OBSERVATION VI
Nous avons pu, grâce à l'obligeance du Professeur GAUCHER, recueillir dans son service l'observation suivante. *
Les recherches de laboratoire ont été faites par
M. Giroux, qui a bien voulu nous montrer sa technique.
D... Eugène, 21 ans, garçon d'hôtel, est entré dans le service de M. le Professeur Gaucher à l'hôpital Saint-Louis salle Saint-Louis, lit n° 10, le 25 avril 1911. IL vient pour un prurit assez intense qui remonte à 15 jours déjà et pour un ictère léger qui a fait son apparition, il y a deux jours seulement.
Le prurit est à prédominance nocturne, généralisé, mais surtout marqué aux bras, aux avant-bras et à la poitrine et bien que le sarcopte n'ait pu être isolé, de nombreuses lésions de grattage, anciennes et récentes, permettent de le rapporter à la gale dont le malade fut atteint au mois de février. Quant à la jaunisse, son invasion a été précédée de frissons, de légères douleurs au côté gauche, d'asthénie très marquée, et d’une céphalée légère, mais tenace.
L'ictère est peu intense, surtout visible au niveau des conjonctives et laisse transparaître la pâleur des téguments.
Le malade ne présente pas de troubles gastro-intestinaux, sa langue n’est pas saburrale, l'appétit est conservé. Les selles ne sont pas décolorées. Les urines sont rouge foncé.
Le pouls est à 82 régulier est bien frappé. Les réactions pupillaires sont normales.
A l'examen, on trouve un foie à peine sensible à la palpation et légèrement augmenté de volume dépassant d'un travers de doigt les fausses côtes et affleurant le 4° espace.
Il n'en est pas de même dela rate; la splénomégalie est très nette, le diamètre vertical mesurant 12 centimètres, le diamètre transversal 10 centimètres, la limite antérieure atteignant presque la ligne mamelonnaire.
Sur les Léguments, on remarque outre les lésions de grattage, des lésions syphilitiques:
Au niveau des cuisses, des taches d'aspect jambonné qui semblent être des vestiges de roséole.
Au niveau du scrotum 3 groupes de syphilides circinées.
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à la base de la verge, sur le raphée, et sur la face droite, enfin au niveau de la verge un élément à base infiltrée qui ressemble beaucoup à la cicatrice d’un chancre.
L'examen du cœur et des poumons ne décèle rien d'anormal.
Les antécédents personnels du malade ne présentent rien d'intéressant ; on relève seulement une ophtalmie purulente des nouveau-nés, qui a laissé le malade infirme, les oreillons à l’âge de 7 ou 8 ans, la rougeole à 13 ans et une fistule à l'anus pour laquelle le malade fut opéré, il y a 5 semaines, à l'hôpital Saint-Louis.
Quant aux antécédents héréditaires du malade, ils ne présentent pas plus d'intérêt.
D... Eugène ne se souvient pas qu'aucun de ses parents ou grands-parents ait eu la jaunisse.
Son père est mort à 306 ans; il était tuberculeux et alcoolique.
Sa mère âgée de 41 ans est bien portante, n'a pas perdu d'enfants et n’a pas eu de fausse couche au su du malade.
Il a deux frères âgés l'un de 22 ans, l’autre de 16, qui sont bien portants.
Le So avril. — L'ictère persiste, sans s'être accentué. Les lésions cutanées ont été nettement améliorées par le traite-
ment mercuriel.
Recherches de laboratoire (M. Giroux).
Examen des urines le 2 mai
Volume des urines : 1.700;
Coloration rouge foncé ;
Ni acides biliaires ;
Ni pigments normaux ;
Forte urobilinurie ;
Rapport de l'azote ammoniacal à l’azote total 7,8 0/0.
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Examen du sang le 4 mai.
Numération
Globules rouges : 4.500.000
Globules blancs : 8.000
Hématies granuleuses : 6 à 8 0/0.
Hémoglobine : 70-80 (appareil de Gowers).
Résistance globulaire par le procédé du sang total de MM. Vaquez et Ribierre, nous obtenons :
Hémolyse tépéres 2/77 un 48 FLÉMOISE TEUE RENE NT 2e 4 HÉéMOINSEMON EE EMRREE D NEE 40
Par le procédé des hématies déplasmatisées de MM. Widal Abrami et Brulé, nous trouvons :
HEMOLYSE lé SERRE RENE re 26 Hémolyse nette... vire 1EB2 Hémolysedortent. Lier eee 4%
Les pigments biliaires sont en faible proportion. L'urobiline est en forte proportion.
Le sérum est opalescent et fluorescent.
Le 6 mai. — La réaction de Wassermann est positive.
En résumé, il s’agit d'un malade qui est porteur de lésions syphilitiques secondaires indiscutables chez qui le Wassermann est positif, et qui présente un ictère, léger, acholurique, aucun signe d'intoxication hépatique et un syndrome hématologique révélant le processus hémolytique : anémie mais peu marquée, diminution de la résistance globulaire surtout évidente par le procédé des hématies déplasmatisées et 6 à 8 p. 100
d'hématies granuleuses.
ETIOLOGIE
D'après les observations que nous possédons, il semble que cet ictère ne se montre qu'à la période secondaire de la syphilis, et plus exactement dès le début de cette période.
C'est ainsi que, dans f’observation IT (George B...), nous voyons le subictère des conjonctives apparaître le 13 novembre, 4 mois après le chancre;
Dans les observations [ et IT (Ch. J. et B. Eugénie), l'ictère se montre en pleine éruption de syphilides papulo-érosives et papulo-squameuses;
Dans l'observation IV (Lucie H.), il fait son apparition plus précocement encore, en pleine éruption de roséole; il en est de même pour la malade de notre observation V (Thérèse F.).
Mais il est logique de penser que la syphilis se trouve peut-être à l'origine d'un certain nombre d’ictères hémolytiques du nouveau-né; nous n'avons encore pu trouver aucune observation de ce genre, ni dans le rapport de MM. Bué et Voron, sur les ictères du nouveau-né, ni dans les travaux de MM. Cathala et Daunay publiés dans les Annales de la Société obstétricale de France
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en 1908, ni dans la thèse récente de M. Morize sur les ictères du nouveau-né.
Il serait intéressant de rechercher systématiquement dans tout ictère du nouveau-né le degré de résistance globulaire et les traces de syphilis.
SYMPTOMATOLOGIE
Les symptômes de l’ictère hémolytique syphilitique sont de deux sortes :
A) Les uns, qui sont les plus importants à connaître ne peuvent être décélés que par le laboratoire et constituent le syndrome hématologique dont les faits dominants sont :
La diminution de la résistance globulaire:; .
L’anémie ;
Et la présence d’hématies granuleuses dans le sang
circulant.
B) Les autres, qui n'ont pas la même valeur pour ainsi dire pathognomonique, n’en sont pas moins très importants à connaître, car ils permettent de soupçonner très fortement la nature spéciale de l’ictère, et nous conduisent à faire l'examen du sang.
Ils forment le syndrome clinique essentiellement constitué par :
L'ictère ;
La splénomégalie;
La présence d'urobiline dans les urines ;
Et un ensemble de symptômes que nous désignerons sous le nom de signes négatifs, qui révèlent l'absence d'intoxication hépatique et de rétention biliare.
À. — Syndrome hémathologique.
Il Anémie. — A l’exämen du sang d’un ictère hémolytique syphilitique il est un symptôme que l’on remarque tout d’abord : c’est la diminution de nombre des hématies, l’anémie qui s'accompagne de caractères particuliers. Cliniquement, il était déjà possible de la soupçonner, de par la pâleur des teguments et des muqueuses, l’essoufflement, et parfois même des palpitations et des souffles extra-cardiaques. Mais sous le microscope, elle devient évidente.
L'hypoglobulie de l'ictère hémolytique syphilitique ne présente jamais l'intensité que l’on rencontre souvent dans les autres ictères acquis ; c'est ainsi que dans les observations de MM. Gaucher et Giroux, les résultats de la numéralion oscillent entre 3.400.000 et 3.920.000 ; on n'y trouve pas non plus la variabilité qui est un des caractères de la plupart des autres ictères acquis.
On a donc affaire dans l'ictère syphilitique à une hypoglobulie moyenne et à peu près fixe.
Le taux de l'hémoglobine (recherché tantôt par le procédé de Gowers, tantôt par celui de Talqvist) diminue à peu près parallèlement à l'hypoglobulie, et d’après les recherches de laboratoire de M. Giroux se maintient entre 50 et 80.
Enfin l'anisocytose, la potkilocytose, la poly cromatophilie se montrent d'une façon irrégulière ; elles étaient peu marquées ou légères, dans les observations I et TITI el n’existaient pas dans l'observation IT non plus que dans l'observation V.
Ainsi donc, hypoglobulie faible et aussi indices de réparation sanguine peu accentués.
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Cependant ces deux ordres de faits coexistent, et malgré
. l'apparition incessante dans la circulation d'éléments de
nouvelle formation, le nombre des hématies reste infé-
rieur à la normale; il faut donc admettre que continuel-
lement des hématies sont détruites, que constamment des globulés fragiles sont hémolysés.
II. Fragilité globulaire. — La fragilité globulaire est le symptôme capital, dans les ictères hémolytiques acquis, et en particulier dans les cas qui nous intéressent d’ictères syphilitiques; pour être moins nette que dans les ictères congénitaux, elle n’en n’existe pas moins surtout si l’on emploie pour la mettre en valeur le procédé des hématies déplasmatisées selon la technique qui a été préconisée par MM. Widal et Abrami.
Si on se rapporte aux observations que nous publions plus haut, on voit que l’'hémolyse débute en général aux environs de 0,50 par les procédés du sang total (tech-
- nique de MM. Vaquez et Ribierre), tandis que pour le procédé du sang déplasmatisé elle débute en général à un taux de concentration bien plus élevé aux environs de 0,60.
Cette hémolyse se caractérise non seulement par son apparition précoce, dans une solution de plus forte concentration que chez l'individu normal, mais encore par l'allongement de sa courbe.
Chez l'individu normal, en effet, l’hémolyse qui débute à 0,42, est très rapidement intense à 0,40 par exemple, et totale aux environs de 0,36. L'intervalle compris entre l'hémolyse initiale (H,) et l'hémolyse totale (H,) est de 4 ou 5 tubes. Dans l’ictère hémolytique syphilitique, au contraire, la courbe de l’hémolyse est très
allongée et l'hémolyse initiale (H,) est souvent séparée de l’hémolyse totale (H,) par 6 ou 8 tubes pour le sang total, par 10 à 20 tubes pour les hématies déplasmatisées.
Cet allongement de la courbe de l’hémolyse résulte surtout du début précoce de la réaction, l’hémolyse totale dans l’un et l’autre cas restant loujours assez près de la normale aux environs de 0,44.
M. Chauffard rattache cette accentuation si lente de l'hémolyse à l'anisocytose que l’on trouve dans le sang de ces malades.
Des travaux de MM. Chauffard et Troisier (1), Widal el Abrami (2) et Brulé (3) découle l'absence de parallélisme entre les deux principaux stigmates : sanguins, fragilité globulaire et anémie au cours des ictères hémolytiques acquis, ce qui est en rapport avèc les observations que nous relatons, en particulier celles de MM. Gaucher et Giroux où l’anémie est toujours légère etlafragilité toujours bien marquée.
Mais la fragilité globulaire par les solutions salées n’est pas un symptôme absolu au cours de l’ictère hémolytique syphiltique. Notreobservation IV (Lucie H.) rapportée par MM. Gaucher et Giroux à l'Académie de médecine (28 mars 1911), présente à ce point de vue un intérêt, capilal de par la résistance normale des globules et de par la présence d’hémolysines, tant d'auto-hémolysines que d’iso-hémolysines, qu'y ont décelé les réactions de
laboratoire faites par M. Giroux. Le sérum decettemalade,
1) CnaurranD et TRoisier; Soc. médic. des hôpitaux, 10 juillet 1908. 2) Wipaz el ABrami Soc. médic des hôpit., 8 novembre 1907. 3) BruLi; thèse Paris; Les Ictères hémolytiques acquis. 1909.
a de
en effet, détruisait ses propres globules et les globules étrangers, après une première phase d’'agglutination; le pouvoir hémolytique disparaissait par le chauffage à 96 degrés pour reparaître quand on rendait au sérum chauffé son pouvoir complémentaire par addition de sérum frais. ;
Ainsi donc, nous pensons que l’ictère hémolytique syphilitique peut être l'expression de deux mécanismes pathogéniques, etqu’à son origine peuventintervenir, soit une fragilité anormale des hématies comme le montrent les observations I, If, HIT, V et VI —, soit la présence d'hémolysines dans le sang circulant ainsi qu'il résulte de lobservation IV (Lucie H.). Peut-être n'est-ce là qu’une différence apparente. On trouveen effet, émise dans la thèse de Troisier (1), cette hypothèse fort vraisemblable, que les ictèreshémolytiquesethémolysiniquesn’apparliendraient pas à des processus essentiellement différents, mais que ces deux syndromes pourraient n'être que des phases différentes du processus hémolytique.
D'après les conclusions de cet auteur, en effet, les hémolysines qui rentrent dans le groupe des anticorps, sont élaborées par l'organisme pour contribuer à la destruction des globules rouges; elles ont la propriété de dissoudre les hématies humaines normales (isolysines) et parfois les hématies du sujet lui-même (autolysines). Ces hémolysines peuvent rester libres dans le sang circulant, ou bien, dans un deuxième stade, se fixer sur les hématies et les rendre fragiles par modification osmotique de leur paroi.
(4) Trorsixr. Thèse. Paris, 1910.
De là, deux groupes bien distincts d’ictères hémolyüiques :
1° Les uns, sans fragilité globulaire, et:caractérisés par la présence d’'hémolysines libres dans le sérum sanguin, que, pour celle raison, MM. Chauffard et Troisier ont désignés sous le nom d’ictères hémolysiniques.
2° Les autres, avec fragilité globulaire, dans lesquels les hémolysines se sont fixées sur les globules rouges, ainsi qu'il résulle de l’élat de sensibilisation et de fragilité de ces globules.
Ce sont les ictères hémolytiques proprement dits, ictère hémolytique congénital de M. A. Chauffard, et ictère hémolytique acquis de M. E. Widal.
III. Hématites granuleuses. —-Aux deux gros sligmates sanguins primordiaux, l'anémie et la fragilité globulaire, MM. Chauffard et Fiessinger (1) en sont venu ajouter un autre : la présence des hémathies granuleuses.
Elles se recherchent en plaçant sur une lame du sang desséché mais non fixé, une goutte du réactif de Pappenheim (pyrosine et vert de méthyle) et eu recouvrant d’une lamelle.
Il n'entre pas dans le cadre de ce travail d'en décrire minutieusement la technique; on la trouvera exposée tout au long dans la thèse très complète de M. Brulé; nous insisterons seulement sur ce fait que la coloration . des hémalies granuleuses n’est obtenue que si on les met au contact des colorants lorsqu'elles sont encore à l'état frais : 1l s'agit là de véritables colorations vitales.
Colorées par les bleus basiques, ces granulations nous
(1) CHaurrarD el FiessiNGER. Soc. Médic. des Hôpitaux, 8 nov. 1907.
apparaissent comme de petits points bleus tranchant nettement sur le protoplasma vert pâle de l’'hématie. Ces granulations sont en nombre variable, et tantôt elles figurent une délicate arborescence, tantôt elles se présentent comme de petites ponctuations irrégulièrement disséminées en nombre variable, si abondantes parfois que l’hématie, qui en est bourrée, semble uniformément colorée, mais dans l'immense majorité des cas, elles tranchent nettement sur le protoplasma.
Ces granulations se retrouvent tantôt dans de grands globules pâles, qui semblent en voie d'hémolyse, tantôt dans des globules de taille moyenne et d'aspect normal. La polychromatophilie est très nettement mise en évidence par le bleu de Unna; on peut par cette coloration juger de son intensité et de sa fréquence toujours assez considérables aux cours des ictères hémolitiques syphitiques.
Sans atteindre la fréquence de 40 et même 60 p. 100 que l’on a parfois signalée au cours des ictères congénitaux, les hématies granuleuses sont cependant assez abondantes au cours de lictère syphilitique pour être rapidement mises en évidence, et dans les observations que nous rapportons on en note en moyenne 9 à 10 p. 100; elles semblent surtout en rapport avec l’hypoglobulie, c'est ainsi que dans notre observation VI (D. Eugène) où l’anémie n’était que peu marquée (4.500.000), les hématies granuleuses représentaient seulement 6à8 p.100 des hématies.
En outre leur présence est signalée dans toutes les observations; nous pouvons donc les considérer comme un symptôme constant.
Quant à leur valeur diagnostique, il faut savoir que
les hématies granuleuses ne sont pas spéciales aux ictères hémolytiques; on peut les rencontrer au cours de toutes les anémies de quelque origine qu’elles soient. Il résulte des travaux de M. Chauffard (1), de M. Fiessinger et de M. Sacquepée (2) que l’on doit considérer les hématies granuleuses comme des éléments atypiques, traduisant la réaction médullaire et la régénération sanguine.
En résumé : La présence des hématies granuleuses n'est donc pas un caractère spécifique des ictères hémolytiques, mais leur présence en proportion toujours plus grande que dans les autres affections où on peut les rencontrer, leur laisse une grande importance diagnostique.
IV.-- Auto-agglutination des hématies. — L'autoagglutination des hématies qui semble un caractère constant des ictères acquis, alors qu'elle manque dans les ictères congénitaux s’est montrée positive au cours de l’ictère hémolytique syphilitique chaque fois qu'elle a été recherchée. Elle n'était jamais cependant très accusée car dans tous les cas (en particulier dans les observations [IT et IV; même après une heure de contact la pellicule était peu adhérente et ne résistait pas aux secousses imprimées au verre de montre.
Pour ce quiest de la valeur diagnostique de l'auto-agglutination, M. Brulé (3) et MM. Gaucher et Giroux (4) signalent avoir rencontré cette réaction dans deux cas d’ictères biliaires, en dehors donc de tout processus
(4) CHaürrarn. Semaine médic.,29 janvier 1908.
(2) SacQUÉPÉE. Soc. médic. des hopil., 23 octobre 1908.
(3) BruLé. Th. Paris 1910, p. 95.
(4) GAUCHER el Giroux. Annales des Maladies vénériennes. Avril
Re 1] 5 Ad RE e
hémolytique. Elle n'en garde pas moins une grande valeur diagnostique car c’est dans l'ictère hémolytique qu'elle est de beaucoup la plus fréquente; elle est exceptionnelle au cours des autres affections, et n’a guère été signalée d'une façon suivie que dans la maladie du sommeil.
V. Globules blancs. — La numération des globules blancs pratiquée par le procédé de l’hémotéine-éosine, et par le triacide d'Ehrlich a toujours décelé une très faible leucocytose, oscillant d’après nos observations, entre 6.000 et 9.000, sauf dans l'observation V (Thérèse F.) où la proportion était plus forte (30.000).
Quant à l'équilibre leucocytaire, il s'est toujours montré sensiblement normal; on note seulement la présence d'une légère eosinophilie : 2 à 4p. 100.
La coagulation du sang et la transsudation du sérum
étaient normales.
B. — Syndrome clinique.
Ï. Ictère. — L'ictère est le symptôme clinique dominant, mais tandis que dans les autres ictères hémolytiques acquis son intensité est des plus variables, et qu'il présente fréquemment des fluctuations importantes en corrélation avec des poussées de déglobulisalion, dans l’ictère hémolytique syphilitique au contraire, il semble rester toujours léger, peu marqué, allant du citron pâle au jaune d'or et n'être pas sujel à variation.
Cet ictère se montre d’abord sur les conjonctives et
s'étend ensuite aux téguments. Sa faible intensité fait
que le plus souvent, il ne parvient pas à dissimuler la pâleur et l’anémie des malades. Sa durée n’est, en général, que de quelques semaines; c’est ainsi que chez des malades qui ont pu être suivis, on l’a vu disparaître rapidement : au bout de 3 mois et demi chez la malade de notre observation 1, de 3 semaines à peine chez celle de l'observation II.
En somme, ictère léger et passager.
Il. La splénomégalie est constante; la palpation, la percussion et la phonendoscopie la mettent facilement en évidence. Mais la rate dans l’ictère syphilitique ne présente jamais les dimensions énormes auxquelles elle peut attendre au cours des ictères hémolytiques congénitaux. =
Chez les malades en effet dont nous rapportons les observations, les dimensions étaient en moyenne de l2 centimètres de long sur 10 de large.
Notons en outre que la palpation de la rate n'est pas douloureuse.
JTE. Quant au foie, sa palpation nous montre qu’il est également indolore, de consistance normale et qu'il a conservé ses dimensions habituelles.
IV. L'urobilinurie s'est montrée constante chez tous nos malades (nous l’avons recherchée par les procédés spectroscopiques); elle disparait avant que la coloration des téguments ne soit redevenue normale. Les urines offrent les caractères’ bien connus des urines hémaphéiques; elles sont généralement foncées de teinte acajou ou bière brune. L’élimination de l’urée, le rapport azoturique, le rapport de l'azote ammoniacal et de
échos
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l’azote Lotal restent normaux. On n'y trouve pas de pigments biliaires, ni par la réaction de Gmélin, ni par celle plus sensible de Grimbert. Ces caractères sont tout à fait en rapport avec les autres signes que nous avons groupés sous le nom de négatifs.
V. Symptômes négatifs. — On ne trouve, en effet, aucun des symptômes révélateurs de l’intoxication hépatique ou de la rétention biliaire :
Les fèces ne sont pas décolorées; dans quelques cas même, elles peuvent être hypercolorées, de coloration vert porracé en rapport avec une pléiochromie biliaire.
Les auteurs n'ont jamais observé, ni prurit, m bradycardie, ni xanthelasma qui n'auraient pas manqué d’apparaitre au cours d’ictères par rétention persistant plusieurs semaines. |
Les troubles digestifs font également défaut ; et si l'on peut observer une légère altération de l’état général, elle ne dépasse pas les limites de celle que l'on peut imputer à la syphilis. Certains malades même, ainsi que le rapportent M. Widal, présentent un embonpoint progressif qui semble ‘en contradiction avec leur ictère.
En somme, au point de vue clinique, on observe un ictère léger et passager, acholurique, parfois pleïiochromique, une grosse rate et de l’urobilinurie sans troubles
de l’état général. / Le)
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