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faible, si peu intense que, jointe à un état général satisfaisant, elle passe inaperçue et aux malades et à leur entourage. Que l’on vienne alors à examiner le sérum sanguin, on y trouvera la réaction de Gmelin parfaitement nette, preuve qu’il existe des pigments biliaires normaux, en quantité d’ailleurs variable : mais ceux-c1 ne passent pas dans les urines, qui ne renferment que de lurobiline ou encore des pigments modifiés.

Les selles restent colorées. Parfois foncées, biieuses ou d’un brun roux, elles sont riches en urobiline.

Les crises, elles, surviennent sous des causes diverses, sont plus ou moins fréquentes, plus ou moins intenses, plus ou moins durables (plusieurs semaines dans notre obs. D, mais toujours s’accompagnent d’un ictère biliphéique. La réaction du Gmelin s’observe non plus seulement dans le sérum sanguin, mais encore dans l’urine : elle persiste pendant quelques jours, puis l’urine devient hémaphéique, puis enfin, au bout de 2} ou 48 heures, ne contient plus que de l’urobiline.

En général les selles restent bilieuses, mais elles peuvent être passagèrement décolorées (obs. Il).

Ces caractères de lPictère, constants chez nos malades, nous amènent à rechercher l’état du foie. Le foie, dans l'intervalle des crises, est à peine augmenté de volume. I ne déborde pas ou déborde peu le rebord costal. Au moment des crises il se tuméfie, mais cette tuméfaction n’est pas considérable (faible dans obs. Il, plus forte dans obs. IT). Le bord inférieur se sent à 2 ou 3 travers de doigt au-dessous des côtes, sans jamais atteindre l’ombilic. La région de l’hypocondre droit n’est pas saillante, pas

déformée. Le foie n’est ni dur, ni douloureux (un peu sensible à la pression dans obs. 11). Il n’est pas granuleux. La crise terminée, le foie se rétracte, reprend son volume primitif ou reste légèrement hypertrophié. Il se comporte donc comme un foie dyspeptique, comme un foie en accordéon, suivant l’heureuse comparaison de Hanot.

Ainsi donc, foie normal ou presque normal, au point de vue macroscopique, Coexistant avec un ictère prolongé, tel est le caractère le plus saillant de la glande hépatique dans nos observations.

Plus important et plus digne de retenir notre attention est l’état de la rate. Elle est hypertrophiée d’une façon constante et considérable.

Dans nos observations IV et V, la rate était si grosse qu’elle déformait la région et se voyait pour ainsi dire, elle était si dure que la main la sentait et en délimitait les bords dans sa portion abdominale avec la plus grande facilité. Cette dureté est uniforme et d'autant plus prononcée que la maladie est plus ancienne.

Et il ne s’agit pas là d’une hypertrophie transitoire. La rate, au cours des poussées aiguës, peut subir un accroissement de volume passager, mais même dans l'intervalle des crises, les malades vaquant à leurs occupations, elle conserve ses caractères d’hypertrophie et de dureté.

Il existe donc un contraste frappant entre l’état du foie et celui de la rate :

Foie normal dans les périodes d’accalmie ; rate énorme dans les mêmes circonstances.

Foie souple ; rate dure, de consistance ligneuse.

Enfin ajoutons que tandis que le foie est peu douloureux

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au moment des crises, la rate est plus que lui, plus souvent que lui et plus longtemps que lui sensible à la pression. Cette sensibilité peut même persister après la fin de la crise comme par exemple dans obs. II.

Par ces caractères, la rate, dit M. le D' Hayem, sert en quelque sorte de signature à la maladie.

Si maintenant des annexes du tube digestif nous passons au tube digestif lui-même, nous trouvons de nouvelles analogies.

Deux malades seulement (obs. I et Il) ont eu des troubles intestinaux : chez le 1% il s’est produit, dans les premières années, une diarrhée chronique très tenace. Du côté de lPestomac au contraire tous ces malades ont présenté des troubles. « Ce sont tous des gastropathes de vieille date; chez plusieurs d’entre eux les symptômes subjectifs sont nuls ou peu marqués, mais tous ont des troubles objectifs. »

L'examen du chimisme stomacal fait dans le laboratoire du professeur Hayem par notre très distingué ami M. Carrion, a montré dans les quatre cas où il fut possible de le pratiquer une hyperpepsie plus ou moins intense, symptomatique d’une gastrite mixte.

Enfin, autre caractère constant chez tous nos malades, on trouve une anémie chronique, variable d'intensité, mais toujours très notable.

Obs Il | anémie du 3° degré.

Obs. IT : anémie du 2° degré.

Obs. IV : anémie du 4° degré.

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Cette anémie n’est pas un phénomène contingent, elle est liée à la maladie que nous étudions, elle en est l'effet, la conséquence.

En effet, dans nos obs. I et III, il s’agit d’anémies anciennes puisque dans lobs. Telle existait déjà en 1886 et que dans l’obs. IT le malade accuse des palpitations et de lPessoufflement à l’époque où 1] faisait son service militaire, Or nous savons que chez les hommes surtout, un état d’anémie aussi prononcé et aussi persistant ne peut être que symptomatique.

Dans lobs. Il on pourrait songer à une chlorose intense, mais 1l s’agit d’une femme aménorrhéique et par suite une anémie aussi forte ne pourrait s'expliquer. En outre, le sang ne s’est pas réparé sous l'influence du repos, et lanémie s’accroît d’une façon manifeste après chaque crise d’ictère.

Dans nos obs. IV et V il ne peut s’agir d’anémie pernicieuse progressive de par l’examen du sang, de par la présence de lésions viscérales. Enfin il n'existe pas d’autre cause de déglobulisation.

Nous pouvons donc légitimement faire entrer l’anémie intense dans le cortège symptomatique de lPaffection qui nous occupe et qui, on le voit, est une maladie fortement déglobulisante.

Nous trouvons dans l’évolution de la maladie un nouveau caractère important et constant. Il s’agit d’une maladie essentiellement chronique, débutant d’une façon insidieuse par de l’ictère, à marche très lente, à pronostic relativement bénin, permettant aux malades de vaquer à leurs affaires, mais dont l’évolution est traversée par des crises

paroxystiques.

Ces crisés ont toujours été accompagnées de troubles digestifs et d'augmentation du volume du foie et de la rate, I n’est guère possible de leur assigner d’autre caractère. Provoquées tantôt par la fatigue, tantôt par les émotions elles apparaissent à intervalles variables, sont douloureuses ou non, fébriles ou apyrétiques, durables ou passagères. Toutes les fois qu’il fut possible de s’en rendre compte (en particulier dans obs. Il), la crise s’est terminée par une polyurie abondante : de 800 centimètres cubes, l’urine est montée à 3 litres.

Comme caractères négatifs il n’est pas inutile de mettre en relief ce fait que, malgré les lésions viscérales et la gêne circulatoire dans le système porte qui semblerait devoir en être la conséquence, il n’existe ni développement des veines sous-cutanées abdominales, ni tympanisme, ni ascite, ni hémorrhoïdes ; seul dans obs. I le malade a eu, depuis peu, de petites hémorrhoïdes internes.

Disons en terminant que deux de nos malades obs. I et obs. V ont présenté des particularités que l’on peut regarder comme des coïncidences ou des complications. La malade de lobs. V aurait eu, il y a une dizaine d’années, une crise violente se traduisant par de la gastralgie suivie d’hématémèses, de douleurs rappelant des coliques hépatiques avec ictère.

La cause de cette hématémèse unique nous échappe. Doit-on considérer comme des coliques hépatiques les crises douloureuses plus légères qui se sont montrées dans la suite ? Nous ne le pensons pas. On n’a pas trouvé de

calcul dans les selles, mais cet examen n’a été fait qu’une seule fois.

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De même dans obs. II les douleurs rappellent celles de la lithiase biliaire, mais souvent la douleur fut prédominante à gauche dans la région splénique. L'examen des garde-robes pratiqué plusieurs fois a toujours donné des résultats négatifs.

Dans nos obs. I, III, IV, pas de crises douloureuses semblables et cependant les autres symptômes sont identiques.

Cette dissemblance, compréhensible même si l’on admet qu'il s’agit de coliques hépatiques, a donc peu de valeur.

Diagnostic.

Récapitulons les caractères principaux que nous venons de passer en revue et de légitimer :

Îcière chronique d'une durée indéfinie avec poussées paroxystiques passagères.

Hypertrophie lisse, modérée et transitoire du fote.

Tuméfaction très marquée et persistante de la rate avec sclérose progressive.

Troubles digestifs.

Anémie intense.

Absence d'ascite.

Quel diagnostic allons-nous porter ?

Ilest un certain nombre d’affections que nous éliminerons rapidement, car elles ne présentent que des ressemblances grossières. Nous insisterons, au contraire, sur la lithiase biliaire, la cirrhose hypertrophique biliaire et le paludisme chronique.

Le cancer primitif ou secondaire du foie ou des voies biliaires a une marche si rapide, s'accompagne de troubles

locaux et généraux si intenses, qu'il ne saurait arrêter notre :

attention.

de F ñ se S . £ L’ictère d'origine sanguine dans lequel l’'hémoglobine colore les téguments et se trouve en quantité anormale dans le sérum, sera facilement éliminé.

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La leucocythémie avec sa grosse rate et son gros foie sera diagnostiquée par l’examen du sang.

Dans nos observations il n’existe pas de leucocytose.

La cirrhose de Laennec

A une étiologie spéciale.

On note de l’ascite, des troubles de la circulation abdominale, des hémorrhagies. La rate n’est augmentée de volume que dans la moitié des cas (Frerichs).

La cirrhose hypertrophique alcoolique, À, elle aussi, une étiologie spéciale. On y trouve un gros foie et presque toujours de l’ascite.

La cirrhose hypertrophique graisseuse alcoolique.

Comme éléments de diagnostic nous avons :

1° Symptômes non douteux d’alcoolisme : crampes, fourmillements, rêves spéciaux, pituites, tremblement, etc. ;

2° L’hypertrophie régulière du foie ;

3° L'ictère qui, en général, apparaît au début de la 2° période, est bientôt accompagné d’hémorrhagies et de troubles nerveux ataxo-adynamiques.

La cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré. Mais ici : l'examen des urines, la coloration bronzée et non ictérique des téguments, la coexistence d’autres symptômes, lèveront tous les doutes.

Le foie amyloïde Est une lésion secondaire aux suppurations osseuses, à la syphilis, à la tuberculose, etc.

Le foie est volumineux, l’état général grave. L. 5

Le foie syphilitique est dur comme du bois, rarement lisse : il présente des nodosités dures et douloureuses.

On devra seruter les antécédents du malade, chercher des tares syphilitiques du côté de la peau, des os, des visceres. En cas de doute, le traitement spécifique peut être essayé, car il a parfois donné une guérison inespérée.

Rien de semblable n'existait dans nos observations.

I est des cas cependant où le diagnostic peut être très délicat. Tel le cas rapporté par Ch. Leroux dans les Bulletins de la Société anatomique de 1835. 1 s’agit d’une femme de 35 ans, entrée à la Pitié pour une affection hépatique datant de plusieurs années. On ne trouve dans les antécédents ni alcoolisme, ni syphilis, ni fièvre intermittente. Des poussées de péri-hépatite douloureuse avaient fait croire à des crises de coliques hépatiques. Ictère chronique avec poussées de temps à autre, épistaxis, ete. Foie volumineux, trouvé lisse à la palpation. Rate volumineuse. Absence d’ascite. Dans les derniers mois, ascite, circulation collatérale très développée, œdème, adynamie, cachexie lente. L’autopsie montra un type de foie syphilitique : hépatite gommeuse et hépatite interstitielle; d’un côté, rétraction du tissu fibreux et atrophie du lobe droit ; de l’autre, production exubérante de tissu fibreux et augmentauon de volume du lobe gauche. Partout dégénérescence granulo-graisseuse des cellules hépatiques. Gommes au niveau du hile du foie ayant comprimé d’abord les voies biliaires puis la veine porte.

Remarquons que le foie est très gros (il déborde, dit l’observation, de quatre travers de doigt), reste constam-

ment gros, que la rate est volumineuse mais non énorme

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