DIAGNOSTIC
Le tableau clinique que nous venons de donner de ces arthropathies atypiques ressemble, à s’y méprendre, à celui des tumeurs blanches. L’absence de signes distinctifs susceptibles de différencier les
UE, a
deux affections rend l’examen local des lésions incapable, à lui seul, d'établir le diagnostic différentiel.
Quels seront donc, dans ces cas difficiles, les éléments dont nous pourrons disposer pour trancher la question ?
Trois sources différentes nous fourniront ces éléments :
1° L’examen général du malade;
2° Le laboratoire;
3° Letraitement d’épreuve.
Parmi tous ces éléments de diagnostic, la première place doit être donnée à ceux qui sont fournis par la recherche des signes de syphilis extra-articulaire que peut présenter le malade. Nous insisterons donc particulièrement sur ces signes. Mais, auparavant, nous dirons un mot des examens de laboratoire et du traitement d’épreuve.
Le laboratoire dispose de plusieurs méthodes, dont les unes ont pour but de mettre en évidence la syphilis, et les autres de déceler la tuberculose. Les premières, qui sont les réactions de Wassermann, pratiquées sur le sang du malade et sur le liquide articu- - laire, n’ont, comme l’a montré M. le professeur Nicolas, qu’une valeur très relative. Dans les cas suspects, deux Wassermann, faits à un intervalle assez long, s'imposent. La posivité constante de la réaction doit faire pencher du côté de la syphilis, mais ne peut l’affirmer d'une manière absolue. La négativité n’a pas plus de valeur.
Parmi les nombreux procédés susceptibles de dé-
couvrir la tuberculose : intradermo-réaction, cutiréaction et ophtalmo-réaction à la tuberculine, sérodiagnostic tuberculeux, innoculation au cobaye du liquide articulaire, ce dernier seul possède une valeur absolue. Une innoculation positive permet d’affirmer la tuberculose et d’éliminer sans crainte d’erreur la syphilis. Comme, d’autre part, la tuberculisation du cobaye dans les arthrites dues au bacille de Koch est à peu près constante, une inoculation négative permet, si les autres causes d’arthropathie ont été éliminées, de porter presque à coup sûr le diagnostic de syphilis.
Le traitement d’épreuve, qui doit être tenté dans tous les cas douteux, éclairera, la plupart du temps, le diagnostic. Mais il faut l’appliquer de façon correcte, pour en obtenir tous les résultats qu’il peut donner.
Les sels mercuriels seuls sont insuffisants, en général, à amener la guérison complète des arthropathies syphilitiques. L’iodure, soit seul, soit associé au mercure, fait ordinairement merveille. Mais bien supérieure encore est la médication arsénobenzolique, qui peut donner, dans certains cas, des résultats parfaits où a échoué le traitement hydrargyroiodique.
Il faut bien savoir que, dans les cas très anciens d’arthropathie, où les lésions osseuses sont très intenses, où de volumineuses hyperstoses se sont constituées, le traitement antisyphilitique né peut donner qu’une amélioration et non une guérison complète. Il faut bien savoir également que le traitement n’a
Re
aucun effet sur les lesions fistuleuses, quand celles-ci sont entretenues par un sequestre. L’ablation chirurgicale de ce séquestre est- nécessaire pour l’obtention de la guérison.
Recherches des stigmates d’Heredo-Syphilis.
Triade d’Hutchinson.
Les signes d’heredo-syphilis, fournis par Pexamen general du malade, ont une importance diagnostique considerable. Certains de ces signes ont, en eflet, une origine syphilitique si evidente, qu’une fois constates, ils ne permettent plus de douter de la diathese qu’on recherchait.
Nous allons passer en revue les nombreuses manifestations de la syphilis héréditaire tardive susceptibles d’éclairer le diagnostic.
Parmi toutes ces manifestations, trois d’entre elles ont une valeur prépondérante, a la fois par leur fréquence et leur association, qui fut signalée, pour la première fois, par Hutchinson, en 1857. Ce sont :
1° Des signes oculaires;
2° Des altérations dentaires;
3° Des troubles auriculaires.
SIGNES OCULAIRES. — La lésion la plus fréquemment produite du côté des yeux par la syphilis héréditaire est, sans contredit, la kératite interstitielle.
Cettelésion, caractérisée par inflammation et l’infiltration des couches profondes de la cornée transparente par le tréponème, a un début lent, insidieux,
une évolution trainante qui dure des mois et méme des années. Elle produit parfois une photophobie intense, provoquant une cécité presqu’absolue, lorsqu’elle frappe, simultanément, les deux yeux. Elle est sujette a de nombreuses récidives.
Plus souvent observée dans le sexe masculin que dans le sexe féminin, elle peut survenir de trés bonne heure, mais son maximum de fréquence a lieu de cing a dix ans. C’est 4 Hutchinson que revient le mérite d’avoir montré l’importance et même le rôle presqu’exclusif de la syphilis héréditaire dans Pétiologie de cette affection. D’abord combattue par certains auteurs qui, comme Panas, en faisaient une manifestation banale de la misère physiologique, admise ensuite avec certaines réserves par d’autres qui chargeaient son étiologie d'influences morbides nombreuses, tuberculose, rhumatisme, impaludisme, goutte, influenza, cette opinion se vérifie chaque jour davantage et les ophtalmologistes tendent de plus en plus à attribuer à la syphilis toutes les kératites interstitielles.
Il en résulte que cette affection peut être considérée comme un signe à peu près certain de syphilis héréditaire. Sa fréquence est, d’autre part, très grande, puisque, d’après Terrien, elle aparaitrait, entre sept ` et vingt ans, chez plus de la moitié des hérédo-syphilitiques.
ALTÉRATIONS DENTAIRES. — Elles portent sur les inci-
sives médianes supérieures de la deuxième dentition, dont le bord libre présente une échancrure semi-
ane
lunaire, dont la base est rétrécie; dont les bords latéraux sont arrondis et dont les axes convergent de haut en bas et de dehors en dedans. C’est Hutchinson qui ,le premier, signala ces altérations dentaires et les considéra comme un signe d’hérédo-syphilis. Depuis cet auteur le domaine des stigmates dentaires de cette affection s’est considérablement étendu.
Fournier et Sabouraud ont décrit comme signe d’hérédo-syphilis de nombreuses anomalies dentaires :
1° Le microdontisme total ;
2° Le microdontisme partiel ;
3° L'absence de dents: suppression d'une ou de deux canines, d’une ou de deux incisives latérales ;
4° Les anomalies de position : éversement en dehors ou en dedans de la ligne dentaire ;
5° Les monstruosités : double rangée de dents permanente ;
6° Les altérations de forme : dents striées, incisives pointues, canines bifides ;
7° Les altérations de la zone de mastication : incisives en tournevis, molaires rocheuses ;
8° La multiplication des cuspides des grosses molaires.
L’écartement des incisives médianes supérieures. serait, d’après Gaucher, un autre signe d’hérédo-syphilis. Sabouraud, enfin, a récemment appelé l’attention des médecins sur l’éminence mamillaire de la face interne des premières molaires supérieures qui serait aussi, d’après lui, un stigmate fréquent et souvent isolé de syphilis.
Toutes les altérations dentaires que nous venons d'indiquer, dent d’Hutchinson typique mise à part, ne sont en réalité, à notre avis, que des signes de dystrophie qui ont bien quelquefois pour cause la syphilis, mais que toutes les infections et les intoxications chroniques, acquises ou héréditaires, peuvent engendrer. Elles n’ont donc rien de pathognomonique. Seule la dent d’Hutchinson doit être considérée: comme ayant une valeur diagnostique absolue et signant, pour ainsi dire, la syphilis héréditaire.
TROUBLES AUDITIFS. — Ces troubles consistent en une surdité ou demi-surdité présentant des caractères bien spéciaux. Elle se produit sans les accidents locaux ou généraux accompagnant d’ordinaire les otites banales. Son invasion est brusque, sa progression rapide et, à bref délai, elle atteint une intensité considérable qu’elle conserve définitivement. C'est enfin une surdité sans lésions appréciables à l’examen otoscopique.
Ces troubles, assez rares et assez inconstants sont loin d’avoir, au point de vue du diagnostic de l’hérédo-syphilis, la valeur des lésions oculaires et dentaires précédemment décrites.
A ces trois éléments de la triade d’Hutchinson peuvent s’ajouter d’autres manifestations de la syphilis héréditaire qui, beaucoup moins fréquentes, ont beaucoup moins de valeur. Nous ne ferons que les signaler. Les plus importantes sont :
1° Les altérations osseuses donnant lieu au tibia
BT.
en lame de sabre, aux perforations de la voüte palatine et à certaines difformites cräniennes et nasales ;
2° Les lésions cutanées tuberculeuses ou tuberculogommeuses ;
3° Enfin, les lésions ganglionnaires beaucoup plus rares. |
A toutes ces manifestations de la syphilis hereditaire, les unes frequentes comme les signes de la triade d’Hutchinson, les autres plus rares, s’ajoutent les arthropathies que nous venons de passer en revue. Peut être parce qu’elles sont souvent méconnues, ces arthropathies n’ont pas, à notre avis, acquis, chez les auteurs classiques, une place de premier plan parmi les manifestations de l’hérédo-syphilis. Nous allons dans le chapitre suivant insister sur leur fréquence. Nous montrerons qu’elles peuvent exister seules, qu'elles sont aussi communes que certains signes de la triade d’Hutchinson et que, par conséquent, elles méritent bien, comme l’ont proposé certains auteurs, de s’adjoindre à cette triade.
