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qu'au masséter, il fit une incision partant au-dessus de laile du nez, contournant celui-ci et divisant la lèvre supérieure au milieu. Le lambeau détaché et relevé en dehors, un trait de scie horizontal sépare l’arcade dentaire du maxillaire, puis un autre trait de scie vertical peu profond divise tout près de la cloison du nez la face supérieure de la voûte palatine. L’apophyse ptérygoïde est coupée avec un sécateur, et l’apophyse dentaire, détachée du voile du palais, est luxée dans la bouche et forme ainsi une porte dont les gonds sont formés par la muqueuse et le périoste palatins de la face inférieure de la voûte palatine.

Le procédé de M. DÉzANNEAU ne diffère de celui de M. HuGurer que par la place à laquelle la voûte palatine reste adhérente, au lieu de la laisser en rapport avec la muqueuse et le périoste palatins, M. Dé- ZANNEAU ne laisse subsister que les rapports avec le voile du palais. La lèvre supérieure est fendue verticalement depuis l’orifice nasal et détachée ainsi que l'aile du nez et la joue de la face externe du maxillaire supérieur. Maintenant on coupe, après avoir introduit lune des branches de la pince de Lisron dans la fosse nasale, l’autre dans la bouche (après extraction d’une incisive), les os et les parties molles de la face supérieure et de la face inférieure de la voûte palatine, de sorte qu'il ne reste plus qu’à séparer d’un coup de pince l’apophyse dentaire du maxillaire, ainsi que l’apophyse ptérygoïde, pour pouvoir luxer la voûte palatine n'étant plus attachée qu’au voile comme par une charnière.

Dans son ouvrage déjà cité, M. GoGuEL propose

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le procédé de résection temporaire de la voûte palatine suivant : QUne incision divise d’arrière en avant sur la ligne médiane la luette et le voile du palais; puis, arrivé au niveau du bord postérieur de la voûte osseuse, elle se dévie légèrement à droite ou à gauche et continue à cheminer parallèlement à la. ligne médiane, mais à deux ou trois millimètres en dehors d’elle. Arrivée vers le milieu de la voûte palatine, l’incision se bifurque en deux incisions latérales un peu obliques de dedans en dehors et d'avant en arrière. Puis, sans disséquer la muqueuse pour en former deux lambeaux comme dans la résection définitive de NÉLATON, nous sectionnons la partie osseuse de la voûte avec une scie à mollette avec les précautions suivantes : La scie introduite dans l'incision antéro-postérieure n’est pas maintenue dans le plan médian, mais on l’incline fortement à côté, de manière à couper en biseau la voûte palatine et le vomer, puis la scie, portée dans les incisions latérales, sectionne l'os perpendiculairement à sa surface. Les sections osseuses terminées, on introduit le bout d'un bistouri, avec lequel on sectionne la muqueuse nasale dans toute son étendue. Il ne reste plus qu'à abaisser dans la bouche les deux lambeaux ostéo-muqueux. On y arrive au moyen d’un ciseau large, mais très peu épais, que l’on glisse dans l'incision antéropostérieure. Il faut chercher à produire une charnière aussi externe que possible, en brisant les lamelles osseuses aussi près que faire se peut des arcades dentaires. On obtient ainsi une porte à double battant, donnant accès vers l’apophyse basilaire; chacune de ces lamelles étant tapissée par deux feuillets muqueux,

PAR À | PME

l'un supérieur, l'autre inférieur, se trouve dans de très bonnes conditions de réunion rapide et complète. L’opération terminée, il est très facile de maintenir fermée la boutonnière palatine au moyen d’une espèce de voûte en gutta-percha, que l’on a eu soin de mouler sur place avant l'opération.

Voie maxillaire supérieure.

La voie maxillaire supérieure comprend deux procédés, celui de M. LANGENBECK et celui de M. BœCKe, qui se frayent tous deux un chemin à travers la paroi antérieure du sinus maxillaire.

M. LANGENBECK commence par faire une incision partant de l'aile du nez et se dirigeant en ligne courbe sur le milieu de l’apophyse zygomatique; puis une autre incision, partant de la dépression naso-frontale, longe le rebord orbitaire inférieur, pour rencontrer la première sur le milieu de l’apophyse zygomatique; cette dernière incision n’est faite que plus tard, avant la section osseuse faite dans le même sens. Dans la partie postérieure de la première incision, qui comprend toutes les parties molles jusque sur l'os, on détache au moyen d’une rugine les parties molles de la tubérosité maxillaire, jusque dans la fosse ptérygo-palatine, après avoir coupé le périoste et détaché le masséter de l'os zygomatique. Maintenant on parvient à introduire dans le trou sphéno-palatin une petite scie à guichet, dont la pointe peut être surveillée par l'index de la main gauche introduit dans le pharynx, et à scier le maxillaire dans

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la direction de l’incision cutanée jusque dans lorifice nasal.

La seconde incision, pratiquée maintenant, met à jour, après que l’on a détaché le périoste de l'orbite, l'extrémité antérieure de la fissure orbitaire inférieure. On scie le milieu de l’arcade zygomatique, puis l’apophyse frontale, puis le plancher de l'orbite, ainsi que l'apophyse nasale du maxillaire supérieur. Il est facile mamtenant, au moyen d’un levier, de faire tourner le maxillire supérieur autour de la charnière formée par le nez. Par ce procédé on conserve le palais et les dents, on ouvre le sinus maxillaire, la cavité nasale, celle du pharynx, ainsi que les fosses ptérygo-palatine et sphénomaxillaire.

Le procédé de M. BœckeL diffère de celui de M. LANGENBECK en ce que la charnière se trouve placée en dehors. L’incision commence à l'os malaire, longe le rebord inférieur de l'orbite, se recourbe vers en bas quand elle a atteint le sac lacrymal, longe la narine jusqu’à la commissure de la narine et de la lèvre supérieure et se dirige alors horizontalement en dehors pour finir au masséter. Maintenant on détache la narine pour permettre l'introduction d'une scie à guichet sur le plancher du nez qui scie le maxillaire dans le sens de la dernière partie de l’incision; ceci achevé, on dirige la scie vers la partie supérieure de l'ouverture pyriforme, afin de scier dans la direction du sac lacrymal, puis on coupe le plancher de l'orbite en se tenant à environ un centimètre du rebord orbitaire et en tâchant de s'arrêter en approchant l'artère sous-orbitaire. Au moyen de la scie à chaîne introduite avec l’aiguille de

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HeyrELDER dans la fente sphéno-maxillaire, on sépare maintenant d’une façon sous-cutanée l'os malaire du maxillaire. Maintenant il suffit encore de séparer au moyen du ciseau la lamelle osseuse renfermant l’artère sous-orbitaire, pour pouvoir faire tourner autour de la charnière externe le lambeau ostéo-cutané renfermant toute la cloison antérieure de l’antre d'Hicnmore. Cette méthode à été appliquée deux fois par M. Bœckez (voyez Gazette médicale de Strasbourg) et une fois au moins par M. TRÉLAT.

Les méthodes énumérées jusqu'ici ne tendent qu'à réséquer temporairement une partie du maxillaire supérieur, M. J. Roux et M. SÉpiLLot sont allés plus loin et ont proposé chacun un procédé pour la résection totale temporaire de cet os.

Le procédé de M. Roux consiste à écarter en dehors le maxillaire et l'os malaire en totalité, en divi- . sant à travers de petites incisions cutanées pratiquées aux points de jonction de ces os avec d’autres les attaches qui les relient au crâne. Il commence par pratiquer une incision transversale de À centimètre sur l'apophyse orbitaire externe et sépare au moyen du ciseau los malaire du frontal. Une seconde incision verticale de À centimètre sur l’apophyse zygomatique à pour but de permettre de briser l’arcade. Reste la section des attaches orbito-nasale, ptérygo-maxillaire et intermaxillaire. La première se fait à la base de l’apophyse montante et à la cloison interne de l'orbite, au moyen du ciseau, après que l’on a pratiqué une incision qui détache le nez, en commençant au sac lacrymal, en contournant le nez et fendant la lèvre supérieure au mi-

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lieu. La seconde se fait au moyen d’un ciseau appliqué directement sur l'articulation ptérygo-maxillaire; la troisième, enfin, se fait de la manière habituelle, après que l’on a détaché le voile du palais du côté où l'on opère et l’on réussit alors, en introduisant une pince fermée ‘dans le trait de scie intermaxillaire, à écarter les deux maxillaires en ouvrant la pince. L’enlèvement du vomer et de l’apophyse ptérygoïde pourrait encore au besoin agrandir le champ d'opération.

Le second procédé pour la résection temporaire totale du maxillaire supérieur ne diffère guère de celui qui vient d’être décrit.

M. Sénicor fend le nez et la lèvre supérieure sur la ligne. médiane et fait encore une incision partant de l’extrémité supérieure de la première, longeant le bord orbitaire inférieur et finissant à l’apophyse zygomatique. Maintenant M. SÉDILLOT sectionne successivement à l’aide du ciseau et du maillet l'apophyse montante du maxillaire, l’arcade zygomatique et la voûte palatine sur la ligne médiane, après avoir coupé les parties molles jusqu’auprès de la luette. Le maxillaire est alors, comme par le procédé de M. Roux, luxé en dehors.

Il ne me reste plus qu'à décrire le procédé de M. le professeur BŒCKkEL, c’est-à-dire l’incision transversale du voile du palais, et à faire ressortir les avantages de cette nouvelle méthode.

Le malade, dûment chloroformé, est renversé sur la table, la tête pendant par-dessus le bord, un ouvrebouche entre les mâchoires; la langue est maintenue éloignée de la voûte palatine au moyen d’une spatule.

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Pope. RE Cette position a d’abord le grand avantage d'empêcher le sang de couler dans les voies respiratoires, parce que les narines et la bouche étant placées plus bas que le larynx, le sang s'échappe par ces ouvertures, puis elle prévient la syncope qui pourrait être provoquée par la perte de sang souvent assez considérable, et enfin elle donne une vue très nette du voile du palais, et après l'incision de celui-ci, du haut du pharynx. Chez les personnes plus âgées pourtant on fait mieux de choisir la position assise, parce que la tête pendante devient facilement le siège d’une congestion veineuse, qui peut occasionner de grands inconvénients. L’incision du voile est pratiquée à deux ou trois millimètres derrière l'insertion du voile à la voûte, pour qu’en cas que l’on suture la plaie, l'aiguille ne vienne pas butter contre les os; elle a une longueur de deux à trois centimètres, selon le sujet, et peut être agrandie encore par une branche oblique ou verticale de six à huit millimètres ou par l’incurvation des bouts; si c’est possible, on choisit l’incision du milieu du voile, parce qu’elle donne moins de sang que lincision faite du côté malade. L’hémorragie est d'habitude facilement arrêtée par un tamponnement avec des bourdonnets imbibés d’eau de PAGLIARI, qui a l'avantage de ne pas cautériser la plaie et de ne pas empêcher la guérison par première intention. Chez les enfants qui supportent mal une grande perte de sang, il vaut souvent mieux ajourner la fin de l'opération au lendemain, si l’incision du voile a donné beaucoup de sang. A cet effet, on tamponne et l’on met autour du cou des compresses d’eau fraîche. Il vaut mieux, pour éviter une grande perte de sang,