forceps de M. Chassagny. Au bout de quelques minutes, grâce à de fortes tractions soutenues, la tête de l’enfant apparaissait à la vulve.

C’était un gros garçon, chez qui l’on dut, pendant près de vingt minutes, pratiquer la respiration artificielle et l’insufflation bouche à bouche, il commença alors à pousser quelques petits cris, puis à respirer librement.

Au niveau de la fontanelle postérieure et du pariétal droit se trouvait une bosse sanguine dont le volume égalait sensiblement celui du poing d’un adulte. Si l’épanchement formait une tumeur des plus apparentes, il était difficile, néanmoins, de limiter la la masse exsudée ; il existait de l’infiltration sanguine dans toute la région épicranienne. Sur le frontal droit, la peau déprimée, en sillon, témoignait de l’application du forceps.

(1) En ce moment se trouve à la Pitié dans le service de M. Verneuilun malade avec fractures de côtes et épanchement sanguin; il présente ainsi que me l’a fait constater mon ami le D>' Pozzi, une teinte subictérique des plus nettes. Les urines d’une coloration rouge jaune, ne contiennent pas de matière colorante de la bile.

Avant de laisser coucher l’enfant, je m’assurai que les sclérotiques avaient leur teinte blanchâtre, légèrement bleuâtre telle que j e l’avais notée chez des nouveau-nés, indemnes de toute lésion.

27 septembre. Teinte subictérique très-marquée de là peau et des conjonctives, le thrombus a notablement diminué, il n’a plus que la moitié de son volume primitif.

Le 28. Même coloration des téguments. Thrombus en voie de résolution.

Le 30. La coloration jaune parait moins marquée. La desquamation epidèrmique se produit. Le thrombus a presque totalement disparu, il reste toutefois au niveau de la région pariétale droite une petite tumeur non fluctuante, un peu plus large qu’une pièce de deux francs, elle conserve l’empreinte du doigt.

Il est impossible de recueillir les urines, les linges blancs qu’elles imprègnent conservent sur la limite de leurs tissus mouillés une teinte grisâtre.

1 er octobre. Etat à peu près stationnaire, la teinte subictérique est moins accusée qu’au début.

Le 3. Plus de traces de thrombus. Au niveau de la région frontale, rougeur erysipélatéuse. Respiration fréquente, fièvre.

Le 4. L’érysipèle occupe une partie de la face. Rien du côté de l’ombilic.

Le 6. La rougeur érysipélateuse est peu marquée, elle est d’un rouge sombre. La respiration est peu fréquente ; les lèvres sont sèches.

Le 7. Rougeur diffuse, mal accusée d’une grande partie du tronc.

Le 8. Mort le matin.

Le 9. Autopsie, 12 heures après la mort. Les différents organes internes n’offrent aucune lésion. Le foie, les conduits biliaires qui ont été surtout l’objet de notre attention sont sans altération.

La peau du crâne est disséquée avec soin on rencontre au niveau seulement des régions pariétales postérieure et occipitale de petits ilôts, isolés les uns des autres, de sang noir épanché, mesurant à peine 1 millimètre d’épaisseur.

A l’examen histologique, les globules rouges sont arrondis, moins colorés, le liquide interglobulaire, très-peu abondant du reste, est rougeâtre. Dans les parties correspondant au thrombus, le tissu cellulaire épicranien qui ne fait qu’un avec la peau arrachée, est sillonné d’un nombrè considérable de petits vaisseaux, ils forment des ramifications nombreuse et produisent de véritables arboisratian.

Ce développement exagéré du système vasculaire dans cette région, les ilôts de sang coagulé dont nous avons parlé, sont les seules traces du thrombus.

'Sur le'frontaldroit, fracture produitepar le forceps; .la fissure osseuse mesure 5'à'6 centimètres ; au-dessous,'léger épanchement sanguin ayant d'êedllé 1 la dure-mère, sur une trèsdaible étendue.

^Les quelques gouttes d’urine que jai recueillies dans la vessie m’ont permis de constater que l’urine ne contenait pas de matière colorante biliaire.

Obsebvation VI.

Thombus volumineux de la tête. — Résorption de l’extravasat

sapguin, teinte ictéroïde générale de la peau et des conjonctives.

Eugène Juppet est né le 17 septembre 1873, après un accouchement des plus laborieux. Thrombus volumineux occupant surtout la région pariétale droite. Teinte normale des conjonctives.

L’enfant fut porté à la Crèche, je le perdis de vue.

Le 22 septembre. Je trouvai son cadavre sur la table de l’amphithéâtre. La peau avait une teinte subictérique générale des plus nettes, et la coloration des conjonctives de blanc bleuâtre était, devenue jaunâtre. Le thrombus avait à peu près totalement disparu.

L’autopsie ne révéla aucune lésion des organes internes. Rien à noter du côté du foie et des canaux biliaires. La peau de la région crânienne’[est disséquée avec soin, il n’existe pas de sang à la place du thrombus, mais un liquide jaune rouge, correspondant comme coloration au n°‘4 du'tàbleau de Vogel.

Ce liquide, qui. infiltrait les mailles du tissu cellulaire, s’écoule là l’incision de . la peau; ;il p eut être' évâlüé à 10, à 12 centimètres cubes. Mis dans une éprouvette,'il se coagule rapidement.

La vessie ne contenait pas une seule goutte d’urine. Dans le péricarde se trouvaient quelques grammes d’un liquide rouge brun, qui,.placé sous le microscope, ne renfermait ni globules rouges, ni granulations colorées, l l’acide azotique, hypo-azoteux, njy décela,jpas de matière colorante'biliaire : je cherchai dans une expérience des,plus simples la i preuve certaine que la coloration jaune desttéguments n’étâit pas due au pigment biliaire.

Sur la face antérieure deTavant-bras de Juppet, j’enlevai 6 centimètres carrés environ de .la peau, puis, après l’avoir dépouillée du tissu adipeux sous-cutané,'je la plaçai dans un vase eu verre contenant 100 grammes d’eau.

, La même expérience fut faite : au même moment avec la peau d’un autre enfant du même'âge. Lorsqü’après ving-quatre 1 heures j’examinai l’eau des deux vases, je ! fus frappé de la différence de coloration entre les deux liquides.

X-’eau du premier flacon avait une teinte jaunâtre qui, au bout de trente-six heures, était encore plus foncée ; l’eau du deuxième flacon n’avait pas changé de teinte;

En traitant par l’acide azotique, suivant le procédé employé pour les urines biliaires, l’eau de coloration jaune, on s’assurait que cette teinte n’était pas due à- la- matière- colorante de la bile.

Observation VII.

Thrombus volumineux de la tète. — Teinte subictérique des téguments.

Joséphine Bbullètat est née en état de mort apparente, le 14 septembre: 18P73. Thrombus.énorme occupant:les?régions-faciale;et pariétale droite. Coloration normale des conjonctives.

Le 16 septembre. Le thrombus a notablement diminué; nous notons une teinte ictéfoïdé de las peam etidfes conjonctives ; peau chaude, respirations fréquentes..

Le 18. L’enfant est mort dans la nuit. Autopsie douze heures apres la mort.

L’humeur vitrée,-lès conjonctives ont une colocation: jaunâtre des. plus-nettes, le cerveau,., le, tissu adipeux offrent, une teinte, lé* gèrement safranée.

Au niveau du thrombus, en grande partie-résorbé, la peau est violacée',

A l’incision, il s’écoule 40 grammes environ d’un liquide rouge jaune, correspondant a la teinte n° 5 du tableau de Vogel'. Examiné au microscope’, ce liquidé'offre quelques rares globules blancs, jé n’ai pas trouvé un seul globule: rouge. Recueilli dans une éprouvette, il donne naissance à un coaguleux fibrineux, contenant de petits amas amorphes de matière coTorante;

En quelques points du thrombus se voient des coagulations sanguines d’un noir foncé,; analogues au raisiné.

La vessie était sans urine.

0 n recueille dans le périeard'è quelques grammes* d’un exsudai rouge jaune: qui ne doit pas. cette teinte- à-.laimatière colorante, biliaire,, ainsi qu’on s’en assure à l’aide de l’acide azotique..

L’enfant a succombé' a une pleüro-pneumonie gauche.

Le liquidé péricardique' étant très-albumineuxv j'«é l’étendis en mince couche sur une: assiette de porcelaine, puis, je*, fis tomber de l’acide azotique goutte à goutte sur ce mélange; un retrait coagulé de l’albumine entraînant lk biliverdlne, cette- matière colorante aurait du. devenir verte,, et. trancher par sa couleur sur le fond blanc de l’assiette..