OBSERVATION IV
(Publiée par MM. Gaucuer et Giroux dans le Bull. de l'Académie de médecine, 28 mars 1911).
Mile Lucie H..., vingt ans, femme de chambre, entre dans notre service à l'hôpital Saint-Louis, salle Henri IV, n° 31 bis, le 6 février 1911. Elle vient pour des accidents vulvaires et surtout pour un prurit à prédominance nocturne, ayant débuté un mois auparavant. La malade a, d'autre part, remarqué que ses yeux ont, depuis huit jours, pris une teinte jaune qui s’est accentuée progressivement.
L'examen montre l'existence de syphilides papulo-hypertrophiques des grandes lèvres, de syphilides érosives vulvaires et anales; on note également une roséole maculeuse généralisée à grands éléments et des lésions de grattage peu accentuées, mais nettement plus accusées en certains points, aux mains, à la face antérieure des poignets et des aisselles. Ces régions sont le siège de papules excoriées, de vésicules à contenu transparent, et, dans les plis interdigitaux, on trouve quelques sillons caractéristiques d’où le sarcopte a pu être isolé.
D'autre part, les téguments présentent une légère teinte jaune généralisée, les conjonctives sont franchement ictériques. Cet ictère est apparu sans phénomènes généraux, sans
DT
troubles digestifs; la malade n’a pas présenté de fièvre; c'est à peine. si l'on peut retrouver dans son histoire une légère fatigue pendant les jours qui ont précédé son entrée, et encore cette réaction générale semble plus en rapport avec la poussée secondaire qu'avec l'ictère concomitant.
Dans les antécédents, on ne retrouve aucune maladie antérieure, sauf à seize ans une anémie assez intense avec pâleur et fatigue générale, ayant nécessité un repos absolu pendant quatre mois et un traitement ferrugineux prolongé. On note, en outre, des troubles anciens de dyspepsie atonique : lenteur des digestions, somnolence et bouffées congestives après le repas, etc. Les antécédents héréditaires ne comportent aucun détail intéressant; le père, alcoolique, est mort à cinquante-deux ans; la mère est bien portante; trois sœurs et un frère sont en bonne santé, un frère est mort à vingt-trois ans de méningite.
Pas d’ictères dans la famille. 5
Dès son entrée, la malade est mise au régime lacté.
& février. — Les mêmes symptômes persistent ; La température, normale, est à 37°2 Le matin; les urines, jaune foncé, atteignent un litre; les selles ne sont pas décolorées.
9 février. — Urines 1 litre, température normale, pouls à 72, la malade étant au repos et couchée.
10 février. — Urines 750 grammes, température normale. Pouls à 68.
11 février. — L'ictère persiste avec les mêmes caractères ;
les urines atteignent 1 litre, leur coloration est d’un jaune tirant sur le rouge ; iln’existe aucun phénomène d'intoxication biliaire. Le foie, normal, ne déborde pas les fausses côtes et l'exploration n’éveille aucune sensibilité anormale. La rate est augmentée de volume et la percussion donne une matité verticale de 9 centimètres et une matité transversale de 10 centimètres Le cœur bat dans le cinquième espace un peu en dedans du mamelon; sa matité est normale; on entend à l'auscultation un soufile apexien inconstant, doux, méso-sys-
tolique. Le pouls, régulier et bien frappé, bat 80 fois à la minute La langue n'est pas saburrale: il n'existe aucun trouble digestif, sauf une légère constipation. Les selles ne sont pas décolorées.
Les jours suivants, les mêmes phénomènes persistent.
RECHERCHES DE LABORATOIRE (par M. Giroux) :
Examen des urines. — Urines du 10 février. L’urobiline existe en forte proportion ; une première recherche des pigments normaux sur 10 centimètres cubes d'urine ayant donné un résultat douteux, l'expérience a été recommencée sur 100 centimètres cubes; elle a permis de constater des pigments en très faible proportion; la recherche des acides biliaires a été négative.
Urines du 20 février 1911. Volume, 1300.
par litre. volume total.
Albumine .......... tracesinfinitésimales.
Azote de l'urée 10 gr. 517 13 gr. 672 ATOUOLOTALET.. 12 gr. 910 16 gr. 523 AZHS (en azote) ..... 0 gr. 592 0 gr. 769 réa. PASS 22 gr. 570 29 gr. 341 Rapport azoturique . 82.70 »
Rapport azote ammo-
niacal-azote total. . 4.6 »
Pigments biliaires... néant. »
Acides biliaires..... néant. »
Urobiline........... en forte proportion »
Examen du sang.— La coagulation se fait normalement et le caillot se rétracte, en laissant exsuder un sérum d'une coloration nettement supérieure à la normale et dans lequel on a pu déceler des pigments normaux en faible proportion et une fluorescence verte très nette en présence des sels de zinc.
Hémoglobine (Talqvist) : 80 p. 100.
Numération : Sang du 8 février :
Globules rouges...... 3.920.000
Globules blancs ...... 6.000 Equilibre leucocytaire. — Sang coloré par l'hématéine éosine.
Polynucléaires neutrophiles.... 55 p. 100 Polynucléaires éosinophiles... 4. — Grands mononucléaires ..... 7 — Moyens mononucléaires ....... 10e Lymphocytes «44m 4e Fe / Formes de.passage- ii Le 7 A4 —
Sang coloré par le triacide d'Ehrlich.
Polynucléaires neutrophilés.. Re p- 100
Polynucléaires éosinophiles.... 4 —
Grands mononucléaires........ 8 —
Moyens mononucléaires........ 15 — Lymphocytesc #7 DRE QUES
Formes de-passages: =..." 1 —
Résistance globulaire. — Le 8 février, par le procédé du sang total de MM. Vaquez et Ribierre, nous obtenons :
Hémolpsemeserenee rer à 44
Hémolyse nette... ....… TES SANAD
Hémolyse forte
Ra RD à 936
Par le procédé des hématies déplasmatisées de MM. Widal, Abrami et Brulé, nous trouvons des résultats identiques :
Hémolyse légère .:..:. Ses à 44 HTC YS CL TOUE RAR Er à 40 FéMOPVsSetTOr te. ERP ARE à 36
Le 10 mars, par le procédé des hématies déplasmatisées, nous obtenons chez la malade et deux témoins.
39 ES Hémolyse légère... ....... à 48 Hémolyse nette :......:... à 44 Hémolyse forte ........... à 40 Aulo-agglutination des hématies. — Le mélange, dans
un verre de montre, d'une goutte des hématies de la malade et de vingt gouttes de son sérum s'accompagne rapidement. de la formation d’un précipité rouge brique qui se sédimente ; mais la pellicule formée est peu adhérente et ne résiste pas, même après une heure de contact, aux secousses imprimées au verre de montre. ,
Hématies granuleuses 8 à 10 p. 100. — Ces hématies présentent soit un riche réseau très basophile le plus souvent situé au centre de l'élément, soit des granulations isolées; un certain nombre d’entre elles sont éclatées et il ne persiste plus que le réseau basophile dans l'intervalle des hématies voisines. Ces éléments, comme l'ont bien montré MM. Widal, Abrami et Brulé, sont polychromatophiles, de volume inégal (macrocytes et microcytes). La polychromatophilie est un caractère qu'on retrouve d’ailleurs sur certaines hématies non granuleuses,
Auto-hémolysines. — Le mélange du sérum de la malade et de ses globules mis à l’étuve à 37 degrés pendant deux heures, s'accompagne d’une hémolyse légère, mais nette, tandis que les mélanges témoins restent intacts sans diffusion de l'’hémoglobine dans le sérum qui surnage. L'hémolyse des globules de la malade est relativement rapide et nette après un séjour d'un quart d'heure à l’étuve. L'examen à l’hématoscope de Hénocque négatif chez les témoins montre chez la malade l'absorption de la partie droite du spectre et deux bandes sombres caractéristiques entre le rouge et le vert.
Iso-hémolysines. — Le mélange du sérum de la malade et de globules étrangers s'accompagne, après séjour à l’étuve, d'une hémolyse comparable à celle de l'expérience précédente par sa rapidité et son intensité. Au contraire, les mélanges
EoMEE
de sérum et de globules témoins, de sérums témoins et de globules de la malade ne donnent aucune hémolyse.
Après séjour à l’étuve des sérums plus globules, nous avons recherché la résistance des globules non hémolysés. Cette recherche nous a montré que les globules de la malade commençaient à diffuser très légèrement leur hémoglobine dans une solution de chlorure de sodium à 4 p. 1.000, tandis que les globules témoins hémolysaient nettement à 44 et fortement à 40; il résulte de ces faits que les globules détruits étaient précisément ceux dont la fragilité était le plus marquée aux solutions hypotoniques.
Epreuve de Donath et Landsteiner. — Quatre tubes sont mis à la glacière pendant vingt-quatre heures; le premier renferme un mélange de sérum de la malade et de ses propres globules; le second un mélange de sérum de la malade et de globules étrangers; les deux autres renferment un sérum témoin, auquel on ajoute, dans l'un, des globules témoins et, dans l’autre des globules de la malade. A la sortie de la glacière, les tubes sont mis à l'étuve à 37 degrés pendant deux heures; le sérum témoin n’hémolyse ni ses propres globules ni ceux de la malade; le sérum de cette dernière hémolyse ses propres globules et les globules étrangers. L'hémolyse est absolument comparable à celle qui fut obtenue par le seul séjour à l’étuve et nullement modifiée par l’action préalable du froid.
9 mars. — La malade présente encore une légère teinte subictérique avec pâleur de la peau et des muqueuses. L'examen du sang montre une coagulation normale, avec fluorescence verte très nette du sérum. La recherche des hémolysines donne des résultats qui concordent avec les premières recherches. D'autre part, le sérum, chauffé à 56 degrés pendant une demi-heure, perd son pouvoir hémolytique, mais provoque une agglutination rapide des hématies et surtout des hématies étrangères.
Le culot formé ne peut être émulsionné par les secousse
En
imprimées au tube; il se résout en grumeaux qui, par le repos, se sédimentent rapidement en laissant surnager un sérum limpide. En réactivant le sérum chauffé par addition de sérum frais, il se produit, après quelques minutes de séjour à l’étuve à 37 degrés, une hémolyse très nette, surtout aux dépens des globules étrangers.
16 mars. — La coagulation est normale, le eaillot plus rétractile, qu'au cours des recherches antérieures; le sérum a repris sa coloration normale et perdu sa fluorescence verte. La recherche des hémolysines est négative.
Recherche du tréponème dans le sang. — Chez nos deux malades, nous avons recherché le tréponème dans le sang par la méthode de Ravaud et Ponselle. Nous avons recueilli le sang dans l’eau distillée et traité le caillot par la technique de Levaditi. Dans Les deux cas, cette recherche a été négative.
MM. Chauffard, Guy Laroche et Grigaut ont montré que le taux de la cholestérine était normal au cours des ictères hémolytiques congénitaux et acquis, tandis que les ictères hépatiques s’accompagnaient d'hypercholestérinémie. Nous regrettons de n'avoir pu, dans nos deux cas, vérifier ces intéressantes recherches.
En un mot, chez une syphilitique secondaire en pleine roséole, apparaît un ictère passager nettement hémolytique. Mais il n'existe aucune fragilité globulaire et on note ce fait imporlant, ainsi que le font remarquer MM. Gaucher et Giroux, que le sérum de la malade détruit ses propres globules et les globules étrangers; que le pouvoir hémolytique disparaît par chauffage à 56° pour reparaître par addition de sérum frais, en rendant ainsi au sérum chauffé son pouvoir complémentaire. Il
s'agit donc d'un ictère sanguin hémolysinique.
