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lion tellurique (\) , lous les accidents qne l’on rattache à Fini paludisme, bien cpie le marais ne joue aucun rôle dans leur étiologie. Il est, en effet, assez généralement admis maintenant que les fièvres dites a malaria , ne sont dues exclusivement ni aux produits de putréfaction organique(2), ni à une végétation spéciale (3), ni à des organismes inférieurs (4), ni à des palmelles (5), mais qu’elles se développent partout où certaines conditions de température agissent sur un sol dont la puissance végétative n’a pas été encore en action depuis longtemps (6). C’est ce qui fait qu’on en observe quelquefois dans des pays où l'on chercherait vainement des marais ou même des nappes d’eau souterraines.

Quoi qu’il en soit, un fait est définitivement acquis, c’est que l’impaludisme est une intoxication devant prendre place parmi les maladies générales, au même titre que l’alcoolisme, la syphilis, et pouvant se traduire par une foule d’accidents protéiformes. Ces accidents sont, le plus souvent, intermittents et périodiques, mais cela n’est nullement nécessaire, et ces caractères font souvent défaut. Que nous sommes loin des fièvres intermittentes et de leurs types, prévus avec une exactitude presque mathématique!

L’étude del’impaludisme, à ce point de vue général, est même déjà bien avancée; on connaît les lésions viscérales qui lui sont propres, celles du foie et de la rate ont déjà été l’objet d’importants travaux; celles des poumons ont été étudiées récemment par M. Grasset (7), et on n’hésite pas à

(1) Colin. Traité des fièvres intermittentes, Paris, 1870, p. 22.

(2) Lonrisi 1717. — Môlier, 1817.

(3) Boudin 1842.

(4) Kircher. — Lemaire. — Bccclii.

(5) Salisbury, 1866.

(G) Colin, loc. cil.

(T) Grasset. Etude clinique des affections chroniques des voies respiratoires d’origine paludéenne. — Thèses de Montpcllic. 1S73.

rattacher les manifestations diverses par lesquelles il se traduit à la cause qui les a produites. C'est ainsi qu’on a cité des désordres du système nerveux dus à l’impaludisme : des névralgies., des névroses, des hémiplégies même (I). C’est ainsi que des fluxions, des inflammations, des hémorrhagies, ont pu être rapportées à la même cause. Il n’est pas jusqu’aux manifestations les plus locales, qui ne puissent être dues à l’impaludisme; Pinel, dans l’ancien Journal de Médecine , a relaté un cas de coryza paludéen (2).

Est- ce à dire que l’impaludisme doive être considéré comme une diathèse ? Trousseau le croyait (3), mais l’assentiment sur ce point est loin d’être unanime. Les divergences d’opinions nous paraissent provenir de ce que tous.les auteurs ne définissent pas la diathèse de la même façon. Il n’est que de s’entendre! Si on voulait admettre avec Jaunies (4), que le caractère diathésique n’est pas une qualité forcée d’une affection; mais une qualité surajoutée dans certains cas seulement à cette affection, nous no voyons pas ce qui empêcherait de regarder l'impaludisme comme une diathèse. Certains caractères des maladies, généralement reconnues comme diathésiques, lui manquent assurément; mais des faits curieux de transmission par contagion, rapportés par Berenguier (5), et l’assentiment unanime des auteurs sur ce fait, que la mère peut transmettre les fièvres pendant la grossesse à son enfant, militeraient en faveur de cette opinion.

Dutroulau (6) défend l’opinion de Trousseau, et ses argu-

(1) Grasset. Des diverses manifestations hémiplégiques de l’intoxic ition paludéenne. In Montpellior-Médical, avril 1876. p. 311.

(2) Desaivre. Thèse* de Paris. 1836, page 52.

P) Trousseau. Clinique médic, tome II, p. 449.

(4) Jaumes. Tiaitô de Pathologie générale, Paris. 1867. p. 154.

(5) Bérenguier. Trai'é (les fièvres intermittentes, 1833, page 64.

(6) Dutroulau. Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, Paris, 1868, page 237.

mentsnous paraissent parfaitement, fondés : « Dans la nature essentielle de la maladie, il y a au-dessus de la forme exprimée par les diverses espèces de fièvre, un fond pathologique qui n’est pas seulement une aptitude, une disposition particulière à produire la fièvre, quoiqu’il s’aide souvent de l’habitude, mais bien aussi une force, un état indépendant qui peut donner lieu à diverses phénoménisations morbides sans le secours de la cause primitive, c’esi-à-dire, sans une diathèse. Gliome! (1) rejetait de la classe des diathèses les intoxications virulente et infectieuse, et l’on doit le faire, dit Racle qui partage cette opinion, parce qu’elles guérissent en général sans laisser de trace. Mais si ces caractères différentiels sont applicables à beaucoup d’espèces d’intoxications, on les rechercherait en vain dans l’intoxication palustre, dont les longues incubations prouvent la latence, dont les nombreuses récidives, hors des atteintes de la cause première mesurent la longue évolution, et dont une cachexie particulière est la suite souvent, fort longue, plus souvenl encore incurable. Avec plusieurs auteurs modernes qui admettent les intoxications parmi les maladies diathésiques, en en faisant un genre spécial, je crois qu’on peutregarder l’intoxication palustre confirmée comme une diathèse, c’est-à-dire comme une maladie totius substantiæ de cause acquise, caractérisée par l’altération du sang, ayant une marche à récidives et attaques séparées, se terminant par un état cachectique. Les manifestations récentes, consistant presque toujours dans l’accès intermittent régulier sont, un effet direct de la cause miasmatique, ses manifestations éloignées ou graves sont liées à la diathèse. »

En fait, l’impaludisme crée bien dans la majorité des cas, un tempérament morbide qui imprime son cachet à tous les actes de l’organisme soumis à sou influence. A ce titre,

(P Chomel. Pathologie générale, 1867, p. 87.

il occupe une place importante parmi les affections générales dont on étudie l’influence en chirurgie.

Hâtons-nous de dire, du reste, que si aucun travail d’ensemble n’a encore été fait à ce sujet, ce ne sont pas les indications isolées qui manquent.

Dumas (1) est à notre connaissance le premier qui ait touché à la question, mais après avoir lu son mémoire, nous demeurons convaincu que les accidents qu’il décrit, ne peuvent pas être imputés à l’impaludisme.

Les observations publiées dans le Mémorial des hôpitaux du Midi , nous paraissent au contraire parfaitement concluantes : les principaux accidents des plaies dus à l'impaludisme, y sont déjà signalés ; tels sont les cas d’hémorrhagie (2), de fièvre (3), de névralgie rapportés par Delpech et Lafount-Gouzi.

Dans l’article Intermittence, du Dictionnaire en 30, Littré cite des observations de Gtiffin (4), de Simon de Hambourg, de Nelet (5) se rapportant toutes à des fièvres intermittentes symptomatiques, survenues à l’occasion d’une lésion locale, mais comme mémoire seulement, et il ajoute : « La pathologie de ces fièvres intermittentes symptomatiques est un objet presque neuf et sur lequel il y a beaucoup de recherches à faire. »

Plus tard, Bouisson (6) faisait des hémorrhagies iutermittentes des opérés, l’objet d’un travail spécial.

Mais le premier auteur qui ait abordé franchement la question, c’est Goccud, qui dans un important mémoire (7),

(1) Dumas. Loc, cil,

(2) Delpech. Mémorial des Hôp. du Midi, 1829, t. 1, p. 326.

(3) Lafount-Gouzi. Memorial des Hép. du Midi,[p. 332.

(4) Griffin. The London Medical Gazette, vol. XIX, p. 104, (1836-37).

(5) Nelet. Dissertation sur la fièvre intermittente, Paris 1833.

(6) Bouisson. Tribut à la chirurgie. Montpellier, 1839, t. I, p. 101.

(7) Goccud. Recueil de Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, toine XVII, 1860.

a rapporté un certain nombre d’observations où l’on voit l’impaludisme produire chez des blessés, tantôt la fièvre, tantôt la congestion, tantôt l’inflammation, tantôt la douleur. Il appartenait à un médecin militaire d’étudier une question qui intéresse à un si haut point l’armée, puisque la diathèse paludéenne s’est rencontrée depuis un demi-siècle dans tous les pays où ont été appelés nos soldats : en Grèce, en Algérie, à Rome, en Grimée, en Lombardie, en Syrie, en Chine, en Cochinchine, au Mexique.

Duboué de Pau, dans son Traité de l’impaludisme f l), publiait l’année suivante quelques observations de fièvre, d’hémorrhagie, de douleur de nature palustre venant compliquer le traumatisme.

Enfin Dôriaud (2), a réuni ces observations, en a ajouté quelques-unes et a le premier tenté un travail d’ensemble.

S'il nous était permis de faire à tous ces auteurs un reproche général, nous dirions qu’ils ne se sont pas assez tenus en garde contre une tendance qu’on retrouve partout à mettre sur le compte de l’impaludisme, tous les accidents intermittentes qui peuvent compliquer les plaies.

Nous avons dit déjà que l'impaludisme peut se traduire par des accidents non intermittents; il nous serait facile de montrer que réciproquement des accidents intermittents peuvent se développer en dehors de l’impaludisme : de telle sorte, que l’intermittence n’est pas plus T attribut exclusif de l’impaludisme, que les coliques ne sont celui de l’intoxication saturnine. Qui ne sait, en effet, que les maladies du système nerveux se traduisent le plus souvent par des phénomènes intermittents. Sur 22 observations de douleurs ressenties dans un foyer traumatique, affectant le caractère

(1) Dubouô de Pau. Te l’impaludisme. Paris, 1867, p. 112 et passim.

(2) Üériaud. Th. Paris, 1868.

névralgique et le type intermittent, M. Verneuil (l) ne cite que deux cas où l’impaludisme était évident.

Qui ne connaît aussi les accidents intermittents qui accompagnent les affections des voies urinaires, et en particulier les accès de fièvre qui suivent souvent le cathététérisme? On observe parfois l’intermittence dans la symptomatologie de certaines lésions viscérales. « Il est fréquent, dit Charcot (2), de voir des calculs et surtout la gravelle intrahépatique, donner lieu chez les vieillards à des suppurations des voies biliaires. Celte lésion se traduit au dehors par une fièvre intermittente symptomatique , dans laquelle le début de chaque accès est marqué par un frisson violent. » A côté des lésions du rein et du foie qui peuvent donner lieu à des phénomènes intermittents, il faut encore citer les lésions de la rate. « Certains auteurs, dit Grasset, (3) ont constaté dans le cours du cancer de la rate de véritables accès de fièvre intermittente, indépendamment de toute cause paludéenne, qui seraient par suite sous la dépendance exclusive de la lésion splénique. Brown a observé des accès de fièvre intermittente « chez un homme de 00 ans, qui vivait dans une région libre de malaria, mais comme le montre l’aulopsie, avait un carcinome médullaire de la rate. »

Nous avons observé nous-meme récemment, dans le service de M. Verneuil, un homme couché au n° 3 de la petite salle Saint-Louis, qui à la suite d’une contusion dans l’hypochondre gauche avec fracture de côtes , a eu des accès de fièvre intermittente parfaitement caractérisés : cet homme n’avait jamais habité de pays à fièvre et n’avait ja-

(1) Verneuil. Des névralgies traumatiques se:on laires précoces. Paris, 1874, page 81.

(2) Gliarcot. Leçons sur les maladies des vieillards. 2e édition, note de la page 24.

(.3) Grasset. Du cancer de la rate, Montpellier, 1871, p. 57.

mais présenté aucun symptôme d’intoxication tellurique. Il n’est pas, jusqu’aux lésions des organes thoraciques qui ne puissent donner lieu à des phénomènes intermittents, comme le prouve la curieuse observation publiée récemment par M. Burdel (deVierzon) sur un Calcul des bronches ayant donné lieu à des phénomènes cl' intoxication palustre : l’expulsion de la concrétion bronchique, dans une quinte de toux, mit seule fin aux accès de fièvre contre lesquels le sulfate de quinine avait été inutilement employé.

C’est pour ne pas avoir assez tenu compte de cette distinction importante, qu’on a parfois publié des observations qui nuisent à la cause que nous défendons, bien loin de lui servir. Une autre erreur contre laquelle on ne saurait trop se tenir en garde, est celle qui consiste à mettre au passif de l’impaludisme tous les accidents guéris par le sulfate de quinine, par une application déplacée d’un principe vrai : n aluram morborum ostendunt curaliones. Toutes les névralgies dont M. Verneuil a fait l’histoire, dans son mémoire lu au Congrès de Lille, ont cédé au sulfate de quinine et cependant, nous l’avons déjà fait observer, l’impaludisme n’a été constaté que dans deux cas.

C’est à ce vice de raisonnement qu’il faut attribuer, sans doute, la confusion dans laquelle est tombé Dumas, (1) qui regardait comme analogue aux fièvres décrites parTorti, la fièvre intermittente qui complique les plaies, et contre laquelle la quinine lui avait donné de bons résultats.

Ce sont là des écueils que nous nous efforcerons d’éviter dans notre étude ; nous n adopterons pas la division des accidents qui compliquent les plaies du faitdel’impaludisme, en intermittents et non intermittents; ce caractère ne nous paraît pas assez absolu pour légitimer une division : nouspré-

féronsprendresuccessivementlesdiversaccidentsqui suivent

(L) Dumas. Loc. cil.

un traumatisme, et voir ornaient l’impaludisme les complique ou les modifie. Nous aurons, par conséquent, à décrire d’abord les accidents généraux de plaies évoluant sur un malade en puissance d'intoxication miasmatique, et parmi eux le plus important, sans contredit : la fièvre.

Nous passerons ensuite en revue les accidents locaux, l’hémorrhagie, la névralgie, etc., et le phagédénisme.

Mais ce qu’il importe de ne pas perdre de vue, à quelque accident qu’on ait affaire, — c’est qu’un malade peut devant le traumatisme, se présenter dans trois conditions diverses :

1° 11 n’a jamais eu de manifestation de l’intoxication tellurique, mais il y est actuellement exposé;

2° Il a eu des accidents, mais il n’en a plus actuellement ;

3° Il est atteint de cachexie palustre.

Pour le premier cas, rien de plus simple : l’organisme avait subi l'influence des miasmes; il n’avait pas encore protesté. Un traumatisme survient : c’est la goutte d’eau qui fait déborder le vase; la résistance vitale est diminuée par cette lésion imprévue, et les mar.i testa lions de l’intoxication miasmatique viennent compliquer, à des degrés divers, les accidents normaux du traumatisme. C’est ce que les observations do Coccud mettent hors de doute; et Mazzoni (1) a signalé ce fait au Congrès médical de 1867 : « Les opérés, y disait -il, n’ont pas seulement à ressentir les mauvais effets de 1 intoxication palustre plus ou moins lente, puisqu’il arrive malheureusement de voir après- une opération, se développer une fièvre traumatique pernicieuse d'emblée.

Bérenguier (2) n’est pas moins explicite : « J’ai souvent

tl) Mazzoni. .Congrès médic. international de Paris, 1837; page 298.

(2) Berenguier. Traité des fièvres intermittentes, 1865, p. 62.

vu les opérations chirurgicales ies plus simples, devenir le motif occasionnel de la périodicité.

Je l’ai vue survenir chez les fracturés et chez des hommes qui n’étaient arrêtés que par une simple entorse. Elle s'est montrée tout récemment chez une de mes malades convalescente, après une opération de hernie étranglée. C’est que. comme l’a indiqué Dupuytren, la fièvre traumatique a pour effet d’accroître les dispositions maladives que l’organisme peut receler, et de faire éclater des maladies qui sans elle ne se seraient pas montrées. »

Nulle part, peut-être, ce fait n’est mis mieux en lumière que par Duboué de Pau (2) : « Les causes occasionnelles de l’intoxication palustre, dit-il, sont les privations ou les excès.

« Les opérations chirurgicales , la grossesse et surtout l’état puerpéral... Il est facile de comprendre que l’infection palustre puisse se montrer dans certains cas chez des sujets prédisposés et venant de subir une opération chirurgicale. Nous trouvons en effet chez beaucoup d’opérés la plupart des causes occasionnelles déjà énoncées.

« Je suis convaincu qu’un certain nombre d’opérés peuvent être pris d’accidents palustres, succomber même dans quelques cas, si la complication est méconnue. Or elle doit l’être souvent dans les cas où, ne s’arrêtant pas à la forme de la fièvre intermittente , l’intoxication palustre vient à s’observer dans un pays sans marécages ; car nous avons vu même que, dans ces conditions, la diathèse peut encore se développer. »

On le voit, les auteurs sont d’accord sur ce point : un traumatisme peut occasionner des accès de fièvre chez un individu actuellement soumis a 1 action des miasmes. Loin le second cas, le rapport entre l’impaludisme et les complications qu’il apporte au traumatisme paraît moins évident,

(1) Duboué de Pau. De l’impaludisme, Paris 1867. p. 111,

parce que la cause et l’effet peuvent être séparés par un intervalle souvent fort long : un homme a eu jadis des fièvres intermittentes; il n’en a plus depuis longtemps; qu’une lésion traumatique survienne, et des accidents d’origine palustre éclatent. Ceci n’a rien cependant qui doive nous étonner, si nous nous rappelons que l’impaludisme se comporte comme une diathèse.

Que se passe-t-il, en effet, pour les autres diathèses? Ne voyons-nous pas tous les jours la syphilis, qu’on croyait guérie depuis longtemps, troubler la marche d’une lésion traumatique? Et qu’a-t-il fallu pour réveiller cette affection depuis longtemps endormie? Une cause banale, un coup, une légère blessure a suffi. Qu’y a-t-il d’étrange, dès lors que pareille chose ait lieu pour l’impaludisme? Nous avons observé, dans le service de M. Verneuil, un ataxique qui n’avait plus ressenti de douleurs fulgurantes depuis plusieurs années, être repris de ces douleurs sous l’influence d’une opération de varicocèle, douleurs qui n’ont persisté que pendant vingt-quatre heures.

Qu’un traumatisme ramène un accès de fièvre intermittente, cela n’est pas plus étonnant que les observations de Torti, dans lesquelles des fièvres qui semblaient guéries récidivaient sous l’influence d’un purgatif. « Ne sait-on pas, dit Racle, qui rappelle ce fait, que l’on réveille bien des affections latentes par diverses pratiques intempestives? Un bain sulfureux fait apparaître une roséole syphilitique. »

Nous pourrions citer des faits analogues à celui de Racle : il n’est pas rare, d’après le témoignage des médecins les plus autorisés, de voir dans les stations thermales des accès de fièvre survenir sous l’influence du premier bain chez les individus qui ont eu jadis des fièvres intermittentes.

Dans le traumatisme, des conditions spéciales se trouvent encore réunies qui peuvent favoriser les récidives : telle est

la parte de sang qui manque rarement dans une plaie un peu étendue, ou dans l’opération la plus légère. Or, voici ce que nous trouvons dans Borsieri (I) : « L’émission du sang a souvent pour effet, comme l’atteste Sydenham ( Obs . fnédic., sect. I, cap. V), de donner aux fièvres intermittentes le caractère pernicieux, d’en augmenter la durée, etc. Torti s’accorde avec Sydenham. Ramazzfni ( Cos tituzione Ejndemica rurali, arm. 1690, § 90 et 41) a vu la saignée répétée être nuisible, et par suite les fièvres même récidiver. »

Duboué, de Pau (2), a aussi signalé l’influence des émissions sanguines sur le développement des fièvres ou autres affections palustres, et a publié une observation à Y appui.

Quant au troisième cas, Y influence de l’impaludisme, pour être moins souvent révélée par des accidents intermittents, n’est, assurément, pas moins évidente; il s’agit des traumatismes survenant chez des hommes atteints de cachexie palustre ; le malade peut alors se présenter devant la lésion traumatique, soit comme cachectique, soit comme impaludé. L’anémie, la mélanénie, l’hypoalbuminose, cortège obligé de cette cachexie spéciale, sont déjà des causes suffisantes pour que la lésion traumatique soit mal supportée; mais, en outre, elle peut être compliquée par des accidents aigus qui peuvent se développer comme dans le deuxième cas. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qui a lieu pour l’intoxication saturnine chronique; tant que l’équilibre entre Rapport et l’élimination des molécules plombiques existe, il ne se produit pas d’accidents aigus; « mais dès que cet équilibre est rompu, dès qu’une certaine quantité de poison, soit venue du dehors, soit déplacée de la réserve des tissus, vient à repasser dans la masse du sang, on voit se

(3) Borsieri. Instituts de médecine pratique, trad. de Chauffard, p. 257.

(2) Duboué de Pau, loc. cit. p. 111.

produire des épiphénomènes aigus, dont le type le plus fréquent est la colique saturnine (1 ). »

iEn outre., il ne faut pas perdre de vue que la cachexie palustre s’accompagne toujours de lésions viscérales graves ; qu’il nous suffise de rappeler les altérations organiques de la rate, celles du foie, si bien étudiées par Frerichs; celles du rein, qui se compliquent si souvent de néphrite parenchymateuse chronique. Voilà, certes, plus de raisons qu il n’en faut pour assombrir le pronostic des traumatismes ou des opérations chez ceux qui en sont atteints. Rien, en effet, ne charge plus la mortalité a la suite des opérations, que les lésions viscérales méconnues ou cachées, révélées seulement sur la table d’amphithéâtre. M. Verneuil insiste tous les jours, dans son enseignement clinique, sur la gravité exceptionnelle des opérations dans -de pareilles conditions. L’érysipèle pardonne rarement aux opérésdontle foie est cirrlio • tique ou graisseux, l’urémie emporte presque toujours ceux dont les reins sont altérés. Quoi d’étonnant, dès lors, que les opérations soient graves chez les malades atteints de cachexie palustre, puisque chez eux les lésions viscérales sont si multiples et si avancées? Aussi, dans les pays à fièvre, les opérés perdent- ils le bénéfice du séjour à la campagne. « Dans les Etats romains, disait Mazzoni, notre complication est Y infection paludéenne qui entraîne l’appauvrissement du sang, et enlève aux malades les ressources d’une bonne réaction et la vigueur pour supporter les suites des grandes opérations (2) . »

En résumé, l’impaludisme peut compliquer les lésions chirurgicales à des degrés divers, tantôt en éclatant soudainement là où il n’était encore qu’en puissance; tantôt en récidivant là où il était larvé, mais où des manifestations

(1) Renaut. De l’intoxication saturnine chronique. Paris, 75, p. 24. t2) Mazzoni. Congrôs méJic. internat, de Paiis, 1867, page 278.

antérieures lui avaient acquis le caractère diathésique; tantôt, enfin, en altérant les divers viscères et en débilitant forganisme, qui devient dès lors incapable de bien réagir contre le traumatisme, ou qui réagit à sa façon, c’est-à-dire avec les actes propres à son tempérament morbide : le tempérament palustre.