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renoncer à la guérison par première intention et se servir pour inciser le voile, au lieu du bistouri, du thermo-cautère de PAQuELIN. Si l'on veut achever l'opération en une séance, ce qui, à cause de l'angoisse, vaut toujours mieux chez les adolescents et chez les adultes, on introduit le doigt par la boutonnière à l'effet de guider l'instrument avec lequel on veut détruire la tumeur. Celui-ci peut être introduit, selon les besoins, par la narine ou par la boutonnière palatine, pour râcler les points d'implantation au crâne et arracher jusqu’au périoste. Après la rugination, qui est d’habitude accompagnée d’une forte hémorragie, on tamponne avec des bourdonnets imbibés d’eau de PAGrLIARt pour arrêter le sang. La rugine dont se sert M. B&ŒCKkEL est une cuiller tranchante dont la cupule forme avec la tige un angle de 135° et qui est mobile dans le manche, de façon à pouvoir être allongée ou raccourcie en relächant la vis de pression. Les tampons sont enlevés après quelques minutes et l’on procède, si le doigt trouve la place nette, à la cautérisation du point d'implantation; ceci se fait au moyen de tampons imbibés de chlorure de zinc; seulement, comme celui-ci cautérise les bords de la plaie, on fait mieux, si l’on cherche la guérison par première intention, de le remplacer par le galvano-cautère à bout de porcelaine introduit à froid par le méat inférieur et que l’on chauffe quand il est en place en fermant le courant galvanique, de sorte que la cautérisation a lieu sans lésion autre. L'opération terminée, on peut, si l'on tient à une rapide guérison de la plaie, la fermer au moyen de quelques sutures métalliques appliquées avec une aiguille tubulée;

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la guérison se fait alors en quatre ou cinq jours, tandis que si l’on ne fait pas de sutures, elle se fait spontanément en quinze ou vingt jours, en laissant une fine cicatrice linéaire, qui n'empêche en rien les fonctions du voile du palais et qui permet de répéter l'opération plusieurs fois en cas de récidive. Le traitement consécutif consiste en douches nasales phéniquées et en badigeonnages de la plaie avec une solution de nitrate d'argent de 4:400, pour empêcher la formation d’enduit pultacé. Si l’on n'a pas suturé la plaie, il peut arriver qu'il reste une petite fistule; on en a facilement raison en touchant avec le crayon de nitrate d'argent.

Suivent les observations des malades opérés d’après cetle méthode par MM. les professeurs BœcxEL et Weiss et par M. le docteur Jules BŒCKkEL.

Ogs. L — Polype fibreux pharyngien pédiculé enlevé par l'anse galvano-caustique. — Récidive, incision transversale du voile, ruginalion du point d'insertion, suture, par M. le professeur BŒCkEL.

(Observation recueillie par M. RuHLMANN, interne.)

Horn, Jean, de Schwindratzheim (Alsace), âgé de 15 ans, cultivateur, entre à l’hôpital le 13 juillet 1878, dans le service de M. BœcxeL.

C’est un garçon bien portant, assez développé, qui dit avoir depuis l’âge de 5 ans des obstructions fréquentes du nez avec écoulement muqueux. Mais ce n’est que depuis le mois de décembre 1877 qu'il a le nez bouché d’une façon permanente; il est obligé de respirer la bouche ouverte et éprouve de la gêne dans la déglutition. Depuis ce temps aussi il ronfle au point de réveiller ses voisins.

À l'inspection le nez n’est point déformé; les narines admettent une sonde de femme jusqu’à 5 ou 6 centimètres de pro-

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fondeur, mais l’air ne traverse que très difficilement la narine droite et pas du tout la gauche.

Le voile du palais, et spécialement sa partie gauche, est poussé en avant par une tumeur qui déborde son bord inférieur. Elle est d’un blanc rosé, ferme au toucher, n’est pas disposée à saigner et a le volume d’un œuf de poule. On peut passer le doigt entre le voile et la tumeur et entre celle-ci et la paroi postérieure du pharynx, mais non pas entre elle et la face latérale gauche du pharynx. C’est de ce côté que paraît être le pédicule.

Après avoir bien étudié la tumeur, M. BæœcxeL se décide à l'enlever avec l’anse galvano-caustique, sans incision préalable.

L'opération est pratiquée le 21 juillet 1878. Un quart-d’heure auparavant le malade a reçu une injection sous-cutanée de 20 divisions de la solution de morphine, puis on complète l’anesthésie par le chloroforme, dont il ne faut que quelques bouffées. La bouche est maintenue ouverte avec l’ouvre-bouche de Wuire- HEAD, la luette attirée en avant avec un crochet, et la tumeur saisie avec une pince de Museux pour prévenir sa chute sur le larynx. Pour mettre l’anse de platine en place sans couder et sans croiser les fils, on se sert de l’artifice suivant: une sonde en gomme à courbure fixe est introduite par la narine gauche et poussée par la tumeur et le voile jusqu’à ce qu’on puisse en ramener le bec dans la bouche.

Les deux extrémités du fil de platine sont profondément introduites dans les yeux de la sonde, qu’on retire alors lentement par le nez en poussant en même temps le platine, jusqu’à ce que l’anse se trouve dans le pharynx. Avec deux doigts de la main gauche on fait remonter celle-ci derrière le polype, pendant que la droite attire les extrémités du fil qui pendent hors de la narine. Il ne reste plus qu’à les enfiler dans le serrenœud et à pousser celui-ci à travers le méat inférieur jusque sur le pédicule.

On étreint d’abord ce dernier à froid, puis M. BœcxeL commande le courant maximum (à 100° du modérateur); un fort grésillement se produit, et au bout de quelques secondes l’aide tenant la pince de Museux retire le polype par la bouche, sans qu'il se soit écoulé une goutte de sang.

La tumeur enlevée est olivaire, d’une longueur de 55 mil-

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limètres, d’une largeur de 35 millimètres; sa. circonférence est de 10 centimètres, son poids de 28 grammes. Elle a un pédicule de la grosseur du petit doigt, qui porte les marques de la brûlure.

Examinée au microscope, elle est formée d’un tissu fibreux assez riche en vaisseaux et recouverte par un épithélium pavimenteux stratifié. :

Le doigt, porté derrière le voile, croit reconnaître l’implantation du polype dans une dépression au-dessus de la trompe d'EUSTACHE gauche et l’extirpation semble radicale.

L'opération ne fut suivie d'aucune réaction. On donne quelques douches nasales phéniquées, et le 29 juillet le jeune homme quitta l’hôpital sans avoir été alité.

Récidive. — Quatre mois plus tard, le 27 novembre 1878, il nous revient, se plaignant d’une certaine gêne de la déglutition et d’obstruction de la narine gauche. Ces symptômes ont commencé dès le mois de septembre, mais ils n’ont pas atteint un haut degré; jamais d'épistaxis. s

En portant le doigt derrière le voile du palais, on tombe immédiatement dans la partie gauche du pharynx sur une tumeur consistante, beaucoup moins saillante que la première fois, qu’on peut contourner en dedans et en arrière et qui paraît implantée sur la base du crâne. c

M. BœcxeL, après des essais sur le cadavre, se décide à inciser transversalement le voile pour arriver sur le polype.

L'opération est pratiquée le 28 novembre de la façon suivante : le garçon étant chloroformisé, ses mâchoires écartées par louvre-bouche, on le renverse sur la table, en laissant pendre sa tête par-dessus le bord. La langue est soutenue par une spatule pour l'empêcher de tomber sur la voûte palatine. Le professeur fait une incision transversale du voile, en longeant le bord postérieur des palatins; elle a 3 centimètres et s'étend davantage vers la gauche, où elle atteint presque le crochet ptérygoïdien. Pour gagner plus de jour, on joint à son extrémité externe une petite incision oblique, descendant de ’/, centimètre. Les branches artérielles de la région donnent beaucoup de sang et forcent à remplir l'ouverture de bourdonnets d’eau de Pa- GLIARI. (C’est pour se rapprocher du polype que M. BœcKkeL avait pratiqué l’incision principalement vers la gauche du voile;

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mais il reconnut qu’il aurait eu autant de facilité pour l’extirpation de la tumeur et moins de sang en plaçant l’incision à cheval sur la ligne médiane de façon à s’éloigner du tronc des palatines.)

Quand on enlève les bourdonnets au bout de 10 minutes, le sang n’est pas encore complètement arrêté; on remet donc le reste de l’opération au lendemain.

Tamponnement de la plaie du voile. Compresses froides autour du cou. Température du soir, 38°,2.

29 novembre. Le malade à eu une bonne nuit, sans douleur et sans hémorragie. Température du matin, 37,5.

Il est anesthésié en présence de M. ViILLEMAIN, médecininspecteur de Vichy, et remis dans la position de la veille. Au moment d’enlever les tampons, le polype apparaît spontanément dans la boutonnière du voile. On engage une cuiller tranchante derrière la tumeur, qu’on détache de l’apophyse basilaire et du vomer en ruginant vigoureusement les os. Ramenée au dehors, la masse a 3 centimètres sur 4 dans ses diamètres horizontaux et 1, centimètre d'épaisseur.

En portant le doigt par la boutonnière, on reconnaît que les os de la base du crâne sont mis complètement à nu, mais que la partie postérieure de la fosse nasale gauche est bloquée par une prolifération de son revêtement mucoso-périostique. La cuiller tranchante est introduite dans la narine, et détache d’avant en arrière les parties malades qui sont rotirés par l’ouverture du voile.

L’hémorragie est moins forte que la veille, et s’arrête aussitôt qu’on a fini de ruginer.

Avec l'aiguille tubulée on rattache ensuite le voile par 4 points de suture métallique, qui sont lestement placés. Le garçon, qui à été maintenu anesthésié pendant toute l'opération, est reporté dans son lit avec une compresse froide autour du cou.

Repos absolu, défense de parler, alimentation liquide, boissons glacées et injections froides dans les narines. Température du soir, 37,6.

30 novembre. — Le malade à eu une bonne nuit, peu de douleurs. Les bords de l’incision du voile sont bien appliqués l’un contre l’autre; on les badigeonne avec une solution de nitrate au centième, pour prévenir la formation d’un enduit pultacé. Température du matin, 37°; du soir, 37,8.